Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Гиповолемический шок у новорожденных (обзор литературы) 13
1.1. Причины и механизмы развития гиповолемического шока у новорожденных 13
1.2. Патогенетические принципы коррекции гиповолемического шока у новорожденных 25
1.3. Сравнительная оценка эффективности различных инфузионных сред, используемых при гиповолемии 30
Глава 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Общая характеристика больных 39
2.2. Методы исследования 43
Собственные исследования 50
Глава 3. Влияние инфузии физиологического раствора NACL на показатели центральной гемодинамики и органного кровотока при гиповолемии у новорожденных 50
3.1. Влияние инфузии физиологического раствора NaCl на показатели центральной гемодинамики и органного кровотока в терапии гиповолемии у доношенных новорожденных 50
3.2. Влияние инфузии физиологического раствора NaCl на показатели центральной гемодинамики и органного кровотока в терапии гиповолемического шока у доношенных новорожденных 55
3.3. Влияние инфузии физиологического раствора NaCl на показатели центральной гемодинамики и органного кровотока в терапии гиповолемии у недоношенных новорожденных 61
3.4. Влияние инфузии физиологического раствора NaCl на показатели центральной гемодинамики и органного кровотока в терапии гиповолемического шока у недоношенных новорожденных 66
Глава 4. Влияние трансфузии свежезамороженной плазмы на показатели цетральной гемодинамики и органного кровотока. при гиповолемии у новорожденных 73
4.1. Влияние трансфузии свежезамороженной плазмы на показатели центральной гемодинамики и органного кровотока в терапии гиповолемии у доношенных новорожденных 73
4.2. Влияние трансфузии свежезамороженной плазмы на показатели центральной гемодинамики и органного кровотока в терапии гиповолемического шока у доношенных новорожденных 78
4.3. Влияние трансфузии свежезамороженной плазмы на показатели центральной гемодинамики и органного кровотока в терапии гиповолемии у недоношенных новорожденных 83
4.4. Влияние трансфузии свежезамороженной плазмы на показатели центральной гемодинамики и органного кровотока в терапии
гиповолемического шока у недоношенных новорожденных 88
Глава 5. Влияние инфузии рефортана 6% на показатели центральной гемодинамики и органного кровотока при гиповолемии у новорожденных 96
5.1. Влияние инфузии Рефортана 6% на показатели центральной гемодинамики и органного кровотока в терапии гиповолемии у доношенных новорожденных 96
5.2. Влияние инфузии Рефортана 6% на показатели центральной гемодинамики и органного кровотока в терапии гиповолемического шока у доношенных новорожденных 101
5.3. Влияние инфузии Рефортана 6% на показатели центральной гемодинамики и органного кровотока в терапии гиповолемии у недоношенных новорожденных 106
4 5.4. Влияние инфузии Рефортана 6% на показатели центральной гемодинамики и органного кровотока в терапии гиповолемического шока у недоношенных новорожденных 111
Глава 6. Влияние инфузии рефортана 10% на показатели центральной гемодинамики и органного кровотока при гиповолемии у новорожденных 117
6.1. Влияние инфузии Рефортана 10% на показатели центральной гемодинамики и органного кровотока в терапии гиповолемии у доношенных новорожденных 117
6.2. Влияние инфузии Рефортана 10% на показатели центральной гемодинамики и органного кровотока в терапии гиповолемического шока у доношенных новорожденных 123
6.3. Влияние инфузии Рефортана 10% на показатели центральной гемодинамики и органного кровотока в терапии гиповолемии у недоношенных новорожденных 129
6.4. Влияние инфузии Рефортана 10% на показатели центральной гемодинамики и органного кровотока в терапии гиповолемического шока у
недоношенных новорожденных 133
Глава 7. Клинико-анамнестические и инструментально- диагностические критерии риска развития гиповолемических сотояний у новорожденных 139
7.1. Другие исследования 145
Обсуждение полученных результатов 147
Выводы 164
Практические рекомендации 165
Литература
- Патогенетические принципы коррекции гиповолемического шока у новорожденных
- Влияние инфузии физиологического раствора NaCl на показатели центральной гемодинамики и органного кровотока в терапии гиповолемического шока у доношенных новорожденных
- Влияние трансфузии свежезамороженной плазмы на показатели центральной гемодинамики и органного кровотока в терапии гиповолемического шока у доношенных новорожденных
- Влияние инфузии Рефортана 6% на показатели центральной гемодинамики и органного кровотока в терапии гиповолемического шока у доношенных новорожденных
Введение к работе
Актуальность проблемы. Гиповолемические состояния продолжают оставаться одной из наиболее актуальных проблем интенсивной терапии в неонатологии (В.В. Королева, A.M. Гуревич, 2002; L. Thoren, E.J. Speckmann, 2001). Ведущую роль в коррекции гиповолемии и гиповолемического шока занимает инфузионно-трансфузионная терапия, направленная на быстрое увеличение объема циркулирующей крови, сердечного выброса, доставки и потребления кислорода тканями всех органов и систем организма (В.М. Егоров, 2002; G. Emmanouilidis, В. Baylen, 2001). Использование в алгоритме инфузионно-трансфузионной терапии гиповолемических состояний растворов декстранов, свежезамороженной плазмы и альбумина в сочетании с растворами кристаллоидов (физиологический раствор хлорида натрия, раствор Рингера) не всегда позволяет получить желаемый клинический эффект (Н.П. Шабалов, 1996; E.S. Wong, 2000).
Существуют строгие показания для трансфузии свежезамороженной плазмы: тяжелые кровотечения ясной и неясной этиологии, гемофилия, тром-боцитопеническая пурпура. При трансфузии плазмы невозможно исключить риск иммунологической несовместимости и опасности заражения больных гемотрансмиссивными инфекциями (вирусный гепатит, СПИД, сифилис и др.), что особенно актуально в последнее время. Перед началом трансфузии требуется время для ее подготовки (размораживание, проведение изо-серологических проб) и время для определения группы крови реципиента (И.В. Молчанов, О.А. Гольдина, 2001; J. Treib, A. Haass, 2001).
При использовании в программе инфузионно-трансфузионной терапии только кристаллоидов нарушается структура кровотока, что обусловливает неравномерную доставку кислорода, которая усугубляет ишемию и гипоксию жизненноважных органов и систем (З.С. Баркаган, 1998; Н. Graeff, 2002). Кристаллоиды в больших дозах снижают сократимость миокарда левого желудочка, вызывают его отек, электролитные нарушения и образование свободных радикалов (Л.И. Идельсон, 1999; L.F. Davidson, 2001). Введение необходимых объемов солевых растворов при критических состояниях вызывает массивную гемодилюцию при сравнительно небольшом увеличении сердечного выброса (Г.А. Рябов, 1997; J.W. Wilson, 1999). Эффект кристаллоидов непродолжителен, даже при введении гипертонических растворов. Натрий и вода быстро покидают сосудистое русло, перемещаясь в интер-стициальное пространство, вызывая его отек(Ю.Ф. Исаков, Н.В. Белоборо-дова, 2002; E.W. Taylor, DA. Girod, 1998).
За последние годы накоплен большой опыт применения препаратов на основе гидроксиэтилкрахмала в терапии гиповолемических состояний (Д.А. Остапченко, 2002; Т. Randell, 1999). Эти растворы обеспечивают высокую эффективность при лечении гиповолемии и гиповолемического шока за счет нормализации регионарной гемодинамики, микроциркуляции, улучшения доставки и потребления кислорода органами итканями (Е.Б. Житбурт, 2001; F. Jung, 1998). Растворы гидроксиэтилкрахмала эффективно улучшают реологические свойства крови, снижают показатель гематокрита, уменьшая
' гас НАЦИОНАЛЬНАЯ
вязкость плазмы, обладают высоким волемическим коэффициентом, не оказывая влияния на систему гемостаза (Ф. Аскали, X. Фестер, 2002; С. Mrowietz, 1999).
Таким образом, на сегодняшний день назрела необходимость пересмотра алгоритма терапии больных с гиповолемией и гиповолемическим шоком, атак же определения и регламентирования на качественно новом уровне простых, безопасных, экономичных и эффективных протоколов инфузион-но-трансфузионной терапии.
Цель исследования. На основе комплексного изучения гемодинамичес-ких нарушений при гиповолемии и гиповолемическом шоке у новорожденных патогенетически обосновать эффективность применения растворов гид-роксиэтилкрахмала (Рефортан 6% и Рефортан 10%) для коррекции этих нарушений.
Задачи исследования.
Изучить закономерности гемодинамических нарушений в организме при гиповолемии и гиповолемическом шоке у новорожденных.
Оценить клиническую эффективность использования физиологического раствора хлорида натрия и свежезамороженной плазмы при гиповолемии и гиповолемическом шоке у новорожденных.
Оценить клиническую эффективность использования Рефортана 6% и Рефортана 10% при гиповолемии и гиповолемическом шоке у новорожденных.
Провести сравнительный анализ клинической эффективности применения различных инфузионных сред для выбора наиболее оптимальной коррекции гиповолемии и гиповолемического шока у новорожденных.
Научная новизна. Доказано, что гиповолемия и гиповолемический шок у новорожденных детей вызывают тяжелые нарушения центральной гемодинамики и органного кровотока, причем у недоношенных доминируют нарушения церебрального, а у доношенных - почечного кровотока. Доказана несостоятельность использования физиологического раствора хлорида натрия при гиповолемическом шоке у новорожденных вследствие непродолжительного эффекта кристаллоидов, заключающегося в том, что натрий и вода быстро покидают кровеносное русло, перемещаясь в интерстициаль-ное пространство. Доказана высокая степень инфицированности свежезамороженной плазмы, заготавливаемой на Омской областной станции переливания крови. Впервые оценена и доказана эффективность применения растворов гидроксиэтилкрахмала Рефортана 6% и Рефортана 10% в комплексном лечении новорожденных с гиповолемическими состояниями.
Практическая значимость. Усовершенствованная угрозометрическая шкала, предложенная L. Cabal et В. Siassi (1986), позволила более достоверно оценивать тяжесть гиповолемии и шока у новорожденных детей. Оптимизация инфузионной терапии у новорожденных растворами гидроксиэтилкрахмала позволило исключить риск заражения гемотрансмиссивными инфекциями. Использование Рефортана 6% наряду с другими средствами
фармакологической поддержки и адекватным режимом вентиляции легких позволило предупреждать развитие критических состояний и синдрома полиорганной недостаточности.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Использование физиологического раствора хлорида натрия у доношен
ных и недоношенных новорожденных обосновано только при гипово-
лемии, в то время как при гиповолемическом шоке его применение
вызывает лишь кратковременную стабилизацию гемодинамических
показателей с последующим их ухудшением.
Применение свежезамороженной плазмы показано только у новорожденных детей с гипокоагуляцией, обусловленной различными причинами, с единственной целью - коррекцией нарушений в системе гемостаза.
Использование растворов гидроксиэтилкрахмала у недоношенных и доношенных новорожденных с гиповолемией и гиповолемическим шоком обусловливает эффективное увеличение ударного объема сердца, продолжительно стабилизирует основные параметры центральной гемодинамики и органного кровотока.
Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены на VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002); на международной конференции «Критические и терминальные состояния. Патофизиология и терапия» (Москва, 2002); на II Российском конгрессе педиатров «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (Москва, 2003); на совместном заседании научно-практического общества патофизиологов и анестезиологов-реаниматологов (Омск, 2004); на конференции патофизиологов «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2004); на Всероссийской конференции «Реаниматология. Ее роль в современной медицине» (Москва, 2004); на III Российском конгрессе патофизиологов с международным участием (Москва, 2004).
Внедрение. Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения реанимации Омского городского клинического перинатального центра, а также отделений реанимаций и интенсивной терапии родильных домов г. Омска. Результаты исследования используются в учебных планах для студентов педиатрического факультета, врачей-интернов по анестезиологии и реанимации, на циклах последипломного усовершенствования врачей-неонатологов, анестезиологов-реаниматологов кафедр Омской государственной медицинской академии.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста, содержит 58 таблиц, 22 рисунка и 1 блок-схему. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, отражающих результаты собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 242 наименования, из них 141 отечественный и 101 зарубежный источник.
Патогенетические принципы коррекции гиповолемического шока у новорожденных
Несмотря на практически 100-летнюю историю изучения гиповолемического шока у новорожденных, основные патофизиологические механизмы окончательно не установлены [3, 12, 132, 170]. Трудности с раскрытием ведущих звеньев патогенеза обусловлены длительно бытовавшим мнением о том, что в связи с особенностями нейроэндокринной регуляции и болевой рецепции новорожденный ребенок не способен давать шокоподобные реакции [22, 57, 143]. Представления изменились, когда отечественные и зарубежные исследователи начали рассматривать шок, как адаптивную реакцию на угрожающее жизни воздействие различных этиологических фаісгоров, с разной степенью выраженности, характеризующуюся временным или постоянным нарушением функции жизненно важных органов [139, 141]. Одно из общепринятых определений шока, основанное на его патофизиологии, дано Dielzman R.H. и Lillehei R.C.: «Шок - это неспособность системы кровообращения адекватно обеспечить потребности тканей кислородом и питательными веществами и удалить вредные метаболиты»[170].
У новорожденных с учетом этиологии и патогенеза выделяют следующие формы шока: гиповолемический, септический, кардиогенный. Именно эта классификация шока, основанная на патогенезе, создает основу для рационального лечения [3,132, 141].
Гиповолемический шок обусловлен острым или подострым уменьшением объема циркулирующей крови, т.е. объем крови оказывается недостаточным для обеспечения адекватного кровообращения. Он возникает чаще всего при родовой травме паренхиматозных органов и сосудов, реже - при анте- или интранатальной фетоматеринской, фетоплацентарной или фетофетальных трансфузиях
Пусковым механизмом в развитии шока является резкое уменьшение сердечного выброса, обусловливающее снижение перфузии тканей и органов [57, 65, 135]. Однако задолго до развития метаболических нарушений, развивающихся в результате тканевой гипоперфузии, возникает целый ряд неспецифических эндокринных сдвигов компенсаторной направленности. Артериальная гипотензия и гипоперфузия являются также пусковым звеном патогенеза освобождения адренокортикотропного и антидиуретического гормонов, альдостерона и глюкокортикоидов, в результате чего усиливается реабсорбция почками ионов натрия, хлора и воды при сопутствующем увеличении потерь калия и уменьшении диуреза. Освобождение из мозгового вещества надпочечников адреналина приводит к периферической вазоконстрикции [65, 136, 241]. Острая потеря 30% объема крови у новорожденного вызывает острую циркуляторную недостаточность и развитие клинической картины декомпенсированного гиповолемического шока [112, 135].
Основной емкостью крови в организме является венозная система (так называемая система малого давления), вмещающая до 75% объема циркулирующей крови; в связи с этим кровопотеря отражается, прежде всего, на содержании крови в венах. Венозные сосуды обладают хорошо развитым моторным механизмом, позволяющим быстро приспосабливать емкость системы к изменившемуся объему циркулирующей крови [18, 19, 133]. До тех пор, пока действует этот адаптационный механизм, центральное венозное давление остается в прежних пределах, и венозный возврат не меняется.
Однако эти возможности организма новорожденного ребенка очень ограничены, и при потере 5-10% объема циркулирующей крови начинает снижаться центральное венозное давление, и венозный возврат уменьшается. Это ведет к уменьшению сердечного выброса. Организм стремится компенсировать недостаточный венозный возврат нарастающей тахикардией [18, 33, 134]. У новорожденного увеличение сердечного выброса в большей степени зависит от частоты сердечных сокращений, чем от ударного объема сердца, так как возможности миокарда новорожденного ограничены. При возрастании частоты сердечных сокращений больше 160 мин-1 уменьшается конечный диастолический объем, поскольку диастола укорачивается, а потребность миокарда в кислороде увеличивается [3, 132]. Минутный объем сердца при этом может довольно долго оставаться на прежнем уровне или даже повышаться. При истощении компенсаторного емкостного механизма, которое наступает с уменьшением венозного возврата на 25-30%, начинает снижаться сердечный выброс - развивается синдром малого выброса [86, 112].
Адаптационные и компенсаторные реакции организма при любых причинах снижения объемного кровотока направлены, прежде всего, на сохранение удовлетворительного кровоснабжения жизненно важных органов, в первую очередь, головного мозга, сердца и легких [9, ПО, 207]. При невозможности поддержания нормального кровотока развивается периферическая вазоконстрикция, обеспечивающая поддержание артериального давления на уровне, выше критического. Феномен этот известен под названием «централизация кровообращения» [86, 133, 135].
Ведущую роль в развитии этого феномена отводится катехоламинам, которые вызывают периферическую вазоконстрикцию. Доказано, что сразу после острой кровопотери уровень катехоламинов - адреналина и норадреналина - в крови повышается в 10-30 раз [65, 112].
Влияние инфузии физиологического раствора NaCl на показатели центральной гемодинамики и органного кровотока в терапии гиповолемического шока у доношенных новорожденных
Всем новорожденным детям, находившимся под нашим наблюдением, проводилось л абораторно-инстру ментальное обследование, включавшее регистрацию ЭКГ с ее суточным мониторированием, определение газового состава капиллярной крови, транскутанное измерение СОг и Ог. ультразвуковое исследование головного мозга и органов брюшной полости, рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
Электрокардиограмму в 3 стандартных и грудных отведениях, а также артериальное давление с цифровой индикацией на дисплее систолического, диастолического и среднего АД регистрировали на полифункциональных мониторах HEWLETT PACKARD «OmniCare24C», США (рис. 1) и «GINERRA», Италия. В процессе лечения у всех больных постоянно мониторировались ЭКГ и ЧСС Рис, 1. Монитор Hewlett Packard аппаратами «Spacelab», «Hewlett-Packard», «MDE ESCORT», США; «GINERllA», Италия; «Cardiocap», Финляндия. рСОг и рОг крови измеряли при помощи транскутанного монитора «Micro Gas - 7650» фирмы «Contron-Instrumeni», Англия. Газовый состав и кислотно-основное состояние капиллярной крови определяли на газоанализаторе AVL-150 фирмы «Радиометр», Дания. Рентгенологическое исследование легких (рис. 2) проводилось передвижным рентгеновским аппаратом «Chirana» (Польша) и «Арман 9Л5Ф» (Россия). В процессе ИВЛ постоянно проводили
Рентгенограмма грудной клетки больного М., 2сут. мониторинг насыщения капиллярной крови кислородом (SaOs, %) с помощью пульсоксиметров «Nonin» (США) и «Fucuda» (Япония). Перечень использованных методов исследования представлены в табл. 3. Таблица 3. Перечень использованных методов исследования у наблюдаемых больных Метод исследования Название аппарата Количество ЭКГ, измерение АД Hewlett Packard «OmniCare24C» (США), «Ginerra» (Италия) 154
Суточный мониторинг ЭКГ и ЧСС «Spacelab», «MDE Escort» (США), «Cardiocap», (Финляндия), 154 Рентгенография «Chirana» (Польша) «Арман 9Л5Ф» (Россия) 154 Пул ьсоксиметрия «Nonin» (США), «Fucuda» (Япония) 154 Транскутанное С02 и 02 Kontron «MicroGas-7650» (Англия) 60 КОС крови Radiometer «AVL-150» (Дания) Medica «EasyBloodGas» (США) 94 УЗИ с допплерометрией Hitachi «EUB-545», Япония Hitachi «EUB-405», Япония 154 Большинство больных нуждались в респираторной поддержке. Основным методом респираторной помощи была конвекционная перемежающаяся ИВЛ с использованием современных режимов с контролем по давлению (Sechrist IV-200 и Sechrist IV-I00, США; Bear Cub, США; Bebyhg-IHF, Германия). Все аппараты ИВЛ были укомплектованы увлажнителями MR-410 фирмы "Fisher & Paykel" (Новая Зеландия).
Основой наших исследований стал неинвазивный мониторинг центральной гемодинамики и органного кровотока, который проводился на следующих этапах лечения: перед проведением инфузионной терапии выбранным препаратом, после переливания препарата, а затем через 3, 6, 12 и 24 часа после проведения инфузионной терапии.
Для оценки центральной гемодинамики использовалась эхокардиография с допплеровским методом, выполненная на аппарате Hitachi «EUB-545» (рис. 3) и Hitachi «EUB-405» (Япония) в М- и D-режимах, позволявшая определить объем полости Рис. 5. Аппарат Hitachi «EUB-545» левого желудочка в различные фазы сердечной деятельности и вычислить основные гемодинамические показатели: ударный и минутный объем сердца (рис. 4). Как было установлено многочисленными исследованиями [32, 46, 148], объем левого желудочка нельзя непосредственно измерить, а можно только рассчитать, пользуясь различными формулами. В качестве геометрической модели полости левого желудочка используется вытянутый эллипсоид с трехмерным измерением, имеющий две малые и одну большую ось. Таким образом, используя формулу расчета объема эллипсоида, можно рассчитать объем левого желудочка как в систоле, так и в диастоле. Эффективный ударный Эхокардиограмма больного С, Icym Для оценки состояния периферической гемодинамики использовалось допплеровское исследование аппаратом Hitachi «EUB-545» и Hitachi «EUB 405» сосудов головного мозга (кровоток в передней мозговой артерии) и сосудов почки (кровоток в почечной артерии). Применялась как качественная (цветное допплеровское картирование), так и количественная (импульсная допплерометрия) оценка периферической гемодинамики.
Максимальная систолическая скорость кровотока отражает сократительную функцию миокарда и эластичность стенок исследуемого сосуда, зависит от величины артериального давления и вязкости крови. Конечная диастолическая скорость определяет состояние периферического сосудистого русла. Проводилось вычисление следующих индексов: - RI — индекс резистентности (ИР, индекс ГТурсело), представляющий собой отношение разности максимальной систолической скорости и конечной диастолическои скорости к максимальной систолической скорости: RI = (Vs Vd)/Vs. Индекс отражает состояние сопротивления кровотоку дистальнее места измерения;
ISD - систоло-диастолическое отношение (СД, индекс Стюарта) -отношение максимальной систолической скорости к конечной диастолическои скорости кровотока: ISD = Vs/Vd. Индекс отражает упруго-эластические свойства стенки сосуда и сопротивление кровотоку;
PI - пульсационный индекс (ПИ, индекс Геслинга), представляющий отношение разности максимальной систолической и диастолическои скорости к средней скорости: PI = (Vs-Vd)/Vm. Индекс отражает упруго-эластические свойства сосудов и сопротивление кровотоку.
Компьютерная программа аппарата Hitachi «EUB-545» позволяет автоматически произвести расчет данных показателей.
В алгоритм исследования нами были так же включены следующие параметры гемодинамики:
МОК Многофакторный статистический анализ материала проведен с использованием метода корреляционного анализа и параметрической статистики, описанный в руководствах по биометрии [17, 70]. Вычислены статистические параметры: средние арифметические величины и стандартные отклонения. Для анализа количественных и качественных характеристик исследования были использованы биостатические величины [36].
Для стандартизации результатов статистических оценок критические значения для всех исследованных параметров выбирались на уровне доверительного интервала 95% (р 0,05).
Полученные цифровые данные обработаны методом вариационной статистики и корреляционно-регрессионного анализа с помощью стандартных компьютерных программ. Обработка данных осуществлялась на персональном компьютере IBM РС/АТ-Р-Ш, Intel Celeron-2000 MHz, с использованием прикладных программ Excel-XP, Word-XP, Statistics-5,0.
Выражаю глубокую признательность за неоценимую помощь в написании данной научной работы своим руководителям: д.м.н. профессору В.Т. Долгих и д.м.н. профессору В.Н. Лукач; а таюке главному врачу, зав. отделением и всему коллективу отделения реанимации ГКПЦ, врачу функционального отделения А.П. Страх. Отдельное большое спасибо зав. ЦНИЛ ОмГМА д.м.н. Т.И. Долгих и всем сотрудникам лаборатории.
В этом разделе главы содержатся результаты обследования 34 больных, где наряду с лечением основного заболевания коррекция гиповолемии проводилась 0,9% раствором хлорида натрия. По экстренности введения препарата дети были разделены на две подгруппы. Первую подгруппу составили 23 детей, у которых наблюдались симптомы гиповолемии, и вследствие снижения ОЦК отмечалась гипоперфузия мозга и почек с нарушением функции этих органов. Клиническими проявлениями служили бледность кожных покровов, симптом «бледного пятна» более 3 с, снижение периферической пульсации. Во вторую подгруппу вошло 11 новорожденных с клиникой гиповолемического шока. В клинической картине присутствовала резкая бледность кожных покровов, симптом «бледного пятна» более 5 с, отсутствие периферической пульсации, анурия. Каждая из подгрупп была разделена по срокам гестации на доношенных (с 37-й недели гестации по 41-ю) и недоношенных (с 28-й по 37-ю неделю гестационного возраста) новорожденных.
Влияние трансфузии свежезамороженной плазмы на показатели центральной гемодинамики и органного кровотока в терапии гиповолемического шока у доношенных новорожденных
В клинической картине новорожденных этой группы тяжелых нарушений исследуемых показателей не отмечено, однако имели место умеренно выраженные нарушения микроциркуляции, сниженный тургор тканей, стойкая преренальная олигоурия, подтвержденная данными допплерографических исследований (снижение минутного объема кровообращения, гипоперфузия почек). При нейросонографическом исследовании отмечалось снижение мозгового кровотока в передней мозговой артерии, которое проявлялось в умеренном обеднение сосудистого рисунка по всему головному мозгу.
Анализ показателей центральной гемодинамики и органного кровотока после проведения трансфузии свежезамороженной плазмой (табл. 16 и 17), позволяет констатировать, что плазма является весьма эффективным средством для коррекции гиповолемии, превосходящим по многим параметрам физиологический раствор хлорида натрия. За счет повышения ударного объема наблюдается более значительное увеличение МОК (на 41,5%), САД (на 34,8%), ЦВД (на 40,6%), КДО (на 63,8%) и ФИ (на 36,2%). Дальнейший рост ЦВД составил 60%, что может свидетельствовать об отсутствии патологии со стороны сердца. По мере нормализации ОЦК отмечалось некоторое снижение ЧСС (на 15,7%) и (ОПСС на 26,3%).
Одновременно с нормализацией показателей центральной гемодинамики менялись и параметры органного кровотока. Наблюдалось увеличение максимальной систолической и конечно-диастолической скорости кровотока в передней мозговой артерии соответственно на 43,2% и 50%, а максимальной систолической и конечно-диастолической скорости в почечной артерии соответственно на 42,2% и 53,8%, снижение индекса резистентности и пульсационного индекса передней мозговой артерии соответственно на 14,3% и 15,3%, а индекса резистентности и пульсационного индекса почечной артерии соответственно на 13,7% и 15,1%.
Анализ коэффициента корреляции выявил сильную положительную и сильную отрицательную корреляционную связь параметров центральной гемодинамики и органного кровотока (табл.18).
Дальнейшее наблюдение в течение 24 ч после плазмотрансфузии за основными показателями группы доношенных новорожденных с гиповолемиеи выявили стабильность изучаемых параметров, в частности Vs АСА (рис. 11). Клинически после коррекции гиповолемии отмечалось улучшение микроциркуляции, что подтверждалось повышением Sa02 и увеличением диуреза до 1,5мл/(кг-ч).
Таким образом, свежезамороженная плазма является эффективным средством для устранения дефицита ОЦК, однако, в силу ряда причин, которые будут рассмотрены ниже, не позволяет применять плазму без строгих показаний.
Влияние трансфузии свежезамороженной плазмы на показатели центральной гемодинамики и органного кровотока в терапии гиповолемического шока у доношенных новорожденных
В этом разделе содержатся результаты исследования центральной гемодинамики и органного кровотока доношенных новорожденных с клиникой гиповолемического шока, вызванного тяжелой сочетано-родовой травмой и геморрагической болезнью новорожденных (кровотечение из желудочно-кишечного тракта).
Как видно из данных, представленных в табл. 19 и 20, гиповолемический шок вызывает грубые нарушения центральной гемодинамики и органного кровотока. Видно, что у доношенных новорожденных до переливания свежезамороженной плазмы, по сравнению с контролем, отмечалось снижение МОК (на 55,4%) за счет уменьшения ударного объема и компенсаторное увеличение ЧСС на 22,4% и повышение ОПСС на 41,2%. На этом фоне наблюдалось снижение САД на 52,2%, КДО - на 65,8%, ЦВД - на 85% и ФИ -на 47,4%.
Основные параметры органного кровотока (табл. 20), при гиповолемическом шоке также подвергались серьезным изменениям. В частности наблюдалось снижение максимальной систолической и конечно-диастолической скорости кровотока в передней мозговой артерии, соответственно на 62,9% и 82,7%, и повышение индекса резистентности и пульсационного индекса (соответственно на 26,9% и 31,7%). Более существенно страдал почечный кровоток, о чем свидетельствовало уменьшение максимальной систолической и конечно-диастолической скорости кровотока в почечной артерии на 73% и 87,2% и повышение индекса резистентности и пульсационного индекса (на 26,6% и 25,2% соответственно).
Клинически у детей отмечались выраженные нарушения микроциркуляции в виде симптома «белого пятна» более 5 с, мраморности кожных покровов, акроцианоза, отсутствия периферической пульсации. Плазмотрансфузия проводилась экстренно в первые часы жизни и вызывала стабилизацию исследуемых параметров. САД повышалось на 47,2%, КДО на - 59,4%, ЦВД -на 77,8% и ФИ - на 42,4%. Отмечался дальнейший рост ЦВД на 29,4%. За счет увеличения ударного объема на 48,9% возрастал МОК.
Одновременно с нормализацией показателей центральной гемодинамики восстанавливались и показатели органного кровотока. Наблюдалось увеличение максимальной систолической и конечно-диастолической скорости кровотока в передней мозговой артерии соответственно на 59,7% и 79,3%, максимальной систолической и конечно-диастолической скорости в почечной артерии соответственно на 68,7% и 85,8% на фоне снижения индекса резистентности и пульсационного индекса передней мозговой артерии соответственно на 23,8% и 28,5%, а индекса резистентности и пульсационного индекса почечной артерии соответственно на 23,2% и 23,7%.
Влияние инфузии Рефортана 6% на показатели центральной гемодинамики и органного кровотока в терапии гиповолемического шока у доношенных новорожденных
Постнатальный период недоношенных новорожденных этой группы был осложнен внутрижелудочковыми кровоизлияниями и язвенно-некротическим энтероколитом, которые явились следствием тяжелой внутриутробной гипоксии. Все пациенты находились в крайне тяжелом состоянии, обусловленном выраженным дефицитом ОЦК и нарушением основных витальных функций, и также требовали экстренного проведения инфузионно-трансфузионной терапии.
Как следует из табл. 39, типоволемический шок вызывал грубые изменения изучаемых гемодинамических показателей: отмечалось резкое снижение МОК (на 63,6%), что вызывало компенсаторное учащение ЧСС (на 24,1%) и повышение ОПСС (на 36%). На этом фоне наблюдалось снижение следующих показателей: САД на 57,6%, КДО - на 63,5%, ЦВД - на 91,2%, ФИ - на 50,1%.
Показатели органного кровотока (табл. 40) при гиповолемическом шоке также значительно отличались от контроля. Наблюдалось резкое снижение максимальной систолической и конечно-диастолической скорости кровотока в передней мозговой артерии (на 74,7% и 90,2%), максимальной систолической и конечно-диастолической скорости кровотока в почечной артерии (на 68,1% и 88,1%) на фоне повышения индекса резистентности и пульсационного индекса передней мозговой артерии (на 30,6% и 37,5%) и индекса резистентности и пульсационного индекса почечной артерии (на 34,3% и 33,6%). Сравнивая допплерографические показатели органного кровотока при гиповолемическом шоке в передней мозговой артерии и в почечной артерии следует отметить, что у недоношенных новорожденных по сравнению доношенными новорожденными, более выраженные нарушения выявились со стороны мозгового кровотока.
Анализ показателей центральной гемодинамики и органного кровотока после проведения инфузии Рефортаном 6% (табл. 39 и 40) позволяет утверждать, что раствор гидроксиэтилкрахмала является эффективным средством для коррекции дефицита ОЦК. Рефортан 6% за счет повышения ударного объема увеличивал на 63,2% МОК, повышал САД (на 59,1)%, ЦВД (на 86%), КДО (на 64,1%), ФИ (на 49,4%). Одновременно с увеличением МОК наблюдалось снижение ЧСС (на 22,8%) и ОПСС (на 35,2%).
По мере нормализации параметров центральной гемодинамики менялись и показатели органного кровотока. Выявлялось увеличение максимальной Систоло-диастоличсское отношение ПА, усл. сд. ЗД9±0,07 8,05±0,9Л/Ч/Ч 3,2±0,2 3,25±0523 3,32±0,23 354±0,3 3,49±0534 систолической и конечно-диастолической скорости кровотока в передней мозговой артерии (соответственно на 72,5% и 89,3%) и максимальной систолической и конечно-диастолической скорости кровотока в почечной артерии (соответственно на 65,7% и 85,9%) в условиях снижения индекса резистентности и пульсационного индекса передней мозговой артерии (соответственно на 28,9% и 32,9%), индекса резистентности и пульсационного индекса почечной артерии (соответственно на 30% и 32,7%).
Динамика ФИ у недоношенных новорожденных с гиповолемическим шоком Наблюдение в динамике за основными параметрами центральной гемодинамики и органного кровотока выявило стабильность изучаемых параметров, в том числе ФИ (рис. 18). Отмечались незначительные колебания со снижением к концу суток артериального давления и уменьшение мозгового кровотока у пациентов, требовавших дополнительного восполнения ОЦК в связи с некупированным геморрагическим синдромом.
Таким образом, раствор гидроксиэтилкрахмала Рефортан 6% является эффективным средством для устранения гиповолемического шока у доношенных и у недоношенных новорожденных, за счет улучшения реологических свойств крови [60-63, 90, 129], нормализации микроциркуляции, повышения доставки кислорода и увеличения сердечного выброса.
В данном разделе главы содержатся результаты обследования 39 больных, где наряду с лечением основного заболевания коррекция гиповолемии проводилась 10% Рефортаном. По экстренности введения препарата дети были разделены на две подгруппы. Первую подгруппу составили 26 детей, у которых наблюдались симптомы гиповолемии и, вследствие снижения ОЦК, отмечалась гипоперфузия мозга и почек с нарушением функции этих органов. Во вторую подгруппу вошло 13 новорожденных с клиникой гиповолемического шока. Каждая из подгрупп была разделена по срокам гестации на доношенных (с 37-й недели гестации по 41-ю) и недоношенных (с 28-й по 37-ю неделю гестационного возраста) новорожденных.
Как следует из табл. 42 и 43, при поступлении в стационар пациенты этой группы имели признаки умеренно выраженной гиповолемии. За счет снижения ударного объема отмечалось снижение МОК (на 40%), что сопровождалось компенсаторным увеличением ЧСС (на 18,9%) и повышением ОПСС (на 29,9%). Вследствие дефицита ОЦК наблюдалось снижение САД (на 25,5%), КДО (на 50%), ЦВД (на 64,4%) и ФИ (на 37%).
![Суточный профиль артериального давления и оптимизации терапии артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом [Электронный ресурс]](/i/i/4366/186146.png "Суточный профиль артериального давления и оптимизации терапии артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом [Электронный ресурс] Андреева Елена Ивановна")
