Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние годы были разработаны стандартные международные критерии диагностики и методы фармакотерапии, позволяющие в значительной степени повысить эффективность лечения больных бронхиальной астмой (БА) и улучшить качество жизни пациентов (Глобальная инициатива по профилактике и лечению бронхиальной астмы -GINA, 2002). Однако современная фармакотерапия и мониторинг БА у беременных является более сложной задачей, поскольку имеет целью не только сохранение здоровья матери, но и предотвращение неблагоприятного влияния осложнений заболевания и побочных эффектов лечения на плод.
У беременных БА является самым распространенным заболеванием легочной системы, частота диагностики которой в мире колеблется от 1% до 4 % (Larry, 1999), а в России - от 0,4% до 1% (Фассахов, 1998). При этом беременность по-разному влияет на течение БА. Изменения течения заболевания колеблется в довольно широких пределах: улучшение - у 18-69% женщин, ухудшение - у 22-44%, отсутствие влияния беременности на течение БА выявлено в 27-43% случаев. Это объясняется, с одной стороны, разнонаправленной динамикой у больных с различной степенью тяжести БА (при легкой и средней степени тяжести ухудшение течения Б А наблюдается у 15-22%, улучшение—у 12-22%), с другой - недостаточной диагностикой и не всегда правильной терапией. На практике БА достаточной часто диагностируется лишь на поздних стадиях заболевания. Кроме того, если ее начало совпадает с гестационным состоянием, то заболевание может остаться нераспознанным, поскольку наблюдающиеся при этом нарушения дыхания часто относят к изменениям, обусловленным беременностью.
По данным Nelson and Weber (1998), плохо контролируемая БА во время беременности приводит к увеличению осложнений как у матери, так и у плода. Установлено, что у женщин, страдающих некомпенсированной БА, повышается риск акушерских осложнений (развитие гестоза, артериальной гипертонии беременных, невынашивание беременности и др.). У беременных с БА чаще возникает внутриутробная патология плода и различные осложнения в раннем неонатальном периоде (Gordon М. et al, 1970). В то же время при адекватной терапии БА риск неблагоприятного исхода беременности и родов не выше, чем у здоровых женщин (Snenius-Arniala В. et aL 1998; Shatz М et aL 1997; Knox A., 2001) Поэтому большинство авторов не рассматривают БА как противопоказание к беременности (Grinberger Р., 2000; Scbatz М, 1997; Luskin А. 1999), а контроль за ее течением обеспечивать, используя современные принципы лечения, изложенные в Рекомендациях Рабочей Группы по ведению бронхиальной астмы в период беременности в рамках Национальной Образовательной Программы Европейского респираторного общества (National Asthma Education Program: Management of Asthma During Pregnancy. Report of the Working Group of Asthma and Pregnancy, Department of Obstetricians and Gynecologists, 1993). В то же время, существующие устаревшие методы фармакотерапии, к сожалению, нередко используемые на практике для контролирования БА, являются столь агрессивными, что женщинам еще рекомендуется прерывание беременности (Приказ МЗ №302 п.8, прил. 2 от 28.12.93).
Бронхиальная астма является одним из заболеваний, ассоциированных с нарушениями сна (Вейн A.M., 1998). С наступлением беременности сон меняется у большинства женщин, что обусловлено с одной стороны изменением биомеханики дыхания, а с другой - гормональной перестройкой (Lyons Н.А., 1976) В то же время, у беременных, имеющих сопутствующее бронхиальную астму, когда
уровень прогестерона не является защитой, гипоксемия не является редкостью (Mishell DR., Davajan V., 1979). В этом случае даже небольшое снижение оксигенации у матери может привести к гипоксии плода. Таким образом, изучение особенностей нарушений сна у беременных с БА и их коррекция позволит оптимизировать ведение данной категории пациенток.
Известно, что успех при ведении больных с БА зависит от квалификации врача и от уровня образованности больного (Чучалин А.Г., 2003). Одним из основных условий ведения беременности у женщин, страдающих БА, является их обучение в «Астма-школе», предоставляющей возможность получить современные знания о природе БА, способах диагностики, методах контроля за течением заболевания, принципах фармакотерапии (National Asthma Education Program. Management of asthma during pregnancy: report of the report Working Group on Asthma and Pregnancy, 1993). Сформированные в «Астма-школе» навыки осознанного самоконтроля за течением БА позволят осуществлять эффективное взаимодействие между беременной и терапевтом женской консультации, существенно повысить эффективность лечения, обеспечить нормальное течение беременности и родов, предотвратить осложнения раннего неонатального периода. Помимо этого, вследствие пристального динамического наблюдения, беременность из-за тесного контакта с врачом предоставляется оптимизировать лечение БА. В связи с этим значение построения программы образования для врачей, в частности, терапевтов женских консультаций по диагностике и лечению БА у беременных представляется актуальной задачей.
Цель работы
Определить эффективность образовательной и лечебной программ «Астма-школы» для беременных с бронхиальной астмой.
Задачи исследования
-
Оценить клинические особенности течения Б А во время беременности.
-
Выявить изменения в структуре сна у беременных с БА..
-
Разработать и оценить эффективность лечебно-образовательной программы «Астма-школа» для беременных с бронхиальной астмой и терапевтов женских консультаций.
Научная новизна
Впервые проанализированы особенности течения БА у беременных и проведен анализ патологии детей до грудного возраста, рожденных матерями, страдающими БА в зависимости от течения заболевания и проведенной терапии.
Впервые проанализированы нарушения сна у беременных, страдающих БА..
Впервые разработана лечебно-образовательная программа оптимизации терапии Б А у беременных - «Астма-школа».
Практическая значимость
Анализ заболеваемости показал, что от 0,2% до 0,6% беременных, наблюдающихся в женских консультациях, страдают бронхиальной астмой. Выявлено, что у 38,7% во время беременности течение БА ухудшается, у 333% - не изменяется, а у 28% - улучшается.
Показано, что адекватный контроль бронхиальной астмы с использованием бронхолигаков с ингаляционных кортикостероидов позволяет улучшить течение и прогноз беременности, родов, а также состояние плода и новорожденного.
Выявлено, что у 433% беременных с БА имеются нарушения сна, сопровождающиеся в ряде случаев развитием гипоксии матери и плода. Показано, что фототерапия является эффективным методом коррекции инсомнии у беременных с БА..
В рамках исследования создана и внедрена комплексная лечебно-образовательная программа «Астма-школа», позволяющая оптимизировать ведение беременности у пациенток с БА..
Основные положения, выносимые на защиту
-
Разработка и внедрение рекомендаций для оптимизации терапии БА у беременных позволит улучшить как прогноз бронхиальной астмы, так и течение беременности.
-
Создание лечебно-образовательной программы «Астма-школа» для беременных, страдающих БА, а также для терапевтов женских консультаций и роддомов.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в работу женских консультаций при поликлиниках №№8, 154, 181 г. Москвы, родильного дома №26 г. Москвы, Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, а также в учебно-педагогический процесс со студентами и слушателями ФПДО на кафедре клинической фармакологии МГМСУ.
Апробация работы
Материалы диссертации были доложены и обсуждены на XI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2001 г.), Конгрессе европейского респираторного общества (Вена, 2003 г.), на 14 Европейском конгрессе пульмонологов (Глазго, 2004), на совместной конференции сотрудников кафедр акушерства и гинекологии лечебного факультета РГМУ и клинической фармакологии стоматологического факультета ГОУ ВПО МГМСУ (Москва, 01.02.05).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 2 печатных работы и методические рекомендации.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций, а также библиографии, содержащей 58 отечественных и 65 зарубежных источников. Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста, иллюстрирована 11 таблицами, 5 рисунками.
