Введение к работе
Актуальность исследования
В Российской Федерации, как и во всем мире, продолжается прогрессирующее нарастание распространенности сахарного диабета 2 типа (СД-2). По данным Государственного Регистра, на 01 января 2012 г. в России зарегистрировано 3 млн 549 203 тыс. больных СД, из них 90 % - больные СД-2 (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2012).
Кардиоваскулярные заболевания занимают ведущее место в структуре смертности населения России, а при наличии СД-2 летальность больных возрастает более чем в 3 раза. Поражение сердечно-сосудистой системы при СД связано с артериальной гипертензией (АГ), ишемической болезнью сердца (ИБС) и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) (Александров А.А., 2010). По данным ГосРегистра основной причиной смерти больных СД-2 в 63 % случаев является ИБС, инсульт и инфаркт миокарда (ФГУ ЭНЦ, ГосРегистр больных СД, 2010).
В настоящее время убедительно доказано, что причиной такого выраженного поражения сосудистого русла и развития всех видов осложнений при СД-2 является гипергликемия (Аметов А.С., 2011).
По результатам эпидемиологического Российского исследования «ДИА-КОНТРОЛЬ» установлено, что 62 % больных СД 2 типа не достигают уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c) <7 % (Шестакова М.В., 2011).
Отсутствие однозначного мнения о решающем значении гипергликемии в развитии атеросклероза у пациентов с СД-2 послужило предпосылкой к проведению крупномасштабных исследований, направленных на изучение возможности снижения риска развития макрососудистых осложнений с помощью проведения интенсивного контроля гликемии. Однако, согласно завершенным исследованиям ACCORD, ADVANCE и VADT интенсивный контроль диабета, особенно с использованием традиционных сахароснижающих таблетированных препаратов и/или инсулина не ассоциируется с достоверным снижением риска сердечно-сосудистого прогноза (Skyler S., Bergenstal R., Bonow R., 2009). Одной из возможных причин отсутствия эффекта интенсивного гликемического контроля в плане снижения риска макрососудистых осложнений, по мнению ученых, являются гипогликемические состояния (Gaede P., Lund-Andersen H., Parving H-H., 2008).
В последнее время активно обсуждается проблема гипогликемического синдрома как аггравационного фактора у пациентов с СД-2 , что определяет необходимость изучения влияния гипогликемических состояний на частоту развития и течение сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), структурно-функциональное состояние сердца с целью оптимизации медикаментозной терапии.
Цель исследования
Изучить особенности развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний у больных СД-2 при гипогликемических состояниях, оценить роль коррекции гипогликемий.
Задачи исследования
Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:
1. Изучить частоту выявления гипогликемического синдрома разной степени тяжести у больных СД-2 по данным скрининга.
2. Изучить распространенность ИБС и АГ у больных СД-2, оценить частоту встречаемости в зависимости от наличия гипогликемических состояний и длительности СД.
3. Установить влияние гипогликемических состояний на течение ССЗ у пациентов СД-2.
4. Выявить особенности нарушений ритма сердца при частых гипогликемических состояниях у пациентов с СД-2 и сопутствующей кардиальной патологией.
5. Изучить структурно-функциональные особенности левого желудочка сердца у пациентов СД-2 и ССЗ при различной частоте гипогликемических состояний.
6. Оценить влияние разных препаратов инсулина на частоту развития гипогликемических состояний и возможность оптимизации ведения больных с СД-2 и сопутствующей кардиальной патологией.
Научная новизна исследования
В исследовании определена частота выявления гипогликемического синдрома разной степени тяжести у больных СД-2. Установлена зависимость распространенности ИБС от наличия и степени тяжести гипогликемических состояний и длительности СД-2.
Впервые показано влияние разной частоты гипогликемических состояний на выраженность клинических симптомов ИБС и ХСН, количество и длительность эпизодов ишемии миокарда, толерантность к физической нагрузке у больных СД-2 и ССЗ.
Установлено, что частые гипогликемические состояния способствуют значительному увеличению частоты развития желудочковых и наджелудочковых нарушений ритма сердца (НРС), появлению жизнеугрожающих аритмий.
Впервые выявлены структурно-функциональные особенности левого желудочка сердца у больных СД-2 в сочетании с ИБС, АГ и ХСН при разной частоте эпизодов гипогликемии.
Впервые показано, что оптимизация инсулинотерапии с помощью аналогов инсулина человека, приводящая к снижению частоты гипогликемий, сопровождается уменьшением выраженности клинических симптомов ИБС и ХСН, частоты нарушений ритма, повышением толерантности к физической нагрузке, положительной динамикой показателей вариабельности сердечного ритма и артериального давления, улучшением структурно-функционального состояния левого желудочка сердца.
Практическая значимость исследования
В исследовании изучена роль гипогликемического синдрома в развитии и прогрессировании ССЗ у больных СД-2 и показана необходимость использования сахароснижающих препаратов с низким риском гипогликемий.
Проведение холтеровского ЭКГ-мониторирования, эхокардиографического и допплер-эхокардиографического исследований у больных с СД-2 и ССЗ при наличии гипогликемических состояний позволяет выявлять признаки прогрессирования ИБС и ХСН, аритмического синдрома, судить о выраженности структурно-функциональных изменений сердца.
В работе доказано, что использование аналогов инсулина человека у больных СД-2 существенно снижает риск развития гипогликемических состояний, что способствует уменьшению выраженности симптомов ИБС и ХСН, частоты нарушений ритма, улучшению вариабельности сердечного ритма и артериального давления, регрессу гипертрофии миокарда, улучшению систолической и диастолической функции левого желудочка сердца.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
По результатам скрининга частота выявления гипогликемических состояний у больных СД-2 составила 66,6%, ИБС – 69,3%, АГ – 99,7%. Установлено, что распространенность ИБС зависит от наличия и степени тяжести гипогликемий и длительности СД-2.
-
Наличие частых гипогликемических состояний у больных СД-2 способствовало прогрессированию ССЗ. У больных с частотой гипогликемий более 5 в неделю выявлялись достоверно более частые приступы стенокардии (в 2,7 раза), более выраженные симптомы сердечной недостаточности (в 1,8 раз), а также отмечалась более низкая толерантность к физической нагрузке (на 6,2%) по сравнению с соответствующими показателями у больных с редкими гипогликемиями. При сравнительной оценке результатов ЭКГ-мониторирования показано, что у больных с частыми гипогликемиями регистрировались достоверно более длительные (в 3,4 раза) и более частые эпизоды ишемии миокарда, определялось значительно большее количество желудочковых (в 8,7 раз) и наджелудочковых (в 6,0 раз) экстрасистол, а также выявлялись желудочковые экстрасистолы высоких градаций.
-
У больных СД-2 в сочетании с ИБС, АГ и ХСН при частых гипогликемических состояниях в сравнительном аспекте с показателями у больных с редкими гипогликемиями выявлены достоверно более высокие значения ТМЖП и ИММЛЖ, свидетельствующие о более выраженной гипертрофии миокарда, а также достоверно более низкий показатель ударного выброса ЛЖ.
-
Оптимизация инсулинотерапии с помощью аналогов инсулина человека у больных с СД-2 и ССЗ, приводившая к значительному снижению частоты гипогликемических состояний, в большей степени способствовала уменьшению выраженности клинических симптомов ИБС и ХСН, частоты нарушений ритма, улучшению вариабельности сердечного ритма и артериального давления, уменьшению объемных показателей левого желудочка, регрессу гипертрофии миокарда и повышению его функциональной активности, улучшению диастолической функции левого желудочка.
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертации представлены на XVI и XVIII Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009, 2011), III и VI Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008, 2011), IX Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2011), V конференции врачей общей практики (семейных врачей) Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2009), Пленуме Российского научного медицинского общества терапевтов и межрегиональной конференции «Инновационные технологии и прогресс терапевтической клиники» (Ростов-на-Дону, 2010), V, VI научно-практической конференции молодых ученых с международным участием им. И.В. Завадского (Ростов-на-Дону, 2010, 2011), на заседании Ассоциации эндокринологов Ростовской области (Ростов-на-Дону, 2012).
По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 4 журнальные статьи в рецензируемых изданиях.
Внедрение результатов работы в практику
Предложенный алгоритм обследования больных с СД-2 и ССЗ при гипогликемических состояниях, а также рекомендации по выбору сахароснижающей терапии внедрены в работу отделений терапевтического профиля ГБУ РО «РОКБ» г. Ростова-на-Дону, включены в материалы лекций и практических занятий кафедры внутренних болезней №1 Ростовского государственного медицинского университета.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц, иллюстрирована 14 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав с результатами собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 183 литературных источников, из которых 111 отечественных и 72 иностранных авторов.
