Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 12
1.1. Актуальность и медико - социальное значение глаукомы 12
1.2. Патогенез первичной открытоугольной глаукомы 13
1.3. Лечение первичной открытоугольной глаукомы 17
1.3.1. Медикаментозные методы лечения больных первичной открытоугольной глаукомой 17
1.3.2. Хирургические методы лечения больных первичной открытоугольной глаукомой 20
1.3.3. Лазерные методы лечения больных первичной открытоугольной глаукомой 22
1.4. Заключение 31
Глава II. Материалы и методы исследования 33
2.1. Характеристика больных 33
2.2. Методы диагностики 37
2.2.1. Офтальмологические методы исследования 37
2.2.2. Методы исследования орбитальной гемодинамики 42
2.3. Методы лечения 43
2.4. Методы статистической обработки результатов исследования 46
Глава III. Результаты офтальмологического обследования больных первичной открытоугольной глаукомой 1-й группы 47
3.1. Визометрия и периметрия 47
3.2. Биомикроскопическое и гониоскопическое исследование 50
3.3. Исследование гидродинамических показателей 52
3.4. Офтальмоскопическое исследование 54
3.5. Заключение 55
Глава IV. Электрофизиологические и гемодинамические методы исследования больных первичной открытоугольной глаукомой 1-й группы 56
4.1. Результаты компьютерной периметрии 56
4.2. Исследование порогов электрической чувствительности (ЭЧ) сетчатки и электрической лабильности (ЭЛ) зрительного нерва 60
4.3. Результаты исследования показателей глазного кровотока 62
4.4. Заключение 67
Глава V. Эффективность диодной лазерной трабекулопластики у больных первичной открытоугольной глаукомой 69
5.1. Непосредственные результаты диодной лазерной трабекулопластики (1 сутки.после ДЛТ) .73
5.2. Клинико - функциональные показатели через 7 дней после диодной лазерной трабекулопластики 75
5.3. Клинико - функциональные показатели через 1 месяц после диодной лазерной трабекулопластики 76
5.4. Отдаленные результаты диодной лазерной трабекулопластики (спустя 1 год) 78
5.5. Заключение 81
Глава VI. Эффективность селективной лазерной трабекулопластики у больных первичной открытоугольной глаукомой и сравнительный анализ с диодной лазерной трабекулопластикой 83
6.1. Непосредственные результаты селективной лазерной трабекулопластики (1 сутки после СЛТ) 83
6.2. Клинико - функциональные показатели через 7 дней после селективной лазерной трабекулопластики 86
6.3. Клинико — функциональные показатели через 1 месяц после селективной лазерной трабекулопластики 88
6.4. Отдаленные результаты селективной лазерной трабекулопластики (спустя 1 год) 90
6.5. Сравнительная характеристика клинического течения диодной и селективной ЛТП у больных первичной открытоугольной глаукомой 93
6.6. Заключение 99
Глава VII. Обоснование патофизиологических критериев к назначению селективной лазерной трабекулопластики и возможности повышения ее эффективности 101
7.1. Дифференцированный анализ результатов селективной лазерной трабекулопластики в непосредственные сроки наблюденияи в отдаленном периоде 101
7.1.1. Гемодинамические показатели у больных первичной открытоугольной глаукомой по выделенным подгруппам 111
7.2. Обоснование способа определения показаний к проведению селективной лазерной трабекулопластики у больных первичной открытоугольной глаукомой 118
7.3. Возможности повышения эффективности гипотензивного эффекта селективной лазерной трабекулопластики 120
7.3.1. Результаты офтальмологического обследования больных первичной открытоугольной глаукомой 3 - ей группы 120
7.3.2. Результаты селективной лазерной трабекулопластики у больных первичной открытоугольной глаукомой 3 — ей группы в сочетании с дополнительной терапией, направленной на активизацию глазного кровотока .126
7.3.3. Динамика показателей глазного кровотока у больных первичной открытоугольной глаукомой, на фоне терапии, улучшающей микроциркуляцию 129
7.4. Заключение 132
Глава VIII. Обсуждение полученных результатов 133
Заключение 133
Выводы 135
Практические рекомендации 137
Список литературы 138
- Патогенез первичной открытоугольной глаукомы
- Результаты компьютерной периметрии
- Сравнительная характеристика клинического течения диодной и селективной ЛТП у больных первичной открытоугольной глаукомой
- Динамика показателей глазного кровотока у больных первичной открытоугольной глаукомой, на фоне терапии, улучшающей микроциркуляцию
Введение к работе
Актуальность проблемы
Глаукома является наиболее частой глазной патологией среди лиц трудоспособного возраста, составляя от 1,5% до 8% среди населения старше 40 лет в разных регионах страны (Е.С. Либман, 2006).
Глаукома, как причина слепоты, занимает 1 - с - 2 - е ранговое место в структуре инвалидности; по данным МСЭ 2005г. эта патология составляет 22% в целом по России.
Проблема лечения глаукомы в настоящее время остается одной из актуальных в офтальмологии. В течение последних лет в практику внедрено много лекарственных препаратов гипотензивного действия. Однако медикаментозное лечение глаукомы обеспечивает нормализацию офтальмотонуса в 65 - 70% преимущественно в начальных стадиях заболевания. (В.П. Еричев, 1998; А.П. Нестеров, 2000; А. Егоров, 2004).
С внедрением в клиническую практику лазерных методов лечения, появилась перспектива более эффективного снижения внутриглазного давления у больных глаукомой. Наиболее распространенной лазерной операцией является лазерная трабекулопластика по Wise. Однако, несмотря на патогенетическую направленность ЛТП, она сопровождается рядом осложнений в виде офтальмогипертензии и воспалительной реакции (М.А. Rozenblatt, M.N. Luntz, 1987; Т. Elsas, Н. Johnsen, О. Stang, О. Fygd, 1994, А.П. Нестеров, 1995).
В арсенале лазерных методов лечения глаукомы появилась новая методика -селективная лазерная трабекулопластика, которая по данным зарубежных исследователей, характеризуется более щадящим режимом воздействия на структуры угла передней камеры и достаточно высоким гипотензивным эффектом. Особенность селективной лазерной трабекулопластики заключается в том, что при лазерном воздействии не происходит термическое и коагуляционное повреждение корнеосклеральной трабекулы, а возникает лизис пигмента в трабекулярной сети. (М.А. Latina, S.A. Sibayan, 1997; К. Damji, К. Shah, W. Roch, 1999).
В офтальмологической отечественной литературе очень скудно представлены данные о характере и частоте осложнений после селективной ЛТП. Показания для селективной ЛТП носят общий характер: открытый угол передней камеры, умеренный уровень повышения ВГД.
Поскольку степень дистрофических изменений в иридоцилиарной системе связана с изменениями орбитальной гемодинамики и очевидно будет влиять на гипотензивный эффект лазерной операции, а такие патофизиологические факторы, как степень снижения циркуляции внутриглазной жидкости во взаимосвязи с изменениями показателей кровотока артериального и венозного русла, изучены недостаточно, эти вопросы требуют более глубокого изучения, тем более, что аналогичных исследований не проводилось, так как в литературе отсутствуют результаты подобных данных.
Целью работы явилось изучение ряда патофизиологических факторов (гемодинамических, гидродинамических, нейрофизиологических), негативно влияющих на клиническое течение селективной лазерной трабекулопластики и обоснование возможности повышения ее эффективности.
Задачи:
-
Изучить клинико - функциональные показатели у больных первичной открытоугольной глаукомой во взаимосвязи с показателями гидродинамики.
-
Изучить некоторые патофизиологические и гемодинамические показатели у больных первичной открытоугольной глаукомой и провести клинические параллели между показателями гидродинамики глаза и кровотока в артериях и венах глазного бассейна.
-
Оценить клиническую эффективность селективной лазерной трабекулопластики у больных первичной открытоугольной глаукомой.
-
Провести сравнительный анализ результатов лечения больных первичной открытоугольной глаукомой методом селективной и диодной лазерной трабекулопластики в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.
-
Обосновать оптимальные патофизиологичекие критерии к назначению селективной лазерной трабекулопластики и оценить возможность повышения ее эффективности.
Научная новизна:
-
Впервые изучено влияние орбитальной гемодинамики на клиническую эффективность селективной лазерной трабекулопластики у больных первичной открытоугольной глаукомой.
-
Изучены патофизиологические факторы, влияющие на развитие осложнений селективной лазерной трабекулопластики, и показана важная роль гемо - и гидродинамических факторов.
-
Обоснован дифференцированный подход к назначению селективной лазерной трабекулопластики, что в свою очередь, позволяет повысить клиническую эффективность этой операции.
-
На основании результатов научно - исследовательской работы разработан способ определения показаний к проведению селективной лазерной трабекулопластики при первичной открытоугольной глаукоме. Патент РФ №2332158 от 18 июня 2007г.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Снижение кровотока в артериях, питающих иридоцилиарную систему, и венозной системе глаза оказывает негативное влияние на клиническое течение селективной лазерной трабекулопластики.
-
Селективная лазерная трабекулопластика наиболее эффективна у больных первичной открытоугольной глаукомой с умеренной пигментацией трабекулы и шлеммова канала, со снижением кровотока в цилиарных артериях и венозной системе глаза не более чем на 15% по отношению к физиологической норме и снижением коэффициента легкости оттока не ниже 0,14 мм3/мин на 1 мм рт. ст.
3. Использование терапии, направленной на нормализацию глазной гемодинамики у больных группы риска, позволяет существенно снизить частоту послеоперационных осложнений и повысить гипотензивный эффект селективной лазерной трабекулопластики при первичной открытоугольной глаукоме.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в работу лазерного центра Областной клинической больницы г. Ростова - на - Дону, кафедры глазных болезней ФПК и ППС № 2 Ростовского государственного медицинского университета, в работу глазного отделения Областного Клинико - Диагностического Центра г. Ростова -на — Дону. Основные положения диссертации используются в лекционных курсах для слушателей ФПК кафедры глазных болезней РостГМУ.
Апробация работы
Основные положения диссертации изложены и обсуждены на 61 Итоговой конференции студентов, молодых ученых и специалистов (Ростов - на - Дону, 2007); на Юбилейной научно - практической конференции «Федоровские чтения -2007» (Москва, 14 - 15 июня 2007); на II Северо - Кавказской научно -практической конференции «Современные методы лечения в офтальмологии» (Нальчик, 12-14 октября 2007).
В завершенном виде диссертация апробирована на совместной научно -практической конференции кафедры глазных болезней ФПК и ППС № 2 РостГМУ и кафедры патологической физиологии РостГМУ (протокол № 206 от 9 сентября 2008г).
Публикации по теме работы
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 4 в центральной печати, в том числе в журналах, рецензируемых ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на /-Устраницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, описывающей материал и методы исследований, 5 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка основной использованной литературы. Библиографический указатель включает 84 отечественных и 103 зарубежных источника. Работа содержит 52 таблицы и иллюстрирована 25 рисунками.
Патогенез первичной открытоугольной глаукомы
В настоящее время значительное количество исследований, посвященных изучению различных аспектов патогенеза ПОУГ, позволило констатировать многофакторность механизмов развития патологического процесса, которые приводят к повышению уровня ВГД и нарушению структуры и функции органа зрения (79). ПОУГ возникает в тех глазах, в которых совокупность неблагоприятных факторов превысит некоторый порог, необходимый для включения патофизиологических механизмов болезни (58).
Этиологическую и патогенетическую цепь первичной открытоугольной глаукомы Нестеров А.П. представляет в следующем виде: 1) генетические звенья; 2) изменения общего характера; 3) первичные местные функциональные и дистрофические изменения; 4) нарушения гидростатики и гидродинамики глаза; 5) повышение внутриглазного давления; 6) вторичные сосудистые расстройства, дистрофия и дегенерация тканей; 7) глаукоматозная атрофия зрительного нерва (55,58).
Многие авторы рассматривают первичную открытоугольную глаукому как генетически обусловленное заболевание. ПОУГ часто носит семейный характер. Т.И. Брошевский и Р.П.Шикунова обнаружили семейную ПОУГ в 21% случаев. По данным Shields М.В. и других авторов частота семейного заболевания варьирует от 5 до 50% (169). Генетические влияния, обусловливающие возникновение первичной глаукомы носят сложный характер. Описаны и доминантный, и рецессивный типы наследования, однако в большинстве случаев преобладает полигенная передача заболевания. Они определяют интенсивность возрастных изменений в организме, местную реакцию в глазу на возрастные сдвиги и анатомические особенности дренажной области глаза и ДЗН.
Центральным звеном в патогенезе первичной открытоугольной глаукомы является функциональная блокада (коллапс) склерального синуса. К настоящему времени накопились факты, свидетельствующие о существовании анатомической предрасположенности к блокаде шлеммова канала (56). У 20% людей отмечается узкий угол передней камеры. Узкий и особенно щелевидный угол передней камеры предрасположен к блокаде его корнем радужки при возникновении зрачкового блока или расширении зрачка. К анатомическим факторам относят слабое развитие склеральной шпоры и цилиарной мышцы, заднее прикрепление волокон этой мышцы к склере, разное положение шлеммова канала к трабекуле. Классически шлеммов канал располагается в середине трабекулы. Бывает переднее положение шлеммова канала и малый угол его наклона к передней камере, или крайне заднее положение. В глазах с такими анатомическими особенностями механизм цилиарная мышца - склеральная шпора -трабекула, который растягивает трабекулярную сеть и поддерживает в открытом состоянии шлеммов канал, малоэффективен. Известно, что передняя часть синуса блокируется чаще, чем задняя. Это связано с меньшей толщиной трабекулы и отсутствием склеральной шпоры, а также тем, что просвет синуса здесь особенно узкий. В здоровых глазах коллекторные канальцы начинаются, как правило, из заднего отдела синуса (159). У больных ПОУГ выпускные канальцы часто берут начало в переднем отделе синуса. Это приводит к снижению давления в передней части шлеммова канала и облегчает возникновение блокады как синуса, так и его выпускников (158, 159). Считают, что склеральные сосуды ответственны лишь за незначительную часть сопротивления оттоку водянистой влаги в здоровом глазу. Иссечение склеры над шлеммовым каналом вместе с коллекторными каналами интра- и эписклеральным сосудами не вызывает существенных изменений ни величины ВГД, ни коэффициента легкости оттока в глазах с ПОУГ при условии, что просвет шлеммова канала не вскрывают. Следовательно, основная часть сопротивления оттоку локализуется не в склеральном отделе дренажной системы глаза.
Другой анатомический фактор связан с анастомозами между венами цилиарного тела и интрасклеральным венозным сплетением, физиологическая роль которых заключается в поддержании давления в склеральном синусе, близком к ВГД. При характерном для первичной открытоугольной глаукомы переднем положении синуса анастомозы удлиняются, что не может не отразиться на их эффективности.
Анализ результатов исследований ряда авторов, проведенных в недавний период времени подтверждает участие метаболических факторов в патогенезе первичной открытоугольной глаукомы (2, 14, 29, 187). Нарушения обменных процессов ведут к. снижению активности антиоксидантной защиты, накапливаются продукты перекисного окисления липидов - кислородные радикалы, которые оказывают токсическое действие на ганглиозные клетки (2,13, 29, 47, 141).
Накопление липидов низкой и очень низкой плотности ведет к образованию комплексов, прикрепляющихся к стенке сосудов и таким образом замедляющих кровоток. Циркулирующие иммунные комплексы, липидные и белковые, накапливаются в слезной жидкости и забивают трабекулу (47, 74). Ранее нарушение метаболических процессов по данным Бунина А.Я. ведет к снижению содержания супероксиддисмутазы, каталазы, церулоплазмина. У больных с глаукомой (Бунин А.Я., 1999) содержание белка во внутриглазной жидкости намного выше, содержание аскорбиновой кислоты снижено в 30 раз по сравнению с популяцией здоровых людей; циркулирующих иммунных комплексов в плазме крови -120-150, в 2-3 раза больше и во внутриглазной жидкости (14).
Экспериментальные исследования показали, что оксид азота играет важную роль в регуляции кровообращения микроциркулярного русла внутренних оболочек глаза и диска зрительного нерва, координации транспорта водянистой влаги через дренажную систему, влиянии на механизм нейронального апоптоза (5, 35, 36, 116).
Важность роли сосудистого фактора в патогенезе первичной открытоугольной глаукомы в настоящее время не вызывает сомнения. А.Я. Бунин, Л.Г. Каменцева, Н.В. Пономарева, С.Г.Пучков, Курышева Н.И., Кунин В.Д. и другие авторы подчеркивают связь дефицита кровоснабжения в системе мозговых сосудов и ишемию сосудистого бассейна глаза, что в свою очередь вызывает нарушение трофики тканей глаза (12, 37, 46, 48, 60, 75, 81). У большинства больных глаукомой повышено сосудистое сопротивление в мозговых и орбитальных сосудах.
Определяется хроническая артериальная недостаточность в каротидном и вертебральном бассейне. В частности, Н.В. Пономарева на основании морфометрической оценки роли различных отделов микроциркуляторного русла хориоидеи пришла к выводу, что для открытоугольной глаукомы характерна капилляропатия сосудов хориоидеи. В результате которой меняется проницаемость и гемодинамика сосудов хориоидеи, что служит патогенетическим звеном в развитии глаукоматозного процесса (60).
С другой стороны, кровообращение во внутренних структурах глаза относительно автономно и обладает способностью к ауторегуляции. Поэтому глаз как орган зрения функционирует и при острых кровопотерях, и при сердечно-сосудистой недостаточности. Вместе с тем нарушения локальной сосудистой ауторегуляции в зрительном , нерве и сетчатке является важным патогенетическим фактором, обусловливающим развитие и прогрессирование глаукомного процесса (44, 93).
Таким образом, этиология первичной открытоугольной глаукомы сводится к воздействию двух факторов: анатомического предрасположения к возникновению блокады шлеммова канала и - дистрофических изменений в трабекуле и переднем отделе увеального тракта. Сосудистые, эндокринные и обменные нарушения оказывают влияние на возникновение глаукомы постольку, поскольку они изменяют выраженность и распространенность дистрофических изменений (55).
Развитие глаукомной оптической нейропатии (ГОН) связано с повышением ВГД до некоторого порогового, индивидуально варьирующего уровня, отделяющего толерантное давление от патологического (18, 21, 45, 55). Индивидуальные варианты толерантного давления (тВГД) могут быть шире или уже статистически нормальных значений ВГД, тВГД снижается при уменьшении тканеликварного давления в ретробульбарном отделе зрительного нерва, при ишемии и гипоксии головки зрительного нерва и при ослаблении механической структуры решетчатой пластинки склеры (19).
Важной особенностью глаукомной оптической нейропатии является медленное развитие процесса, обычно в течение нескольких лет. При этом изменения ДЗН начинаются не сразу после повышения давления до порогового уровня, а спустя длительный латентный период, исчисляемый месяцами и годами.
Результаты компьютерной периметрии
Анализ протоколов компьютерной периметрии показал, что в случаях с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы определялось увеличение размеров слепого пятна и наличие зон световой депрессии в центральном поле зрения (рис. 5).
Компьютерная периметрия, выполненная у больной с развитой стадией ПОУГ, выявила снижение фовеолярной световой чувствительности в сочетании с наличием зон световой депрессии на 10 дБ и более (рис. 6).
Данные таблицы 8 документируют, что у больных с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы средние показатели фовеолярной и общей световой чувствительности хотя и ниже данных контрольной группы, но статистически различия не достоверны (р 0,05). У больных с развитой стадией первичной открытоугольной глаукомы достоверно (р 0,05) снижены показатели фовеолярной и общей чувствительности, но в разной степени, что отражено на рисунке 7.
Сравнительная характеристика клинического течения диодной и селективной ЛТП у больных первичной открытоугольной глаукомой
Результаты изучения клинико - функциональных показателей в раннем и позднем периоде у больных ПОУГ после лазерных операций с разной технологией воздействия позволили установить преимущество селективной лазерной трабекулопластики.
Анализ осложнений в ранние сроки после диодной и селективной ЛТП показал, что ДЛТ оказывает более травматичное действие на трабекулу и иридоцилиарную систему (рис.15).
На рисунке 15 демонстрируется, что признаки реактивного воспаления иридоцилиарной системы глаза преобладали после диодного лазерного воздействия.
При повторном офтальмологическом обследовании через 1 месяц после лазерных операций, когда признаки раздражения глаз были купированы, мы обращали основное внимание на гипотензивный эффект двух типов лазерного лечения у больных ПОУГ (рис. 16).
На рисунке 16 показано, что селективная ЛТП через 1 месяц обеспечила компенсацию ВГД и освободила 48,6% прооперированных от инстилляций гипотензивных препаратов.
Диодная ЛТП позволила нормализовать ВГД только примерно у 1/3 прооперированных пациентов.
Оценка эффективности хирургического лечения больных глаукомой в практике офтальмологов имеет существенное значение в отдаленные сроки (1 год и более).
Нами выполнены такие исследования у прооперированных больных. Важным обстоятельством в достоверности сравнительной оценки гипотензивного эффекта является однородность сравниваемых групп больных по степени повышения ВГД, гидродинамическим показателям до операции, степени дистрофических изменений в переднем отрезке глаза.
Исследование офтальмотонуса через 1 год после лазерных операций показало, что селективная ЛТП обеспечивает компенсацию ВГД у большего числа прооперированных больных (рис. 17).
На рисунке 17 демонстрируется, что диодная ЛТП самостоятельно и с дополнительной инстилляцией гипотензивных препаратов обеспечивает компенсацию ВГД в 71,5% случаев через 1 год, а селективная ЛТП - в 82,5% случаев.
Для сохранности длительного гипотензивного эффекта лазерных операций одним из важных факторов является степень повреждения трабекулы, обеспечивающей основной путь оттока камерной влаги.
Гониоскопические исследования показали, что диодная ЛТП в 28,5% случаев (16 глаз) привела к образованию гониосинехий иридо — трабекулярного характера, т.е. развитию частично органического блока угла передней камеры. В связи с этим на этих глазах была выполнена микрофистулизирующая операция - глубокая склерэктомия с базальной иридэктомией, которая позволила компенсировать ВГД. После СЛТ подобных изменений в углу передней камеры не наблюдалось, поэтому в 17,5% случаях выполнена повторная селективная лазерная трабекулопластика, которая нормализовала офтальмотонус.
Анализ гидродинамических показателей позволил установить, что через 1 год после СЛТ коэффициент оттока внутриглазной жидкости С = 0,20 мм3/ мин на 1 мм рт. ст., а после диодной ЛТП С = 0,161 мм3/ мин на 1 мм рт. ст., т.е. на 19,5% ниже.
Компенсация ВГД при глаукоме не всегда обеспечивает стабильность зрительных функций, так как в патогенезе ПОУГ много факторов, влияющих на функциональную активность зрительного анализатора (гемодинамический, метаболический, анатомо - топографический).
Нами проведена сравнительная оценка периферических границ поля зрения и электрофизиологических показателей: порога ЭЧ сетчатки и ЭЛ зрительного нерва.
В практической офтальмологии стадия глаукомы и характер ее течения оцениваются по суммарному значению поля зрения по 8 меридианам. Динамика поля зрения у больных ПОУГ прооперированных по разным технологиям представлена на рисунке 18.
На рисунке 18 демонстрируется, что стабилизированный характер ПОУГ после СЛТ составил 81,1%, в то время как после ДЛТ - 69,7%.
Электрофизиологические показатели свидетельствовали, что функциональная активность зрительного нерва через 1 год после лазерных операций сохраняется или улучшается в 78,4% случаев после СЛТ и только в 66,1% случаев после ДЛТ.
Учитывая, что в патогенезе ПОУГ придается большое значение апоптозу ганглионарных клеток, порог ЭЧ сетчатки позволяет косвенно судить о функциональной активности сетчатки. Через 1 год у больных после СЛТ порог ЭЧ сетчатки сохраняется или повышается в 79,7%, а после ДЛТ - в 67,9% случаев.
Динамика показателей глазного кровотока у больных первичной открытоугольной глаукомой, на фоне терапии, улучшающей микроциркуляцию
Изменения показателей кровотока в глазных сосудах у больных ПОУГ 3 - ей группы через 1 месяц после проведения терапии, улучшающей микроциркуляцию, представлены в таблице 52.
Анализ изменения показателей кровотока в глазных сосудах выявил достоверное улучшение ЛСК и сосудистого тонуса в ЗДЦА (р 0,02) и ГВ (р 0,05) у больных 3 — ей группы. Если в исходном состоянии у больных 3 - ей группы ЛСК в ЗДЦА была в среднем 13,38 ± 0,22 см/сек., то после физиотерапии в сочетании с препаратом фезам ЛСК увеличилась до 15,77 ± 0,23 см/сек. (р 0,02). При этом индекс резистентности в ЗДЦА снизился с 0,67 ± 0,004 до 0,62 ± 0,002 (р 0,01). В ГВ также улучшились показатели кровотока на 15% по сравнению с исходными данными. Степень повышения систолической ЛСК у больных ПОУГ 3-й группы на фоне проведенной терапии показана на рисунке 24.
Степень изменения индекса резистентности у больных ПОУГ 3-й группы после проведения терапии, улучшающей микроциркуляцию, представлена на рисунке 25.
На приведенных рисунках 24 и 25 демонстрируется сочетание повышения ЛСК и снижения IR в ЗКЦА и ЗДЦА на фоне проведенной терапии, улучшающей микроциркуляцию.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что больным ПОУГ начальной и развитой стадии, относящимся к группе риска, при коэффициенте легкости оттока в пределах от 0,13 мм3/мин на 1 мм рт.ст. в сочетании со снижением ЛСК в ЗДЦА и ГВ на 15% и более по сравнению с физиологической нормой, целесообразно проведение курса лечения в виде магнитотерапии на область орбиты и прием препарата фезам до и после лазерного вмешательства. Предложенная схема лечения позволяет повысить гипотензивный эффект селективной лазерной трабекулопластики до 81,4% случаев у такой категории больных первичной открытоугольной глаукомой, снизить частоту ранних послеоперационных осложнений и обеспечить стабилизацию глаукоматозного процесса у 79% прооперированных.
![Особенности лечения больных артериальной гипертонией при хронических заболеваниях печени и верхних отделов пищеварительного тракта [В]-адреноблокаторами и ингибиторами АПФ](/i/i/4606/290792.png "Особенности лечения больных артериальной гипертонией при хронических заболеваниях печени и верхних отделов пищеварительного тракта [В]-адреноблокаторами и ингибиторами АПФ Михеева Ольга Михайловна")
