Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о патогенезе и лечении воспалительных поражений пародонта у больных с заболеваниями внутренних органов (обзор литературы) 13
1.1. Свидетельство патогенетической общности патологии внутренних органов и воспалительных поражений тканей пародонта 13
1.2. Универсальные механизмы тканевой альтерации и повреждения, объединяющие патологию внутренних органов и тканей пародонтита 16
1.3. Современные представления об этиологии и патогенезе воспалительных заболеваний тканей пародонта 29
1.4. Современные подходы к лечению больных генерализованным пародонтитом 34
1.5. Альтернативные терапевтические принципы комплексного лечения больных с сочетанной патологией внутренних органов и пародонта 40
Глава 2. Общая характеристика обследованных больных. Материалы и методы исследования 55
2.1. Дизайн исследования, критерии включения в исследование и критерии исключения из него 55
2.2. Краткая характеристика обследованных больных 57
2.3. Методы исследования 58
2.3.1. Методы оценки клинической картины, течения сочетанных заболеваний внутренних органов и пародонта 59
2.4. Специальные методы исследования 61
2.4.1. Методы оценки процессов свободнорадикального окисления и состояния антиоксидантных систем в организме 62
2.4.2. Метод оценки распределения макро- и микроэлементов в различных биологических средах 63
2.4.3. Методы исследования иммунного статуса и неспецифической резистентности организма 63
2.4.4. Методы статистической обработки данных 64
Глава 3. Клинические особенности заболеваний внутренних органов, ассоциированных с генерализованным пародонтитом 66
3.1. Результаты ретроспективного анализа историй болезни больных генерализованным пародонтитом 66
3.2. Характеристика спектра заболеваний внутренних органов, ассоциированных с генерализованным пародонтитом 67
3.3. Клинические особенности заболеваний внутренних органов, ассоциированных с генерализованным пародонтитом 73
3.4. Характеристика результатов специальных лабораторных и инструментальных методов обследования у больных с ассоциированными заболеваниями внутренних органов и пародонта 3.4.1. Изменение окислительно-восстановительных процессов 78
3.4.2. Характеристика макро- и микроэлементов в биологических средах у обследованных больных 84
3.4.3. Состояние иммунитета и неспецифической резистентности организма 86
3.5. Характеристика клинических и лабораторных показателей при хронических воспалительных заболеваниях внутренних органов, сочетанных с генерализованным пародонтитом 91
3.6. Особенности клинических и лабораторных показателей при сочетании гастроэнтерологической патологии с генерализованным пародонтитом 112
3.7. Оценка изучаемых показателей при сердечно-сосудистых заболеваниях, ассоциированных с генерализованным пародонтитом 114
Глава 4. Терапевтические подходы к комплексному лечению больных заболеваниями внутренних органов, ассоциированными с генерализованным пародонтитом 129
4.1. Точки приложения действия комплексной общесоматической кор рекции у больных с сочетанием заболеваний внутренних органов и генерализованного пародонтита 129
4.2. Обоснование применения и оценка эффективности полиферментной терапии 130
4.3. Обоснование применения и оценка эффективности терапии лактулозой 144
4.4. Обоснование использования и оценка эффективности средств антиоксидантной защиты 162
4.4.1. Результаты использования антиоксидантных витаминов С, Е и А. 163
4.4.2. Результаты использования растительных антиоксидантов в составе водорослевых препаратов кламина 169
4.4.3. Результаты использования натрия тиосульфата 182
4.5. Обоснование использования и оценка эффективности средств ми неральной коррекции 187
4.5.1. Результаты использования панангина 188
4.5.2. Результаты использования куриозина 199
4.6. Обоснование использования и оценка эффективности средств им мунологической коррекции 202
4.6.1. Результаты использования имудона 203
4.6.2. Результаты использования ронколейкина 207
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 216
Выводы 233
Практические рекомендации 236
Использованная литература 238
Приложение 270
- Универсальные механизмы тканевой альтерации и повреждения, объединяющие патологию внутренних органов и тканей пародонтита
- Характеристика спектра заболеваний внутренних органов, ассоциированных с генерализованным пародонтитом
- Обоснование применения и оценка эффективности терапии лактулозой
- Результаты использования ронколейкина
Универсальные механизмы тканевой альтерации и повреждения, объединяющие патологию внутренних органов и тканей пародонтита
Особенностью воспалительных заболеваний пародонта является однотипность реакций его структурных образований в виде неспецифического воспалительно-дегенеративного процесса в ответ на самые разнообразные изменения в различных системах органов.
Отсутствие точных представлений об этиологии и патогенезе генерализованного пародонтита побуждает исследователей искать решение проблемы на пути расшифровки на клеточно-молекулярном уровне тонких механизмов развития патологических состояний в организме.
Важнейшие открытия в медицине последних лет позволили установить универсальные процессы, лежащие в основе апоптоза клеток, клеточной альтерации различного генеза. Они опосредуются системными реакциями свободнорадикального окисления [2, 17, 58, 71, 79, 81, 95, 108-112, 117, 123, 127, 139 - 141, 214 - 216, 260 - 262, 293, 321, 352, 438], иммунологическими дисбалансами [3, 12, 100, 108 - 112, 210, 219, 229 - 234, 236, 323, 327, 440, 452, 479] и определяются в конечном итоге цитокиновой регуляцией [102 -106, 113-115, 161, 162, 183,244,403,446,467].
Именно эти общеорганизменные механизмы объединяют патогенез многих заболеваний, объясняют их ассоциированность и связь с одинаковыми факторами риска. Они же оказались причастными и к развитию воспалительных поражений пародонта.
Прохончуков А.А. (1971) [190], Дедеян С.А. (1981) [64], Дмитриева Н.И. (1989) [67] выявили интенсификацию перекисного окисления липидов (ПОЛ) у больных генерализованным пародонтитом. Исследования, проведенные Дмитриевой Н.И. (1989) [67], Поповым А.А. (1998) [187], Schmidt A.U.et al. (1996) [428], дают основание полагать, что перекиси липидов играют важную роль в развитии поражения пародонта путем как прямого влияния на околозубные ткани с последующим развитием атрофии альвеолярного отростка, так и опосредованно вследствие изменения качества слюны за счет нарушения ферментовыделительной функции слюнных желез.
В настоящее время доказано, что равновесие между"интенсивностью ПОЛ и активностью антиоксидантной защиты в организме определяет осуществление сложных, жизйенно важных мембранозных механизмов-клеточного метаболизма различных тканей [2, 260, 61, 438]. Усиление процессов сво-боднорадикального окисления может быть спровоцировано огромным разнообразием экзо- и эндогенных факторов. Важнейшая инициирующая роль отводится возникновению микроциркуляторных расстройств различного генеза и ишемии в тканях. В период, предшествующий ишемии, происходит снижение уровня низкомолекулярных антиоксидантов и угнетение активности ан-тиоксидантных ферментов, что делает клетки особенно уязвимыми [203].
В ишемизированных тканях приобретается готовность продуцировать свободные радикалы, в частности, за счет увеличения активности ксантинок-сидазы и накопления гипоксантина - мощного прооксиданта [262]. Интенсификация процессов ПОЛ приводит к изменению состава мембран, нарушению их проницаемости, дисбалансу электролитов в клетках [6, 127]. Токсические продукты ПОЛ повреждают клетки эндотелия и интимы сосудов, оказывают супрессивное влияние на выработку простагландина 12 и провоцируют спастические реакции [33]. Перекиси липидов способствуют агрегации тромбоцитов и тромбообразованию за счет высвобождения из эндотелия тромбоцитактивирующего фактора, вызывающего накопление адгезионных детерминант на клетках крови и их массовую адгезию на эндотелии [261]. Это усугубляет микроциркуляторные и реологические расстройства в тканях, замыкая порочный круг активации свободнорадикального окисления [33, 260].
Хотя в последние годы неоднократно предпринимались попытки изучить особенности перекисного окисления липидов у больных генерализованным пародонтитом, в литературе отсутствуют результаты комплексного исследования процессов свободнорадикального окисления различных биохимических субстратов, не только жиров, но и белков и низкомолекулярных тиоло-вых соединений. До сих пор не изучена роль окислительно-восстано-- вительных реакций в патогенезе сочетанных заболеваний внутренних органов и пародонта.
В условиях системной интенсификации ПОЛ мишенью окисления становятся в первую очередь клетки циркулирующей крови, их мембранные рецепторы. Это приводит не только к их повышенной адгезии, но и к изменению функциональной активности. В последние годы было высказано предположение, что как системные циркулирующие, так и местные тканевые лейкоциты у больных с прогрессирующими формами воспалительных заболеваний пародонта находятся в состоянии патологической дисфункции [330].
При изучении функциональной активности полиморфноядерных лейкоцитов при ранних прогрессирующих формах генерализованного пародонтита Agarwal и соавт. (1996) [274] установили повышение потенциала клеток к не 19 специфической активации цитокинами при снижении их специализированных антибактериальных свойств. Приобретаемые при этом новые качества делают эти клетки опасными при накоплении в тканях пародонта, превращая их в один из патогенных факторов при воспалительных поражениях [14, 15, 294,314].
В работах Van Dyke Т., (1993) [462], Shapira L., (1994) [436] была показана аномально высокая и продолжительная способность гранулоцитов к генерации свободнорадикальных продуктов, что возникает при адгезии этих клеток на сосудистом эндотелии. Авторы рассматривают это в качестве одного из важнейших механизмов, определяющих цитотоксичность полиморфноядер-ных лейкоцитов по отношению к околозубным тканям у больных с быстро-прогрессирующим пародонтитом. По мнению Безруковой А.П. (1999, 2000) [14, 15], нарушение лейкоцитарно-тромбоцитарно-эндотелиального баланса является пусковым механизмом, инициирующим весь процесс воспаления в пародонте с поражением в нем гистогематического барьера. Аналогичные цитотоксические эффекты были описаны и в отношении иммунокомпетент-ных клеток.
Lacopino А.В. (1995) [337] показатшатогейетически значимукгроль окисления структурных элементов клеток мононуклеарно-фагоцитарной системы при развитии воспалительных заболеваний пародонта. Именно с окислительным повреждением макрофагов автор связывает переключение их синтетической функции на образование провоспалительных цитокинов, в первую очередь, интерлейкинов 1, 8, влияющих на деминерализацию костной ткани и нарушающих синтез коллагена [314, 462]. Такое изменение цитокинового фона нарушает корпоративное участие лимфоцитов, моноцитов и нейротро-филов в воспалительной реакции, способствует генерализации и хронизации воспалительного процесса в тканях пародонта [244]. В работах Иванова B.C. (1998) [88] были получены доказательства угнетения естественных функций макрофагов при генерализованном пародонтите. Приведенные данные свидетельствуют о значительной роли клеточных факторов неспецифической и иммунологической резистентности организма в процессе формирования воспалительно-деструктивных изменений в па-родонте. Патологическое изменение функционального состояния гранулоци-тов, клеток мононуклеарно - фагоцитарной системы и лимфоцитов отражает системное снижение реактивности всего организма в целом. Однако до сих пор не определено место этих нарушений в патогенезе сочетанных заболеваний внутренних органов и пародонта.
Среди причин, способствующих развитию воспалительных заболеваний пародонта, дефектам иммунологической защиты в организме придается большое значение. Исследования разных лет содержат доказательства существенных изменений иммунного статуса у больных генерализованным пародонтитом: снижение содержания Т-лимфоцитов в крови, снижение уровня Т-хелперов (CD4) и повышение уровня цитотоксических Т-лимфоцитов (СД g), резкий подъем содержания в крови естественных киллеров (СДіб), снижение уровня В -лимфоцитов [16, 80, 138, 171 - 175, 305, 306, 313, 325, 369, 380,434, 447,454,462, ].
В последние годы выдвигаются предположения-о существенной роли в иммунопатогенезе генерализованного пародонтита процессов, связанных с аутоиммунными реакциями против антигенов пародонта [169]. Это подтверждается регистрацией косвенных показателей активации лимфоцитов, появления цитокинов, характерных для развития аутоиммунного процесса [335, 361]. Доказано наличие в крови больных антигена, свойственного пародонту, и антител к нему [169].
Иванов В.С в предложенной им в 1976 г. [88] реакции лейкоцитоза и ау-тоаллергического торможения миграции макрофагов выявил повышение повреждаемости лейкоцитов при контакте с сосудистым и десневым антигенами у больных с генерализованным пародонтитом.
Характеристика спектра заболеваний внутренних органов, ассоциированных с генерализованным пародонтитом
В 90-е годы прошлого века для решения назревших в пародонтологии проблем было создано научно-практическое объединение кафедр внутренних болезней стоматологического факультета и терапевтической стоматологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова на базе городского пародонтологического центра «ПАКС». Объединенными усилиями двух кафедр были внедрены новые организационные формы курации больных с проведением их обязательного анкетирования с целью предварительной ориентации в отношении внутренней патологии, квалифицированного осмотра доцентами кафедры внутренних болезней стоматологического факультета с обеспечением возможности стационарного обследования и лечения на клинической базе кафедры в МСЧ № 18, согласованной с руководством этого лечебного учреждения.
Осуществленное таким образом тщательное терапевтическое обследование более 1000 больных генерализованным пародонтитом, позволило установить 100%-ную частоту выявления у этих пациентов внутренних заболеваний. У 909 из них (522 женщины - 68,4% и 287 мужчин - 31,6% в возрасте от 14 до 65 лет (табл. 1., рис. 2.) была изучена структура внутренней патологии, сочетанной с генерализованным пародонтитом (табл. 2.). Среди заболеваний внутренних органов наиболее часто выявляли хронические очаги инфекции различной локализации: одонтогенные (апикальные гранулемы, кисты, периодонтит); ЛОР-органов (хронический тонзиллит, хронический фарингит, хронический гайморит и другие); гепатобилиарной системы (хронический холецистит, хронический холангит); мочевыделительной системы и урогени-тальной сферы (хронический пиелонефрит, хронический простатит, хронический аднексит и другие). Хронические очаги инфекции были отмечены у 880 (96,8%) обследованных, в том числе у 754 (82,9%) - множественные (3 и более).
У 873 (96,0%) больных были выявлены заболевания органов пищевания, среди которых наиболее часто встречались заболевания гепатобилиарной системы - хронические холецистит, холангит (у 727 больных - 80,0%), а также хронические гастриты различного генеза, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, вторичные функциональные расстройства ки 71 шечника (у 676 - 74,4%, 120 - 13,2%, 709 - 78,0% больных соответственно). У всех больных этой группы была отмечена сочетанная патология различных органов пищеварительной системы.
Сердечно-сосудистые заболевания как правило были представлены нейроциркуляторної! дистонией различных типов - у 502 больных (55,2%), гипертонической болезнью (у 192 больных - 21,1%), миокардиодистрофией различного генеза - дисгормонального и токсического (у 153 больных - 16,8% и у 33 больных - 3,6% соответственно).
Среди наблюдавшихся больных, по нашим данным, ишемическая болезнь сердца встречалась не так часто - у 78 пациентов (8,6%), что объясняется более редким обращением к пародонтологу больных пенсионного и предпенсионного возраста. По нашему мнению, это нередко связано с материально-финансовой несостоятельностью людей старшего возраста. Нельзя исключить снижение эстетической требовательности к себе у пожилых больных, отсутствие у них психологической мотивации обращения к врачу по поводу пародонтальных проблем в связи с уменьшением своей социальной значимости, сокращения круга общения в жизни, а также с появлением других приоритетов, обусловленных необходимостью лечения угрожающих жизни заболеваний. По данным проведенного нами стоматологического обследования 54 больных ИБС в возрасте от 52 до 76 лет, находившихся на стационарном лечении в кардиологическом отделении МСЧ № 18, было установлено, что все пациенты страдали проявлениями генерализованного пародонтита в развившейся или терминальной стадии.
В структуре сопутствующей внутренней патологии при генерализованном пародонтите эндокринные заболевания составили 26,1%. По нашим данным, все больные сахарным диабетом страдают генерализованным пародонтитом. При этом течение патологического процесса в пародонте зависит не только от декомпенсации диабета, но и в значительной степени определяется развитием сосудистых и инфекционно-воспалительных осложнений заболевания. Кроме того, заслуживают внимания обменные нарушения у женщин, сопровождающие гинекологические заболевания, течение климактерической перестройки, обнаруженные нами у 172 обследованных (33% среди женщин), 208 женщин (39,8%) страдали ожирением. Клинические и лабораторные признаки минеральных дисбалансов и сидеропенического синдрома были выявлены у 617 больных (67,9%).
Полученные данные принципиально изменили первоначальное суждение о структуре внутренних заболеваний, ассоциированных с генерализованным пародонтитом (см. п. 3.1). В результате терапевтического обследования была установлена значительно большая репрезентативность хронических очагов инфекции, заболеваний органов пищеварения, сердечно-сосудистой патологии, что расширило представления о роли внутренних заболеваний в развитии генерализованного пародонтита.
Почти все обследованные больные (98,1%) страдали целым комплексом внутренних заболеваний, которые в совокупности приводили к ослаблению защитных сил организма, создавая условия для негативных воздействий на пародонт как со стороны имеющихся в полости рта микрофлоры, так и эндогенных пародонтопатогенных факторов. Сложная разбалансировка внутренней среды организма способствует развитию иммунопатологических процессов и аутосенсибилизации. Результаты наблюдения убеждают, что воспалительные заболевания пародонта с полным основанием можно отнести к заболеваниям с системными факторами этиологии и патогенеза.
Особенностью воспалительных заболеваний пародонта является однотипность реакций его структурных образований в виде неспецифического воспалительно-дегенеративного процесса в ответ на самые разнообразные изменения в различных системах органов. Отсутствие точных представлений об этиологии и патогенезе пародонтита побуждает искать решение проблемы путем расшифровки на клеточно-молекулярном уровне тонких механизмов развития патологических состояний в организме.
Обоснование применения и оценка эффективности терапии лактулозой
В структуре внутренних болезней, ассоциированных с генерализованным пародонтитом, заболевания органов пищеварения составляют 96%, причем сочетанная патология желудочно-кишечного тракта и гепато-билиарной системы - 87,2%.
Желудочно-кишечный тракт представляет собой многофункциональную систему, обеспечивающую не только питание, но и ряд жизненно важных функций по поддержанию гомеостазиса организма в его сложных взаимодействиях с внешней средой [278, 322, 345, 346, 413, 440, 459 - 461]. Нарушение анатомо-физиологической полноценности органов пищеварения у гастроэнтерологических больных закономерно влечет комплекс каскадных взаимообусловленных изменений, формирующих предпосылки для патогенеза генерализованного пародонтита.
Большой интерес, как плацдарм для корректирующих терапевтических мероприятий в комплексном лечении патологии желудочно-кишечного тракта и пародонта, представляет толстая кишка и ее микрофлора - особая экосистема и метаболический орган, регулирующий иммунологическую защиту и неспецифическую резистентность, трофику и детоксикацию организма [319, 322, 345, 346, 363, 373, 403, 413, 421, 430, 440, 443 - 445, 452, 459 - 461, 465].
Препарат лактулозы «Дюфалак» («Solvay Pharma», Нидерланды) обладает многогранным полипотенциальным действием, направленным как местно на внутреннюю среду кишечника, так и системно на весь организм через имму-нотропные, трофические и детоксикационные механизмы [43, 202, 290, 291, 297, 338, 366, 371, 377, 385, 404, 406,423, 458].
Лактулоза - синтетический дисахарид, который состоит из моносахаридов галактозы и фруктозы. Лактулоза не существует в природе. Организм человека не имеет ферментов, способных расщеплять этот дисахарид. Поэтому после приема лактулозы внутрь препарат проходит в неизменном виде через желудок и тонкую кишку.
В толстой кишке этот дисахарид, как и другие неперевариваемые углеводы, представляет собой питательный материал для бифидо и лактобактерий, которые расщепляют лактулозу на моносахариды. Последние, в свою очередь, метаболизируются в низкомолекулярные органические кислоты, в частности молочную и уксусную, что в конечном итоге приводит к снижению рН в толстой кишке.
Снижение рН имеет благоприятный эффект на функциональное состояние кишечной флоры, и это способствует активному размножению лактобактерий. Лактулоза избирательно стимулирует рост молочнокислых бактерий (лактобактерий, бифидобактерий), при этом подавляется рост протеолитических бактерий, расщепляющих белки. Таким образом, лактулоза стимулирует восстановление физиологического состояния и микрофлоры - кишечную экосистему. Поэтому лактулозу следует рассматривать не только как слабительное, но и как средство, регулирующее кишечный микробный метаболизм и метаболические процессы в организме в целом.
Лактулоза имеет целый ряд дополнительных эффектов [437]:
- снижение концентрации аммония, фенолов и эндотоксинов в толстой кишке в результате уменьшения расщепления жиров и белков с улучшением толерантности к белкам;
- изменение кишечной флоры препятствует росту патогенных грибов;
- описан позитивный, профилактический эффект лактулозы на метаболизм жиров(триглицеридов и, особенно, холестерина), причастных к развитию ИБС, коронарной болезни сердца, желчекаменной болезни, колоректально-го рака;
- проявление системного иммунокорригирующего действия; снижение случаев инфекций мочевыводящей системы в больницах также, как и у лежачих больных на дому [377]; позитивное влияние при сальмонеллоноситель-стве;
- позитивное влияние лактулозы в случаях хронической почечной недостаточности.
Все эти свойства явились основанием для выбора дюфалака в качестве средства комплексной метаболической коррекции в базисной патогенетической терапии больных с генерализованным пародонтитом на фоне заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Всего под наблюдением находилось 57 больных генерализованным пародонтитом, в том числе 27 человек с хроническим гастритом А (атрофического типа) - I группа наблюдения (средний возраст 31,4 + 3,2 года), 14 человек с хроническим гастродуоденитом В (геликобак-терзависимая форма) - II групппа наблюдения (средний возраст 37,2 + 3,5 лет) и 26 больных с хроническим гастритом С (рефлюкс-гастритом) - III группа наблюдения (средний возраст 39,5 + 3,0 лет) (Табл. 36).
Больные I группы клинически отличались склонностью к анемизации (уровень гемоглобулина крови составлял 108,0 + 2,7 г/л), пониженным аппетитом, желудочной диспепсией с преобладанием отрыжки воздухом, тошноты, чувством переполнения в животе, неадекватного количеству принятой пищи, обильным газообразованием, склонностью к метеоризму и неустойчивым стулом с остатками непереваренной пищи.
При фиброгастроскопии у этих больных были выявлены истончение и азрофия слизисто«- )боїю»««-»«яудіацлршнаки ахлоргидрия кшарика желудка была снижена, геликобакгер отсутствовал (Табл. 37). На УЗИ у 7 человек (41%) были установлены признаки хронического панкреатита.
Копрограммы демонстрировали многоуровневое нарушение переваривания пищевого содержимого: их состав был представлен непереваренными мышечными волокнами, как с исчерченностью, так и без нее, различными видами клетчатки, нередко присутствовал нейтральный жир.
Больных II группы наблюдения клинически характеризовали рецидивы болей в эпигастральной области и в правом подреберье, больше натощак, изжога, тошнота, склонность к запорам (Табл. 37).
Результаты использования ронколейкина
Профилактика и лечение выраженной вторичной иммунной недостаточности при различных заболеваниях обычно требует использования специальных средств, среди которых особо выделяются цитокиновые препараты, восполняющие дефицит эндогенных регуляторных молекул. Это особенно важно в условиях тяжелой, полиорганной хррнической патологии, когда применение традиционных иммуномодуляторов или индукторов синтеза цитокинов мало эффективно. В связи с этим особое внимание привлекают лекарственные препараты на основе рекомбинантного интерлейкина-2 (IL-2) человека -одного из ключевых компонентов цитокиновой сети [105, 116, 210, 279].
Главная функция IL-2 - обеспечение клеточной составляющей адаптивного иммунитета посредством клональной (избирательной) активации иммунного ответа в отношении целевого антигена. Интегральный результат влияния IL-2 - обеспечение адекватной иммунореактивности, поэтому IL-2 считается ключевым компонентом иммунной системы. Кроме того, IL-2 обладает способностью активировать процессы репарации и регенерации тканей. 1L-2 участвует в сопряженной работе интегративных регуляторных систем: иммунной, эндокринной, нервной [115, 163].
В «пилотном» клиническом испытании ронколейкина у больных генерализованным пародонтитом в сочетании с патологией внутренних органов были изучены клинические эффекты препарата в отношении его влияния на ткани пародонта и на течение патологии внутренних органов.
Всего под наблюдением находилось 20 терапевтических больных с обострением генерализованного пародонтита в развившейся стадии. В структуре внутренних заболеваний преобладали хронические очаги инфекции различной локализации (ЛОР органов, желчного пузыря, почек, урогенитальной сферы) - у всех больных, в т.ч. у 17 больных (85%) - множественные. Кроме того, у этих больных установлены заболевания органов пищеварения - у 18 больных (90%), в т.ч. язвенная болезнь и хронический гастродуоденит В (ге-ликобактер - позитивный) у 15 больных (75%). Аллергические реакции (по типу крапивницы, отека Квинке) были отмечены у 11 больных (55%).
Таким образом, 100% наблюдавшихся страдали несколькими заболеваниями внутренних органов. Глубина пародонтальных карманов составляла 5,2 + 0,1 мм, кровоточивость десен и гиперчувствительность оголенных шеек зубов отмечали все больные.
В связи с обострением хронических очагов инфекции ЛОР сферы (хронического гайморита, хронического тонзиллита) у 2 человек, а также в связи с острыми респираторными заболеваниями (у 3 человек) на фоне общей интоксикации и лихорадки наблюдалось выраженное обострение хронического па-родонтита, вероятно спровоцированного суперинфекцией.
5 больных получили ронколейкин внутривенно капельно по 1 млн. ед. дважды с перерывом 3-5 дней. Остальные 15 пациентов получали ронколейкин местно, путем его введения в зубодесневые карманы по 500 тыс. ед. ежедневно после профессиональной гигиены полости рта в течение 3-5 дней.
Внутривенное введение ронколейкина у всех 5 больных значительно улучшило общее состояние: исчезли признаки интоксикации; полностью были купированы симптомы инфекционных заболеваний. Постепенно (к 7 - 10 дню от начала лечения) начинали исчезать и симптомы обострения генерализованного пародонтита.
В одном случае у 23-летней девушки было отмечено абортивное течение острого пульпита 4, осложненного периодонтитом, подлежавшего оперативному лечению, которое удалось избежать благодаря терапии (см. клинический пример №3).
Однако лечение ронколейкином не сопровождалось эффектом «скорой помощи» в отношении измененного пародонта. Преодоление инфекционно-зависимого компонента воспаления развивалось отсроченно, спустя 2-3 дня после повторного внутривенного введения препарата. При этом существенного обратного развития структурных изменений пародонта отмечено не было. Глубина пародонтальных карманов оставалась патологической - в пределах 5,0 + 0,2 мм, хотя кровоточивость десен по мере купирования активного воспаления закономерно уменьшалась.
Местное введение ронколейкина в зубодесневые карманы как монотерапия у 15 больных не сопровождалось видимыми изменениями в самочувствии больных, однако в течении генерализованного пародонтита была отмечена постепенная динамика обратного развития воспалительных изменений в пародонте.
Заслуживает внимания факт исчезновения патогенного штамма Helicobacter Pylori в зу0одесневых пространствах у 7 из}. 5,повторно обследованных с помощью ЇЇЦР метода геликобактер-позитивных гастроэнтерологиче-ских«больных (т.е. в 47% случаев).
Изучение динамики некоторых иммунрлогических показателей подтвердило активное иммуномодулирующее действие ронколейкина при его парентеральном введении (Табл. 62) с достоверным нарастанием содержания в крови Ig А и Ig М, регуляторным снижением патологически высоких исходных уровней Ig G и ЦИК, с нормализующим клеточный состав дермограмм действием. Местное использование ронколейкина в полости рта не привело к существенной коррекции измененного иммунологического гомеостазиса. Очевидно, это связано с нестойкостью препарата, нельзя исключить и разрушающее действие на него ферментов слюны.
На основании результатов проведенного исследования можно констатировать, что ронколейкин проявляет клиническую активность в отношении преодоления воспалительных симптомов как в хронических очагах инфекции различной локализации, так и в генерализованно измененном пародонте. При внутривенном капельном введении препарата его действие более значимо, что соответствует его системному иммунокорригирующему действию, при этом ронколейкин не оказывает эффекта «скорой помощи» при пародонтите.
Клинический пример № 3
Больная С, 23 лет, студентка ВУЗа, пониженного питания, страдающая хроническими тонзиллитом, гайморитом, двусторонним пиелонефритом и холециститом, поступила в МСЧ № 18 на терапевтическое отделение в экстренном порядке с явлениями острого бронхита, развившегося на фоне ОРВИ с высокой лихорадкой (до 38,2С) и общей интоксикацией. Ранее пациентка в течение нескольких лет наблюдалась в городском пародон-тологическом центре «ПАКС» по поводу генерализованного пародонтита. Два теща назад успешно прошла курстгомплекснея- иетения7" вкшочавшего системную полиферментную терапию вобэнзимом, в результате чего была достигнута длительная ремиссия. Больная повторно к врачам не обращалась, не лечилась и была трудоспособна. За последующие 2 года пациентка перенесла 3 эпизода обострения хронического тонзиллита, в лечении которых ограничивалась только местными санирующими процедурами.
Последнее ухудшение было спровоцировано повторными переохлаждениями (больная категорически отказывалась носить головной убор в холодное время года). На фоне клиники острого респираторного заболевания с заложенностью носоглотки, болями в горле при глотании, сухим приступообразным кашлем, что сопровождалось повышением температуры тела до 38,2 С с ломотой в теле и слабостью, у больной к моменту госпитали 212 зации развилась картина острого пульпита 4, осложненного периодонтитом, появились признаки обострения хронического генерализованного пародонтита с напряжением и гиперчувствительностью десен, их кровоточивостью, что было подтверждено стоматологом при осмотре больной в стационаре.
В терапевтическом статусе у больной были выявлены отечность и гиперемия слизистой оболочки зева, в лакунах гипертрофированных и спаянных с дужками миндалин на глаз определялись гнойные пробки, задняя стенка глотки была также гиперемирована, содержала гипертрофированные лимфатические фолликулы. Объективно - над легкими выслушивалось жесткое дыхание с единичными разнотональными сухими хрипами с обеих сторон грудной клетки. Лабораторно на фоне склонности к анемизации (уровень гемоглобина крови составил 108 г/л, эритроцитов - 3,8.10 /л) были выявлены сдвиг лейкоцитарной формулы влево (до 10% палочкоядерных нейтрофилов) при нормальном общем уровне лейкоцитов (6,1.109/л), Относительная и абсолютная лимфоцитопения (19% - ІДб.і09/л), относительная и абсолютная моноцитопения (4% - 0,244.10%). В контрольном исследовании иммунологического статуса (Табл . - 63) представление о вторичном иммунодефицитном состоянии дополннилось данными о рецидиве функционального угнетения клеток мононуклеарно-фагоцитарной системы (мобилизация макрофагов и моноцитов в очаге асептического воспаления в тесте Ребака составила лишь 53%). Кроме того у больной сформировалась недостаточность лимфоидных элементов (в тесте Ребака -2%, при чем только за счет бластгранс-формированных форм), вновь развился дефицит иммуноглобулина класса А (0,74 г/л).
