Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Роль и значение искривления перегородки носав генезе внутриносовой морфологической и функциональной патологии и пути её устраненния (обзор литературы) 14
1.1. Патология внутриносовых структур, как наиболее частая причина нарушения функционального состояния носа, слуховой трубы и гортани 14
1.2. Характеристика функций носа и методы их исследования .16
1.3. Характеристика функций слуховой трубы и методы их исследования 26
1.4. Характеристика функций гортани и методы их исследования 29
1.5. Внутриносовая хирургия искривления перегородки носа .31
1.6. Внутриносовая хирургия при патологии носовых раковин 37
1.7. Внутриносовая хирургия и септопластика при РОО 39
1.8. Внутриносовая хирургия и септопластика при при РВО 41
1.9. Резюме .42
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 44
2.1. Материал исследования .44
2.2. Методы исследования 44
2.2.1. Общеизвестные методы исследования 45
2.2.1.1. Исследование функций носа 45
2.2.1.2. Исследование слуховой трубы 46
2.2.1.3. Исследование гортани .50
2.2.2. Усовершенствованные методы исследования 53
2.2.2.1. Оценка искривлений перегородки носа .53
2.2.2.2. Исследование функций носа 56
2.3. Методы статистической обработки результатов 72
ГЛАВА 3. Усовершенствование операций .73
3.1. Операции на перегородке носа 73
3.1.2. Септопластика в каудальном отделе (CH1–H2V1) 73
3.1.2.1 Первичный разрез слизистой оболочки перегородки носа .73
3.1.2.2 Резекция переднего края четырёхугольного хряща 74
3.1.2.3 Контроль толщины колумеллы 76
3.1.2.4 Формирование конфигурации кончика носа 78
3.1.3. Септопластика в нижнем отделе (LH1V2–V3) .79
3.1.3.1. Фрагментарное удаление четырёхугольного хряща 80
3.1.3.2. Устранение кривизны нижнего отдела сошника 81
3.1.3.3. Резекционное отслоение мягких тканей сошника .82
3.1.3.4. Пластика костной зоны нёбной артерии в перегородке 82
3.1.4. Профилактика вибрации перегородки носа .85
3.1.4.1 Выравнивание конфигурации перегородки носа 86
3.1.4.2 Усиление жёсткости каркаса перегородки носа .87
3.1.4.3 Формирование толщины перегородки носа .88
3.1.4.4 Фиксация аутохрящевого имплантата в перегородке .89
3.1.4.5 Профилактика деформирования имплантата 90
3.1.4.6 Нормализация трофики слизистой оболочки перегородки 90
3.1.5 Профилактика седловидной деформации носа .91
3.1.5.1 Экономная резекция переднего края четырёхугольного хряща...92
3.1.5.2 Формирование диагональной конфигурации выреза хряща 92
3.1.5.3 Многосекционность поперечных вырезов хряща
3.1.6 Септопластика в верхнем отделе (UH3V1–V2) 93
3.1.7 Повторная септопластика
3.1.7.1 Повторная септопластика в отделе U 96
3.1.7.2 Повторная септопластика в передней части отдела L(V2) 96
3.1.7.3 Повторная септопластика в задней части отдела L(V3) 98
3.1.7.4 Повторная септопластика в отделе C .100
3.2. Комбинированные операции при лечении риногенных орбитальных осложнений (РОО) и риногенных внутричерепных осложнениях (РВО) 101
3.3. Резюме .106
ГЛАВА 4. Результаты исследования и их обсуждение 108
4.1. Тестирование функций носа, слуховой трубы и гортани в норме .108
4.2. Классификационные признаки искривлений перегородки 109
4.3. Оценка результатов выполнения внутриносовых операций 111
Заключение .119
Выводы 157
Практические рекомендации 159
Список литературы
- Характеристика функций носа и методы их исследования
- Исследование функций носа
- Формирование конфигурации кончика носа
- Формирование диагональной конфигурации выреза хряща
Введение к работе
Актуальность проблемы
Распространённость патологических процессов в полости носа, их социальное значение, возможные осложнения и взаимосвязь с патологией других ЛОР-органов позволяют рассматривать внутриносовую хирургию в качестве основного звена ЛОР-хирургии. Так, среди контингентов больных, госпитализируемых в ЛОР-стационары Российской Федерации, число нуждающихся в выполнении внутрино-совых операций, по данным разных авторов, колеблется в среднем от 49 % (Пискунов Г.З. и др., 2003) до 57 % (Лопатин А.С, 1994). Основными объектами внутрино-совой хирургии являются перегородка носа и боковые стенки его полости.
Общеизвестно, что искривление перегородки носа и патология анатомического строения крючковидного отростка играют ключевую роль при возникновении дис-генезий носовых раковин и параназальных гнойных синуситов (Messerklinger W., 1978; StammbergerH., 2005). Для устранения этих аномалий, которые часто сочетаются друг с другом, и необходима оптимизация лечебно-диагностических мероприятий во внутриносовой хирургии. Она заключается в комплексном подходе к применению новых технологий в диагностике нарушений и при выполнении операций по их устранению.
В первую очередь в новом ракурсе может быть рассмотрена наиболее распространённая во внутриносовой хирургии операция - септопластика, а также связанные с ней другие хирургические вмешательства в этой области.
Несмотря на то, что существуют классификации искривлений перегородки носа (Cottle М., 1950; MladinaR., 1998), вопрос о том, каким образом определять их локализацию и степень, остаётся открытым, так как эти классификации не позволяют оценивать все детали в трёхмерной проекции, т.е. объёмно.
Методики выполнения септопластики хорошо отработаны и довольно полно освещены в специальной литературе (Лопатин А.С, 1986; RudertH., 1984). Тем не менее, остаются спорными или упущенными некоторые существенные технические приёмы выполнения этих операций, игнорирование которых может привести к серьёзным проблемам в ближайшем или отдаленном послеоперационном периоде. Мы
сочли необходимым уделить особое внимание разработке и описанию новых технических приёмов выполнения септопластики. Побудительным мотивом к поиску новых технических решений явились распространённость сопутствующих аномалий строения внутриносовых структур и высокая частота развития осложнений.
Среди последних наиболее значимыми являются гипо- и гиперплазия носовых раковин (Bodino С. et al., 2004), осложнения со стороны лобной пазухи (Иванченко О.А. и др., 2006), слуховых труб (Бобошко М.Ю. и др., 2007) и гортани (Василенко Ю.С, 2000). По существу, их лечение - это лечение следствия, в то время как причиной возникновения становится искривление перегородки носа, которое во всей причинно-следственной цепочке играет роль пускового механизма. Поэтому более правильным было бы превентивное его устранение.
Настоятельными показаниями для септопластики являются также нарушения дыхательной, защитной и обонятельной функций носа, которые должны быть своевременно распознаны. И здесь есть свои вопросы. В частности, если исследование дыхательной функции с применением современных методов функциональной диагностики (риноманометриия, акустическая ринометрия) достаточно объективно (RoithmanR., 1998), то ольфактометрия и исследование защитной функции носа нуждаются в совершенствовании (Pirsig W., 2004). О том, насколько актуально изучение проблемы обоняния (Овчинников Ю.М. и др., 1999), свидетельствует факт присуждения Нобелевской премии 2004 года по медицине американским учёным R. Axel (2000) и L. Buck (2001) за исследования обонятельной рецепции.
Современная эндоскопия полости носа позволяет под контролем оптики изучать изменения, появляющиеся на её боковых стенках при искривлении перегородки, в частности анатомо-физиологическую патологию крючковидного отростка (Messerklinger W., 1960). В настоящее время механизмы её патогенеза детально изучены, а техника выполнения инфундибулотомии хорошо отработана и достаточно полно освещена в специальной литературе (Пискунов Г.3., 2007; StammbergerH., 2005). Однако не на все вопросы, касающиеся генеза формирования анатомической конфигурации решётчатой воронки в результате искривления перегородки носа и технических решений выполнения инфундибулотомии, получены ответы. Как,
впрочем, и на вопрос о том, как соотносить всё это с выполняемой септопластикой, ответа также ещё нет.
Помимо самой проблемы септопластики, существует проблема одномоментной коррекции патологически изменённых средних носовых раковин (HuizingE., Groot J., 2003), деформации и аномалии строения которых возникают вследствие изгиба перегородки носа при её искривлении (Weber R. et al., 2000). Если при гиперплазии носовых раковин выполняются различные виды вмешательств, направленные на уменьшение их размеров, коррекцию положения и формы, и с этим всё более или менее ясно, то вопрос о том, как оперировать гипоплазированные (редуцированные) средние носовые раковины с одновременным устранением патологии крючковидного отростка, ещё далёк от решения и побуждает к поиску новых приёмов.
Источником многих серьёзных проблем в ринологии являются воспалительные процессы в околоносовых пазухах, из которых гнойный фронтит - наиболее опасное для жизни заболевание, поскольку оно может вызывать риногенные орбитальные и внутричерепные осложнения. Ведущую роль в развитии гнойного фронтита играет анатомическая узость лобной бухты, приводящая к частичной или полной блокаде соустья лобной пазухи с полостью носа и к нарушению дренажной функции. Тремя главными причинами изменения конфигурации лобной бухты являются: патология крючковидного отростка, патология большого решётчатого пузырька и патология agger nasi (StammbergerH., 2005). Методы хирургической коррекции анатомически узких мест полости носа, являющихся этиологическим фактором развития гипоплазии средних носовых раковин, патологии крючковидного отростка, а также заболеваний слуховой трубы и гортани, общеизвестны, однако их использование невозможно без предварительного устранения искривления перегородки носа, препятствующего хирургическому доступу при инфундибулотомии. Поэтому основной операцией в требующем дальнейшей разработки комплексе внутриносовых хирургических вмешательств остается септопластика, своевременное выполнение которой - предупреждение развития в отдалённом периоде указанных выше грозных осложнений (Морохоев В.И., 2008, 2009, 2010).
Многолетний опыт работы в оториноларингологическом отделении побудил нас к разработке новых подходов к хирургическому лечению внутриносовой патологии. Круг научного поиска был сконцентрирован на следующих вопросах:
каким образом оценивать локализацию и степень искривления различных отделов перегородки носа;
существуют ли классификационные признаки искривлений перегородки носа, указывающие на причинно-следственную связь между ними и конкретными видами осложнений со стороны полости носа, слуховой трубы и гортани;
какие виды нарушений функций носа, слуховой трубы и гортани могут быть использованы в качестве показаний к септопластике;
каким способом устранять выявленное искривление перегородки носа, чтобы свести к минимуму степень повреждения её слизистой оболочки и достигнуть полного восстановления нарушенных функций носа;
как охарактеризовать размеры, функциональное состояние и патогенетическую роль гипоплазированных средних носовых раковин и каковы пути устранения этой патологии;
какие анатомические варианты строения крючковидного отростка могут являться показаниями для выполнения корригирующих хирургических вмешательств на нём при сопутствующем искривлении перегородки носа;
каким образом свести к минимуму степень повреждения слизистой оболочки и костного остова крючковидного отростка при его реконструкции во время септо-пластики.
Поиску ответов на эти вопросы и посвящено данное исследование.
Цель: разработать комплекс диагностических и лечебных мероприятий, позволяющий правильно оценивать и проводить одномоментную хирургическую коррекцию морфологических и функциональных нарушений внутриносовых структур и их осложнений, возникших вследствие искривления перегородки носа, а также аномалий строения крючковидного отростка и средних носовых раковин.
Задачи:
-
Разработать новую трёхмерную классификацию искривлений перегородки носа, позволяющую оценить локализацию и степень деформации её различных отделов.
-
Выявить классификационные признаки, указывающие на причинно-следственную связь между вариантами искривления перегородки носа и конкретными видами патологических изменений, которые могут возникать со стороны полости носа, решётчатого лабиринта, слуховой трубы и гортани.
-
Определить возникающие при искривлении перегородки носа виды патологических состояний полости носа, слуховой трубы и гортани, которые могут быть использованы при формировании показаний к септопластике.
-
Усовершенствовать методику диагностики обонятельной дисфункции, развивающейся при деформации перегородки носа.
-
Предложить новые технические варианты выполнения септопластики, позволяющие достигнуть полного восстановления носового дыхания и других функций полости носа.
-
Разработать методики хирургических вмешательств на гипоплазированных средних носовых раковинах.
-
Сформулировать показания к инфундибулотомии при искривлении перегородки носа и предложить новые технические решения для выполнения этой операции одновременно с септопластикой.
Научная новизна
Впервые разработана трёхмерная классификация искривлений перегородки носа, позволяющая с помощью буквенно-цифрового кода определять их локализацию и характер.
Впервые выявлены классификационные признаки искривлений перегородки носа, указывающие на причинно-следственную связь между ними и конкретными видами осложнений, которые могут возникать со стороны полости носа, слуховой трубы и гортани.
Впервые определены возникающие при искривлении перегородки носа виды патологических состояний и нарушений его полости, слуховой трубы и гортани, которые могут быть использованы при формировании показаний к септопластике.
Усовершенствована методика диагностики обонятельной дисфункции, сопровождающей искривление перегородки носа.
Впервые предложены новые технические варианты выполнения септопластики при искривлениях перегородки носа, позволяющие достигнуть полного восстановления носового дыхания и других функций полости носа.
Впервые разработана методика хирургических вмешательств на гипоплазиро-ванных средних носовых раковинах.
Впервые определены анатомо-физиологические признаки патологии крючко-видного отростка, которые могут быть использованы при формировании показаний к инфундибулотомии при искривлении перегородки носа и предложены технические решения для симультанного выполнения этой операции.
Практическая значимость
Предложенная трёхмерная классификация даёт возможность с помощью буквенно-цифрового кода определять размеры, локализацию, конфигурацию различных деформаций перегородки носа и характеризовать их расположение по отношению к окружающим внутриносовым структурам .
Выявление классификационных признаков искривлений перегородки носа позволяет находить причинно-следственную связь между ними и конкретными видами патологических изменений, которые могут возникать со стороны полости носа, решётчатого лабиринта, слуховой трубы и гортани.
Определение возникающих при искривлении перегородки носа видов патологических состояний слуховой трубы и гортани может быть использовано при формулировании показаний к септопластике.
Простота и доступность разработанного ольфактометра позволяет шире использовать ольфактометрию в ежедневной клинической практике.
Предложенные технические варианты выполнения септопластики при искривлениях перегородки носа дают возможность достигнуть полного восстановления носового дыхания и других функций полости носа и её слизистой оболочки.
Разработанные методики хирургических вмешательств на гипоплазированных средних носовых раковинах позволяют корригировать их форму и положение одновременно с септопластикой, что необходимо для полноценного восстановления функции полости носа.
Предложенная схема вариантов патологии крючковидного отростка позволяет правильно планировать и выполнять инфундибулотомию симультанно с септопластикой, что благотворно сказывается на состоянии и функциях околоносовых пазух.
Положения, выносимые на защиту:
1. Разработанная трёхмерная классификация искривлений перегородки носа даёт возможность с помощью буквенно-цифрового кода охарактеризовать локализацию и степень деформации её различных отделов, а также установить причинно-следственную связь с конкретными видами патологических изменений, которые возникают в полости носа, решётчатом лабиринте, слуховой трубе и гортани при искривлении перегородки носа.
-
Сопутствующие патологические состояния структур латеральной стенки полости, слуховой трубы и гортани должны активно выявляться при искривлении перегородки носа и использоваться при формировании показаний к септопластике.
-
Усовершенствованная методика ольфактометрии позволяет диагностировать нарушения обоняния, развивающиеся при искривлении перегородки носа, которые не выявляются общепринятыми методами.
-
Предложенные способы септопластики позволяют достигнуть полного восстановления носового дыхания и нормализации функций слизистой оболочки полости носа.
-
Разработанные методики симультанных хирургических вмешательств на гипоплазированных средних носовых раковинах позволяют улучшить функциональные результаты септопластики.
7. Сопутствующие патологические варианты строения крючковидного отростка при искривлении перегородки носа требуют одномоментного выполнения септопла-стики и инфундибулотомии, что позволяет восстановить правильные физиологические взаимоотношения перегородки носа и структур латеральной стенки полости носа.
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: 1 -й Всесоюзной конференции «Методы и технические средства диагностики и лечения заболеваний ЛОР-органов» (Киев, СССР, 1989 г.), конференции изобретателей и рационализаторов (Иркутск, 1990 г.), 10-м международном ринологическом конгрессе (Токио, Япония, 1991 г.), 12-м международном ринологическом конгрессе (Сеул, Южная Корея, 1993 г.), 1-м съезде Российского общества ринологов (Санкт-Петербург, 1994 г.), международном симпозиуме по косметической и функциональной хирургии лица (Тель-Авив, Израиль, 1995 г.), 15-м съезде оториноларингологов Российской Федерации (Санкт-Петербург, 1995 г.), 15-м международном ринологическом конгрессе (Гент, Бельгия, 1996 г.), 4-й годичной сессии международной ЛОР-академии IAO-HNS (Санкт-Петербург, 1997 г.), 17-м международном ринологическом конгрессе (Вена, Австрия, 1998 г.), научно-практической конференции «Современные вопросы аудиологии и ринологии» (Курск, 2000 г.), 19-м международном ринологическом конгрессе (Ульм, Германия, 2002 г.), 1-м съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Улан-Удэ, 2005 г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию НГМА и кафедры оториноларингологии «Актуальные проблемы современной оториноларингологии» (Новосибирск, 2005 г.), 4-й Всероссийской научно-практической конференции «Надёжность и достоверность научной информации в оториноларингологии» (Москва, 2005 г.), научно-практической конференции хирургов Иркутской области (Иркутск, 2006 г.), 17-м съезде оториноларингологов Российской Федерации (Нижний Новгород, 2006 г.), 5-й Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии»
(Москва, 2006 г.), заседании учёного совета Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи (Санкт-Петербург, 2007 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация в оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2007 г.), научно-практической конференции Ассоциации хирургов Иркутской области (Ир-кутск,2008 г.), 7-й Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2008 г.), 9-м конгрессе Российского общества ринологов (Казань, 2011г.). Апробация состоялась на заседании ученого совета ФГБУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии» Сибирского отделения РАМН 18.05.2012г. протокол № 4.
Личный вклад автора
Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственной организации и исполнении всех этапов исследования. Автор самостоятельно сформировал дизайн исследования и проводил отбор больных. Автором разработана документация для сбора информации о больных, в частности, карта для статистической обработки результатов исследований.
Автор лично выполнил и проанализировал результаты предоперационного и послеоперационного исследований функций носа, гортани слуховой трубы. Все операции на перегородке носа и внутренних структурах носа выполнены лично автором. На всех этапах исследования (от постановки задач, их клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и оформления выводов и практических рекомендаций) вклад автора является определяющим.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 45 научных работ, в том числе 12 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ для публикации материалов диссертаций на соискание учёной степени доктора наук, три монографии, два учебных пособия, одно авторское свидетельство на изобретение и 7 работ в зарубежных изданиях.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования используются в работе ЛОР-клиники ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет», ЛОР-клиники ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия последипломного образования», ЛОР-клиники ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» (г. Архангельск), Томского филиала ФГУ «Научно-практический центр оториноларингологии ФМБА России» и ЛОР-клиники ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия». Материалы диссертации включены в три монографии - «Внутриносовая хирургия» (Новосибирск: «Наука», 2008), «Организация и стандарты региональной отоларингологии» (Новосибирск: «Наука», 2011), «Экстренная ЛОР-помощь в практике хирурга» (Иркутск: Издательство ГОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования», 2012), и учебные пособия для врачей - «Медико-экономические стандарты стационарной помощи по профилю оториноларингология» (Иркутск: Издательство ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей», 2009), «Организация плановой и экстренной ЛОР-помощи в региональном здравоохранении» (Иркутск: Издательство ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей», 2011).
Объём и структура работы
Диссертация изложена на 188 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырёх глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 346 работ, из которых 174 на русском и 172 на иностранных языках. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 62 рисунками.
Характеристика функций носа и методы их исследования
Различают дыхательную, обонятельную, защитную и речеобразующую функции носа, из которых первые три имеют решающее значение в клинической диагностике [84]. Эта функция носа является важнейшей и, будучи тесно связанной с защитной [125, 280], полностью зависит от работы таких физиологических механизмов, как носовая резистентность [212] и рефлекторное влияние со стороны слизистой оболочки полости носа [43, 107].
Носовая резистентность связана с самым узким местом в полости носа в области переднего конца нижней носовой раковины, где осуществляется максимальное сопротивление воздушной струе [182]. Она имеет исключительно большое значение в физиологии дыхания [176]. При дыхании через рот вследствие сопротивления потоку воздуха сдерживается развитие положительного и отрицательного давления в грудной и брюшной полостях, что отражается на деятельности сердечно-сосудистой системы. При нормальном дыхании через нос в грудной и брюшной полостях поддерживается необходимый уровень давления [19]. Проходящий через обе половины носа воздушный поток асимметричен [285], суммарное сопротивление воздушному потоку остатся постоянным [186]. Физиологическая роль кавернозной ткани носовых раковин для дыхания состоит в том, что в норме она регулирует просвет полости носа их сокращением или набуханием [282]. Механизм динамики объма раковин чрезвычайно сложен. В частности, интенсивность и частота носового цикла зависит от уровня артериального и венозного давления, от изменения дыхания, положения тела, от температурных факторов и от воздействия различных лекарственных средств [313, 314]. Большое значение в регулировании механизмов кровенаполнения носовых раковин имеют субъективные ощущения, возникающие при прохождении воздушной струи через полость носа [146]. Имеют значение также другие внешние факторы, такие как: анестезия или повреждение нервных рецепторов, вызывающие ложное чувство обструкции носа [178]; усиление восприятия воздушного потока некоторыми ароматическими веще ствами, например ментолом, который возбуждает чувствительные рецепторы слизистой оболочки и поэтому часто используется для лечения заложенности носа [263, 276].
При нормальном соотношении анатомических структур полости носа во время вдоха воздушная струя за счт присасывающего действия околоносовых пазух направляется вверх параллельно спинке носа, затем дугообразно поворачивается и идт вдоль верхней и средней носовых раковин, а у основания хоан вновь спускается вниз [308]. Чем с большей по площади поверхностью слизистой оболочки контактирует вдыхаемый воздух, тем в большей степени он подвергается защитному действию носа [324].
Рефлекторные влияния со стороны слизистой оболочки носа и околоносовых пазух играют очень важную роль в регуляции различных функций организма и поддержании его нормальной жизнедеятельности [41, 223]. Местом возникновения этих рефлексов является в первую очередь зона полости носа, получающая чувствительную информацию от первой и второй ветвей тройничного нерва [224]. Афферентный аппарат слизистой оболочки представлен рецепторами нескольких разновидностей [29], причм в функциональном отношении слизистая оболочка полости носа – это рецепторная поверхность, на которой возникают очень сложные и разнообразные рефлекторные явления [48]. При дыхании рецепторы слизистой оболочки носа и околоносовых пазух раздражаются [247]:
Показатели ПАР [160] характеризуют давление раздельно в правой и левой полостях носа. Задняя активная риноманометрия [193, 318, 319], измеряет суммарное давление в обеих половинах носа [323]. При передней активной рино-манометрии определяют сопротивление (R), давление (P) и объм вдыхаемого воздуха (V). В настоящее время по точности и объективности данный метод полностью отвечает требованиям клинического обследования носа [184] не только у взрослых, но и у детей [218].
С целью визуальной оценки проходимости носовых ходов для носового дыхания при формировании показаний к операциям на внутриносовых структурах используются операционная микроскопия с микрометрией [98, 158] и оптическая эндоскопия [68, 71].
Исследование функций носа
При е исследовании использовалась: Оптическая измерительная система (ОИС) разработанная нами на базе операционного микроскопа с применением оптических метрических измерительных штрих-сеток, введнных в оптический тракт микроскопа. Данный вид ОИС был разработан с целью определения метрических параметров полости носа оптическим методом в горизонтальной и вертикальной плоскостях. Поскольку штатные окуляры операционного микроскопа «Карл Цейс Йена» не имеют штрих-сетки с метрической шкалой, то с целью усовершенствования ОИС была использована штрих-сетка от капилляроскопа КС-1 отечественного производства, которая и была установлена в окуляр указанного микроскопа (рис. 12).
Оптическая штрих-сетка (расстояние между перегородкой носа и носовой раковиной определено с помощью метрической шкалы). Для измерения в сагиттальной и фронтальной плоскостях в качестве дальномера используется шкала диоптрийной наводки, отградуированная в миллиметрах. В этом случае при наведении на резкость вращением окуляра расстояние до объекта рассчитывается количеством делений, нанеснных на окуляр, цена деления 0,5 мм (рис. 14).
Таким образом, нами разработана ОИС, позволяющая проводить измерения в полости носа в трх плоскостях и объективно оценивать визуальные параметры внутриносовых структур. Эта ОИС была использована при исследовании дыхательной функции носа.
Для проведения субъективной ольфактометрии использовались разработанные нами обонятельный набор и клинический ольфактометр. Метод ольфак-тометрии получил название количественно-качественного. При его разработке были использованы два вида исследований, тесно связанных между собой и позволяющих определять качественные и количественные характеристики обоняния. Первый вид исследования основан на применении обонятельных наборов. Это мотивировалось необходимостью создания простого метода, доступного в широкой клинической практике, чтобы обонятельный набор можно было укомплектовать не только в ЛОР-клинике, но и в поликлинических условиях. Второй вид исследования основан на применении клинического ольфак-тометра принципиально новой конструкции, что позволяет изучать обонятельную функцию на клиническом уровне с возможностью подключения объективных компьютерных электрофизиологических методов. Количественно-качественая ольфактометрия выполнялась с помощью: количественно–качественного обонятельного набора, который был разработан нами на основе качественного набора путм придания ему количественной характеристики. Состоит из двух наборов: а) ольфакторного набора растворов валерианы в различных концентрациях – от 0,5%-го до цельного; б) тригеминального набора растворов уксусной кислоты – от 0,2 до 20%-го. Каждый набор находится в 15 стеклянных бюксах с притртыми пробками. Оба набора размещены в портативном ящике. Для удобства каждый бюкс пронумерован. Концентрации растворов подобраны опытным путм при исследовании здоровых лиц. Запахи валерианы и уксусной кислоты рассчитаны по нарастающей кривизне в соответствии с нумерацией бюксов – от меньшей к большей (рис. 15):
Количественная оценка запахов определяется по степени их концентрации. Качественная оценка запахов производится по 4-балльной шкале: 0 – отсутствие запаха; 1 – едва заметный запах (порог остроты); 2 – средний запах (порог идентификации); 3 – сильный запах.
Результаты исследования заносятся на ольфактограмму, где по вертикали расположена шкала качественной оценки, а по горизонтали – номера бюксов по степени нарастания концентрации запахов. В обонятельном наборе целесообразно использовать бюксы, изготовленные из стекла или другого материала, которые можно дезодорировать, чтобы не искажать гамму запахов.
Формирование конфигурации кончика носа
Выполнение повторной операции на перегородке носа является чрезвычайно сложной задачей из-за появившихся после уже выполненной септопла-стики рубцовых изменений слизистой оболочки, отсутствия между е листками хрящевых и костных фрагментов и, как следствие, сращения листков между собой, что препятствует возможности хирургического проникновения в эту область. Анализ картины перегородки носа у больных, обратившихся с целью повторной септопластики, показывает определнную закономерность ошибок, совершаемых при выполнении этой операции. В большинстве случаев неопытные хирурги ограничиваются резекцией зоны четырхугольного хряща, оставляя неустраннными участки деформации в костных отделах.
Особенностью неустраннной деформации в отделе L является наличие не только деформации в центре посошниковой зоны (V2), но и гребней в заднем отделе (V3) за счт неудалнных деформированных костных, хрящевых и кост-но-хрящевых фрагментов, а также сочетание этих деформаций с послеоперационной перфорацией перегородки носа.
Вс это связано с рядом технических причин, таких как сложность отслоения надхрящницы и надкостницы на стороне искривления, атрофия и рубцовые изменения слизистой оболочки и др. Решающее значение, безусловно, имеет уровень мастерства хирурга, его умение правильно спланировать ход операции, точно рассчитать движение инструментов с минимальным, насколько это возможно, повреждением тканей перегородки носа.
Повторная септопластика является наиболее сложной операцией во внут-риносовой хирургии. Некоторым больным с тяжлыми последствиями неудачно выполненной операции полностью восстановить перегородку носа, к сожалению, не представляется возможным. При планировании повторной операции желательно выполнение КТ- или МРТ-исследований, которые позволят уточнить анатомические особенности оперированной перегородки.
Больные предупреждаются о том, что поставленная цель может быть не достигнута в необходимом объме ввиду чрезвычайной сложности повторной операции. В этих случаях главной задачей является восстановление дыхательной и, насколько это возможно, защитной функций носа. Если это не удатся, необходимо проведение реабилитационного лечения всей дыхательной системы в целом.
Оставшееся искривление в этом отделе перегородки носа является причиной нарушения дыхания с одной или обеих сторон. Визуально при передней риноскопии довольно часто создатся ложное впечатление о том, что операция на перегородке не выполнялась. Об обратном может свидетельствовать подвижная и мягкая ткань перегородки в проекции выполненной резекции. Целью повторной операции является отслоение слизистой оболочки искривлнного костного отдела (рис. 54).
Отслоение слизистой оболочки верхнего отдела перегородки носа (схема): а – зона первичной резекции; б – участок неустраннного искривления перегородки; в – место начального разреза; г–е – этапы отслоения слизистой оболочки перегородки, вид сверху. Во избежание перфорирования перегородки разрез слизистой оболочки выполняется, отступив 2–3 мм от переднего края костного отдела. При этом необходимо с помощью острого распатора обнажить костную ткань по краю с переходом на противоположную сторону. Если грубых рубцов в месте входного разреза нет, то, как правило, удатся полностью обнажить костную ткань в объме предполагаемой резекции с сохранением слизистой оболочки и устранением, в конечном итоге, искривления перегородки.
Неустраннная деформация перегородки носа в этом отделе является наиболее частой, и именно е первичное устранение является изюминкой методики Cottle, о чм было сказано выше. Сложность устранения дефекта заключается в том, что он в большинстве случаев сочетается с послеоперационной перфорацией перегородки. Но даже если перфорации нет, то опасность е образования при реоперации очень велика. Нами разработано два варианта техники реоперации:
Во избежание разрыва слизистой оболочки перегородки разрез е производится на стороне, противоположной искривлению. Предварительно методом тупого зондирования пространственно определяют продольные границы гребня подсошниковой зоны. Трудность операции заключается в определении плоскости разреза слизистой оболочки, так как даже лгкое нажатие приводит к е разрыву и образованию перфорации (рис. 55).
Отслоение нижнего отдела перегородки носа (схема): а – пунктиром показана линия разреза, вид сбоку слева; б – неустраннный искривлнный костный гребень, вид спереди; в–е – этапы отслоения и устранения костного гребня с пластикой слизистой оболочки, вид спереди.
Поэтому, как и при первичном вмешательстве, костный гребень в под-сошниковой зоне тупо обнажается только до бокового края, но не более. Затем по приципу формирования «домика» в плоскости, указанной на рисунке пунктирной линией, долотом снимается костный навес. После этого слизистая оболочка занимает срединное положение, и носовая перегородка полностью выравнивается;
В этом случае в предлагаемой методике производится формирование плоскостного туннеля для введения хирургического инструмента с целью обнаружения остаточных фрагментов нижнего и заднего отделов сошника, которые по ряду причин, как правило, не удаляются при первой операции (рис. 56).
Главной особенностью и сложностью решаемой проблемы является необходимость сохранения целостности формируемых листков слизистой оболочки справа и слева. Предугадать ход операции практически невозможно, так как вс зависит от состояния надхрящницы – насколько она была сохранена или травмирована во время первой операции. Поэтому при поиске оставшегося костного остова в нижнем и заднем отделах перегородки целесообразнее ориентироваться на тактильные ощущения при зондировании тонким тупым распатором. Иногда при повторной операции обнаруживаются фрагменты неудалнного деформированного хряща. Поиск фрагмента хряща методом такого зондирования и последующее его удаление, как правило, позволяют устранить оставшуюся деформацию перегородки носа (рис. 57).
Формирование диагональной конфигурации выреза хряща
Исследование проводилось в сухом, хорошо проветриваемом помещении, изолированном от звуков и световых сигналов. Необходимым условием является обеспечение постоянного уровня актиничного освещения, контролируемого электронным фотоэкспонометром (например, «Свердловск-4»). Это способствует сведению до минимума посторонних воздействий. Голова испытуемого фиксировалась в штативе с целью снижения артефактных движений глазного яблока, в нос вставлялась олива.
При вдыхании или вдувании запаха в полость носа производилась полиграфная регистрация констант. Регистрация динамики размеров зрачка обосновывалась целью дифференциации реакции тройничного и обонятельного нервов при запаховом раздражении всех рецепторов носовой полости. Особенностью предлагаемой методики, в отличие от стандартной пупиллометрической, применяемой в неврологии, когда больной смотрит на светящуюся точку на тмном фоне, и фиксируется только сам факт движения зрачковой мышцы, является возможность объективной регистрации динамики изменения диаметра зрачка, т.е. ольфакто-пупиллярного рефлекса. Для регистрации ОПР нами был сконструирован и изготовлен оптический прибор – пупиллометр (рис. 15, а), к окуляру которого подключалась кино-, фото- и видеоаппаратура. Кинорегистрация ОПР производилась 16-миллиметровыми кинокамерами «Красногорск-16» и «Киев-16Э». Использовалась 16-миллиметровая негативная чрно-белая кинопленка КН-3 светочувствительностью 180 ЕД ГОСТ. Расшифровка полученного материала производилась измерением диаметра зрачка на негативах с помощью специальной сетки-лекала. Синхронизация исследования осуществлялась с помощью согласующего устройства, состоящего из отметчика времени на полиграфе и датчика светового сигнала в поле зрения объектива кинокамеры. Фоторегистрация ОПР осуществлялась фотокамерой «Nikon D-EM» с электроприводом движения фотоплнки в кинематографическом режиме, что позволяло производить фотографирование зрачка на фоне крестообразной измерительной штрих-сетки со скоростью от 2 до 4 кадров в секунду и получать высококачественные снимки зрачка, отображающие даже самые малозаметные его изменения.
Возможность применения видеокамер значительно упростили и облегчили процесс регистрации ОПР и других объективных констант при выполнении: Количественно-качественнной ольфактометрии с двумя вдохами порогового значения запахов. Первый вдох (300 см3) 12%-й концентрации запаха диметок-сибензола. Через три минуты второй вдох (200 см3) 65%-й концентрации этого запаха. Количественной ольфактометрии с запахом в том же количестве и концентрации через десятиминутный интервал после первого вида исследования для исключения адаптации. Вдувание запаха в нос происходило во время апноэ. При этом также проводилась регистрация тестов. При анализе полученных данных был сделан вывод о большей точности измерений при вдыхании, что подтверждается объективными тестами. В частности, с очень небольшим латентным периодом возникало обонятельное ощущение. Наиболее достоверно на это указывают результаты регистрации КГР. Регистрация ОПР наглядно показала возможность дифференциации чувствительности обонятельного и тройничного нервов.
Анализ результатов показывает чткую реакцию тестов объективной оль-фактометрии на тригеминальное раздражение, что находит сво отражение в изменении диаметра зрачка, выявлямом при регистрации ОПР. Более выраженная реакция тестов отмечается в случае сравнения результатов ольфактометрии при вдыхании и вдувании запахов в полость носа. В целом, объективная оль-фактометрия показывает, что при естественном вдыхании запаха по сравнению с вдуванием запаха в полость носа во время апноэ значения физиологических констант выражены более чтко и имеют более высокий уровень. В частности, в момент вдыхания запаха просматривалась выраженная реакция КГР. На канале регистрации ПГ отмечался глубокий вдох. В то же время в момент вдувания запаха в полость носа КГР давал гораздо меньшую реакцию и через существенно больший латентный период. Для достижения такого же уровня КГР при вдувании запаха в нос приходилось увеличивать его концентрацию. Латентный период КГР при вдувании запаха был значительно длиннее, чем при его вдыхании, что указывало на более медленную ответную реакцию.
Таким образом, нами усовершенствован метод ольфактометрии. При этом разработаны принципиально новый ольфактометр, пупиллометр для объективной ольфактометрии, метод дифференцирования ольфакторной и тригеминаль-ной чувствительности и новый количественно-качественный обонятельный набор, которые использовались при проведении данного исследования
