Введение к работе
Актуальность темы. В течение последнего десятилетия в Российской Федерации и ряде других стран отмечен рост заболеваемости туберкулезом, в том числе его лекарственно-устойчивыми формами. В настоящее время во многих странах мира, в том числе и в России, внедряется стандартизованная программа лечения туберкулеза, в которой в недостаточной степени учтены индивидуальные особенности течения болезни, а ключевым звеном в терапевтической стратегии по-прежнему остается совершенствование специфической антибактериальной терапии с использованием многочисленных патогенетических средств коррекции наблюдаемых патофизиологических нарушений.
Фтизиатры, даже при индивидуальном подходе к терапии, далеко не всегда принимают во внимание факт стрессогенного воздействия заболевания в ответ на сообщение больному о диагнозе «туберкулез», особенности эмоционального статуса больного, состояние его регуляторных систем и влияние совокупности этих факторов на течение и исход заболевания. В то же время, данные литературы последних лет позволяют считать, что одним из существенных факторов полноценного заживления туберкулезного воспаления является высокий индивидуальный биологический ресурс макроорганизма, особенности его эмоционального, нейровегетатив-ного, иммунного и гормонального статусов (Казимирова, 1990; Ва-лиев, 1999; Филинюк, 2006; Keven, 1998).
По данным ряда исследований, на эмоциональном уровне больные острыми формами туберкулеза характеризуются внутренней напряженностью, сниженным настроением и/или суицидальными тенденциями, эмоциональной холодностью, неадекватностью эмоциональных реакций, нарушениями психовегетативного взаимодействия (Валиев, 1999; Сухова, 2004). Со стороны центральной нервной системы отмечаются признаки ее органического поражения, со стороны высших психических функций - угнетение когнитивных процессов, а на уровне вегетативной нервной системы - синдромы вегетативной дизрегуляции (Лейбзон, 1959; Суколовская, 1975; Казимирова, 1990; Труфакин и др., 2004).
Развитие, течение и исход туберкулезного процесса во многом определяются и состоянием иммунно-гормонального статуса организма. Кроме того, противотуберкулезные химиопрепараты оказы-
^ ' : J
вают токсическое влияние на системы неспецифической резистентности и специфического иммунитета, которые обеспечивают регрессию туберкулезного воспаления (Вольф, 2004; Земляная, 2006). В настоящее время сформированы определенные представления об иммунных реакциях при туберкулезе. На фоне имеющихся изменений количества клеточных субпопуляций лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+, CD4/CD8, CD 16% CD19+) у больных туберкулезом нарушается координация клеточного взаимодействия и функциональная активность лимфоцитов (Вольф и др., 2004; Новицкий и др., 2006; Yildiz et al., 2001; Zhang et al., 2006; Deveci et al., 2006). В то же время, основным нарушением в иммунной системе при туберкулезе является снижение активности ее фагоцитарного звена (Кисина и др., 2005; Комогорова и др., 2005; Филинюк и др., 2006), а тенденция к восстановлению этой функции в условиях стандартной химиотерапии весьма низкая (Вольф и др., 2004; Филинюк и др., 2006).
Гормональные нарушения при туберкулезе также высоко вероятны, поскольку ряд цитокинов, которые продуцируются во время заболевания, влияют на динамику инфекционно-воспалительного процесса (Rey et al., 2006). Однако характер гормонального ответа при данной патологии изучен в недостаточной мере. В сравнительно немногочисленных работах отмечают, что у пациентов в целом сохраняется центральный контроль продукции глюкокортикоидов, однако периферический метаболизм, особенно в легких, нарушается в сторону увеличения активного метаболита кортизола (Baker et al., 2000). В ряде публикаций показано глубокое подавление концентраций дегидроэпиандростерона (ДЭА), дегидроэпиандостерон-сульфата (ДЭА-С) и тестостерона наряду с умеренным повышением концентраций кортизола, эстрадиола, пролактина и тиреоидно-го гормона (Kelestimur et al., 1994; Keven et al., 1998; Francois Venter et al., 2006; Rey et al, 2006). Разнонаправленные изменения ДЭА-С и кортизола предлагается использовать в качестве клинического маркера эффективности терапии (Francois Venter et al., 2006).
С учетом изложенного выше особую актуальность приобретают вопросы как индивидуальной индикации состояния систем резистентности макроорганизма при туберкулезе (до лечения и в процессе терапии), так и повышения эффективности комплексного лечения с дополнительным использованием нефармакологических технологий коррекции и оптимизации функционирования этих систем.
По результатам единичных исследований известно, что включение в комплекс лечения специальных нефармакологических методов коррекции психологического и эмоционального статуса пациентов (например, психотерапии) приводит к существенному повышению эффективности комплексной терапии. У пациентов отмечается редукция эмоционального стресса, депрессии и суицидальных тенденций, повышение эффективности когнитивного функционирования, нормализация психовегетативных взаимоотношений (Валиев, 1999; Малкина-Пых, 2003).
Альтернативный подход заключается в сочетанном применении методов антистрессовой нейротехнологической (психофизиологической) коррекции, основанных на эффектах слабых ритмических световых, звуковых и вибротактильных воздействий в частотных диапазонах биоэлектрической активности головного мозга (4.5 -40 Гц). Одновременная мультимодальная стимуляция с изменяющейся частотой прерывистых воздействий вызывает синхронизацию ранее нескоррелированных источников спонтанной ритмики головного мозга, приводит к переупорядочиванию корковых нейронных сетей и ликвидации обусловленных стрессом очагов «застойного» возбуждения в мозге (Судаков, 1997, 2003; Труфакин и др., 2004; Афтанас и др., 2004; Salansky et al., 1998; Teplan et al., 2006). В результате происходят снятие психического и соматического напряжения, синхронизация гомеостатических систем, нормализация баланса между ветвями симпатической и парасимпатической нервной системы, улучшение функционального состояния иммунной системы, нормализация биоэлектрической активности мозга и межполушарных взаимоотношений. Эффекты релаксации сопровождаются генерацией ярких зрительных образов и переживанием положительных эмоций всем телом (Труфакин и др., 2004; Brauchli, 1993; Brauchli et al., 1995; Walach, Kaseberg, 1998; von Gizycki et al., 1998; Salansky et al., 1998; Timmermann et al., 1999; Sakowitz et al., 2000; Hirota et al., 2001; Jin et al., 2002; Stevens et al., 2003; Teplan et al., 2006).
Цель и задачи исследования.
Цель работы состоит в оценке эффективности применения психофизиологического метода антистрессовой нейротехнологической коррекции в комплексном химиотерапевтическом лечении больных впервые выявленным туберкулезом легких.
В соответствии с этой целью поставлены следующие задачи:
Выявить патофизиологические особенности эмоционального, психомоторного, нейровегетативного, иммунного и гормонального статусов больных с впервые выявленной инфильтративной формой туберкулеза легких до лечения.
В клинической группе сравнения оценить влияние стандартной противотуберкулезной химиотерапии на динамику изменений эмоционального, психомоторного, нейровегетативного, иммунного и гормонального статусов в процессе лечения.
В клинической экспериментальной группе оценить влияние сочетанного использования стандартной противотуберкулезной химиотерапии и метода антистрессорной психофизиологической коррекции на динамику изменений эмоционального, психомоторного, нейровегетативного, иммунного и гормонального статусов в процессе лечения.
Провести сравнительный анализ клинической эффективности лечения больных с впервые выявленной инфильтративной формой туберкулеза в условиях стандартной противотуберкулезной химиотерапии и при сочетанном использовании метода антистрессовой психофизиологической коррекции.
Основные положения, выносимые на защиту.
Больные с впервые выявленным туберкулезом легких до лечения характеризуются рядом патофизиологических нарушений, свидетельствующих о снижении неспецифической резистентности макроорганизма и уменьшении его адаптивного ресурса по показателям эмоционального статуса, психомоторной активности и нейровегетативной регуляции, а также иммунной и гормональной систем.
Применение метода антистрессовой нейротехнологической коррекции в сочетании со стандартной химиотерапией приводит к значимому повышению адаптивных возможностей систем неспецифической резистентности у больных впервые выявленным туберкулезом легких.
Применение метода антистрессовой нейротехнологической коррекции в сочетании со стандартной химиотерапией приводит к достоверно более благоприятной динамике закрытия полостей распада терапевтическим путем, сокращению сроков бактериовыде-ления и снижению количества случаев возникновения токсических эффектов на антибактериальные препараты у больных впервые выявленным туберкулезом легких.
Научная новизна исследования. В динамическом исследовании с помощью комплексного подхода установлено, что больные впервые выявленным туберкулезом легких характеризуются рядом системных патофизиологических нарушений, свидетельствующих о снижении неспецифической резистентности макроорганизма и уменьшении его адаптивного ресурса. Это отражается в эмоциональном статусе - в более высоких показателях депрессии и алек-ситимии; в психомоторном - в ухудшении работы механизмов оперативного и распределенного внимания; в нейровегетативном - в снижении интегральных показателей вариабельности сердечного ритма; в иммунном и гормональном статусах - в выраженном подавлении активности фагоцитарного звена иммунной системы и продукции нейростероида дегидроэпиандростерон-сульфата.
Впервые показано, что сочетанное применение, наряду с традиционной химиотерапией, метода антистрессовой нейротехноло-гической коррекции достоверно повышает адаптивные ресурсы больного туберкулезом, оказывая более выраженное оптимизирующее и/или протективное влияние на психомоторные, нейровеге-тативные, иммунные и гормональные процессы.
По данным длительного клинического наблюдения (до 8 мес от момента поступления в стационар), впервые установлено, что клинические эффекты сочетанного применения метода антистрессовой нейротехнологической коррекции заключаются в достоверно более благоприятной динамике закрытия полостей распада терапевтическим путем, сокращении сроков бактериовыделения и снижении количества случаев возникновения токсических эффектов на антибактериальные препараты.
Теоретическое и научно-практическое значение работы. Результаты, полученные в настоящем динамическом клинико-па-тофизиологическом исследовании, расширяют теоретические представления как о состоянии неспецифических систем резистентности у больного впервые выявленным туберкулезом легких, так и о сравнительной динамике изменений адаптивных ресурсов макроорганизма в процессе комплексного применения метода антистрессовой психофизиологической коррекции.
В результате выполнения работы разработаны оригинальные методики комплексного применения антистрессовой аппаратной психофизиологической коррекции, основанной на эффектах слабых ритмических световых, звуковых и вибротактильных воздействий
в частотных диапазонах биоэлектрической активности головного мозга, наряду со стандартной химиотерапией при лечении впервые выявленного инфильтративного туберкулеза легких.
Выделены наиболее индикативные показатели динамического мониторирования функционального состояния систем неспецифической резистентности больного, которые можно использовать в качестве прогностических маркеров эффективности терапии.
Результаты настоящего исследования и разработанные методы внедрены в практику работы терапевтических отделений ФГУ Новосибирский НИИ туберкулеза Росздрава.
Апробация работы. Основные результаты были доложены на V Сибирском съезде физиологов (Томск, 2005), I Международном конгрессе «Психосоматическая медицина - 2006» (Санкт - Петербург, 2006), 13-м Международном конгрессе по Приполярной медицине (Новосибирск, 2006) и внутрибольничных конференциях в ФГУ Новосибирском НИИ туберкулеза Росздрава.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 6 научных работ, в том числе 3 в рецензируемых журналах по списку ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах текста, включая 16 рисунков, и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и условий постановки экспериментов, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов и библиографического указателя, включающего 126 работ.
