Введение к работе
Актуальность проблемы
Атеросклероз и его основные осложнения (инфаркт миокарда
(ИМ), ишемический инсульт и перемежающаяся хромота)
продолжают лидировать в структуре инвалидности и смертности
развитых и развивающихся стран, включая Российскую Федерацию
(Чазов Е.И., 1985; Шальнова С.А., 2006). От болезней системы
кровообращения в РФ ежегодно умирает более 1 миллиона человек;
основными причинами этой смертности являются атеросклероз и его
осложнения (ИМ и инсульт) (Чазов Е.И., 2006; Оганов Р.Г., 2006).
Повышение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности
(ХС ЛНП) является главным фактором риска развития и
прогрессирования атеросклероза. По результатам
рандомизированных клинических исследований со статинами было показано, что снижение уровня атерогенных липидов (прежде всего уровня ХС ЛНП) ассоциировано со снижением сердечно-сосудистой и общей смертности. Эти результаты способствовали успешному развитию статинов как класса препаратов и появлению новых синтетических ингибиторов ГМГ-Ко-А-редуктазы (аторвастатина и розувастатина). За более чем 30-летний период лечения статинами были получены убедительные данные о безопасности и хорошей переносимости этих лекарств. Результаты последних регрессионных исследований REVERSAL и ASTEROID, где были использованы высокие дозы аторвастатина и розувастатина, позволяют получить не только стабилизацию, но даже регрессию (обратное развитие) коронарного атеросклероза.
Большую роль в лечении больных атеросклерозом играет концепция двойного ингибирования ХС; использование препарата эзетимиба со статинами позволяет снижать уровень ХС ЛНП на 50-60% от исходных значений. Этот новый подход в лечении дислипидемий позволяет большему количеству больных ИБС достигать целевых уровней ХС ЛНП.
Эволюция международных рекомендаций по лечению больных ИБС связана как со снижением целевого уровня ХС ЛНП до 1,8 ммоль/л (особенно для категорий высокого риска), так и с введением новых групп пациентов, которым необходимо лечение
статинами (больные ИБС с нормальным уровнем холестерина, пациенты с сахарным диабетом 2 типа (СД) и артериальной гипертонией (АГ) и т.д.)- Данные наблюдательных исследований показывают, что существует большой разрыв между официальными рекомендациями для лечения больных ИБС и повседневной клинической практикой. Согласно результатам европейского исследования «Reality», только 40% больных ИБС достигают целевого уровня ХС ЛНП.
Несмотря на высокие показатели сердечно-сосудистой смертности в РФ, процент больных, получающих лечение статинами, в нашей стране пока очень низок. Согласно результатам недавно проведенного исследования «ОСКАР-2006» (Шальнова С.А., 2006), только 5,3% российских больных ИБС с высоким риском атеросклероза получают терапию статинами. В этой связи важно проведение фармако-эпидемиологических исследований, которые позволили бы установить основные причины низкой назначаемости и невысокой эффективности лечения этими препаратами в нашей стране, а также оптимизировать текущую гиполипидемическую терапию.
Цель исследования
Изучение оптимальных подходов к медикаментозной коррекции атерогенных дислипидемий у больных с атерогенными дислипидемиями.
Задачи исследования
Изучить возможность достижения целевого уровня ХС ЛНП (EAS 2003/ВНОК 2004) у больных ИБС и дислипидемией, наблюдающихся в повседневной клинической практике.
Охарактеризовать отдельные группы пациентов (после ИМ; с СД 2 типа; лиц, перенесших операции АКШ/ТЛАП) по возможности достижения целевого уровня ХС ЛНП и оценить в этих группах качество лечения статинами (вид статина, доза, продолжительность и переносимость лечения).
3. По результатам популяционного исследования «Московское
исследование по статинам» оценить текущую сердечно-
сосудистую терапию у больных ИБС и гиперлипидемией (ГЛП) в повседневной клинической практике.
4. По данным анонимного анкетирования изучить
информированность больных ИБС об основных осложнениях
атеросклероза, видах и переносимости гиполипидемических
препаратов, а также о качестве контроля атерогенных
дислипидемий в повседневной клинической практике г. Москвы.
5. Оценить гиполипидемическую эффективность, безопасность и
переносимость длительного лечения симвастатином 20 и 80 мг в
сутки у больных ИБС и семейной ГЛП.
6. Оценить воздействие длительного лечения симвастатином 20 и
80 мг в сутки у больных ИБС и семейной ГЛП на уровень
фибриногена, тестостерона и структурно-функциональные
показатели сосудистой стенки.
Оценить гиполипидемическую эффективность, безопасность, переносимость лечения аторвастатином 10 и 20 мг в сутки у больных ИБС и полигенной ГЛП, а также воздействие такой терапии на уровень СРБ, фибриногена и структурно-функциональные показатели сосудистой стенки.
Изучить влияние различных вариантов гиполипидемической терапии (монотерапия эзетимибом, статинами или их комбинация) на уровни СРБ, фибриногена, интерлейкина-6, моноцитарного хемотаксического фактора (МСР-1), а также на структурно-функциональное состояние сосудистой стенки.
9. На основе результатов проведенных исследований разработать
методические рекомендации для оптимизации
гиполипидемической терапии у больных ИБС и атерогенными д ислипидемиями.
Научная новизна
Впервые в РФ было проведено эпидемиологическое исследование по обращаемости Московское исследование по статинам (МСС) с целью изучения достижения целевого уровня ХС ЛНП (EAS 2003/ВНОК 2004) у больных ИБС и гиперлипидемией, наблюдающихся в повседневной клинической практике города Москвы. Было показано, что существует большой разрыв между официальными рекомендациями по профилактике и лечению и
реальным их исполнением у больных ИБС и ГЛП. Впервые было установлено, что большинство больных принимают начальные дозы генерических симвастатинов в течение всего 5 месяцев. (Это недостаточно с позиций современных национальных и международных стандартов по лечению больных ИБС.) Впервые было показано, что среди пациентов, соблюдающих диету, лишь 8,3% больных достигали целевого уровня ХС ЛНП. В работе впервые было введено понятие категории больных «высокого риска» и «очень высокого риска». В этом исследовании впервые был проведен анализ лечения статинами и возможности достижения целевого уровня ХС ЛНП у пациентов после ИМ в анамнезе, у больных сахарным диабетом 2 типа и у больных, перенесших операции АКШ/ТЛАП. В исследовании МСС впервые в РФ была оценена текущая терапия у больных ИБС и ГЛП и установлено, что статины в листе назначений для больных ИБС и ГЛП занимают лишь 5-е место.
В рандомизированном исследовании с симвастатином у больных ИБС и семейной ГЛП впервые в РФ было показано, что длительное лечение этим препаратом 20 и 80 мг в сутки приводит к достоверному снижению уровня ХС ЛНП на 32 и 44% соответственно. Впервые была продемонстрирована хорошая переносимость высокой дозы симвастатина 80 мг в сутки у больных ИБС и ГЛП в течение длительного времени. Было установлено, что терапия симвастатином 20 мг в сутки приводит к достоверному улучшению растяжимости сосудистой стенки спустя 1 год после начала терапии, в то время как статистически значимые изменения жесткости общей сонной артерии при лечении симвастатином 20 мг в сутки проявляются только через 1,5 года. Впервые было показано, что агрессивное снижение липидов симвастатином 80 мг в сутки приводит к улучшению растяжимости и жесткости сосудистой стенки через год после начала лечения; эти изменения сохраняют свою направленность и достоверность через 76 недель лечения.
В рандомизированном исследовании с генерическим аторвастатином 10 и 20 мг в сутки впервые в РФ был показан хорошее воздействие этого препарата на липидные параметры и функцию эндотелия. Было установлено, что при лечении аторвастатином 10 и 20 мг в сутки через 6, 12 и 24 недели средние значения уровня ХС ЛНП в группах статистически не различались, однако в группе больных на терапии 20 мг в сутки был достигнут
больший средний процент снижения и больше пациентов с ИБС и ГЛП достигли целевого уровня ХС ЛНП.
Рандомизированное исследование с эзетимибом относилось к исследованию интервенции, проведенному на популяции больных МСС. Впервые в РФ были изучены эффекты монотерапии эзетимибом и трех наиболее часто назначаемых оригинальных статинов (симвастатина, аторвастатина и розувастатина) на липиды, уровень СРБ, фибриногена и уровень провоспалительных цитокинов. В исследовании с эзетимибом впервые было показано, что этот препарат не имеет плейотропных эффектов, таких как снижение уровня СРБ, фибриногена, интерлейкина-6 и МСР-1. Кроме того, нами впервые было продемонстрировано, что комбинация этого препарата со статинами не дает дальнейшего усиления эффекта статинов в отношении СРБ и провоспалительных цитокинов (МСР-1 и интерлейкина-6). Впервые были изучены эффекты эзетимиба и начальных доз оригинальных статинов на эндотелийзависимую дилатацию (ЭЗД), растяжимость и жесткость общей сонной артерии.
Практическая значимость
Результаты, полученные в ходе выполнения диссертационной работы, могут быть использованы в повседневной клинической практике. Гиполипидемическую терапию для больных ИБС очень высокого риска следует начинать с синтетических статинов (аторвастатин 10 мг в сутки или розувастатин 10 мг в сутки) или с комбинированной терапии (эзетимиб + статины). На основании результатов диссертационной работы разработана образовательная программа ВНОК по атеросклерозу для врачей-кардиологов. Исследование МСС может быть методическим материалом для проведения аналогичных работ в других регионах Российской Федерации с целью выяснения ситуации с лечением статинами и достижения целевых уровней ХС ЛНП.
Результаты исследования с симвастатином 20 и 80 мг в сутки позволят шире внедрять в реальную практику высокие дозы статинов (симвастатин 80 мг в сутки) у лиц с наследственной гиперхолестеринемией. При длительном лечении больных семейной ГЛП, помимо регулярного контроля липидов и активности ферментов печени, важное значение может быть уделено периодическому
контролю за структурно-функциональными показателями сосудистой стенки (ЭЗД, растяжимость и жесткость сосудистой стенки). Эти методы могут послужить дополнительным способом контроля в улучшении приверженности к длительной гиполипидемическои терапии.
В рандомизированном исследовании с аторвастатином было установлено, что при лечении этим препаратом в дозе 20 мг в сутки больше больных ИБС достигают целевого уровня ХС ЛНП, поэтому у лиц очень высокого риска лечение нужно начинать с этой дозы.
Результаты рандомизированного исследования с эзетимибом 10 мг в сутки и начальными дозами статинов также имеют большое практическое значение. Впервые было показано, что независимо от выбора статина до 57% больных ИБС и ГЛП не достигают целевого уровня ХС ЛНП. Эти больные являются кандидатами на комбинированную терапию эзетимиб + статин. Впервые было показано преимущество начальных доз аторвастатина и розувастатина перед симвастатином 10 мг в сутки в достижении целевого уровня ХС ЛНП при длительном (24 нед) лечении больных ИБС и ГЛП.
Внедрение в практику
Результаты работы были внедрены в практику ФГУ РКНПК Росздрава и были использованы при разработке и внедрении образовательных программ по атеросклерозу и клинической липидологии, проводимых под эгидой ВНОК в 2004-2006 гг.
Апробация диссертации состоялась 27 июня 2006 года на заседании ученого совета НИИ кардиологии им А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК Росздрава. Диссертация рекомендована к защите.
Основные положения работы представлены на:
ГХ-ХІІ конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2003-2006);
Всероссийских съездах кардиологов (Санкт-Петербург, 2002; Москва, 2005, 2006);
V Всероссийском съезде эндокринологов (Москва, 2006);
Съезде общества сердечной недостаточности (Москва, 2005);
региональных научно-практических конференциях по актуальным проблемам кардиологии и школах по атеросклерозу, проведенных
под эгидой ВНОК в г. Ижевске, Казани, Воронеже, Иркутске, Новокузнецке, Ярославле, Омске, Ростове, Новосибирске, Барнауле, Кемерово, Перми, Санкт-Петербурге, Липецке, Краснодаре, Красноярске, Владивостоке, Благовещенске, Смоленске, Томске, Самаре, Саратове, Екатеринбурге, Уфе, Пензе, Челябинске в 2003-2006 гг.;
6) XIII Конгрессе по ультразвуковой диагностике EUROSON
(Эдинбург, Шотландия, 2001);
7) Международном тренинге для клиницистов-кардиологов (AZTECC
meeting, Барселона, Испания, 2005; Амстердам, Голландия, 2006);
8) Международном симпозиуме по биологии сосудов (Барселона,
Испания, 2005);
9) XII Международном симпозиуме по атеросклерозу (Стокгольм,
Швеция, 2000);
XIV Международном симпозиуме по атеросклерозу (Рим, Италия, 2006);
Научных сессиях Американской ассоциации кардиологов (AHA Scientific Sessions) (Чикаго, США, 2006).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 43 научные
работы.
Объем и структура диссертации. Диссертация имеет<^_ страницу
![Клинико-эпидемиологическая ситуация гипертонической болезни в Ростовской обл. Дифференцированные подходы к лечению [Электронный ресурс]](/i/i/4453/202660.png "Клинико-эпидемиологическая ситуация гипертонической болезни в Ростовской обл. Дифференцированные подходы к лечению [Электронный ресурс] Плескачев Сергей Аркадьевич")