Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1 Этиопатогенетические аспекты возникновения пролапса гениталий и стрессового недержания мочи 9
1.2 Типы коллагена у здоровых женщин и у больных стрессовым недержанием мочи при пролапсе гениталий 12
1.3 Диагностика пролапса гениталий и стрессового недержания мочи 15
1.4 Методы коррекции пролапса гениталий и стрессового недержания мочи 24
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 34
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 34
2.2 Методика выполнения операции 48
2.2.1 Лечение пролапса гениталий, осложненного стрессовым недержанием мочи с использованием сетки из никелида титана 50
2.2.2 Техника проведения операции при пролапсе гениталий в сочетании со стрессовым недержанием мочи с применением сетки из никелида титана 52
2.3 Методы патолого-гистологического исследования 56
2.4 Статистическая обработка результатов исследования 57
ГЛАВА 3. Патогенетическое обоснование разработанного хирургического способа лечения стрессового недержания мочи у женщин с пролапсом гениталий с использованием пористого ншелида титана 58
3.1 Характеристика пациенток в зависимости от метода хирургической коррекции стрессового недержания мочи и пролапса гениталий 58
3.2 Морфологические особенности парауретральных тканей при стрессовом недержании мочи и пролапсе гениталий 64
ГЛАВА 4. Результаты хирургического лечения женщин с пролапсом гениталий, осложненным стрессовым недержанием мочи 70
ГЛАВА 5. Обсуждение собственных результатов 80
Выводы 95
Практические рекомендации 96
Список использованной литературы 97
- Этиопатогенетические аспекты возникновения пролапса гениталий и стрессового недержания мочи
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Техника проведения операции при пролапсе гениталий в сочетании со стрессовым недержанием мочи с применением сетки из никелида титана
- Характеристика пациенток в зависимости от метода хирургической коррекции стрессового недержания мочи и пролапса гениталий
Введение к работе
Актуальность темы.
По данным мировой статистики (Пушкарь Д.Ю., 2000; Кардозо Л., 2003; Хёрт Г., 2003; Роузвиа СХ, 2004; Jonas U., 2005) около 45% женского населения в возрасте 40 - 60 лет отмечают симптомы стрессового недержания мочи, которое представляет не только медицинскую, но и серьезную социальную и гигиеническую проблему. В России эта цифра составляет 38,6% (Цуканова ИА., Байтингер В.Ф., 2000). Данные литературы свидетельствуют, что недержание мочи является превалирующим хроническим заболеванием, опережающим по частоте бронхиальную астму, ишемическую болезнь сердца, язвенную болезнь, сахарный диабет (Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г, 2003). Кроме того, это заболевание и финансовые затраты, связанные с ним, наносит большой экономический ущерб как самому больному, так и обществу в целом.
Сочетание стрессового недержания мочи у женщин и урогенитального пролапса по данным ряда авторов достигает 47,3% (Попов А.А., Горский С.Л., Славутская О.С., 2002; Макаров О.В., Ильина И.Ю., Шварц П.Г., 2002). Несостоятельность механизмов континенции клинически проявляется в неспособности женщины контролировать несвоевременное истечение мочи. Подобного рода истечение мочи возможно только при инверсии уретрально-пузырного градиента давлений (Кулаков В.И„ Селезнева Н.Д., Краснопольский В.И., 1990; Пушкарь Д.Ю., 1990; Drife J.O., Hilton P., Stanton S. L., 1990; Савицкий Г.А., 2000).
Пролапс гениталий в 30% случаев приводит пациенток к стрессовому недержанию мочи (Richardson А.С., 1990; Abrams P., Blaivas J.G, et al., 1990; Айламазян Э.К. и соавт., 2000; Макаров О.В. 2001) и является показанием к оперативному лечению.
Диагностика и лечение различных форм недержания мочи остается основной проблемой урогинекологии (Тычкова Л.А., Кира Е.Ф., 2000;
5 Переверзев А.С., 2000; Choe J.M., Kothandapani R., James L., 2001; Chung S.Y.,
Franks M., Smith C.P. et al., 2002).
Считается (Пушкарь Д.Ю. 1990, Лоран О.Б. 2001, Дурдыев Г.А., 2005), что одним из главных этиопатогенетических факторов пролапса гениталий и стрессового недержания мочи являются посттравматические изменения тазовой диафрагмы, возникающие, как правило, после осложненных родов и радикальных гинекологических операций, а также атрофические изменения при возникновении возрастного эстрогенного дефицита (Brincat М., Versi Е. et al., 1987; Milsom I. et al., 1993; Балан B.E., 1998; Смольнова Т.Ю., Савельев СВ., Титченко Л.И. и соавт., 2001). Эти процессы затрагивают и соединительную (Falconer С. 1994), и мышечную ткани, которые, функционируя содружественно, обеспечивают поддержку органов малого таза и удержание мочи. Вследствие этого при использовании собственных тканей для устранения дефекта тазовой диафрагмы сохраняется риск рецидива заболевания. Именно, поэтому к настоящему времени предложено множество модификаций слинговых операций на основе синтетических тканей.
Однако, в литературе не встретились сообщения об изучении патологических процессов, происходящих непосредственно в парауретральных тканях. Некоторые ученые, в том числе A.R.D. Smith (1989), при помощи биопсии изучали ткани мочеиспускательного канала, стенок мочевого пузыря, мышц промежности. Полученные, в ходе исследования, данные, не дают возможности судить о денервационных изменениях в тазовом дне у больных, страдающих стрессовой инконтиненцией.
В экспериментальных работах (Понтер В.Э., Дамбаев Г.Ц., Сысолятин СП. и соавт., 1998; Бахаев В. В., Гюнтер В. Э., Луцик Л. А. и соавт., 1999; Шкуратов СИ., Малкова Е.М., 2004) было доказано, что при использовании пористых материалов реализуется два способа создания связей между имплантатом и тканями организма: механическое сплетение вследствие прорастания ткани в порах имплантата и химическое взаимодействие ткани с компонентами элементного состава имплантата. В исследованиях СИ.
Шкуратова (2002) и Д.И. Цыплакова (2005) установлен положительный эффект пористых гранул никелида титана в реваскуляризации почечной ткани. Также доказано, что никелид титана инертен по отношению к тканям организма, не подвержен коррозии и не вызывает выраженной воспалительной реакции.
Эти сверхэластические свойства материала были положены в основу разработанного способа хирургического лечения стрессового недержания мочи у женщин с пролапсом гениталий.
Цель исследования — патогенетически обосновать хирургическое лечение стрессового недержания мочи у женщин с пролапсом гениталий на основе использования никелида титана.
Задачи исследования:
Изучить патогенетические особенности стрессового недержания мочи у женщин с пролапсом гениталий, в зависимости от изменений парауретральных тканей.
Разработать патогенетически обоснованный способ комбинированного оперативного лечения стрессового недержания мочи у женщин с пролапсом гениталий.
Изучить характер преобразований парауретральных тканей при взаимодействии с пористым никелидом титана.
Оценить клиническую эффективность и преимущества предложенного способа лечения.
Научная новизна.
Впервые изучен патогенез стрессового недержания мочи у женщин с пролапсом гениталий в зависимости от морфологического строения парауретральных тканей. Выявлены дистрофические изменения эпителия и гладкомышечных клеток, выраженный склероз с субэпителиальным эластолизом и признаками жировой дистрофии, приводящие к снижению
7 васкуляризации посттравматической рубцовой ткани различной степени
зрелости и формированию стрессового недержания мочи.
Впервые разработан и патогенетически обоснован способ хирургического лечения стрессового недержания мочи у женщин с пролапсом гениталий, отличающийся от известных тем, что в качестве биосовместимого материала использован сверхэластичный пористый никелид титана.
Впервые показано, что использование в качестве имплантата сетки из нити пористого никелида титана диаметром 0,5 мм, размером 4 х 5 см и двумя невплетеными нитями является наиболее перспективным и позволяет восстанавливать кровообращение в склеротически измененных парауретральных тканях за счет прорастания грануляционной ткани в порах.
Проведенное морфофункциональное исследование парауретральных тканей при использовании сетки из никелида титана позволило впервые установить, что при этом отсутствуют резкие изменения в программе структурной организации клеток и тканей, развивается адекватное течение процессов пролиферативной дифференцировки и регенерации.
Практическая значимость.
Выполненное научное исследование впервые определило дифференцированный подход в выборе тактики хирургического лечения больных со стрессовым недержанием мочи в сочетании с пролапсом гениталий.
Результаты работы повысили эффективность лечения наиболее сложной категории урогинекологических больных и снизили количество послеоперационных рецидивов в 4 раза по сравнению с традиционной методикой благодаря особым свойствам сплава никелида титана.
Простота воспроизведения и малоинвазивность оперативной методики, при высокой ее эффективности, а также экономическая доступность позволили рекомендовать ее широкое внедрение в клиниках гинекологии.
8 На защиту выносятся следующие положения:
Основной причиной, патогенетически влияющей на механизм формирования стрессового недержания мочи при пролапсе гениталий у женщин являются изменения в парауретральных тканях, обусловленные снижением их васкуляризации.
При оперативном лечении больных со стрессовым недержанием мочи в сочетании с пролапсом гениталий наиболее эффективной является разработанная методика с использованием сетки из никелида титана в сравнении с традиционными способами.
Применение сетки из пористого никелида титана способствует восстановлению каркасных свойств парауретральных тканей, улучшая их васкуляризацию без выраженных воспалительных изменений.
Этиопатогенетические аспекты возникновения пролапса гениталий и стрессового недержания мочи
Без глубокого познания патогенеза недержания мочи и сути данного страдания невозможно изменить хирургическую тактику и разработать новые оперативные пособия, позволяющие избавить многих женщин от симптомов стрессовой инконтиненции (McGuire, 1981). В структуре недержания мочи на долю стрессового ее компонента приходится от 30 до 49%, ургентного - от 22 до 36%, и смешанного - 29%, (Кан Д.В., 1986; Nigaard I.E., Lemke J.H. 1996; Пушкарь Д.Ю., 1997; Лопаткин Н.А., 1998; Маликов Л.Л., Абоян И.А., Рымашевский Н.В., Головко СЮ. и соавт., 2000; Costa P., Mottet N., Rabut В., 2000; Кривобородов ГХ., 2003; Хёрт Г., 2003; Роузвиа С.К., 2004; Jonas U., 2005). Что касается сочетания недержания мочи при напряжении и урогенитального пролапса, то их доля достигает 47,3% (Попов А.А., Горский С.Л., Славутская О.С., 2002). По мнению многих специалистов (Gainey MX., 1955; Ranney В., 1990; Brubaker L., 1998), высокая распространенность недержания мочи среди женщин связана с эффектом, который оказывает рождение ребенка на организм матери. В этой связи распространенность недержания мочи среди беременных женщин варьирует от 30 до 60%. Несмотря на то, что у большинства из них контроль за удержанием мочи восстанавливается спонтанно, в течение нескольких недель или месяцев после родов, у некоторых женщин симптомы недержания мочи остаются и могут явиться предрасполагающими факторами для развития стойкого недержания мочи в будущем (ЛернерГЛ., 1971).
То, что недержание мочи встречается чаще у рожавших женщин, чем у нерожавших всех возрастов (15-64 лет), и наиболее часто у женщин, имеющих 4 или более детей обращал внимание еще Т.М. Thomas (1980). P.D. Wilson (1996) показал, что недержание мочи менее распространено у нерожавших женщин, чем у женщин, имеющих одного ребенка, однако автор отмечал, что увеличение недержания мочи возрастает незначительно с увеличением числа родов. Вместе с тем имеются абсолютно противоположные данные двух исследований, которые обнаружили отсутствие связи между беременностью и недержанием мочи. Так, U. Hording (1986) продемонстрировал, что частота недержания мочи среди женщин 45 лет не увеличивается с увеличением числа беременностей в анамнезе, a K.L.Burgio (1991) обнаружил, что пациентки с симптомами инконтиненции имеют в анамнезе такое же количество родов, как здоровые женщины.
Таким образом, до сих пор остается до конца неясным, как естественные роды или вынашивание ребенка увеличивают риск возникновения инконтиненции. P.D.Wilson (1996) выявил повышенный риск возникновения недержания мочи после повторного самопроизвольного родоразрешения, по сравнению с повторной операцией кесарева сечения (39% и 23,3% соответственно). Но уже после 3-го кесарева сечения риск недержания мочи достоверно не отличался (38,9% по сравнению с 37,7% при нормальных родах).В этой связи наиболее значительна разница в частоте недержания мочи у первородящих женщин: 24,5% - при физиологических родах и 5,2% - при кесаревом сечении.
По данным В.Е.Балан (1999), достоверных различий в количестве родов, весе рожденных детей и проценте операций наложения акушерских щипцов в группах женщин, удерживающих и не удерживающих мочу, не выявлено. Однако, давно установлена связь между хирургическими вмешательствами на тазовых органах и возникновением недержания мочи. В этой связи частым осложнением операций на матке является нарушение накопительной и эвакуаторной функций мочевого пузыря. Развитие расстройств мочеиспускания после радикальных вмешательств связано с тесным топографоанатомическим взаимоотношением органов мочевой и половой систем у женщин, общностью иннервации и кровоснабжения. Специфичность патогенеза недержания мочи при напряжении в данной группе обусловлена развитием деинервационного симптомокомплекса, когда наряду с пересечением тазовых нервов, обеспечивающих сократительную функцию детрузора, наступает повреждение терминальных ветвей срамного нерва. Данное осложнение нарушает постоянство внутриуретрального давления. У больных, страдающих недержанием мочи при гистоморфологических исследованиях стенки мочевого пузыря, обнаружены признаки хронического воспаления на фоне атрофии эпителия, связанной с нарушением трофики мочевого пузыря на фоне деинервации, а также фиброз в проксимальной уретре, что обусловило ее регидность и потерю замыкательной функции. Так, гистерэктомия является одним из факторов риска возникновения недержания мочи. I. Milsom (1993) установил, что распространенность недержания мочи у больных после гистерэктомии составляет 20,8% по сравнению с 16,4% у неоперированных женщин.
Причины пролапса гениталий и стрессового недержания мочи во многом совпадают и весьма многофакторны и многообразны (Пушкарь Д.Ю., 1990; Лоран О.Б., 2001; Brincat М, Versi Е. et al., 1987; Milsom I. et al„ 1993). Однако их воздействие сводится к ослаблению мышечно-фасциального аппарата тазового дна. Неадекватная поддержка тазовых органов ослабленными мышцами и фасциями тазового дна приводит к их опущению и развитию пролапса гениталий.
Все причины пролапса генталий и стрессового недержания мочи можно разделить на врожденные и приобретенные. К первой группе причин относятся: врожденные генетические аномалии синтеза эластина и коллагена (волокна, из которых состоят фасции и связки человека); генетически обусловленная повышенная протеолитическая (разрушающая белки) активность плазмы крови, что также приводит к ослаблению мышечно-фасциального аппарата тазового дна. К приобретенным факторам относятся: многократные роды ироды крупным плодом; разрывы тканей промежности в родах, особенно не адекватно ушитые; ожирение, избыточный вес; старение и возрастные гормональные нарушения; хронический кашель; поднятие тяжестей. Нарушение структуры соединительной ткани имеет прямую связь с развитием недержания мочи, пролапсом тазовых органов и возникновением паравагиналъных дефектов (Смольнова Т.Ю., Савельев СВ., Титченко Л.И. и соавт., 2001).
Общая характеристика клинических наблюдений
Для слинговых операций использовались различные органические (прямые мышцы живота, апоневроз прямых мышц живота, мышцы поднимающие задний проход, лиофилизированная твердая мозговая оболочка, широкая фасция бедра, стенка влагалища, круглая связка матки, кожа, трупные материалы) (Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Лабазанов Г.А., 1996; Choe J.M., Kothandapani R., James L., 2001; Chung S.Y., Franks M., Smith C.P. et al., 2002) и синтетические материалы (Попов А.А., Горский С.Л., Мананникова Т.Н. и соавт., 2000; Bhatia N.N., 1990; Ou C.S., Presthus J., Beadle E., 1993; Horn D., Desautel M.G., Lummerman J.H. et al., 1998; Ghoniem G.M., Kapoor D.S., 2001; Yamada Т., Kamata S., Nagahama K. et al., 2001; Kuo H.C., 2001).
Для наложения петли вокруг шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала используют комбинированный влагалищно-абдоминальный доступ. Выполняется передняя кольпотомия, выделение шейки мочевого пузыря. Вокруг нее проводится петля, и фиксируется к апоневрозу прямых мышц живота. Эффективность слинговых операций при длительном наблюдении одна из самых высоких и по данным разных авторов может достигать 98% (Raz S., Little N.A., Juma S., 1991; Ubersax J.S., Wyman J.F., Shumaher S.A. et al. 1995; Govier F.E., Gibbons R.P., Correa R.J., 1997; Litwiller S.L., Nelson R.S., Fone P.D. et al., 1997; Wright L.J., Iselin C.L., Carr L.K. et al., 1998; Morgan T.O.,Westney O.L., McGuire EJ. 1999). Самое частое осложнение этих вмешательств - это инфравезикальная обструкция, признаки которой отмечаются в 85% случаев (Lockhart V.J.L., Tirade A., Morillo G. et al., 1982; Raz S., Little N.A., Juma S., 1991; Horbach N., 1991; Nygaard I.E., Kreder K.J., 1994). В настоящее время для изготовления петель все шире применяются синтетические материалы. Их популярность объясняется прочностью и распространенностью. Кроме того, по данным некоторых авторов применение синтетических петель повышает эффективность операции (Barbalias G., Liatsikos Е., Barbalias D., 1997). Среди недостатков синтетических петель следует отметить частые инфекционные осложнения (Iglesia СВ., Fenner D.E., Brubaker L.,1997), а также их высокую стоимость. Рис. 6. Схема операции. Свободная вагинальная петля В 1995 году в Швеции U. Ulmsten и P. Petros впервые выполнили операцию, так называемую петлевую пластику свободной от натяжения синтетической вагинальной лентой - TVT (Tension-free Vaginal Таре) (Ulmsten U., Falconer С, Johnson P. et al., 1998), (рис. 6).
Сейчас появляются первые ссылки об отдаленных результатах операции TVT (Пушкарь Д.Ю., Шамов Д.А., Гумин Л.М., 2000; Moulinier F., Ravery V., Blank Е. et al., 2000; Boustead G.B., 2002). Ее эффективность по данным объективного исследования не превышает 83% (Wang А.С., Lo T,S., 1998). Выяснены основные противопоказания: это мочевая инфекция и наличие в анамнезе операций на тазовых органах. Кроме того накоплен достаточный материал и об осложнениях. Это гематомы и инфильтраты таза (Zaragoza M.R., 1996; Carr L.K., Walsh P.J., Abraham V.E., 1997; Kohli N., Lucente V., Miklos J.R. et al., 1999), эрозии слизистой влагалища (Weinberger M.W., Ostergard D.R., 1995; Myers D.L., La Sala C.A., 1998) и мочевого пузыря с развитием хронических реактивных циститов, временная и постоянная инфравезикальная обструкция (Stanton S.L., Reynolds S.F., Creighton S.M., 1995; Kleeman S., Goldwasser S., Vassallo B. et al., 2002), повреждение кишечника, сосудов, нервов, мочевого пузыря и уретры, с формированием мочеполовых свищей (Stanton S.L., 2001). При всех достоинствах, операция TVT имеет один существенный недостаток, который особенно актуален в условиях нашей страны - это высокая стоимость самой ленты. При выборе материала имплантатов основной задачей является поиск материалов, которые обладают эластичными свойствами и вызывают минимальную реакцию окружающих тканей, обеспечивают надежную фиксацию к тканям организма и длительное функционирование. В последние годы разработаны новые материалы для имплантологии - пористые сплавы с памятью формы на основе никелида титана, проявляющие в изотермических условиях, в том числе при температуре тела, эластичные свойства. Высокая стабильность физико-механических характеристик сплавов с памятью формы в течение длительного времени и возможность программного управления параметрами формоизменения позволяют создавать имплантаты с памятью, которые не только вьшолняют возложенную на них функциональную задачу, но и являются неотъемлемой частью структуры организма. Имплантированная в организм конструкция из сплава с памятью формы деформируется в соответствии с закономерностями эластического поведения тканей организма, обеспечивая гармоничное функционирование. Пористые материалы должны быть проницаемыми, иметь в зависимости от вида тканей заданное распределение пор по размерам и хорошо смачиваться жидкими средами организма, что позволяет тканевой жидкости, эритроцитам и прочим клеткам проникать в поры за счет капиллярного эффекта. Выполненные научно-исследовательские работы последних лет (Бахаев В.В., Гюнтер В.Э., Луцик Л.А. и соавт., 1999; Шкуратов СИ., Малкова Б.М., 2004) показали, что ткани мочевых органов легко прорастают в пористой структуре никелида титана, улучшая васкуляризацию исследованных органов. Высокоразвитые страны, такие как США и другие проявляют большой интерес к разработкам, сделанным в России, в области создания и применения нового класса медицинских материалов - сплавов, проявляющих эффекты памяти и сверхэластичные свойства, подобные эластичным свойствам тканей организма.
Таким образом, одним из заместительных материалов по своим свойствам может оказаться пористый материал и имплантаты из никелида титана (Гюнтер В.Э., Домбаев Г.Ц., Сысолятин П.Г. и др., 1998). Обоснование возможностей их использования в хирургическом лечении пролапса гениталий, осложненного стрессовым недержанием мочи, легли в основу данной исследовательской работы.
Техника проведения операции при пролапсе гениталий в сочетании со стрессовым недержанием мочи с применением сетки из никелида титана
В положении больной для операции влагалищным доступом, после трехкратной обработки наружных половых органов и внутренних поверхностей бедер 1% спиртовым раствором хлоргексидина и изоляции операционного поля стерильным бельем, влагалище раскрывается зеркалами. В мочевой пузырь вводится катетер Фолея. Шейка матки фиксируется щипцами Мюзо и низводится на себя и книзу, слизистая оболочка дополнительно обрабатывается спиртовым раствором хлоргексидина.
До рассечения передней стенки влагалища проводится гидродиссекция. Для этого при помощи иглы для подкожных инъекций в ткани, расположенные между мочевым пузырем и передней стенкой влагалища, вводится 30 мл физиологического раствора, в который можно добавить вазоконстриктор. На расстоянии 1,5 см от наружного отверстия мочеиспускательного канала на стенку влагалища накладывается зажим Аллиса и отводится кверху; шейка матки отводится книзу. Из натянутой при этом передней стенки влагалища выкраивается дисковидный лоскут, заостренная вершина которого обращена к наружному отверстию мочеиспускательного канала, а заостренное основание расположено у переходной складки слизистой оболочки передней части свода влагалища. После оттягивания верхнего угла намеченного к удалению лоскута зажимом ножницами подсекаются довольно плотные соединительнотканные пучки между мочеиспускательным каналом и стенкой влагалища, края захватываются зажимами, и лоскут без затруднений отсепаровывается и удаляется. Края влагалища отсепаровываются в стороны на 2 см. При этом выделяется мочевой пузырь. Натянутые пучки соединительной ткани между шейкой матки и мочевым пузырем рассекаются ножницами, мочевой пузырь тупыми концами ножниц отодвигается от шейки матки до брюшины пузырно маточного углубления. На заднюю стенку мочевого пузыря, насколько позволяют размеры операционного поля, в поперечном направлении накладываются матрацные швы из нерассасывающегося материала, по мере затягивания которых стенка пузыря полностью погружается внутрь. Непосредственно за шейкой мочевого пузыря (ее положение контролируется путем пальпации баллона катетера Фолея) свободно размещается предварительно заготовленная стерильная сетка из никелида титана размером 4 х 5 см, угловые концы которой невплетеными нитями с двух сторон фиксируются к внутритазовой фасции (fascia endopelvica) субуретрально. Края влагалищной раны без натяжения соединяются отдельными швами с одновременным прошиванием подлежащих тканей (рис. 10 - 16). В качестве шовного материала использовались синтетические медленно рассасывающиеся нити на основе полимеров гликолевой кислоты - викрил, полисорб (Кортусов А.Н., Лазарев В.В., Озернова В.Н. и соавт., 1996). Обладая высокой прочностью и малой растяжимостью, эти материалы позволяют надежно фиксировать края послеоперационной раны. Индифферентность этих нитей является важным фактором при ушивании ран влагалища, физиологически предрасположенного к бактериальной обсемененности. При выполнении операций использовались нити минимально допустимого диаметра (3/0-5/0). Это позволяет точно сопоставить края операционной раны и обеспечить достаточное натяжение швов, избегая при этом формирования мертвых пространств. Чрезмерное затягивание швов нежелательно, так как чревато развитием ишемии тканей и их некрозом в послеоперационном периоде. Осложнений во время проведения оперативного вмешательства не отмечено. Влагалище на 12-24 часа тампонировалось марлевой салфеткой с синтомициновой эмульсией препятствующей спадению его стенок и обеспечивающей дополнительный гемостаз. При необходимости можно установить катетер Фоли в мочевой пузырь на несколько часов. В послеоперационном периоде постельный режим рекомендовался в течение суток, так как ткани тазового дна должны находиться в состоянии функционального покоя, что способствует лучшему заживлению операционной раны и повышает эффективность лечения. До восстановления самостоятельного мочеиспускания проводилась регулярная катетеризация мочевого пузыря с целью предотвращения его переполнения. Переполнение мочевого пузыря препятствует восстановлению самостоятельного мочеиспускания и повышает риск инфицирования нижних мочевых путей. Самостоятельное мочеиспускание восстановилось на 1 — 2 сутки после операции. После каждого мочеиспускания определялся объем остаточной мочи. Кроме того, особое внимание уделялось восстановлению регулярного стула, так как натуживание способствует рецидиву стрессового недержания мочи и опущения передней стенки влагалища. Послеоперационный период у всех больных протекал без осложнений. Заживление швов — первичным натяжением. При нормальном мочеиспускании, удовлетворительных результатах проведения пробы кашлевого толчка и минимальном объеме остаточной мочи (не более 50 мл) все пациентки выписаны домой в удовлетворительном состоянии на 7 сутки с рекомендациями. Всем больным рекомендовалось ограничение физической нагрузки, половое воздержание в течение одного месяца с момента операции. Повторный осмотр больных проводился через неделю после операции. Контрольное обследование включало беседу с больной и ультрасонографическое исследование органов малого таза.
Характеристика пациенток в зависимости от метода хирургической коррекции стрессового недержания мочи и пролапса гениталий
Таким образом, основной жалобой при стрессовом недержании мочи является непроизвольное выделение мочи во время кашля, смеха, бега и при других физических нагрузках, приводящих к повышению внутрибрюшного, а следовательно, и внутрипузырного давления. Кроме того большой процент (71,5%) у данной категории больных занимают комбинирование жалобы.
При определении типа стрессовой инконтиненции у женщин использовалась классификация E.McGuire и J.Blaivas (1988), которая в настоящее время рекомендована к применению Международным обществом по удержанию мочи (ICS). Что касается определения степени тяжести стрессового недержания мочи, то в работе использовалась классификация Д.В.Кана (1986).
Распределение пациенток со стрессовым недержанием мочи по типам и степени тяжести представлено в табл. 14. Таким образом, во всех 123 случаях имело место стрессовое недержание мочи второго типа (дислокация неизмененной уретры и шейки мочевого пузыря в сочетании с цистоцеле и ректоцеле) легкой и средней степени тяжести. При этом в обеих группах пациенток преобладала легкая степень недержания мочи (потеря мочи при кашле, чихании, физической нагрузке, тяжелой работе). Средняя степень недержания мочи (потеря мочи при ходьбе, беге, резком вставании) отмечена у пациенток обеих групп в возрасте 65—75 лет с длительным течением заболевания до 10 лет. При этом не прослежено четкой зависимости между степенью недержания мочи и степенью выраженности цистоцеле и ректоцеле. По мнению многих авторов (Краснопольский В.И. 1990, Zimmern Р.Е., Ganabathi К., Dmochowski R., Leach G.E. 1994) выбор оперативного вмешательства зависит от типа недержания мочи, а также наличия сопутствующего урогенитального пролапса. В качестве примера представляется целесообразным демонстрация наиболее характерных субъективных и объективных проявлений заболевания и результаты обследования больной с пролапсом гениталий в сочетании со стрессовым недержанием мочи, которой была проведена операция передняя кольпорафия с использованием сетки из никелида титана. Больная М. 59 лет - вес 71 кг, рост 162 см. Субъективные проявления -непроизвольное выделение мочи при чихании, сильном кашле, быстрой ходьбе. В положении лежа мочу удерживает. Дизурических явлений нет. Недержание мочи связывает с родами крупным плодом с применением акушерского пособия (20 лет назад). Роды одни. Длительность заболевания - 11 лет. С годами заболевание прогрессирует, и количество эпизодов недержания мочи, и количество теряемой мочи увеличивается. Медикаментозное и физиотерапевтическое лечение не проводилось. Субъективно настроена на лечение, так как недержание мочи осложняет отношения в семье. Предпочтение отдает минимально инвазивным методам лечения, что обусловлено желанием уменьшить пребывание в стационаре и косметическими причинами. Ранее оперативное лечение не проводилось. Объективные проявления заболевания: при осмотре влагалища отмечается цистоцеле 3 степени, рубцовые изменения задней стенки влагалища и промежности в результате заживления эпизиотомической раны вторичным натяжением. Реконструктивных операций по этому поводу не проводилось. Уретра несколько укорочена. При натуживании определяется гипермобильность уретровезикального сегмента и дислокация шейки мочевого пузыря. Во время кашля определяется непроизвольное выделение мочи из мочеиспускательного канала (симптом кашлевого толчка — положительный). Ультрасонографическое исследование не выявило структурных изменений почек и мочевого пузыря, но выявило наличие дислокации уретровезикального соединения. Проведенное обследование позволило поставить больной М. диагноз: опущение передней стенки влагалища с образованием цистоцеле 3 степени, недержание мочи при напряжении, тип 2, легкой степени тяжести и предложить ей операцию передней кольпорафии с использованием сетки из никелида титана с высокой вероятностью положительного результата. Больная П. 49 лет - вес 75 кг, рост 166 см. Субъективные проявления непроизвольное выделение мочи при чихании, сильном кашле, быстрой ходьбе. В положении лежа мочу удерживает. Дизурических явлений нет. Недержание мочи связывает с двумя родами крупным плодом с интранатальной травмой промежности во время первых родов и хирургическим рассечением промежности во вторых родах в связи с угрожающим разрывом промежности по старому рубцу. Последние роды 10 лет назад. Длительность заболевания - 9 лет. С годами заболевание прогрессирует, и количество эпизодов недержания мочи, и количество теряемой мочи увеличивается. Медикаментозное и физиотерапевтическое лечение не проводилось. Субъективно настроена на «любое» лечение, так как недержание мочи осложняет отношения в семье и на производстве. Предпочтение отдает минимально инвазивным методам лечения, что обусловлено характером труда, желанием уменьшить пребывание в стационаре и косметическими причинами. Ранее оперативное лечение не проводилось. Объективные проявления заболевания. При осмотре влагалища отмечается цистоцеле 2 степени, рубцовые изменения задней стенки влагалища и промежности. Реконструктивных операций по этому поводу не проводилось. Уретра несколько укорочена. При натуживании определяется гипермобильность уретровезикального сегмента и дислокация шейки мочевого пузыря. Во время кашля определяется непроизвольное выделение мочи из мочеиспускательного канала (симптом кашлевого толчка - положительный). Ультрасонографическое исследование выявило наличие дислокации уретровезикального соеднения. Проведенное обследование позволило поставить больной Р. диагноз: опущение передней стенки влагалища с образованием цистоцеле 2 степени, недержание мочи при напряжении, тип 2, легкой степени тяжести и предложить ей операцию передней кольпорафии по традиционной методике.
