Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Почечно-клеточный рак — общие вопросы, гистологическая и клиническая классификация 13
1.2. Мультифокальность почечно-клеточного рака: клинико-морфологические параллели и прогностическое значение 23
1.3. Адренальные метастазы 28
1.4. Органосохраняющая хирургия почечно-клеточного рака 35
1.5. Тромбэктомия 45
1.6. Локорегиональный рецидив после нефрэктомии по поводу почечно-клеточного рака 52
Глава 2. Материал и методы исследования 56
2.1. Характеристика пациентов 56
2.2. Характеристика клинико-морфологических параметров опухолей . 59
2.3. Методы хирургического лечения 66
2.4. Статистическая обработка результатов 79
Глава 3. Мультифокальность почечно-клеточного рака . 81
3.1. Результаты проспективного исследования мультифокальности ПКР 81
3.2. Ретроспективный анализ результатов радикальной нефрэктомии и органосохраняющей хирургии при мультифокальном спорадическом почечно-клеточном раке 88
3.3. Статистический анализ данных, полученных в результате проспективного и ретроспективного исследования 97
Выводы 100
Глава 4. Тромбэктомия 102
4.1. Характеристика пациентов и опухолей 102
4.2. Характеристика опухолевых тромбов 106
4.2.1. Уровни и формы распространения интралюминальных опухолевых масс 106
4.2.2. Диаметр опухолевых внутривенозных масс ПО
4.2.3. Динамикаувеличенияразмеровтромба 111
4.2.4. Инвазия опухолевого тромба в стенку сосуда 112
4.2.5. Консистенция и гистологические особенности опухолевых тромбов 114
4.3. Хирургическое лечение 115
4.3.1 Хирургические доступы 115
4,3.2. Хирургические особенности 116
4.3.2.1. Перевязка почечной артерии 118
4.3.2.2. Мобилизация печени 119
4.3.2:3. Маневр Pringle (наложение зажима на воротную вену и печеночную артерию 120
4.3.2,4. Доступ к супрадиафрагмальной части НПВ 120
4.4. Резекция нижней полой вены 125
4.5. Осложнения хирургических вмешательств, включающих тромбэктомию 129
4.5.1. Периоперационная летальность 129
4.5.2. Послеоперационные осложнения 134
4.5.3 Выживаемость 135
Выводы 144
Глава 5. Органосохраняющая хирургия почечно- клеточного рака 145
5.1. Общая характеристика пациентов и опухолей 145
5.2. Характеристика хирургических вмешательств 153
5.3. Осложнения 161
5.4. Выживаемость пациентов и прогрессия опухоли 170
5.5. Мониторинг пациентов после органосохраняющей хирургии ПКР с помощью методов визуальной диагностики 183
Выводы 187
Глава 6. Радикальная нефрэктомия 189
6.1. Характеристика пациентов и опухолей 189
6.2. Лимфаденэктомия при радикальной нефрэктомии 195
6.3. Осложнения радикальной нефрэктомии 198
6.4. Результаты 205
Выводы 219
Глава 7. Адренальное поражение при раке почки и результаты его хирургического лечения 221
7.1. Структура адренальной патологии 222
7.1.1. Ипсилатеральные синхронные метастазы 226
7.1.2. Ипсилатеральные метахронные метастазы 230
7.1.3. Контралатеральные метастазы 231
7.2. Осложнения 235
7.3. Выживаемость 239
Выводы 241
Глава 8. Изолированный локорегиональныи рецидив после нефрэктомии по поводу почечно-клеточного рака 242
Выводы 259
Заключение 260
Выводы 278
Список литературы 282
- Мультифокальность почечно-клеточного рака: клинико-морфологические параллели и прогностическое значение
- Характеристика клинико-морфологических параметров опухолей
- Ретроспективный анализ результатов радикальной нефрэктомии и органосохраняющей хирургии при мультифокальном спорадическом почечно-клеточном раке
- Уровни и формы распространения интралюминальных опухолевых масс
Введение к работе
Актуальность проблемы. Лечение почечно-клеточного рака значительно изменилось в течение последнего десятилетия. Это связано с активным развитием органосохраняющей хирургии, разработкой методик оперативного лечения местно-распространенных и диссеминированных форм заболевания, внедрением в клиническую практику малоинвазивных методов хирургии, а также усовершенствованием знаний, касающихся биологических особенностей рака [Rini B.I., Campbell S.C., Escudier В.., 2009].
Почечно-клеточный рак составляет от 2% до 3% от всех злокачественных заболеваний у взрослых и находится на седьмом месте среди опухолей у мужчин и на девятом у женщин. В мире фиксируется в течение года около 209 000 новых случаев этой патологии и примерно 102 000 смертей, связанных с ней [Gupta К., Miller J.D.,Li J.Z. et al., 2008]. Несмотря на серьезный прогресс в лечении диссеминированных форм рака с помощью системной терапии против факторов ангионеогенеза опухоли, остаются открытыми множество вопросов, связанных с клинико-морфологическими особенностями ГПСР и их прогностическим значением.
Фактически все параметры Т-стадии в настоящее время подвергаются дискуссии, при этом высказываются весьма противоположные мнения. Противоречия касаются как порогового значения диаметра опухолей при ТІ, ТІ а и Т2 стадии, так и необходимости разделения Т2 и ТЗа стадии, а также внесения в стадию ТЗа опухолей инвазирующих ипсилатерапьный надпочечник [Hafez K.,Fergany A, Novick А., 1999; Frank I., Blute M., Leibovich B.,Lohse Ch. et al., 2005; Lam J.S., Klatte Т., Patard J. et al., 2005]. Очень неоднозначным выглядит разделение новообразований с внутривенозным распространением на подгруппы ТЗЬ и ТЗс [Blute M.L., Thibault G., Leibovich В. et a!., 2004; Lam J.S., Shvarts 0., Leppert J. et al., 2005; Rabbani F., Hakimian P., Reuter V. et al., 2004; Давыдов М.И., Матвеев В.Б., 2005].
Среди прогностических показателей почечно-клеточного рака стадия заболевания рассматривается, как один из основополагающих параметров. Но, правильно отражая прогностическую тенденцию в целом, значение стадии не может четко предсказать, будет ли у данного пациента в дальнейшем отмечаться прогрессия болезни, поэтому многие исследовательские группы в настоящее время заняты поисками других, нестандартных параметров прогнозирования интенсивности опухолевого процесса, среди которых микроскопическая венозная инвазия занимает одно из ведущих мест [Sevinc М., Kirkali Z., Yorukoglu К. et al., 2000; Gonsalves P.D., Srougi M., DaiiOglio M. et al., 2004; Lang H., Lindner V., Letourneux H. et al., 2004].
Мультифокальность опухоли представляет собой один из ее морфологических параметров и характеризуется одновременным присутствием в органе более одного очага непластического процесса той же гистологической структуры. Истинная частота данного морфологического феномена еще не ясна. Клинический интерес к мультифокальности рака почки обусловлен не только возможным прогностическим значением данной особенности
опухолевого процесса, но и ее ролью в развитии локального рецидива после органосохраняющей хирургии [Crispen P.L., Lohse Ch.M., Blute M.L., 2008; DiMarco D.S., Lohse Ch.M.,Zincke H. et al., 2004; Wunderlich H., Schlichter A., ReicheltO. et al. 1998].
Основной тенденцией развития современной органосохраняющей хирургии рака почки, наряду с адаптацией лапароскопических методик и малоинвазивных технологий, является изучение возможностей расширения показаний к данному виду лечения. В частности, исследуются результаты элективной OCX у пациентов с опухолями более 4,0 см в диаметре с новообразованиями, распространяющимися в паранефральную клетчатку, полостную систему почки или в просвет почечных вен. Отдельным вопросом является возможность сохранения почки при мультифокальных образованиях, а также при опухолях, сопровождающихся отдаленными метастазами [Pruthi R.S., Angell S.K., Brooks J.D. et al., 1999; Sengupta S., Lohse C, Leibovich B. et al., 2005; Jacobsohn K.M., Sanchez-Ortis R„ Martin S.F. et al., 2006; Margulis V., Tamboli Ph., Jacobsohn K. et al., 2007]. Другим объектом научного анализа, касающегося органосохраняющей хирургии ПКР, является поиск объективных клинико-морфологических параметров, имеющих прогностическое значение в плане прогрессии опухоли [Hafez К., Fergany A., Novick А.С. et al., 1999; Ficarra V., Prayer-Galetti Т., Novella G. et al., 2003; Steiner T., Knels R., Schubert J.,2004].
Традиционно опухолевые тромбы «высоких» отделов НПВ (ретропеченочный, интраперикардиальный отделы, правое предсердие) удалялись с помощью методики кардиопульмонарного шунтирования или полной остановки системной циркуляции крови. Однако в последние годы получили развитие другие техники, позволяющие удаление таких опухолей без использования остановки циркуляции или системной гипотермии. Однако они выполняются лишь в отдельных клиниках мира, опыт их использования небольшой, а показания к применению еще не отработаны [Переверзев А.С., Щукин Д.В., Мегера В.В.и др., 1997; Давыдов М.И., Матвеев В.Б., 2005; Ciancio G., Hawke С, Soloway М. et al., 2000; Ciancio G., Vaidya A., Savoie M. et al., 2002]. Прогностическое значение макроскопического внутривенозного распространения ПКР также является дискутабельным вопросом, который требует детального изучения.
Локорегиональный рецидив рака остается одной из наиболее сложных проблем в курации пациентов с ПКР, что связано с малым клиническим опытом, отсутствием четких показаний к хирургическому лечению и высокой частотой серьезных интра- и послеоперационных осложнений [Сай Е.В., Матвеев В.Б., Волкова М.И., 2008; Master V.A., Gottschalk А., Капе С. et al., 2005; Boorjian S.A., Grispen P., Lohse Ch. et al., 2008].
Частота ипсилатерального адреналыюго метастазирования изучалась во многих исследованиях, но истинная распространенность данного явления до сих пор не ясна. Соответственно окончательно не выработаны показания к выполнению ипсилатеральной адреналэктомии при радикальной нефрэктомии. Прогностическое значение клинико-морфологических параметров опухоли в плане адренального метастазирования исследовали многие авторы, однако
результаты этих исследований весьма противоречивы [Paul R., et al., Mordhorst J., Busch R.,2001; Kuczyk M, Munch Т., Machtens S. et al., 2002; Kobayashi Т., Nakamura E., Yamamoto Sh. et al., 2003].
Таким образом, можно заключить, что хирургия остается основным методом лечения почечно-клеточного рака, однако акценты оперативного лечения значительно изменились в сторону органосохраняющеи хирургии, а также удаления местнорецидивирующего или метастатического рака. Расширение показаний к использованию данных лечебных подходов возможно лишь на основании выявления достоверных прогностических параметров, что является одной из важнейших задач современной онкоурологии.
Цель исследования
Разработка оптимальной хирургической тактики лечения пациентов с локализованным, местно-распространенным и рецидивным почечно-клеточным раком.
Задачи:
Исследовать частоту мультифокальности спорадического ПКР и особенности его сателлитных очагов.
Изучить клинико-морфологические факторы, которые могут предсказать мультифокальность опухоли и проанализировать влияние мультифокальности на онкологические результаты.
Исследовать возможности органосохраняющеи хирургии по элективным показаниям у пациентов с мультифокальностью ПКР.
Усовершенствовать методику удаления «высоких» опухолевых тромбов НПВ и правого предсердия без использования АИК и определить влияние протяженности тромба на выживаемость,
Изучить факторы прогноза у пациентов с опухолевыми венозными тромбами и разработать статистическую прогностическую модель для этих больных.
Изучить возможности расширения показаний к элективной органосохраняющеи хирургии у пациентов со стадией опухоли более ТІ а и исследовать факторы прогноза у пациентов после OCX.
Проанализировать прогностическое значение Т-стадии опухоли и ее модификаций на основе результатов радикальной нефрэктомии. Представить факторы прогноза в плане отдаленной выживаемости после этой операции.
Определить параметры, которые могут предсказать адренальное метастазирование и выделить показания к ипсилатеральной адреналэктомии при радикальной нефрэктомии.
Выявить факторы прогноза для пациентов с локорегиональным рецидивом ПКР и разработать алгоритм лечения этих больных.
Научная новизна
В результате проспективного исследования на большом клиническом материале представлена частота мультифокальности спорадического ПКР и на основании многофакторного анализа доказано отсутствие статистически
значимых корреляций между мультифокальностыо и различными клинико-морфологическими параметрами опухоли.
Доказано, что мультифокальность ПКР отрицательно не влияет на выживаемость пациентов и уровни прогрессии опухоли, включая больных, подвергшихся органосохраняющей хирургии.
Разработаны элективные показания к OCX при мультифокальности на основании изучения особенностей сателлитных очагов ПКР.
Усовершенствована хирургическая техника венакаватромбэктомии без искусственного кровообращения у пациентов с опухолевыми тромбами, достигающими ретропеченочного, интраперикардиального отдела НПВ или правого предсердия за счет алгоритма коррекции гипотонии и методики пластики супраренального отдела НПВ.
Доказаны достоверные различия выживаемости у пациентов с венозной инвазией НПВ или только почечной вены.
На основе мультивариантного анализа выделены основные факторы, влияющие на прогрессию рака у пациентов с внутривенозным распространением опухоли и с помощью дискриминантного статистического анализа разработана прогностическая модель для пациентов этой группы.
Выработаны показания к элективной органосохраняющей хирургии у пациентов со стадией опухоли более Т1а и выделены статистически значимые прогностические факторы у больных после OCX.
На основании мультивариантного анализа представлены значимые факторы, позволяющие предсказать наличие ипсилатеральных адренальных метастазов, и разработаны показания к ипсилатеральной адреналэктомии при радикальной нефрэктомии.
С помощью уни- и мультивариантного анализов выявлены факторы прогноза для пациентов с локорегиональным рецидивом ПКР и разработан алгоритм лечения этих больных.
Практическая значимость
Выработаны показания к элективной органосохраняющей хирургии мультифокального почечно-клеточного рака, а также при опухолях в стадии более ТІ а.
Представлен алгоритм хирургического лечения без АИК пациентов с
опухолевыми тромбами, достигающими ретропеченочного,
интраперикардиального отделов НПВ или правого предсердия.
Разработана статистическая модель, позволяющая оценить прогноз после хирургического лечения у пациентов с внутривенозным распространением опухоли.
Разработана методика пластики супраренального отдела нижней полой вены, позволяющая заместить данный участок сосуда на большом протяжении.
Выработаны показания к ипсилатеральной адреналэктомии при радикальной нефрэктомии.
Представлен алгоритм лечения пациентов с локорегиональным рецидивом ПКР.
Положения, выносимые на защиту
Мультифокальность почечно-клеточного рака не имеет негативного прогностического значения и не коррелирует с морфологическими параметрами опухоли.
Пациенты с мультифокальными опухолями при наличии одного сателлитного очага могут подвергаться органосохраняющей хирургии по элективным показаниям.
Удаление «высоких» опухолевых тромбов НПВ без искусственного кровообращения с помощью мобилизации печени, диафрагмотомии и наружного пальцевого смещения интралюминальных масс ниже уровня устьев главных печеночных вен является безопасным и высокоэффективным подходом у пациентов с хорошей кардиальной функцией.
Микроскопическая венозная инвазия является главным прогностическим параметром у пациентов после радикальной нефрэктомии.
Органосохраняющая хирургия по элективным показаниям возможна при опухолях в стадии Tib. Главными факторами прогноза после OCX являются императивные показания к хирургии и наличие микроскопической венозной инвазии.
Ипсилатеральная адреналэктомия не улучшает результатов радикальной нефрэктомии и является показанной лишь при внутривенозной инвазии опухоли и наличии метастазов.
Пациенты с локорегиональным рецидивом после нефрэктомии подлежат активному хирургическому лечению при размерах рецидива менее 5 см, сроках его формирования более 12 месяцев и скорости роста менее 2 мм в месяц.
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационного исследования и основные разработки внедрены в практику обследования и лечения больных опухолями почки в урологических отделениях Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа; в городских больницах №1 и №2 г. Белгорода, в онкоурологическом отделении Белгородского областного онкологического диспансера и в урологической клинике Харьковской медицинской академии последипломного образования.
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертационного исследования излагались и обсуждались на международной конференции «Магнитный резонанс в медицине» (Казань, 1997); V Международном конгрессе урологов (Харьков, 1998); 50-м Конгрессе урологов Германии (Гамбург, 1998); заседании научного общества хирургов (Белгород, 1998); заседании Харьковского научного общества урологов (1999); 3-й Всероссийской научной конференции стран СНГ (Москва, 1999); 2-й Международной конференции по раку почки (Нижний Новгород, 2002); 10-м Конгрессе урологов с международным участием (Харьков, 2002); 11-й научно-практической межрегиональной конференции урологов с международным участием (Харьков, 2003); 12-й конференции урологов (Харьков, 2004); 5-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (Обнинск, 2003); конференции
«Перспективные направления диагностики и лечения рака почки» (Москва, 2003); 3-м съезде онкологов стран СНГ (Минск, 2004); конференции «Онкологическая урология» (Москва, 2004); XI съезде онкологов Украины (Киев, 2006); научно-практической конференции «Симптомы нижних мочевых путей» (Харьков, 2007); Иссык-Кульском форуме урологов и Семинаре Европейской Школы Урологов (г. Бостери, Кыргызстан, 2007); II, III и IV конгрессах Российского общества онкоурологов (Москва, 2007, 2008, 2009); заседаниях урологических ассоциаций г.Белгорода и г.Харькова.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 54 научные работы в отечественной и зарубежной печати, из которых 3 монографии, выдан патент на изобретение.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 306 страницах машинописного текста, иллюстрирована 76 рисунками, 94 таблицами, 23 графиками и 5 схемами. Состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов и списка литературы, охватывающего 232 названия работ отечественных и зарубежных авторов.
Мультифокальность почечно-клеточного рака: клинико-морфологические параллели и прогностическое значение
Мультифокальность опухоли представляет собой один из ее морфологических параметров и характеризуется одновременным присутствием в органе более одного очага непластического процесса той же гистологической структуры. Эти сателлитные новообразования могут представлять собой интраорганные метастазы или являться следствием развития множественных первичных закладок опухолей, имеющих различное клональное происхождение. Клинический интерес к мультифокальности рака почки обусловлен не только возможным прогностическим значением данной особенности опухолевого процесса, но и ее ролью в развитии локального рецидива после органосохраняющей хирургии [8, 19, 37].
Частота мультифокальности. Изучение мультифокальности ПКР ведется уже более 20 лет. Тем не менее, больших исследований, посвященных данному вопросу, немного, а их результаты весьма противоречивы. Частота мультицентричности почечно-клеточного рака варьирует от 5% до 25%. Эти различия объясняются несколькими факторами: величиной исследованных выборок, методологией проведения работ (срезы через 3 мм, 5 мм, 7 мм), отличием гистологических критериев аденомы и рака, включением в анализ почечной аденомы и онкоцитомы. Сводные результаты литературной статистики в отношении частоты мультифокальности ПКР демонстрирует таблица 1.3.
Связь мультифокальности с параметрами основной опухоли. Весьма дискутабельным остается вопрос о связи мультифокальности с другими клинико-морфологическими параметрами опухоли (размер, стадия, градация, гистологическая структура опухоли, сосудистая инвазия).
Многие исследования, посвященные этому вопросу, продемонстрировали неоднозначные результаты. Подавляющему большинству авторов не удалось выявить какого-либо прогностического значения градации опухоли [99, 118, 224, 164]. Более противоречивые заключения были получены при анализе других гистологических особенностей мультифокальных новообразований. Так, Kletcher и соавт. обнаружили, что папиллярный и смешанный типы опухолей гораздо чаще сопровождаются наличием сателлитных очагов [118]. Стадия и размер опухоли в этой работе не были статистически значимыми прогностическими факторами. Ретроспективный анализ клинического материала клиники Мауо подтвердил преобладание мультифокальности среди папиллярных новообразований [76]. В большом исследовании Richstone и соавт. папиллярная гистология наряду с билатеральным поражением, высокой стадией опухоли и вовлечением региональных лимфатических узлов по данным мультивариантного анализа также ассоциировалась с мультифокальностью [181]. Однако в других работах не было продемонстрировано отчетливой корреляции между папиллярной гистологией и мультифокальностью [46, 99, 224].
Васкулярная инвазия опухоли в настоящее время рассматривается как один из важнейших прогностических факторов в отношении рецидивирования болезни и канцерспецифической выживаемости пациентов. Этот параметр также изучался в некоторых исследованиях. Однако отчетливая ассоциация между мультифокальностью и проникновением опухоли в венозное русло на микроскопическом уровне была обнаружена только в работе Gohji и соавт. [99]. Сосудистая микроинвазия наблюдалась у 8 из 10 (80%) пациентов с мультифокальностью. Однако статистический анализ, проведенный Baltaci и соавт., не смог подтвердить эту тенденцию (только 6 из 22 почек (27,3%) с сателлитными узлами демонстрировали проникновение опухоли в венозное русло) [46].
Фактически все авторы едины во мнении, что мультифокальность не зависит от размеров первичной опухоли [46,, 99, 118, 224, 164]. Изучение корреляции между размером новообразования и мультифокальностью наиболее актуально при опухолях небольшого размера, когда в качестве лечебного подхода используется органосохраняющая хирургия [46, 118, 158, 181, 224] (табл. 1.4.). Среди 16 препаратов с мультифокальностью рака в работе Kletcher и соавт. размеры первичной опухоли были менее 4 см в 8 (50%) наблюдениях [118].
Характеристика клинико-морфологических параметров опухолей
В литературе имеется ограниченное число сообщений о распространенности локальных рецидивов и результатах их лечения. Частота данной проблемы, по мнению различных авторов, варьирует от 2% до 35%, но результаты более недавних серий показывают, что этот показатель не превышает 2% [62, 80, 92,152]. Такая вариабельность зависит от многих факторов: размеров и стадии первичной опухоли, полноты выполнения адреналэктомии и лимфаденэктомии, а также от эффективности послеоперационного мониторинга.
Анализ научных исследований, посвященных данной патологии, указывает на то, что проблема оперативного лечения локальных рецидивов ПКР остается одной из самых сложных в современной урологии, так как требует от врача максимального использования хирургических возможностей и активного поиска новых методов воздействия на прогрессирующее заболевание. К сожалению удаление локорегионарного рецидива во многих случаях является операцией отчаяния, последней попыткой спасения больного, которая сопровождается высокой интраоперационной летальностью и большим количеством осложнений. Целесообразность такого подхода прежде всего аргументируется доступностью опухоли для удаления (располагается в ложе удаленной почки), возможным увеличением выживаемости и улучшением качества жизни пациентов.
Выживаемость пациентов с местным рецидивом почечно-клеточного рака, которые не подвергаются оперативному лечению, крайне низкая. Так, de Kernion оценил продолжительность жизни пациентов, имеющих отдаленные метастазы с одновременным локальным рецидивом и без него [74]. Он продемонстрировал, что в течение первого года наблюдения выживаемость больных с локальным рецидивом составляет всего 14%, тогда как этот показатель для пациентов с метастазами, но без локорегионарной прогрессии достигает 60%. По данным Itano и соавт., 5-летняя выживаемость больных с локальным рецидивом без лечения не превышает 13% [109]. Результаты оперативного лечения местного рецидива почечно клеточного рака отражены в немногочисленных публикациях, анализировавших небольшие выборки пациентов (табл. 1.15).
В исследовании A.W. Middleton (1980), представившем серию из 7 больных, подвергшихся удалению ретроперитонеальной рецидивной опухоли, 4 (57%) пациента бьши живы на протяжении 5 лет [152]. При этом наибольшая выживаемость отмечалась при рецидиве из мягких тканей. D. Esrig и соавт. на основании изучения результатов только оперативного лечения 11 пациентов показали, что 6 из них (55%) живы в течение 1 года после операции, а 3-летняя выживаемость составила 36% [80]. М. Frydenberg и соавт. (1994) при использовании до- и интраоперационной лучевой терапии не обнаружили каких-либо признаков заболевания у 2 из 6 пациентов через 29 и 42 мес. [92]. В работе S. Tanguay и соавт. значительное внимание уделяется наличию позитивного хирургического края при иссечении опухоли как одному из наиболее неблагоприятных прогностических факторов в отношении выживаемости [212]. Они сообщают о преимуществах комбинации иммунотерапии и оперативного лечения. Из 16 пациентов 12 живы в среднем на протяжении 23,5 мес. У 50% больных, получавших до- и послеоперационную иммунотерапию, не выявлено очевидной болезни, тогда как в группе только оперативного лечения этот показатель не превышал 25%.
В исследовании В.Б. Матвеева и соавт., включавшем 34 наблюдения локального рецидивирования почечно-клеточного рака, представлены достаточно высокие показатели общей 2-, 3- и 5-летней выживаемости (60,4; 54 и 37,7% соответственно) [23]. Результаты лечения оказались значительно лучше при происхождении рецидива из мягких тканей почечного ложа, отсутствии вовлечения в опухолевый процесс регионарных лимфатических узлов, а также при возможности выполнения макроскопически полной резекции. В работе S. Schrodter и соавт. (2001) временной интервал рецидива составлял 45,5 мес, при этом только у 1 больного имелись симптомы [192]. 7 из 13 пациентов умерли от метастазирования в среднем через 49,7 мес. (4—68 мес). 6 пациентов без метастазов и локальной прогрессии живы в среднем на протяжении 55,9 мес По данным С. G. Stief и соавт., средняя выживаемость при рецидиве почечно-клеточного рака не превышает 34 мес [208].
Boorjian S.A. с соавт. оценили результаты хирургического лечения локального рецидива ПКР, исходящего из лимфатических узлов. При этом было выявлено, что выживаемость данных пациентов весьма сходна с выживаемостью больных после удаления солитарных метастазов других локализаций [59].
Прогностические факторы, характеризующие выживаемость после хирургического удаления рецидива, значительно отличаются в различных исследованиях. Тем не менее, в наиболее крупных работах, использовавших уни- и мультивариантный анализ, были получены следующие результаты. Сай Е.В. и соавт. при унивариантном анализе выявили, что статистическое значение имеют радикальность удаления опухоли, число рецидивных узлов, отдаленные метастазы и наличие симптомов, а при мультивариантном анализе — только лишь радикальность операции и присутствие клинических симптомов [31]. В недавнем исследовании Margoulis V. и соавт. показали, что наличие позитивного края, большие размеры рецидивного узла, саркоматоидная гистологическая структура, аномальные уровни щелочной фосфатазы и повышение концентрации лактатдегидрогеназы представляют собой негативные прогностические параметры [143]. Пациенты, у которых имелись 0, 1 или более 1 из этих параметров, демонстрировали канцерспецифическую выживаемость соответственно 111, 40 и 8 месяцев.
Ретроспективный анализ результатов радикальной нефрэктомии и органосохраняющей хирургии при мультифокальном спорадическом почечно-клеточном раке
Среди всех 1270 пациентов органосохраняющая хирургия была использована в 274 (21,6%) случаях. Ретроспективная оценка мультифокальности также проведена у 778 больных, которым выполнялась радикальная нефрэктомия (из этой группы исключены 218 пациентов, вошедшие в проспективное исследование). Сателлитные опухоли были выявлены у 18 (6,6%) больных группы органосохраняющей хирургии и у 34 (4,4%) пациентов группы нефрэктомии. Гистологический спектр сателлитных новообразований демонстрирует таблица 3.6. Все дополнительные опухоли были обнаружены либо на дооперационном этапе (28%), либо во время операции (36%) или при послеоперационном исследовании препарата удаленной почки (серийные срезы не проводились) (36%) (рис. 3.1). Мобилизация поверхности почки выполнялась только при планировании органосохраняющей хирургии, в остальных случаях почка не выделялась из паранефральной клетчатки. Проведя суммарную ретроспективную оценку такого параметра, как возможность выявления сателлитных опухолей на до- и интраоперационном этапах, можно констатировать, что этот показатель составил 98,1%. У 1 (1,9%) пациента небольшая дополнительная опухоль локализовалась полностью интрапаренхимно и была обнаружена случайно на продольном разрезе почки. Суммарная сфера клинически выявленной мультифокальности рака почки (20 пациентов среди 1052) в нашем исследовании составила 1,9%. Таблицы 3.7 и 3.8 демонстрируют характеристики исследованных пациентов.
В группе органосохраняющей хирургии размеры мульти- и унифокальных опухолей достоверно не отличались и в среднем не превышали 4,43±0,54 см (2 мультифокальных новообразования были менее 3 см в диаметре). Среди пациентов, перенесших радикальную нефрэктомию, средний размер опухолей был значительно большим 7,84±0,45 см, чем в группе OCX (р 0,0023). При этом размер унифокальных образований превалировал над размером мультифокальных опухолей. Нужно отметить, что у 2 из 7 (28,6%) больных, подвергшихся консервативной хирургии, имелись императивные показания к данному типу лечения (опухоли единственной почки). В отношении стадии заболевания в группе OCX отчетливо преобладали мультифокальные опухоли со стадией Tib (различия между Т1а и Tib были статистически значимы, р 0,05). Вместе с тем в группе радикальной нефрэктомии у мультифокальных новообразований были выявлены в равных пропорциях фактически все Т-стадии за исключением ТІ а (эта стадия имелась только у одного больного из 778). Наличие отдаленных и/или региональных метастазов не влияло на частоту мультифокальности рака. Процент микроваскулярной инвазии достоверно был выше у опухолей из группы органосохраняющей хирургии с мультифокальностью рака по сравнению с унифокальными новообразовании. С другой стороны, в группе радикальной нефрэктомии подобные различия зафиксировать не удалось, что, по-видимому, обусловлено значительной пропорцией запущенных опухолей среди этих пациентов. Однако частота МВИ была фактически одинаковой у всех групп больных с мультифокальными опухолями. Гистологическая градация опухолей значительно не отличалась среди уни- и мультифокальных ПКР. Объединив статистику мультифокальности обеих групп, можно констатировать, что количество мультифокальных очагов в 13 из 20 (65,0%) наблюдений не превышало 1, в 3 случаях составляло 2 и по одному наблюдению - 3, 4, 6 и 10 (табл. 3.9). У одной из пациенток имелось 6 опухолей единственной левой почки, которые были обнаружены через 120 месяцев после радикальной нефрэктомии справа и венакаватромбэктомии по поводу ГЖР (рис. 3.2).
Уровни и формы распространения интралюминальных опухолевых масс
У 128 больных (12%) венозное вовлечение ограничивалось почечной веной, у 85 (8%) - нижней полой веной. Детальное распределение пациентов соответственно уровням тромбоза представлено в таблице 4.3. Частота наддиафрагмального распространения новообразований составляла всего лишь 4,2%, а подпеченочная локализация тромбов слегка превалировала над ретропеченочной. Доля тромбов левой почечной вены по отношению к тромбам НПВ превышала таковую среди правосторонних опухолей (68,4% по сравнению с 53,0%; р 0,027). Проникновение опухоли в две почечные вены было зафиксировано в двух случаях (0,9%). Оба новообразования исходили из левой почки.
При этом неопластические тромбы не достигали нижней полой вены, а ограничивались почечными венами до уровня их пересечения с аортой (рис. 4.4). Неопластические тромбы в редких ситуациях ретроградно распространялись в притоки почечных вен и нижней полой вены (рис. 4.5) (табл. 4.4). Это явление преимущественно отмечалось при тромбах, достигших нижней полой вены. Наиболее часто в неопластический процесс были вовлечены левая адренальная и левая гонадная вены. У 4 (1,9%) пациентов выявлено образование кровяных тромбов, расположенных ниже уровня внутривенозных опухолевых масс (в 2 случаях опухолевые тромбы достигали правого предсердия, еще в 2 - ретропеченочного отдела НПВ) (рис. 4.6). У 3 (75%) из них кровяной тромбоз охватывал не только подвздошные, но и бедренные вены, а также глубокие вены голени.
В одном наблюдении (25%) конец кровяного свертка локализовался в области бифуркации нижней полой вены. В 2 (0,9%) случаях опухолевые тромбы распространялись не только антеградно (уровень правого предсердия и ретропеченочного отдела НПВ), но и ретроградно, в субренальный отдел полой вены до уровня L4, а также в устье контралатеральной почечной вены. Данный путь инвазии в обоих наблюдениях сочетался с кровяным тромбозом ниже опухолевых масс. Диаметр интралюминальных опухолей варьировал от 0,3 до 8,0 см, составляя в среднем 2,4±0,27 см. Форма и диаметр опухолевых тромбов не зависели от размеров, локализации или гистологических особенностей основной почечной опухоли. Их ширина также не коррелировала с длиной. В редких ситуациях они имели весьма причудливую булавовидную или гроздевидную форму (рис. 4.7). Распределение тромбов соответственно диаметру демонстрирует таблица 4.5. Основным критерием разделения тромбов был показатель 2,5 см, так как он соответствует среднему диаметру нижней полой вены в ее подпеченочном отделе. Тромбы шириной до 1 см встречались преимущественно при внутривенозном распространении опухоли, которое ограничивалось только почечной веной. Эта когорта интралюминальных масс требовала особого внимания как на диагностическом, так и на хирургическом этапе. Доля тромбов, диаметр которых превышал средний диаметр нижней полой вены, составляла 13,6%.
![Отдаленные результаты расширенной лимфодиссекции в хирургии рака желудка [Электронный ресурс]](/i/i/4406/191777.png "Отдаленные результаты расширенной лимфодиссекции в хирургии рака желудка [Электронный ресурс] Лавров Николай Александрович")