Введение к работе
Актуальность. Частота встречаемости трепетания предсердий (ТП) при рутинной ЭКГ в различных клиниках составляет от 1:81 до 1:238. У мужчин ТП встречается чаще (4,7:1) (Бойцов С.А., 2001). Соотношение между фибрилляцией предсердий (ФП) и ТП составляет 10:1 (Кушаковский М.С, 1992). Высокая частота сердечных сокращений при ТП вызывает диастолическую, а затем - и систолическую дисфункцию левого желудочка, что влечет за собой развитие недостаточности кровообращения и тромбоэмболических осложнений (Bogousslavsky J. и соавт., 1990, Miller VT, Rothrock JF, 1993). Это определяет симптоматику и прогноз у данной категории больных. Ликвидация данного патогенетического каскада — означает для пациента сохранение нормального качества жизни, предотвращение исхода в сердечную недостаточность и снижение риска внезапной смерти.
Эволюция представлений о механизмах нарушения ритма, лежащих в основе трепетания предсердий, насчитывает почти 100 лет (Jolly W., Ritchi W., 1911). За это время теоретическая концепция ТП претерпела изменение от первоначальной фокусной теории к теории повторного входа электрического возбуждения (Cosio F. и соавт., 1990, Olshansky В., 1990). В настоящее время тактика лечения ТП предусматривает четыре вида лечения: а) купирование приступа, б) проведение профилактической антиаритмической терапии (ААТ), в) контроль та-хисистолии в случае хронического ТП, г) аблационный метод восстановления синусового ритма (СР). В целом же подходы к лечению трепетания предсердий можно разделить на две категории -— фармакологические и немедикаментозные.
До 80-х годов прошлого века подход к лечению ТП ограничивался лишь консервативными методами: для купирования ТП использовалась медикаментозная терапия и электрическия кардиоверсия (Сыркин А.Л., Добровольский А.В., 2001, Capucci А. и соавт., 1995), для сохранения синусового ритма — поддерживающая ААТ (Метелица В.И., 2002, Курбатов Р.Д. и соавт., 2003). В 1983 году впервые в отечественной практике профессор А.Ш. Ревишвили выполнил катетерную аблацию зоны ТП. В настоящее время в ведении пациентов с ТП
наиболее распространённым всё еще является консервативный подход. Однако существует мнение, что RFA ТП является предпочтительным вариантом лечения хронических форм ТП (Явелов И.С., 2004). Это положение, безусловно, может показаться спорным. В настоящее время абсолютными показаниями к РЧА ТП считаются случаи, когда развивается резистентность к множественной ААТ или непереносимость ААТ либо, когда больной не желает получать длительную ААТ (АСС/АНА Task Forse Report. Guidelines for Clinical Intracardiac Elektrophysiological and Catheter Ablation Procedures. 1995). Если данное положение сочетается с наличием у пациента пароксизмальной мерцательной аритмии, то этот факт переводит его в группу больных с относительными показаниями. Противопоказаниями к РЧА считаются те случаи, когда аритмия контролируется проводимой ААТ, которая хорошо переносится пациентом, и (и, а не или) он отдаёт предпочтение ей, а не РЧА. Есть мнение (Ардашев А.В., 2001), что на первый план можно вывести факт предпочтения пациентом данного метода лечения. Это оправданно, так как развитие резистентности — результат во многих случаях длительной ААТ, проведение которой нецелесообразно по финансовым соображениям и в связи с риском развития аритмогенного действия ААТ. Существует точка зрения (Haissaguerre М., 1994 г.), что РЧА показана уже тогда, когда больной согласен с её проведением. Первый затяжной пароксизм ТП — абсолютное показание к РЧА. Таким образом, в настоящее время нет единого мнения по поводу выбора метода лечения ТП.
Выше изложенное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования. Оптимизация подхода к устранению трепетания предсердий на основании сравнения двух методов лечения.
Задачи исследования.
1. Установить, какой метод лечения трепетания предсердий — медикаментозный или аблационный — является наиболее эффективным и безопасным в восстановлении синусового ритма СР и даёт лучшие отдаленные результаты сохранения СР.
Выделить наиболее прогностически значимые для исхода лечения трепетания предсердий показатели морфофункционального статуса сердца.
Определить показания и противопоказания к проведению консервативной терапии и катетерной аблации у пациентов с трепетанием предсердий.
Сравнить качество жизни пациентов, леченных с тем или иным методом устранения трепетания предсердий.
Научная новизна. Оптимизирован подход к устранению ТП, путём сопоставления ближайших и отдалённых результатов двух методов: консервативного, метода катетерной аблации и отдалённых результатов этих двух методов.
Впервые с применением кластерного и дискриминантного анализов установлены наиболее прогностически значимые показатели исхода лечения ТП: возраст пациентов, величина фракции выброса (ФВ) и передне-задний размер левого предсердия (ЛП).
Показано, что вероятность восстановления синусового ритма нелинейно связана обратной зависимостью с возрастом пациентов — она уменьшается по мере старения больных. При этом хирургический метод лечения показан у пациентов моложе 60 лет, а в терапевтической — старше 60 лет.
Найдены вероятности возникновения рецидивов трепетания предсердий, повторных госпитализаций, продолжительности нахождения на больничном листе и инвалидизации по поводу данного заболевания в отдалённом периоде в зависимости от метода лечения.
Практическая значимость работы. Для практического использования результатов исследования можно рекомендовать дискриминантную модель прогнозирования вероятности исхода лечения СР.
Определены показания к проведению консервативной терапии и РЧА зон ТП Выявлены факторы, ухудшающие прогаоз восстановления и сохранения синусового ритма при консервативном и хирургическом подходах. Дана оценка безопасности этих двух методов лечения.
Наиболее прогностически значимыми для исхода лечения трепетания предсердий являются возраст пациентов, величина фракции выброса и передне-задний размер левого предсердия.
Наибольшая вероятность восстановления синусового ритма соответствует значениям ФВ свыше 50% и значениям ЛП менее 40 мм. Это объяснимо, поскольку данные цифры соответствуют нормальным параметрам центральной гемодинамики.
Реализация результатов исследования. Разработанные методы прогнозирования исхода лечения ТП применяются в кардиологических и кардиохи-рургическом отделении и отделении реанимации СОККД, в учебном процессе кафедры кардиологии и кардиохирургии ИПО ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Апробация работы. Результаты исследований докладывались на Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 125-летию Дорожной клинической больницы ст. Самара (Самара, 4-5 декабря 2002 г.), на Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 18-20 сентября 2003 г.), на Российском Национальном Конгрессе кардиологов (Москва, 7-9 октября 2003 г.), на Шестом Международном славянском конгрессе по электростимуляции сердца и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим-2004» (Санкт-Петербург, 5-7 февраля 2004 г.), на Одиннадцатом Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 19-23 апреля 2004 г.), на Первом Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 16 июля 2005 г.), Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 30-летию СОККД (Самара, 2006 г.).
Положения, выносимые на защиту.
1. Аблационный метод является более эффективным по сравнению с тера певтическим методом лечения в восстановлении и сохранении синусового рит-
ма в случае трепетания предсердий 1 типа и не показан при ТП 2 типа (по поверхностной ЭКГ).
2. Метод катетерной аблации ТП является более безопасным по сравнению с терапевтическим методом восстановления синусового ритма.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 2 статьи и 11 тезисов на научные конференции, одна работа из которых была представлена на Международном конгрессе.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 1 <3 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы "Материал и методы исследования", двух глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список включает 152. названий, в том числе 53 отечественных,-/^ зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 35" таблицами.
![Место ибутилида среди медикаментозных и немедикаментозных методов лечения трепетания предсердий [Электронный ресурс]](/i/i/4495/186020.png "Место ибутилида среди медикаментозных и немедикаментозных методов лечения трепетания предсердий [Электронный ресурс] Воронцова Светлана Анатольевна")
![Клинико-эпидемиологическая ситуация гипертонической болезни в Ростовской обл. Дифференцированные подходы к лечению [Электронный ресурс]](/i/i/4453/202660.png "Клинико-эпидемиологическая ситуация гипертонической болезни в Ростовской обл. Дифференцированные подходы к лечению [Электронный ресурс] Плескачев Сергей Аркадьевич")
![Дифференцированный подход к лечению параксизмальной мерцательной аритмии у больных с психосоматическими нарушениями [Электронный ресурс]](/i/i/4466/180244.png "Дифференцированный подход к лечению параксизмальной мерцательной аритмии у больных с психосоматическими нарушениями [Электронный ресурс] Трифонова Виктория Сергеевна")