Определение показаний и оценка эффективности алоинвазивной и эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у больных ИБС. Желихажева Мадина Владимировна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы Стр. 17

1.1. Стентирование коронарных артерий Стр. 19

1.2. Малоинвазивная реваскуляризация миокарда Стр. 29

1.3. Эндоваскулярное лечение основного ствола левой коронарной артерии Стр. 40

1.4. Малоинвазивная реваскуляризация миокарда в лечении пациентов ИБС с поражением ствола левой коронарной артерии Стр. 47

1.5. Стентирование у больных ИБС с ишемической дисфункцией миокарда ЛЖ Стр. 50

1.6. Малоинвазивная реваскуляризация миокарда у больных ИБС со сниженной функцией миокарда ЛЖ Стр. 54

1.7. Стентирование при множественном поражении коронарных артерий Стр. 58

1.8. Результаты множественной реваскуляризации миокарда на работающем сердце 63

Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования Стр. 71

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных Стр. 71

2.2. Методы обследования Стр. 75

Глава 3. Результаты малоинвазивной и эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у больных ИБС с ишемической дисфункцией ЛЖ Стр. 97

3.1 Клинико-функционалъные особенности результатов дооперационного обследования больных ИБС с ишемической дисфункцией миокард 97

3.2 Ближайшие результаты у больных ИБС после раваскуляризации миокарда Стр. 119

3.3. Результаты обследования больных в отдаленные сроки после вмешательств Стр.

Глава 4. Результаты малоинвазивной и эндоваскулярнои реваскуляризации у больных ИБС с множественным поражением коронарного русла Стр. 145

4.1. Клинико функциональные особенности больных ИБС с множественным поражением коронарного русла до реваскуляризации миокарда Стр. 145

4.2. Анализ результатов множественной реваскуляризации у обследованных больных Стр. 163

4.3. Результаты обследования больных в разные сроки после выполненных вмешательств Стр. 171

Глава 5. Результаты малоинвазивной и эндоваскулярнои реваскуляризации миокарда у больных ИБС с поражением основного ствола ЛКА Стр. 196

5.1. Клиническая характеристика больньк с поражением основного ствола ЛКА Стр. 196

5.2. Результаты выполненных вмешательств Стр. 208

5.3. Результаты обследования больных в разные сроки после выполненных вмешательств Стр. 216

Глава 6. Обсуждение полученных результатов Стр.229

Выводы Стр. 259

Практические рекомендации Стр. 261

Список литературы Стр. 262

• Малоинвазивная реваскуляризация миокарда
• Стентирование при множественном поражении коронарных артерий
• Клиническая характеристика обследованных больных
• Клинико функциональные особенности больных ИБС с множественным поражением коронарного русла до реваскуляризации миокарда

Введение к работе

Сегодня; как известно, 50% всех смертей; в развитых странах вызвано ишемической бользнью сердца (ИБС). Во всем мире ежегодно выполняется, более 800 000 операций аортокоронарного шунтирования (АКШ) и 850 000 ангиопластик. Это требует астрономических, сумм; для поддержания социального здоровья населения: как с точки зрения улучшения качества жизни; так и ее продления. Именно большая социальная значимость проблемы и ее экономическая сторона¹ являются: основными; двигателями* прогресса коронарной хирургии* [29]. По оценкам* Всемирной Организации Здравоохранения- (ВОЗ); ежегодно в мире от сердечно-сосудистых заболевании*умираютболее 17 млш человек из:них от ИБО- более 7 млн* Вї Российской? Федерации? в _v 2004 г. сердечно-сосудистые заболевания- были причиной? более: чем половиньк всех: случаев¹ смерти,- 895"4- (56;1%) случаев-на^! 1-59б;0 из" расчетам на^ 100 000^г населения; причем смертность от ИБО составила 426;8;(26.1%) случаев»[22].

Как известно, в 80-е годы интервенционные кардиологи предложили лечение однососудистых поражений коронарных артерий с помощью технологии на катетерной основе [327]. Но вскоре подобная методика была распространена на больных, с множественным поражением коронарных артерий, на неблагоприятные формы поражения коронарных артерий и пораженные венозные трансплантаты [29; 161, 169; 172, 321]. Это сразу усилило тенденции в лечении больных ИБО в сторону интервенционной кардиологии. Однозначным преимуществом катетеризационной? техникш над хирургическим; лечением; является большая "мягкость" для больного^ и меньшая частота осложнений в послеоперационном; периоде по сравнению с АКШ, выполняемым*по стандартной методике.

Несмотря на то, что катетеризационная техника не в состоянии обеспечить полную реваскуляризацию миокарда, сопровождается ростом частоты возврата симптомов, требует повторных вмешательств, а также на существование доказательств ограничения отдельных подходов, она все чаще используется у больных ИБС.

Будучи инициированными только в 1979 ~ г., процедуры, выполняющиеся на катетерной основе, за 10 лет смогли превзойти по частоте количество хирургических операций. А данные за 1998 г., опубликованные М. Mack (1999), свидетельствуют о том, что их число уже вдвое (1 500 000 против 750 000) превышает количество хирургических вмешательств [242]. Н. Shennib и соавт. (1999) сообщили, что 2/3 реваскуляризаций миокарда* осуществляется с помощью ангиопластики и стентирования [326]. Также немало важным фактором явилось и то, что использование искусственного кровообращения (ИК) приводит к риску развития нейропсихологических расстройств и дисфункции других органов [92, 130]. Причем с увеличением точности методик, выявляющих эти изменения^ такие наблюдения становятся все очевиднее. Отсюда становится понятным, почему больные и их лечащие врачи все больше стали склоняться к катетеризационным методам лечения' [29].Серьезный прогресс в развитии эндоваскулярные методы пережили, когда данное направление обогатилось появлением коронарных стентов. Именно благодаря внедрению эндопротезов эндоваскулярная хирургия стала оформляться в самостоятельное направление, где количество пораженных сосудов при решении вопроса о вмешательстве уже не имело принципиального значения. Имплантация стента позволяет устранить основные патологические механизмы, лимитирующие эффективность баллонной ангиопластики. При установке стента формируется прочный искусственный каркас сосудистой стенки, препятствующий ее спадению, плотно прижимается к стенке поврежденная интимальная оболочка [91, 284, 314]. С появлением стентов специалисты в области инвазивной кардиологии получили возможность устранять стенозирующие поражения различной, в

том числе осложненной морфологии. Риск острых кардиальных осложнений при использовании стентов по данным последних исследований, составляет не более 0.8-1% [314, 322]. Тем не менее, внедрение в клиническую практику стентирования не решило проблему эффективности эндоваскулярного лечения при реканализации хронических окклюзии коронарного русла. Несмотря на непрерывное усовершенствование инструментария для прохождения окклюзированных сегментов, успех эндоваскулярного лечения* при данном типе поражения, по данным исследования SICCO, не превышает 65-70% [332].

Предлагаемые сегодня интервенционными кардиологами процедуры на катетерной основе характеризуются меньшей летальностью, меньшим числомосложнений и лучшим процентомнепосредственного успеха, чем при хирургических вмешательствах. Однако необходимость в повторной* реваскуляризации пораженного сосуда после ангиопластики и стентирования в 4-5 раз выше, чем- после хирургических вмешательств [29; 37, 162; 242].Таким образом, начиная, с 1997 года все усилия по разработке современных технологий были сфокусированы" на- обеспечении операций на бьющемся сердце. Уже разработано несколько поколений механических и, вакуумных стабилизаторов различной конфигурации. И сегодня результаты миниинвазивных вмешательств вполне сопоставимы с результатами АКШ, выполненного по традиционной методике [29, 243].

Составляют ли миниинвазивные операции реальную альтернативу транслюминальной баллонной ангиопластике (ТЛБАП) и стентированию? Ведь если быть объективными, основной целью всех оперативных вмешательств по реваскуляризации миокарда (независимо от того, каким путем она выполняется - хирургическим или с помощью катетеризационной техники) является достижение полной» реваскуляризации с меньшей летальностью и меньшим; числом осложнений, быстрота возвращения пациента к активной лшзни и длительность лечебного эффекта. С этой точки зрения, чтобы решить вопрос о пригодности малоинвазивной

і реваскуляризации миокарда (МИРМ) для лечения больных ИБС необходимо

1 оценить целый ряд факторов.

В настоящее время коронарное шунтирование (КШ) выполняется

, различным категориям пациентов с ИБС, включая кандидатов на

трансплантацию сердца [176]. Существует несколько модификаций этой операции, в частности КШ с искусственным кровообращением,

^ миниинвазивная реваскуляризация миокарда, с использованием

артериальных и венозных трансплантатов. Активно применяются и другие методы реваскуляризации миокарда - коронарная ангиопластика и

^{ стентирование, трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда

(ТМЛР). Нужно сказать, что и по сей день операция коронарного шунтирования у пациентов со сниженной сократительной способностью миокарда левого желудочка (ЛЖ) и с обратимой ишемической дисфункцией

; миокарда (гибернацией), сопряжена с повышенным риском [12, 32, 33, 47].

_н Тем не менее, эта категория больных достаточно активно оперируется, что

t - обусловлено достоверным улучшением не только качества, но и прогноза

^л жизни по сравнению с естественным течением заболевания, особенно при

і)

поражении основного ствола левой коронарной артерии (ЛКА) или 3-х

основных коронарных бассейнов. Очень важным у пациентов с ишемической

дисфункцией миокарда, ишемической кардиопатией, после перенесенного

распространенного инфаркта миокарда является определение наличия и

объема гибернированного миокарда [297]. От объема гибернированного

миокарда зависит восстановление функции ЛЖ после реваскуляризации.

Клинические наблюдения и результаты многочисленных экспериментальных

исследований показали, что дисфункция левого желудочка при ИБС совсем

не обязательно является следствием острой ишемии миокарда или

необратимых фиброзных изменений, вызванных инфарктом миокарда [40, 47,

297]. Терминами «спяший, или гибернирующий, миокард» (hibernating

myocardium) или просто «гибернация» (hibernation, что означает зимняя

спячка) описывается состояние дисфункции миокарда в покое, вызванное его

длительной гипоперфузией, которое частично или полностью исчезает после улучшения коронарного кровообращения. Множество клинических исследований подтверждают факт наличия обратимой ишемической дисфункции у больных с длительным течением ИБС, особенно при многососудистом характере поражения коронарного русла [13, 14, 72, 82].

Актуальность данного исследования диктуется еще и тем, что выраженность ишемической дисфункции миокарда, являющейся показанием и одновременно ограничением для хирургического лечения ИБС, зависит от особенностей и выраженности ремоделирования ЛЖ, хотя точность и дифференцированность его оценки остается проблематичной [31, 47, 100, 279, 296].

Изучение сравнительной эффективности стентирования и хирургического лечения многососудистых поражений на сегодняшний день остается актуальным вопросом и предметом клинических исследований. Малочисленность накопленных на сегодняшний день сведений* по результатам стентирования и малоинвазивной реваскуляризации миокарда при- многососудистых поражениях обуславливает актуальность изучения данной проблемы. К настоящему времени в зарубежной литературе опубликованы два крупных исследования по изучению сравнительной эффективности стентирования и операции коронарного шунтирования у больных с многососудистым поражением. К недостаткам проведенных работ можно отнести отсутствие сравнительного анализа динамики толерантности к физической нагрузке после проведенного лечения, потребности в приеме антиангинальных препаратов в различные сроки после вмешательства. В отечественной литературе к настоящему времени нам встретилось работ по изучению сравнительной эффективности эндоваскулярного и хирургического (МИРМ) методов лечения многососудистых поражений*.

Минимально инвазивное КШ без ИК передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) с использованием внутренней грудной артерии (ВГА) ассоциируется со снижением риска инфаркта миокарда, рецидива

стенокардии и повторного вмешательства [111]. В то же время операции с использованием аутоартерий технически более сложны и выполнение качественных анастомозов таких шунтов с артериями сердца более трудоемко [25, 66, 216]. Вместе с тем успехи интервенционной кардиологии, особенно в лечении однососудистой патологии, заставили задуматься, о сравнительном анализе минимально инвазивного КШ и* интервенционного метода лечения. Возможно, операции, на работающем, сердце с применением аутоартерий могут составить альтернативу баллонной* ангиопластике и стентированию. Возможность равноценно использовать оба метода позволяет объективно оценить качество лечения. В связи с чем, целью исследования явилась оценка эффективностии сопоставление результатов малоинвазивной и эндоваскулярнои реваскуляризации* миокарда у больных с тяжелой. № осложненной формами- ИБС (при множественном поражении коронарного русла, при,поражении ствола ЛКА, с ишемической дисфункцией'миокарда, с мультифокальным атеросклерозом), определение показаний к тому или другому виду вмешательств. Задачи исследования.

1. Изучить клиническое состояние и. результаты неинвазивной диагностики у пациентов с тяжелой, и осложненной формами ИБС (при множественном поражении» коронарного русла, при поражении ствола ЛКА, с ишемической дисфункцией, миокарда), направляемых на малоинвазивную и эндоваскулярную реваскуляризацию миокарда.

2. Провести сравнительный анализ клинико-функционального состояния больных и' возможные осложнения раннего послеоперационного периода на госпитальном этапе при малоинвазивной реваскуляризации миокарда и транслюминальной баллонной- ангиопластики, со- стентированием коронарных артерий в данной группе.

3. Оценить эффективность малоинвазивной и эндоваскуляриной реваскуляризации коронарного русла в ближайшем периоде после операции.

4. Оценить эффективность малоинвазивной и эндоваскуляриной реваскуляризации коронарного русла в отдаленном периоде после операции.

5. На основании результатов эндоваскулярной и малоинвазивной реваскуляризации миокарда в данной группе больных ИБС (при множественном поражении коронарного русла, при поражении ствола ЛКА, с ишемической дисфункцией миокарда) определить показания к тому или другому виду вмешательств.

Научная новизна исследования:

Впервые в отечественной литературе обобщен материал, анализирующий результаты малоинвазивной и эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у пациентов с тяжелой и осложненной формами ИБС. В результате многофакторного анализа получены объективные данные по сравнительной оценке эффективности эндоваскулярной и малоинвазивной реваскуляризации миокарда у больных ИБС, что будет способствовать более правильному отбору больных на тот или иной метод лечения. Выявлены факторы риска осложнений и летальности при двух различных методах реваскуляризации миокарда. Это поможет оптимизировать пациентов с ИБС, особенно тяжелого контингента больных, осложненного сопутсвующей патологией, в связи с тем, что оба метода в меньшей степени влияют на сопутствующие заболевания и на развитие осложнений со стороны других органов и систем. На основании детальной оценки клинических проявлений заболевания, функции сердца оперированных больных с использованием разнообразных методов неинвазивной диагностики, доказана эффективность проводимых вмешательств у тяжелого контингента больных. Определены принципы и тактика хирургического лечения больных при различных клинических

формах ИБС в зависимости от объема поражения коронарного русла. Проведенный анализ позволил выделить факторы риска хирургического лечения пациентов с тяжелой и осложненной формами ИБС. Оценка таких факторов у каждого конкретного пациента дает возможность оптимизировать показания к различным видам хирургического вмешательства, позволяет прогнозировать дальнейшее течение болезни, степень безопасности и эффективности планируемой операции. Полученные данные продемонстрировали очевидное преимущество малоинвазивной реваскуляризации миокарда у пациентов ИБС с поражением основного ствола ЛКА, ишемической дисфункцией миокарда ЛЖ, а также у пациентов с множественным поражением коронарного русла, в случаях отсутствия возможности выполнения традиционного аортокоронарного шунтирования в условиях ИК. Впервые в России проведен сравнительный анализ клинико-функционального состояния больных после эндоваскулярной и малоинвазивной реваскуляризации миокарда в ближайшие и отдаленные сроки после операции. Практическая значимость.

В результате проведенного исследования обобщен и научно обоснован накопленный в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с 1999 по 2007 год опыт лечения пациентов с тяжелой и осложненной формами ИБС.

Настоящее исследование расширяет представления о прогнозе и особенностях течения ИБС у больных с поражением ствола ЛКА, с ишемической дисфункцией ЛЖ и при множественном поражении коронарного русла, приводит к пониманию возможностей и ограничений различных методов хирургического лечения.

Определены критерии, которыми следует руководствоваться при показаниях к интервенционному и хирургическому методам лечения.

Проведенное исследование показало эффективность эндоваскулярной и малоинвазивной реваскуляризации миокарда в лечении наиболее сложного контингента больных ИБС с тяжелыми клиническими проявлениями

стенокардии, рефрактерной к антиангинальной терапии, с тяжелой сопутствующей патологией, с высоким риском ИК. Установлено, что

выполнение малоинвазивной реваскуляризации< миокарда у данного контингента больных предпочтительнее по сравнению с эндоваскулярнои реваскуляризацией. Сравнительный анализ клинико-функционального состояния больных после выполнения малоинвазиной и эндоваскулярнои реваскуляризации коронарного русла будет способствовать более правильному отбору больных на тот или иной метод лечения. Положения выносимые на защиту:

Клиника ИБС у пациентов, которым предстоит прямая или эндоваскулярная реваскуляризация миокарда, может варьировать в широких пределах - от бессимптомного течения до значительно выраженных проявлений и нестабильного состояния,' при этом, объем' миокарда, подвергающегося риску, также может быть различным:

Современные эндоваскулярные и хирургические (МИРМ) методы лечения ишемической болезни сердца эффективны у пациентов с ишемической дисфункцией левого желудочка, при множественном поражении коронарного русла, а так же у пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии при относительно невысокой вероятности развития острых осложнений в послеоперационном периоде. Для оценки результатов выполненных эндоваскулярных и малоинвазивных вмешательств у всех вышеперечисленных категорий пациентов с высокой достоверностью выполняются различные виды стресс-эхокардиографии: При выполнении стресс-эхокардиографии с добутамином выявление обратимой дисфункции миокарда имеет большое прогностическое значение. Как показывает анализ проведенных исследований, применение стентирования при эндоваскулярном лечении многососудистых поражений позволяет снизить частоту' острых осложнений в госпитальном периоде, тем не менее, в отдаленных сроках после лечения рецидив стенокардии по результатам большинства исследований чаще наблюдается после эндоваскулярнои

имплантации стентов, чем после операции малоинвазивной реваскуляризации миокарда. Стентирование ствола левой коронарной артерии эффективно при наличии «защищенного» ствола, в других случаях оно связано с высоким риском летальности. Операции реваскуляризации миокарда на работающем сердце можно считать операцией выбора для больных с низким функциональным резервом миокарда, выраженными изменениями коронарного русла и тяжелой сопутствующей патологией. Удовлетворительные результаты таких операций свидетельствуют о приемлемом уровне ее и безопасности.

У пациентов с тяжелым поражением коронарного русла, с наличием сопутствующей патологии, резистентных к медикаментозной терапии при невозможности выполнения операции коронарного шунтирования -стентирование коронарных артерий является эффективным методом паллиативного лечения.

Обзор литературы.

Современные методы реваскуляризации миокарда в принципе можно разделить на две большие группы: кондуитные и бескондуитные [30]. Среди бескондуитных методов различают хирургические, катетеризационные и-трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР). В этой группе наибольшее распространение получили транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП) и стентирование коронарных артерий. С момента первого использования баллонной ангиопластики метод быстро получил повсеместное распространение, и сегодня число ангиопластик, выполняемых ежегодно, уже превысило число оперативных вмешательств по реваскуляризации миокарда. Так, по данным C.W. Roach и соавт. (1996) ежегодно во всем мире выполняется более 800 000 АКШ и 850 000 ангиопластик [303]. По данным Бокерия Л.А. (1999), в Европе на 1 млн-, населения ежегодно¹ выполняется. 360 АКШ и 486 ТЛБАП [24]. В 2001 г в Европе выполнялось 465 операций АКШ и-1010 АГ на 1 млн. населения (European Medical Assjciation, 2002 г).

С точки зрения клиницистов, главными причинами ошеломляющего успеха и быстрого внедрения ТЛБАП и стентирования в клиническую практику являются малая инвазивность по сравнению с АКШ, возможность выполнения без ИК и значительное уменьшение сроков нетрудоспособности пациентов. Как известно, при ТЛБАП или стентировании, то есть при механическом расширении сосуда, атеросклеротическая бляшка лишь раздавливается, сохраняясь в просвете артерии. Данное обстоятельство обусловливает значительный процент рестенозов [29].

В настоящее время инвазивные методы реваскуляризации миокарда прочно заняли лидирующие позиции в лечении ишемической болезни сердца. По сравнению с консервативной медикаментозной терапией они позволяют эффективнее восстановить трудоспособность пациента, избавить его от симптомов стенокардии. Эти преимущества обусловлены

патогенетическим характером инвазивного лечения, при котором устраняются препятствия для нормального кровотока и восстанавливается адекватная перфузия сердечной мышцы [6, 19]. Хирургические и эндоваскулярные способы в кардиологической клинике активно применяются в течение последних нескольких десятилетий. За это время оба этих направления пережили значительную эволюцию. Совершенствование методов анестезиологического пособия, техники операционного вмешательства свели к минимуму риск осложнений, связанных с ИК и операционной травмой. Госпитальная летальность, связанная с возникновением периоперационных осложнений, по данным крупных многоцентровых исследований, составляет не более 1,5-2,5% [308]. Эндоваскулярные методы с момента первого применения баллоннойі ангиопластики в 1977 году трансформировались в самостоятельное направление в кардиологической практике благодаря постоянному совершенствованию инструментария и внедрению в клинику новых технологий. Первоначально при использовании баллонной ангиопластики вероятность острых осложнений, и, прежде всего, трансмурального инфаркта миокарда, была достаточно высока - 3-6% в зависимости от типа поражения и особенностей морфологии [138, 143]. Риск осложнений пропорционально возрастал при вмешательстве на двух сосудах и более [155]. Из-за этого применение ангиопластики было ограничено и, этот метод использовался преимущественно у больных с однососудистым поражением. Баллонная дилатация скорее являлась прикладным методом кардиохирургии и ее использование было оправдано нецелесообразностью объемного хирургического вмешательства у больных с поражением одного сосуда. Серьезный^ прогресс в развитии эндоваскулярные методы пережили, когда данное направление обогатилось появлением коронарных стентов. Именно благодаря внедрению эндопротезов эндоваскулярная хирургия стала оформляться в самостоятельное направление, где количество пораженных сосудов при решении вопроса о вмешательстве уже не имело

принципиального значения. Риск острых кардиальных осложнений при использовании стентов по данным ряда исследований составляет не более 0,8-1% [322, 341]. Не остается сомнений, что современные инвазивные методы лечения ИБС позволяют обеспечить эффективную реваскуляризацию с минимальным риском развития фатальных осложнений и минимальной операционной травмой.

1.1. Єтентирование коронарных артерий. Как известно, с резким увеличением числа вмешательств интервенционными кардиологами очень многие больные сегодня рассматриваются как кандидаты на хирургическое лечение. Правильность таких изменений требует доказательств. Конечно, ТЛБАП и стентирование легче переносятся больными и предпочтительнее для больных из-за меньшей инвазивности, обусловливающей быстрое выздоровление ^выписку больных из стационара.

После успешного выполнения- баллонной ангиопластики нативного коронарного русла в 70-х годах прошлого столетия стали, предприниматься попытки проведения эндоваскулярных процедур реваскуляризации у * больных после аортокоронарного шунтирования. Однако особенности атеросклероза в аутовенозных шунтах создавали значительные трудности для эффективного выполнения эндоваскулярного лечения. Крупные исследования, проведенные в 80-х годах и посвященные изучению эффективности баллонной дилатации аортокоронарных шунтов, свидетельствуют о достаточно высоком уровне острых осложнений после эндоваскулярных вмешательств. По данным Corbelli et al. [128] после дилатации венозных шунтов в 4% случаев потребовалось экстренное аортокоронарное шунтирование, по данным Block et al. [94] экстренная операция потребовалась в 2,5% случаев: По данным Douglas et al. [150] баллонная ангиопластика шунтов привела к развитию инфаркта миокарда в 7% случаев. Частота развития рестеноза в отдаленном периоде после баллонной ангиопластики аутовенозных шунтов составляла 50-56% [94, 301,

302], что в среднем в два раза превышало риск развития рестеноза в нативном коронарном русле.

Более частое развитие острых осложнений и высокий риск рестеноза при дилатации шунтов многие исследователи склонны объяснять особенностями строения сосудистой стенки шунта данного типа и спецификой атеросклероза, которые могут нарушать нормальный механизм расширения просвета во время ангиопластики [300, 328]. При баллонной дилатации пораженного сегмента фрагменты атеросклеротической бляшки под воздействием баллона выдавливаются в мышечный слой сосудистой стенки, что приводит к восстановлению внутреннего просвета сосуда и расширению его внешнего диаметра [205, 206]. Как отмечают многие исследователи, при дилатации атеросклеротических поражений в венозных шунтах значительная часть атероматозных масс не перемещается в глубокие слои стенки, а фрагментируется в просвете сосуда. Это может быть обусловлено как большей массой атеросклеротических бляшек в аутовенозных шунтах, так и, меньшей толщиной мышечного слоя в шунтах данного типа [328, 364]. Оставшиеся фрагменты бляшки в просвете шунта могут служить источником микроэмболизации дистального русла, которая является, по мнению многих специалистов, основной причиной феномена отсутствия кровотока (no-reflow) после эндоваскулярных вмешательств [67, 150]. Феноменом no-reflow принято называть состояние, когда при восстановленной проходимости артерии и отсутствии остаточного стеноза либо диссекции отмечается неадекватная морфологическому результату слабая коронарная перфузия — кровоток 0-1 градации TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) [351]. Возникновение данного феномена прогностически* крайне неблагоприятно и сопровождается развитием инфаркта миокарда в 31%, летальными исходами в 15% случаев [67]. Частота no-reflow, по данным Piana R. et al. [287] составляет 4% после эндоваскулярных вмешательств на шунтах, 11,5% после механической реканализации острой окклюзии коронарного русла и 0,3% после плановых

эндоваскулярных вмешательств в нативном коронарном русле. Возникновение no-reflow после ангиопластики в нативном русле происходит чаще всего в результате вмешательств на стенозах осложненной морфологии [287]. Преимущественное возникновение феномена отсутствия кровотока после дилатации сегментов, содержащих значительное количество тромботических либо атероматозных масс, свидетельствует в пользу гипотезы о том, что микроэмболизация— основная причина отсутствия кровотока при хорошем ангиографическом восстановлении просвета сосуда.

Первые концепции феномена no-reflow относятся к 1966 г., когда в условиях эксперимента было выявлено нарушение коронарной циркуляции* без признаков закупорки сосудов [227]. Клинические проявления этого феномена описаны в 1985 г. при изучении реперфузии после инфаркта миокарда [318]. Проблема клинических проявлений, заключается в том, что при отсутствии механических препятствий' для коронарного кровотока в случае успешно выполненной операции аортокоронарного шунтирования или при эффективном тромболизисе может наступить гемодинамическая нестабильность с фатальным исходом. При этом патологоанатомическое исследование может не выявить признаков острого инфаркта или тромбоза коронарных артерий. Появление феномена no-reflow существенно влияет на клиническое течение заболевания и служит предиктором менее благоприятного прогноза. Для обозначения этой обратимой микроваскулярной дисфункции были предложены разные термины: «капиллярный no-reflow» [157], «микроваскулярное оглушение» [96], «микроваскуллярная некомпетентность» [257], «медленное возобновление кровотока» [292], «медленный коронарный кровоток» [248]. Существенное значение в развитии феномена no-reflow имеют интенсификация постишемического повреждения кардиомиоцитов, нарушение их энергетического обеспечения и снижение сократительной функции миокарда. Эти локальные проявления дисфункции миокарда ЛЖ, частично или полностью обратимые после улучшения коронарного кровотока либо при

снижении потребности в кислороде, должны быть отнесены к клинической картине «спящего» миокарда. От традиционного механизма развития гибернирующего миокарда их отличает тот факт, что гипоперфузия в данном случае не связана с механическими препятствиями в коронарном кровотоке.

Благодаря новейшим достижениям и совершенствованию конструкции и технологии интервенционного оборудования катетерная техника достигла высокого уровня развития. В период с 1986 по 2000 годы в клиническую практику были внедрены новые технологии коронарной ангиопластики -лазерная реканализация и ангиопластика эксимерным лазером, направленная коронарная атерэктомия, основанная на разработках J. Simpsos [363], транслюминальная коронарная ангиопластика фокусированной силы, использование радиоактивных стентов, систем интракоронарной TpoM63KTOMHH«Angiojet» и «X-sizer» и многие другие [28].

При оценке эффективности коронарной- ангиопластики в отдаленном-периоде, традиционно принято использовать несколько критериев: выживаемость, отсутствие приступов стенокардии, предупреждение ОИМ и потребность в дополнительных процедурах. Большинство зарубежных исследователей [185, 306] установили, коронарная ангиопластика благоприятно влияет на отдаленную выживаемость больных, отмечая при этом высокий процент выживаемости 82% [11].

Коронарное стентирование является одним из важных достижений в интервенционной кардиологии последних десятилетий. В настоящее время в США и Европе от 50% до 80% процедур ТЛБАП включает использование хотя бы одного стента [58]. На сегодняшний день существует около 400 различных моделей стентов, и количество их постоянно увеличивается. Устройства различаются по сплаву, из которого они изготовлены, длиной, дизайном отверстий, покрытием поверхности, контактирующей с кровью, системой доставки в коронарные сосуды; стенты бывают самораскрывающиеся, раскрываемые баллоном и т.д. До «стентовой эры» частота рестенозирования была достаточно велика - от 30% до 50%, а пик

рестенозирования приходился на первые 3-6 месяцев после процедуры. Теоретические предпосылки к внедрению стентов заключались в механизме рестенозирования. Оказалось, что основным механизмом, ответственным за сужение просвета коронарной артерии после ТЛБАП, является так называемое «отрицательное ремоделирование» (спадение стенок - recoil), которое, по сути, представляет собой обратное спадение расширенной при ангиопластике коронарной артерии. Именно на этот механизм рестенозирования теоретически должны были воздействовать стенты, препятствуя этому спадению [59].

Совершенствование конструкции коронарных стентов и техники стентирования позволили свести к минимуму количество острых тромбозов (1-2% случаев) и значительно уменьшить частоту подострых окклюзии (3-5%) коронарных сосудов. Более сложной проблемой, как при применении стентов в других областях, остается фибропролиферативная реакция интимы, приводящая к повторному развитию стеноза сосуда в отдаленные сроки после стентирования (через 6-12 месяцев). Хотя использование современных стентов уменьшило частоту рестенозирования более чем на 30% по сравнению с обычной баллонной ангиопластикой, вероятность повторного сужения просвета артерии остается достаточно высокой.

Еще одной проблемой, возникающей при стентировании, является рестенозирование. Рестенозы являются основной причиной ухудшения клинического состояния у больных в течение 6 месяцев после процедуры ангиопластики со стентированием, и развиваются внутри стента в 15-40% случаев [21, 182]. Обращает на себя внимание, что примерно в 1/3 случаев рестеноз протекает без адекватной клинической симптоматики. По данным R. Heraarder, из 277 больных с рестенозом в сроки от 6 до 9 месяцев у 48%, рестеноз не сопровождался клиникой стенокардии [178]. В то же время у 30-50% больных стенокардия не обусловлена развитием рестеноза [368]. Хотя сами стенты были созданы для борьбы с этим осложнением и действительно, как было сказано выше, снижают его частоту в среднем на 30% по сравнению

с обычной ТЛБАП, их уровень остается еще высоким. Так, возврат клинических симптомов (что указывает на рестенозирование) через 12 месяцев после имплантации стентов выявляется более чем у 20% пациентов. Хотя большинство этих рестенозов, эффективно лечится с помощью повторной ТЛБАП, в настоящее время проводится огромное количество исследований, направленных на поиск эффективных методов их предупреждения. Механизм развития внутристентовых рестенозов связан не с отрицательным ремоделированием при обычной ТЛБАП,- а в основном с пролиферацией гладкомышечных клеток и образованием неоинтимы, поэтому основные усилия направлены на использование средств, подавляющих эти процессы [37, 38, 59]. В последнее время возрос интерес к использованию стентов, поверхность которых покрыта специальным полимером, выделяющим лекарственные вещества. Так, в состав коронарного стента "Cypher" входит цитостатическое вещество сиролимус, которое после имплантации выделяется его поверхностью в течение достаточно длительного времени [265]. Проникая в окружающие ткани, сиролимус угнетает процессы клеточного деления, чем препятствует пролиферации гладкомышечных клеток и образованию неоинтимы. На сегодняшний день результаты клинических исследований использования стентов "Cypher" убедительно показали эффективность данных стентов в сравнении с "непокрытыми" стентами [27, 141]. Первые результаты использования сиролимус-покрытых стентов в исследовании REVEL свидетельствуют об отсутствии рестенозов через 4, 6 и 12 месяцев после стентирования [264]. Еще одна широкомасштабная научная программа была посвящена клиническим испытаниям коронарного стента "Taxus", поверхность которого выделяет паклитаксел - противоопухолевый препарат, являющийся ингибитором митоза клеток. Подавляя клеточное деление, паклитаксел, как и сиролимус, препятствует рестенозированию. Подобные устройства получили название "drug-eluting stent" - стенты, элюирующие лекарственные вещества, и находят все более широкое применение в ряде

стран Америки и Европы. Результаты клинических испытаний элюирующих лекарственные вещества стентов оказались очень успешными. В сентябре 2003г на пятнадцатом симпозиуме Transcatheter Cardiovascular Therapeutics, проходившем в США, специалисты из нескольких канадских и европейских клиник представили результаты последнего этапа клинических испытаний, получившего название NEW SIRIUS. По данным проведенного исследования, частота рестенозов после использования стента "Cypher" составила всего 5,1%. Итоги клинических испытаний стента Taxus обсуждались на ежегодной международной конференции Paris Revascularisation Course (наиболее масштабная конференция кардиологов в Европе). Были представлены результаты шестого этапа испытаний, в ходе которого стентирование проводилось у пациентов группы высокого риска, имеющих множественную патологию коронарных артерий. Как сообщили исследователи, общее число так называемых "больших сердечных событий (Major adverse cardiac events)" составило от 5,3 до 7,3%. По мнению некоторых исследователей, активные вещества, выделяемые стентами, способны подавлять деятельность тромбоцитов и белых клеток крови. Несмотря на значительные успехи в профилактике рестеноза при использовании стентов с лекарственным покрытием, в настоящее время остается много неизученных вопросов, требующих научного исследования и выработки новых подходов к их решению. Как показывает накопленный клинический опыт, клиническая эффективность эндоваскулярной реваскуляризации с применением покрытых стентов заключается прежде всего в улучшении качества жизни, но не ее продолжительности [37, 38, 57]. По данным исследований Hoye et al, Nebeker et al, M Babapulle et al [15, 16, 17], применение покрытых стентов в значительной мере снижает риск рецидива стенокардии, не влияя при этом на частоту развития инфаркта миокарда и летальность в отдаленном периоде в сравнении с непокрытыми стентами. Однако, несмотря на то, что тромбоз при использовании стента "Cypher" наблюдается значительно реже по сравнению с использованием

обычного металлического стента, проблема продолжает сохранять актуальность и требует дополнительных исследований (по материалам Cordis'Cypher Sirolimus-eluting Coronary Stent Dramatically Redusec Reblockage jf Coronary Arteries.). Использования покрытых стентов обогатило науку новыми данными и заставило специалистов в области инвазивной кардиологии столкнуться с проблемой позднего тромбоза стента. В' работах Park et al, daemen et al, [22, 23] также указывается на более высокий уровень позднего тромбоза стентов Cypher по сравнению с непокрытыми стентами. Металлическая' поверхность стента остается морфологическим субстратом тромбоза и способствует повышенному риску его возникновения. Помимо этого, некоторые исследования [28, 29, 30] выявили глубокое деструктивное воздействие рапамицин-покрытых стентов на сосудистую стенку с образованием локальных сосудистых аневризм в отдаленном периоде, что также является существенным фактором риска развития острых сосудистых осложнений. Необходимо отметить, что во многих, работах [33, 39, 40] не отмечено достоверной статистической разницы между годичной частотой позднего тромбоза покрытых и непокрытых стентов. Тем не менее, существенная разница заключается в сроках возникновения этого осложнения. Если подавляющее количество случаев тромбоза после имплантации непокрытых стентов .происходит в первые 30 дней, то частота тромбоза стентов Cypher сохраняется на одинаковом уровне в течение всего года после имплантации.

Еще один метод, который доказано снижает частоту внутристентовых рестенозов, - это брахитерапия или внутрикоронарная радиотерапия. В частности, в исследовании SCRIPPS (The Scripps Radiation to Inhibit Proliferation after Implantation) 55 человек, проходивших лечение по поводу внутристентового рестеноза, были рандомизированы в группу плацебо или внутрикоронарного облучения. В группе брахитерапии частота рестенозов составила 17%, а в группе плацебо 54% (р=0,01). Через 3 года достоверная разница в частоте рестенозов сохранилась. В двух других исследованиях с

большим количеством пациентов, где использовалась g-терапия, также были получены сходные результаты. Однако рутинное использование радиации для профилактики внутристентовых рестенозов сдерживается как высокой стоимостью процедуры, так и возможными побочными эффектами в отдаленном периоде.

Из известных на сегодняшний день технологий коронарной ангиопластики, стенты наименее травматичны для сосудистой стенки, и, как правило, отличаются наименьшей частотой острой окклюзии просвета артерии. Однако, как инородное тело, стент может вызывать подострый тромбоз стентированного сегмента, чаще всего через 2-7 дней после процедуры [88, 274, 311]. Сравнение основных показателей эффективности "чистой" баллонной ангиопластики и стентирования отчетливо свидетельствует о преимуществах метода стентирования. По данным больших рандомизированных многоцентровых исследований, проводимых в 15 Европейских странах (BENESTENT I и II) и в Северной Америке (STRESS), частота тромбоза после стентирования в 2-3 раза меньше, по сравнению с баллонной дилатацией (р<0.005). Соответственно, непосредственный успех процедуры стентирования выше, чем только баллонной дилатации [73, 311]. Рассматривается три категории успеха ТЛБАП и стентирования: ангиографический успех, успех вмешательства и успех по клиническим критериям.

1. Ангиографический успех: процедура, в результате которой достигнуто существенное увеличение просвета сосуда в месте стеноза. До широкого использования стентов был сформулирован следующий критерий ангиографического успеха: остаточный стеноз < 50%'при наличии уровня антеградного кровотока, соответствующего 3-й градации*по ТЕШ (Guidelines for percutaneous transluminal coronary angioplasty: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Assessment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures (Committee on Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty). Однако, с появлением

технологии коронарного стентирования уменьшение величины остаточного стеноза до < 20% стало эталоном оптимального ангиографического результата. Часто при определении результата вмешательства возникает несоответствие между визуальной интерпретацией и количественным компьютерным анализом [102, 142], что может повлиять на точность оценки успеха.

2. Успех вмешательства: ангиографический успех ТЛБАП в соответствии с отсутствием больших госпитальных клинических осложнений (смерть, ИМ, экстренное КШ) [214]. Если идентификация таких осложнений, как экстренное КШ или смерть достаточно ясна, то определение термина "ИМ как осложнение ТЛБАП" широко обсуждается до сих пор. В настоящее время общепринятой является верификация ИМ на основании появления зубца Q на ЭКГ в сочетании со сверхпороговым повышением уровня креатинфосфокиназы (КФК). Тем не менее, изолированная гиперферментемия, не сопровождающаяся формированием зубца Q остается предметом дискуссии. В нескольких работах доказано клиническое значение изолированного повышения уровня МВ-фракции КФК (МВ-КФК) в 3-5 раз от нормального [68, 115]. Таким образом, значительное изолированное увеличение MB КФК в большинстве случаев следует считать признаком осложнения эндоваскулярных процедур.

3. Успех по клиническим критериям: успех вмешательства в сочетании с уменьшением или исчезновением объективных и субъективных симптомов миокардиальной ишемии. Термин "отдаленный клинический успех" предполагает, что эти результаты должны сохраняться не менее 6 месяцев после процедуры. Достижению отдаленного клинического успеха, следующего за непосредственным клиническим успехом, как правило, препятствует рестеноз. Рестеноз представляет собой не осложнение вмешательства, а ответ сосудистой стенки на повреждение. Частота клинически значимого рестеноза оценивается по частоте последующих процедур реваскуляризации, выполненных на том же сосуде. Его высокая

частота свидетельствует о том, что врач производит большое количество вмешательств на поражениях с высокой вероятностью рестеноза, таких как продленные стенозы или стенозы малых сосудов.

1.2. Малоинвазивная реваскуляризация миокарда.

Развитие коронарной шунтирующей хирургии до начала эры искусственного кровообращения было "стреножено" слабым пониманием патофизиологии миокардиальной ишемии, техническими трудностями и неудовлетворительными клиническими результатами. Искусственное кровообращение (ИК) породило монументальное продвижение в области сердечной хирургии за последние 50 лет. Это было бы невозможно без искусственного кровообращения. Сегодня коронарное шунтирование и искусственное кровообращение - тщательно изучаемые методики, которые находятся в постоянном развитии через. научные изыскания [29]. Повреждающие эффекты искусственного кровообращения хорошо исследованы и нежелательные клинические последствия четко определены. В итоге, устранение искусственного кровообращения при выполнении коронарного шунтирования означает потенциальное устранение клинических и субклинических проявлений связанных с ИК осложнений. Именно эта привлекательность устранения из течения операции ИК возродила коронарное шунтирование без ИК (так называемое ОРСАВ - off-pump coronary artery bypass grafting - коронарное шунтирорвание без насоса аппарата ИК). На ОРСАВ сфокусировано множество научных исследований. Медицинская литература содержит изобилие исследовательских работ по этому поводу. Действительно, операция коронарного шунтирования прошла полный круг назад в древнюю технику, заключающуюся в оперировании на бьющемся сердце [29, 34, 35, 108].

ИК обеспечивает относительную простоту технического выполнения операций шунтирования, чрезвычайно облегчая работу внутри сердца, а также на его поверхности. К сожалению, давая эти возмолшости, РПС одновременно индуцирует в организме пациента общий воспалительный

ответ, дающий нежелательные осложнения и смертность после операции.
Генерализованная острая реакция организма на вредоносное действие ИК
получила название синдрома системного воспалительного ответа (SIRS -
systemic inflammatory response syndrome), постперфузионного синдрорма
(PPS' - post-pump syndrome или PPS - post-perfusion syndrome) или
респираторного дистресс синдрома взрослых (который фактически является
компонентом более генерализованного процесса). И хотя этот феномен уже
достаточно широко исследован и продолжает оставаться объектом
исследований, в понимании его патофизиологии все еще остаются "белые
пятна". SIRS - это комплексная реакция организма, возникающая в
результате стимуляции клеточных и гуморальных иммунных механизмов и
включающая в себя несколько путей. Триггерами SIRS- являются
хирургическая травма, контакт крови с небиологическими материалами^ в
узлах аппарата искусственного кровообращения и синдром ишемии-
реперфузии. Активация' каскада физиологических механизмов,

включающих в себя систему комплимента, свертывающую, противосвертывающую, каллекрииновую системы, а также взаимодействие лейкоцитов, тромбоцитов и клеток эндотелия, приводит к высвобождению биологически активных веществ - цитокинов, оксида азота, свободных радикалов кислорода, нуклеарного фактора кВ и молекул клеточной адгезии. Прямое повреждающее действие SIRS, связанного с ИК, приводит к послеоперационной мультиорганной дисфункции, включающей в себя повреждение сердечно-сосудистой, нервной, мочевыделительной, кровеносной систем, желудочно-кишечного тракта, а также системы органов дыхания. Поскольку SIRS обычно порождает "букет" клинических, биохимических и рентгенологических симптомов, свидетельствующих о мультиорганной дисфункции, смягчение генерализованного воспалительного ответа может иметь огромное прогностическое значение. Для достижения этой цели и возможного предотвращения осложнений, связанных с ИК, в центре внимания оказываются различные модификации и тонкости

проведения перфузии, как с применением фармакотерапии, так и без нее. Использование контуров, покрытых гепарином, пульсирующего кровотока, нормоксии, нормотермии, бивентрикулярного ИК без . оксигенатора, перфузата, освобожденного от лейкоцитов и тромбоцитов, редуцированного объемного кровотока - вот только некоторые из изложенных методик. К фармокологическим методам снижения SIRS можно отнести использование кортикостероидов, апротинина, ингибиторов фосфодиэстеразы (ФДЭ), нитропруссида натрия, антиоксидантов, моноклональных антител, ингибирующих систему комплимента, блокаторов молекул адгезии нейтрофилов и ингибиторов нуклеарного фактора кВ. Были опробованы разнообразные комбинации этих методов, однако ни один из них не оказался вполне удовлетворительным, и SIRS вследствие ИК по-прежнему осложняет послеоперационное течение больных. Предполагалось также, что клеточный и гуморальный ответ является генетически запрограммированным, что объясняет вариабельность клинических проявлений^ осложнений синдрома.

Непульсирующий режим ИК и микроэмболы также ведут к мультиорганной дисфункции.

В конечном^ счете, некоторая степень дисфункции органов в раннем послеоперационном, и значительно реже в позднем послеоперационном периоде, является неизбежной платой за АКШ, проведенное в условиях искусственного кровообращения. Однако эта дисфункция не всегда превращается в осложнение, особенно если периоперационное ведение больного достаточно оптимизировано.

Основным стимулом к применению ОРСАВ является возможность избежать ИК и его неблагоприятные эффекты. Логично предположить, что отказ от ИК исключает появление SIRS и его неблагоприятных физиологических эффектов. Однако Gu с соавт. [167, 168, 191] обнаружили, что при операциях ОРСАВ происходит активация системы комплимента, и воспалительный ответ все же имеет место (вследствие операционной травмы), однако его тяжесть и распространенность значительно меньше.

Сравнения с операциями в условия ИК подтверждают ограниченность и меньшую тяжесть воспалительного ответа. Struber и Matata с соавторами [336] сообщили о значительном повышении уровня специфических маркеров воспаления у больных, прооперированных в условиях ИК по сравнению с теми, кто перенес операцию ОРСАВ. Рандомизированное исследование Matata с соавт. показало непропорциональное увеличение индикаторов повреждения эндотелия и "окислительного стресса" (гидропероксиды липидов, протеин карбонил, протеин нитротирозин) у больных после ИК, по сравнению с больными после ОРСАВ.

В результате воздействия ИК запускается целый каскад реактивных изменеий в различных системах организма, в том числе и системе эндотелия. Клинические последствия воздействия ИК на организм инициируются комплементом, гистамином, лейкотриенами и выбросом свободных радикалов и протеиназ, что проявляется обычно в виде ишемии- и отека миокарда. Несмотря на то, что в послеоперационном периоде отмечается понижение активности фактора фон Виллебранта в плазме, в результате воздействия ИК на эндотелий продолжает играть роль модулятора коагуляции, фибринолиза и функции тромбоцитов, а также является объектом взаимодействия потока крови с тканями. Это воздействие вызывает быструю реакцию целого ряда факторов - простагландинов, NO, фактора Виллебранда, брадикинина. Под действием ИК происходит выброс цитотоксинов, действующих на эндотелиальные клетки [320]. Это приводит к моментальному расстройству целого ряда; механизмов, ответственных за гомеостаз.

Таким образом, в основе комплекса расстройств в ответ на ИК лежит нарушение нормального отношения между кровью и сосудистой стенкой, спровоцированное лейкоцитарно-эндотелиальным взаимодействием. Причем эндотелиальные клетки являются не только мишенью для воздействия молекул, возникающих вследствие ИК, но и сами активируют поверхность гранул оцитов. Этим можно объяснить тот факт, что в результате операций с

ИК понижение активности фактора Виллебранда происходит гораздо меньше, чем при миниинвазивной реваскуляризации миокарда [5, 9, 10].

Другие неотъемлемые компоненты операции в условиях ИК, такие как гемодилюция, непульсирующий кровоток, пережатие аорты, которые вместе с SIRS могут увеличить процент осложнений в послеоперационном периоде, устранимы только путем отказа от применения ИК.

В условиях увеличения количества вмешательств по поводу ИБС, выполняемых на работающем сердце, техника ИК оказалась под строгим контролем со стороны исследователей, которые с возрожденным энтузиазмом работают в направлении* уменьшения его неблагоприятных эффектов. Рандомизированные исследования, сравнивающие операции* ОРСАВ с другими методиками, позволяющими снизить воспалительный ответ организма, показывают, что преимущество все же остается за операциями ОРСАВ⁴ [36, 45, 50].

Защита миокарда.

Адекватная защита миокарда при операциях АКШ имеет важное значение. Предоперационное восстановление ишемизированного миокарда является значимым компонентом в стратегии миокардиальной защиты. Обеспечение благоприятного исхода операции является окончательным определяющим фактором в выборе оптимальной стратегии, которая может варьировать (в физиологических пределах) от пациента к пациенту. С одной стороны, целью интраоперационной защиты миокарда является возможность эффективного управления энергетическими ресурсами- миокарда с помощью снижения его метаболических потребностей, с другой стороны - улучшение доставки и утилизации кислорода.

В условиях проведения АКШ с ИК кардиоплегия или перемежающаяся фибрилляция^ при окклюзированной аорте являются общепринятыми¹ методами интраоперационной защиты миокарда. Кардиоплегия благоприятно влияет на энергетический метаболизм миокарда, но приводит к повреждению как интра-, так и экстра- окружения клеток, а в совокупности с

неблагоприятными эффектами ИК может привести к изменениям гемодинамики в послеоперационном периоде. Фибрилляция в условиях пережатия аорты может ухудшать условия существования эндокарда и в результате приводить к аналогичным изменениям функции сердца. И в том, и в другом случае за периодом глобальной ишемии миокарда следует восстановление перфузии оксигенированной кровью, что предрасполагает к реперфузионному повреждению, которое приводит к развитию симптома "оглушенного" (stunned, stanning) миокарда и аритмиям в раннем послеоперационном периоде.

Так как преднамеренная глобальная миокардиальная ишемия при' операциях ОРСАВ не является необходимой, логично предположить, что в этом случае ятрогенного биохимического поражения миокарда не возникает. Более того, воспалительный ответ в этом случае имеет "мягкий" характер, что проявляется низкой продукцией интерлейкина IL-8, который участвует в повреждении миокарда. Atkins с соавт. в 1984г предположили, что операция ОРСАВ фактически обеспечивает защиту миокарда [81]. В различных проспективных рандомизированных исследованиях [78, 79, 133, 358, 359] Ascione, Pentilla, VanDijk, Czerny, Bennetts, Masuda сообщили о минимальных изменениях биохимических маркеров повреждения миокарда (тропонин Т и/или КФК-МВ), а в некоторых случаях и о лучшей функции миокарда, у пациентов после операции ОРСАВ, по сравнению с пациентами после АКШ в условиях ИК. Изменения в метаболизме миокарда, указывающие на оксидантный стресс и возникающие вследствие локальной ишемии, связанной с пережатием коронарной артерии (для визуализации места наложения дистального анастомоза), описаны при операциях ОРСАВ. В сравнении с АКШ в условиях ИК, операция ОРСАВ обеспечивает более надежное сохранение энергетических ресурсов миокарда, меньший оксидантный стресс, и минимальное миокардиальное повреждение. Тем не менее, интраоперационная защита миокарда во время операции ОРСАВ может обеспечить дополнительное преимущество. В своих первых работах

по операциям ОРСАВ Тгарр и Bisarya [354] дали детальное описание коронарной перфузии и немедленного улучшения показателей ЭКГ и артериального давления во время операций ОРСАВ. Vassiliades с соавт. в рандомизированном клиническом исследовании оценили степень повреждения миокарда у пациентов после применения активной коронарной перфузии с помощью насоса, пассивной перфузии посредством канюли, соединяющей аорту и шунт, и без перфузии после наложения дистального анастомоза [361]. Они обнаружили более низкий уровень тропонина І у пациентов с активной и пассивной коронарной перфузией, однако гемодинамика была лучше у больных с активной коронарной перфузией. Также доказано, что использование интракоронарного шунта во время ОРСАВ предотвращает дисфункцию ЛЖ. Реперфузионное поражение миокарда может возникнуть вследствие региональной ишемии, обусловленной комбинацией таких факторов, как исходное поражение коронарных сосудов, особенности техники иммобилизации' миокарда и наложения анастомоза, эпизоды гипотензии, предшествующие реваскуляризации. Не вполне надежная нормотермическая и нормоксическая пассивная коронарная перфузия в некоторых клинических случаях может оказаться недостаточной для защиты.миокарда от повреждения.

Концепция защиты миокарда при операциях ОРСАВ более примитивна. В большинстве случаев пассивная коронарная перфузия с помощью интракоронарного шунта достаточна. Но при повышенном кардиальном риске, например в случае недавней ишемии миокарда или . инфаркта, и при возникновении острой левожелудочковой недостаточности, активная коронарная перфузия более благоприятна, особенно в случаях многососудистого поражения [48, 52, 56, 63].

Концепция защиты миокарда во время операций прямой реваскуляризации (как в условиях ИК, так и без него) находится в состоянии активного исследования и продолжающихся экспериментов, ориентированных на изменение реакции эндотелия на повреждение. В

некоторых из опубликованных методов исследуется эффект ишемического "прекондионирования".

"Прекондиционирование" - термин для описания феномена, когда
предварительное воздействие потенциально вредным стимулом напряжения
может увеличить клеточную переносимость к последующим стимулам
напряжения. Короткие периоды ишемии, как показали исследования,
защищают сердце от повреждения в период последующего длительного
ишемического эпизода. Этот феномен известен как "ишемическое
прекондиционирование" [65]. Ишемическое прекондиционирование (ИШС)
впервые было описано Мшту и соавт в 1986г [271]. Было показано, что
защитные эффекты прекондиционирования заметно уменьшают

миокардиальное ишемическое повреждение in vivo [199, 353, 373]. Получен ряд доказательств значения ИПК для течения ИБС у людей. Так, к ИПК имеют отношение защитные эффекты прединфарктной стенокардии, феномен исчезновения формирующих прекондиционирование без периода ишемии, может дать новые подходы к лечению ИБС.

Реперфузия миокарда после достаточно короткого (<20 минут) периода окклюзии коронарной артерии сопровождается замедленным восстановлением его сократительной функции, несмотря на быстрое восстановление коронарного кровотока к начальным значениям. Эта обратимая постишемическая дисфункция, названная "оглушенный миокард" или "станинг" [101], может длительно сохраняться, хотя не сопровождается распространенным некрозом тканей миокарда [80, 82, 95]. У миокардиального станнинга нет единой морфологической сущности. Это синдром, который возникает при различных экспериментальных и клинических состояниях [220]. Оглушенный миокарда типично наблюдается при некоторых клинических ситуациях, как то состояние после ТЛБАП, при нестабильной стенокардии; при нагрузочной ишемии миокарда, после тромболизиса, и после операций с пережатием аорты и ЭКК. Факторы, которые предопределяют серьезность станнинга после региональной

ишемии: продолжительность прекращения кровотока, . размер области ишемии, пред/постнагрузка и инотропное состояние сердца, миокардиальная температура. Продолжительность миокардиального оглушения - в диапазоне от часов до дней после эпизода ишемии: На время станнинга непосредственное влияние оказывает уровень коллатерального коронарного кровотока в зоне ишемии в период окклюзии [97]: Когда изолированные человеческие миокардиальные клетки в культуре подвергаются тяжелой гипоксии в течение 90 минут, с последующей реоксигенацией, некоторые клетки погибают. Распространенность клеточной гибели может быть определена количественно. через специальное окрашивание. Короткие эпизоды ишемии предотвращают вымывание кардиальных ферментов и сохраняют функцию изолированной человеческой мышцы при последующих более длительных периодах ишемии, моделируемой in vitro. Доказательства, что прекондиционирование может дать дополнительную защиту от необратимого повреждения миоцита, следует из; работы Yellon с соавт., в которой они показали снижение тропонинаТ у больных;, подвергнутых двум 3-минутным периодам миокардиальнош ишемии,, в начале операции» реваскуляризации [373]. Кроме того, показано, что при АКП1, аденозин? [261] и acadesine [260] эффективны в сохранении послеоперационной левожелудочковой функции. С практической точки зрения, при проведении трудной ангиопластики, сопровождающейся тяжелой ишемией, при начальном раздувании баллона и не поддающейся быстрому стентированию, можно извлечь выгоду из протокола прекондиционирования, проводя несколько последовательных раздуваний баллона, перемежающихся реперфузией.

Вг настоящее время, разработаны терапевтические стратегии для усиления! защитных свойств: кардиоплегии" (154), для защиты миокарда в процессе "off-pump" ш "минимально инвазивных" операций на коронарных артериях [193];, для ограничения размера повреждения миокарда у больных с. острым инфарктом "в ходу". Основанные на ишемическом

прекондиционировании стратегии могут улучшить результаты лечения. Например, уменьшить последствия ишемии, которая развивается в течение ангиопластики высокого риска, при которой окклюзированный сосуд снабжает очень большую область миокарда. Сохраняет актуальность методика с многократными кратковременными раздуваниями баллона, которые создавали бы ишемическое прекондиционирование сердца. Однако с появлением современных стентов и перфузируемых катетеров острота проблемы уменьшается. Хотя прекондиционирование - один из самых мощных методов для того, чтобы уменьшить ишемический некроз при коронарной окклюзии артерии, ее внедрение в практическое использование в клинике все еще требует значительных исследований и клинических испытаний прежде, чем средства прекондиционирования станут стандартной терапией для ишемических синдромов.

По данным Т. Folliduet и соавт. (1997), тремя основными факторами риска, позволяющими предсказать увеличение ранней послеоперационной летальности и осложнений, служат: преклонный возраст, низкая ФВ ЛЖ и тяжесть состояния согласно функциональному классу по NYHA [163]. У больных преклонного возраста, кроме риска, связанного с сопутствующими заболеваниями, существенно повышен риск неврологических осложнений. Что касается низкой фракции выброса левого желудочка, то она во всех исследованиях является основным фактором риска [167, 266]. Авторы выявили высокую частоту послеоперационных инфарктов миокарда у больных с множественным шунтированием коронарных артерий. Поэтому на том этапе авторы отказались от выполнения операций множественного шунтирования коронарных артерий на работающем сердце. Однако по мере убеждения хирургов в неправомочности ограничения миниинвазивных вмешательств однососудистыми поражениями коронарных артерий показания к миниинвазивным вмешательствам стали пересматриваться в сторону их расширения. [70, 71, 72]. Так для предотвращения риска, связанного с использованием ИК, стали все шире привлекать больных с

сопутствующими заболеваниями и низкой фракцией выброса левого желудочка, отключение которых от ИК после операции проблематично [76, 348].

Одним из достоинств таких операций является возможность реваскуляризации миокарда у больных, которым ранее было отказано в операции из-за выраженной дисфункции левого желудочка, кальциноза восходящей аорты, атеросклеротического поражения сонных артерий и сосудов других бассейнов или по относительным показаниям - из-за невозможности выполнения РЖ, например, при почечной или дыхательной недостаточности [71, 72, 286].

При отсутствии повреждающего воздействия эффект миниинвазивных
вмешательств на коронарных артериях по показателям регионарной и общей
сократимости миокарда проявляется, как правило, уже на операционном
столе, что очень важно у больных с выраженной (но обратимой)
ишемической дисфункцией миокарда. Следует отметить, что полный спектр
показаний к операциям по технике ОРСАВ все еще не выработан.
Дальнейшее уточнение показаний к миниинвазивным вмешательствам,
очевидно, будет основано на детальном анализе уже существующих данных
и критической оценке полученных результатов. Отдельная группа - больные
с высоким риском ИК. Это, как известно, пациенты с сопутствующими
заболеваниями. Опыт выполнения таких операций недостаточен во всем
мире. Тем не менее, кардиохирурги полагают, что выполнение операций у
этого контингента больных на бьющемся сердце резко уменьшит число
случаев с неврологическими осложнениями, почечной недостаточностью и
нагноениями. Поэтому сейчас во многих клиниках стали накапливать опыт
выполнения ОРСАВ у больных с риском проведения ИК - при поражениях
сосудов головного мозга, дисфункции ЦНС, почечной недостаточности,
хронических обструктивных заболеваниях легких, поражениях
периферических артерий (мультифокальный атеросклероз),

кальцинированной восходящей аорте, в преклонном возрасте [29].

Минимально инвазивные операции были разработаны именно с целью уменьшения хирургической травмы и сопровождаются отличной отдаленной проходимостью шунтов [109]. К тому же с накоплением опыта эти результаты по сравнению с начальным периодом освоения этих операций улучшились [147].

1.3. Эндоваскулярное лечение основного ствола ЛКА. Коронарная ангиопластика и стентирование с высоким риском может быть при вмешательстве на артерии, кровоснабжающей большую зону жизнеспособного миокарда или оставшийся жизнеспособный миокард (после ранее перенесенного Q-ИМ), при ангиопластике артерии-донора, дающей коллатерали в другую магистральную артерию с большой зоной кровоснабжения миокарда, при ангиопластике и стентировании ствола левой коронарной артерии. В последние годы показания эндоваскулярных процедур расширились до комплексных и множественных поражений даже у пациентов с нестабильным состоянием.

Различные методы реваскуляризации миокарда используются в настоящее время для лечения пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии (СЛКА). Как известно, данная патология является крайне неблагоприятной в отношении качества и прогноза жизни. Поражение основного ствола ЛКА впервые было описано J. Herrik в 1912 году при аутопсии 55-летнего мужчины, умершего через двое суток после инфаркта миокарда, осложнившегося развитием кардиогенного шока [179]. При аутопсии был выявлен обширный некроз миокарда левого желудочка, связанный с окклюзией ствола ЛКА тромбом, образовавшимся в области атеросклеротического сужения.

При выполнении коронарографического исследования

гемодинамически значимое поражение ствола ЛКА выявляется примерно в 3-5% случаев. Хроническая окклюзия ствола ЛКА наблюдается в 0,01-0,7% случаев [119, 134]. Острая окклюзия ствола ЛКА в подавляющем большинстве приводит к летальному исходу.

У больных с поражением основного ствола ЛКА выделяют понятие "защищенного" и "незащищенного" ствола ЛКА. Термин "защищенный" ствол ЛКА подразумевает, что больной ранее перенес операцию аортокоронарного шунтирования и имеется один или более функционирующий шунт в систему передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) и/или огибающей ветви (ОВ). Под термином "незащищенный" ствол ЛКА подразумевается, что после операции АКШ отсутствуют функционирующие шунты в ПМЖВ и/или ОВ, или операция АКШ ранее не выполнялась.

Так называемый "незащищенный" стеноз основного ствола левой коронарной артерии все еще считается противопоказанием для ТЛБАП. До настоящего времени считается, что поражение ствола ЛКА ассоциируется с плохим клиническим прогнозом и высокой ранней летальностью при медикаментозном лечении. Однако, принимая во внимание возрастающий опыт, развитие технологий и использование дополнительных устройств, у эндоваскулярных процедур появилась возможность помочь пациентам с поражением основного ствола ЛКА.

По данным Dacosta с соавт. в 1994 году 30-месячная выживаемость пациентов с гемодинамически значимым поражением ствола ЛКА при медикаментозной терапии составила 64%, при операции аортокоронарного шунтирования - 80%, а госпитальная летальность - менее 10% [134]. По данным 1484 пациентов, включенным в Coronary Artery Surgery Study (CASS) Registry, выживаемость в группе пациентов с поражением ствола ЛКА > 50%, подвергнутых хирургическому вмешательству, в среднем составила 13,3 года, а в медикаментозной - 6,6 года [116]. Очевидно, что хирургическая реваскуляризация улучшает выживаемость пациентов, но у некоторых из них тяжелые сопутствующие заболевания могут привести к чрезмерному увеличению хирургического риска.

К настоящему времени лишь ограниченные данные по ангиопластике ствола ЛКА с имплантацией стента были опубликованы в медицинской

литературе [140]. Транслюминальная баллонная ангиопластика у пациентов с поражением основного ствола ЛКА впервые была выполнена Gruientzig А. в 1978 году. Баллонную ангиопластику удалось успешно выполнить у всех трех пациентов. Однако, после смерти двух из них в течение 6-ти месяцев после успешной ТЛБАП ствола ЛКА, было сформулировано, что поражение ствола ЛКА является противопоказанием к выполнению ТЛБАП. В последующие годы предпринимались попытки вмешательств при поражении ствола ЛКА у больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии.

Ближайшие и, особенно отдаленные результаты ТЛБАП у больных с "незащищенным" стволом ЛКА, нельзя считать удовлетворительными. Так, O'Keefe J. с соавт. [277] в 1989 году сообщили о выполнении вмешательств у 33 пациентов с "незащищенным" стволом ЛКА. Непосредственный успех ТЛБАП составил 94% при- госпитальной летальности 9,1%. Однако, трехлетняя выживаемость составила всего 35% и в отдаленном периоде около 40% пациентов нуждались в повторном выполнении ангиопластики.

При выполнении ТЛБАП "защищенного" ствола разными исследователями были получены хорошие непосредственные и отдаленные результаты. По данным Webb R. С соавт., 1990 [364]; Vallbracht С. С соавт., 1993 [357]; Chauhan А. С соавт., 1996г [119]- при выполнении ангиопластики "защищенного" ствола ЛКА успех процедуры колебался от 82% до 94%, операционная летальность составила менее 3%, а трехлетняя выживаемость пациентов достигала 90%. При этом выполнение ангиопластики основного ствола ЛКА улучшает клиническое состояние более чем 80% пациентов с возвратом стенокардии [7, 179], а также отдаленный прогноз выживаемости пациентов в» случае поздней окклюзии шунтов. Высокая частота рестеноза после баллонной ангиопластики объясняется особенными морфологическими и анатомическими характеристиками ствола ЛКА. Когда в процесс вовлекается устье ствола ЛКА баллонной ангиопластики недостаточно вследствие частого атеросклеротического поражения с кальцинозом

окружающей стенки аорты. Эластический возврат также выражен благодаря более высокой концентрации гладкомышечных клеток и эластических волокон вокруг устья ствола ЛКА [249].

После начала успешного применения коронарных стентов и значительного снижения с их помощью острых осложнений ТЛБАП и рестеноза, показания к эндоваскулярным вмешательствам при поражении ствола ЛКА были пересмотрены. Laham с соавт. в 1996 году сообщили о 2-х случаях успешного стентирования "незащищенного" ствола [232]. Fajadet с соавт. в 1996 году сообщили о 26 случаях стентирования "незащищенного" ствола ЛКА с 100% успехом процедур и отсутствии осложнений [158]. В отдаленном периоде внезапная смерть была зафиксирована только у одного пациента. Пяти пациентам потребовалось дополнительное эндоваскулярное вмешательство. В случае вовлечения устья ствола ЛКА, по данным ряда авторов [152, 180, 189, 254, 322], лучшие результаты достигаются при применении атерэктомии, лазерной ангиопластики и/или стентирования.

A.Itoh с соавт. в 1996 году в 94% случаев успешно имплантировали стенты в "незащищенный" ствол ЛКА у 33 пациентов, с 13% рестенозированием в течение 3 месяцев [189]. По данным Brunei с соавт. в 1996 году непосредственный успех стентирования "незащищенного" ствола ЛКА составляет около 85-95%, однако процедурная летальность увеличивается до 7-9% [105]. Отдаленные результаты в сроки до 3 лет демонстрируют летальность 11-20%.

J.Marco с соавт., на основании опыта клиники Пастера в Тулузе при лечении "незащищенного" ствола ЛКА за период с 1994 по 1999 год были получены следующие результаты: стентирование было выполнено у 115 пациентов с поражением ствола ЛКА, что составило порядка 15% всех пациентов с поражением ствола, подвергнутых лечению (71% пациентов -хирургическое лечение, 14% - медикаментозное) [249]. Непосредственный успех процедуры стентирования составил 100%, госпитальная летальность -3,5%.

В* отдаленном периоде (7 месяцев) повторные вмешательства на стволе ЛКА были выполнены в 4% случаев, операция; АКШ выполнена у 2% пациентов; летальность составила 7,6%:

К факторам высокого риска: АКШ относятся: возраст более 75 лет, предшествующаяоперация насердце; фракцші выброса (ФВ) ЛЖ менее 35%, почечная^ недостаточность,, выраженная дыхательная? недостаточность, неадекватное дистальное русло.

Marco J. в 2000 году сформулированы основные показания? т противопоказания к стентированию ствола ЛКА [249]! Показания к стентированию "незащищенного" ствола?ЛКА: 1-. Остраяюкклюзия; стволамЛКА.

4. Высокий риск или невозможность, выполнения? операции; АКШ вследствие: выраженного* обструктивного поражения легких илш"диализ-зависимой?' почечнойшедостаточности;

5. Пациенты с поражением ствола,ЛКА-и*многососудистым^ диффузным; поражением; препятствующим адекватному шунтированию;.

6. Пациенты с,низким* риском? операции АКІІЕ с: хорошей сократительной функцией/левого желудочках локализацией поражениястволав устье или; в средней части.

"Относительные показания к стентированию "незащищенного" ствола ЛКА:

1. Пациенты с сохраненной сократительной функцией левого желудочка (ФВ>40%) и бифуркационным поражением ствола- ЛКА с вовлечением устьяИМЖВ или ОВ.

2. Пациенты низкого риска с хорошей сократительной функцией левого желудочка; отказывающиеся от операции АКШ.

3: Пациенты^ сохраненной сократительной:функцией левого желудочка с возможностью¹ стентирования ствола ЛКА и многососудистым поражением, подходящим* для? проведения! эндоваскулярных вмешательств (отсутствие кальциноза, короткое поражение, крупный

калибр сосудов, без бифуркационной локализации). Противопоказания кхтентированию "незащищенного" ствола ЛКА:

3. Пациенты со сниженной, сократительной функцией левого желудочка (ФВ<40%).

4. Хорошие кандидаты для проведения операции АКШ с дистальным бифуркационным поражением ствола ЛКА и сниженной сократительной функцией левого желудочка.

5. Хорошие кандидаты для проведения операции АКШ с дистальным бифуркационным поражением ствола ЛКА и окклюзией ПКА.

6. Пациенты с многососудистым поражением, сниженной сократительной функцией левого желудочка, подходящие для операции АКШ.

7. Выраженный.кальциноз ствола ЛКА.

8. Короткий (<8 мм) ствол ЛКА.

В настоящее время большой- опыт эндоваскулярных хирургов, позволяет в ряде случаев проводить стентирование СЛКА и при* "незащищенном стволе ЛКА".

В НЦССХ им. А.Н. Бакулева с сентября 1996 г. по июнь 2001 г были выполнены эндоваскулярные вмешательства-у 12* пациентов с поражением ствола ЛКА. Двум» больным стентирование выполнялось по поводу "защищенного" СЛКА. В большинстве случаев данное вмешательство выполнялось пациентам с противопоказаниями к хирургическому лечению. Два пациента в исследуемой группе погибли (диссекция ствола ЛКА и острая окклюзия ствола), что составило 16,6%, в остальных 83,4% случаев был достигнут хороший клинический и ангиографический результат. На базе Новосибирского областного кардиологического клинического диспансера, в^2004 году проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов стентирования коронарных артерий у 11 пациентов с поражением СЛКА [40]. У 9 больных стентирование выполнялось по поводу "незащищенного" ствола ЛКА, у двоих после операции коронарного шунтирования, отдаленные результаты оценивались через 8 месяцев.

Летальность в группе составила 0%, у 1 (9,1%) пациента развилась нестабильная стенокардия. В отдаленном периоде стенокардия отсутствовала у 7 (63,6%) пациентов, повторная реваскуляризация по поводу рестеноза выполнена двум (18,2%) больным [46].

Хирургическая реваскуляризация у пациентов со стенозами ствола ЛКА и у пациентов с трехсосудистым поражением и ухудшенной функцией ЛЖ или тяжелой стенокардией уменьшает риск развития фатального и нефатального ИМ [155, 184]. В настоящее время в мире выполнено несколько сотен успешных эндоваскулярных вмешательств при "защищенном" стволе ЛКА, и эта процедура, особенно стентирование, является эффективной и достаточно безопасной [28]. Однако по данным Marco J. с соавторами даже опираясь на эти показания к стентированию, чрескожная ангиопластика выполняется лишь в 15% случаев сужения СЛКА, тогда как подавляющему числу пациентов (71%) делают коронарное шунтирование, и оставшиеся 14% лечатся медикаментозно [235, 250].

За последнее время стоит отменить два наиболее крупных исследования: MAIN COMPARE, результаты которого были представлены Seung К.В. с соавторами и LE MANS - первое многоцентровое рандомизированное исследование, задачей которого являлась сравнительная оценка результатов стентирования и операции АКШ с поражением «незащищенного» ствола ЛКА [108, 326]. В исследовании MAIN COMPARE учавствовало 1102 пациента с поражением «незащищенного» ствола, которым выполнялось стентирование (в 71,1% - стенты с антипролиферативным покрытием), и 1138 больных, подвергнутых АКШ. Эти результаты позволили сделать заключение о том, что у больных с поражением «незащищенного» ствола ЛКА эндоваскулярный и хирургический методы лечения характеризуются сопоставимыми показателями общей выживаемости и выживаемости без кардиальных осложнений, а единственным статистически значимым различием является частота выполнения повторных процедур реваскуляризации, несмотря на ее

уменьшение в 2 раза при применении стентов с антипролиферативным покрытием [326]. Результаты исследования LE MANS позволили сделать заключение о том, что стентирование у больных с поражением «незащищенного» ствола ЛЕСА характеризуется равной отдаленной клинической эффективностью с тенденцией к некоторому улучшению показателей выживаемости в сравнении с хирургическим методом реваскуляризации миокарда. Тем не менее, в настоящее время отсутствуют данные крупных рандомизированных исследований (исключая исследование LE MANS), позволяющие однозначно определить роль и место стентирования в лечении данной группы больных [37,108, 326].

Таким образом, хирургическое вмешательство, по-прежнему остается основным методом лечения больных с поражением ствола левой коронарной артерии.

1.4. МИРМ в лечении пациентов с поражением ствола ЛКА

В последние годы резко возросла доля малоинвазивных вмешательств в
структуре операций коронарного шунтирования. В некоторых клиниках до
97% операций выполняется на работающем сердце. Однако до недавнего
времени, поражение ствола левой коронарной артерии являлось
относительным противопоказанием к операциям без искусственного
кровообращения, что связано с резким изменением гемодинамики при
вывихивании сердца у данной категории больных (Watters M.P.R. et al. 2001).
Но усовершенствование методов экспозиции миокарда (вакуумные
стабилизаторы и вертикализаторы), усовершенствование

анестезиологического пособия (использование перидуральной анестезии), а также использование интракоронарных шунтов способствовало появлению ряда статей об успешном выполнении операций ОРСАВ у больных со стенозом ствола ЛКА.

С января 1998 по октябрь 1999 года Dewey с соавторами [144] провели сравнительный анализ 823 операций коронарного шунтирования у больных с гемодинамически значимым стенозом ствола левой коронарной артерии,

оперированных в условиях ИК (n = 783) и на работающем сердце по методике ОРСАВ (n = 100). Данные этого исследования были опубликованы в 2001 г. В группу пациентов, оперированных на работающем сердце вошли больные с высоким риском осложнений искусственного кровообращения (пациенты пожилого возраста, с поражением почек или со сниженной функцией легких, с инсультами в анамнезе или тяжелым поражением брахиоцефальных сосудов, а также пациенты со значительным кальцинозом аорты). Средний возраст пациентов в группе оперированной на работающем сердце составил 67,6 лет против 63,7 лет в группе с использованием ИК (рО.001), средняя фракция выброса была достоверно ниже в группе ИК (48% ± 12.6% и 52%±12.5% соответственно, р=0.013). Дооперационная дисфункция почек значительно чаще встречалась в группе ОРСАВ (р=0.003). Индексы реваскуляризации в группах ОРСАВ и с использованием искусственного кровообращения"составили 3.4 и 2.87 соответственно. Результаты, полученные авторами, в ходе исследования приведены в таблице 1. (Todd М. Dewey at al. Ann Thorac Surg 2001 ;72: 788-92)

Таб. 1 Послеоперационные результаты

- р<0.001; **- не достоверно.

Кроме того, в послеоперационном периоде в обеих группах количество инсультов, легочных и инфекционных осложнений было сопоставимо. Отсутствие достоверной разницы в показателях летальности и

послеоперационных осложнений между двумя группами, свидетельствует о
безопасности операций на работающем сердце у больных с

гемодинамически значимым поражением ствола левой коронарной артерии. Кроме того, хотя разница и не достоверна, видна тенденция к снижению летальности в группе ОРСАВ. А накопление опыта выполнения подобных операций может привести к еще большему снижению этого показателя [127, 131, 132, 144].

Кроме этого в 2001 году вышла статья группы авторов под руководством Mark Yeatman [372], в которой были представлены результаты оперативного лечения больных с поражением ствола ЛКА на работающем сердце и с использованием аппарата искусственного кровообращения. В исследование вошли 387 пациентов, из них в группу ОРСАВ 75 человек и 312 группу стандартного" коронарного шунтирования в условиях ИК. Пре- иі интраоперационные данные у этих больных не отличались, за исключением индекса реваскуляризации, который составил 3.1±0.73 в группе с ИК и 2.6±0.76 в группе без ИК (р<0.0001). Летальность не имела статистически; значимых отличий и составила 1.3% в группе OPCABG (п=75) и 2.6% в группе ИК (п=312). Среди пациентов оперированных без ИК отмечено меньшее использование инотропных препаратов (12% против 38.1% Р=0.0001), временной стимуляции сердца (2.7% против 10.1% Р=0.02), а также гемотрансфузий (6.7% против 31.4% РО.0001). В группе ОРСАВ выявлено меньше случаев послеоперационной инфекции грудины (0% против 6.7% Р=0.02). Через 24 месяца после проведения операции средняя выживаемость составила 94.1±1.7% среди больных оперированных в условиях ИК и 97.7±2.3% в группе без ИК. По результатам исследования, авторами^ сделан вывод о безопасности и эффективности операций на работающем сердце у больных с поражением ствола левой коронарной артерии [372].

В' исследованиях других авторов, также сравнивающих результаты операций ОРСАВ и операций с использованием ИК, у больных с

гемодинамически значимым сужением СЛКА выявлено отсутствие достоверной разницы в показателях летальности и послеоперационных осложнений, а также подтверждены вышеперечисленные преимущества операций ОРСАВ [ПО, 113, 114,118, 270, 371].

В заключении хотелось бы, еще раз подчеркнуть, что больные с поражением ствола ЛЕСА по-прежнему остаются группой, требующей повышенного внимания на всех этапах лечения. Преимущества коронарного шунтирования у подобных пациентов очевидны, однако, накопление опыта выполнения эндоваскулярной ангиопластики, а также появление новых стентов с лекарственным цитостатическим покрытием может со временем поставить под сомнение подобное утверждение. Снижение травматичности операций коронарного шунтирования за счет отказа от искусственного кровообращения является наиболее перспективной и привлекательной методикой для пациентов и хирургов. Необходимо дальнейшее изучение безопасности и эффективности операций на работающем сердце, однако уже сейчас ясно, что становится все меньше противопоказаний для данного вида вмешательства.

1.5. Стентирование у больных с ишемической дисфункцией

миокарда ЛЖ.

Одной из наиболее тяжелых групп больных ИБС являются пациенты с

низкой фракцией выброса левого желудочка. Среди всего населения в 2,7% случаев встречаются больные с ФВ ЛЖ ниже 40%, причиной чего у 2/3 из них является ИБС [28, 49]. Новые возможности эндоваскулярной реконструкции коронарных артерий позволили значительно расширить показания к выполнению вмешательств. ТЛБАП и стентирование коронарных артерий иногда могут быть рекомендованы, несмотря на относительные противопоказания, как паллиативное лечение. Высокий риск эндоваскулярных вмешательств может быть оправдан у пациентов с выраженной симптоматикой, резистентной к лекарственной терапии, являющихся маловероятными кандидатами для проведения АКШ вследствие

возраста, сопутствующих заболеваний или предшествующего множественного коронарного шунтирования [28.]

Эндоваскулярные вмешательства у пациентов со сниженной насосной' функцией левого желудочка (ФВ<40%) связаны с повышенным риском [222]. Систолическая функция левого желудочка остается важным прогностическим фактором пользы-хирургического лечения [62, 121, 275, 315]. До недавнего времени абсолютные^противопоказания для проведения ангиопластики и стентирования включали наличие множественного поражения коронарных артерий и тяжелую степень ишемической дисфункции ЛЖ.

Многочисленные исследования'показали, что по мере снижения фракции выброса левого" желудочка закономерно ухудшается и прогноз у больных ИБС. По данным- различных исследователей; выживаемость за 5-летний< период у больных с фракцией выброса левого желудочка меньше 40% составила 15-25% [41, 42, 43, 54, 55, 115,.201].

Установлен' ряд других прогностических факторов, при* сочетании^ которых со сниженной, фракцией выброса левого желудочка значительно возрастает вероятность плохого прогноза ИБС. К ним относятся: возраст старше 60 лет, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, рецидивирующий или повторный инфаркт миокарда, многососудистое поражение коронарного русла и желудочковая аритмия. Наличие этих факторов у больных ИБС со сниженной сократительной способностью миокарда ЛЖ увеличивает ежегодную летальность до 25% [29]. Некоторые авторы показали, что прогноз заболевания особо неблагоприятен, если левожелудочковая недостаточность с низкой ОФВ сочетается с гемодинамически значимым поражением ствола левой коронарной артерии или* поражением трех и, более коронарных артерий [44, 106,124].

У больных ИБС со сниженной сократительной способностью миокарда ЛЖ риск развития фатального инфаркта- миокарда значительно выше, чем у пациентов без левожелудочковой недостаточности. В ряде исследований

показано, что за 2-летний период наблюдения инфаркт миокарда послужил причиной смерти 40-46% больных с левожелудочковой недостаточностью [29,61, 115].

R.M. Calliff и соавт. (1986 г.), на основе проспективного анализа причин' смерти среди больных ИБС со сниженной сократительной способностью миокарда левого желудочка показали, что в 41% случаев была внезапная смерть, в 30% - прогрессирующая левожелудочковая недостаточность и в 21% случаев - инфаркт миокарда [115].

Несмотря на успехи; достигнутые в медикаментозном лечении больных ИБС со сниженной сократительной способностью миокарда левого желудочка, летальность остается высокой. Это требует поиска новых методов лечения, позволяющих хоть в какой-то мере улучшить прогноз у данной категории больных с тяжелым поражением» миокарда: Обнадеживающие методом лечения больных ИБС со сниженной сократительной способностью миокарда левого желудочка является-баллонная ангиопластика и стентирование основных ветвей коронарного русла. Данная методика применяется и интраоперационно в ходе выполнения прямой реваскуляризации миокарда.

Функциональное состояние миокарда левого желудочка при ИБС преимущественно обусловлено наличием рубцовых изменений и степенью их выраженности, а так же ишемическими и постишемическими нарушениями его сократимости, степенью поражения коронарных артерий, состоянием диастолической функции и т.д. [263]. Вследствие этого важное прогностическое значение приобретает объективная оценка органических и ишемических компонентов в генезе нарушения сократительной функции миокарда левого желудочка [64].

На протяжении последних лет наши представления о возможности обратного развития хронической систолической дисфункции ЛЖ у больных с ИБС значительно изменились. Ишемическое ремоделирование ЛЖ, возникшее не в результате инфаркта миокарда, а- являющееся следствием

хронической гипоперфузии (гибернации), теперь может быть диагностирована с помощью различных методов исследования, таких как стресс-эхокардиография с добутамином, ПЭТ, радиоизотопные исследования. Стресс-эхокардиография с добутамином наряду с высокой чувствительностью и специфичностью является в сравнении с вышеперечисленными методами относительно дешевым диагностическим методом, в связи с чем, может быть широко использован, в медицинской практике [12, 115, 121, 124].

Распределение по степени риска на основании неинвазивных диагностических методов (Gibbons R. J. Et al., 1999). Высокий риск (ежегодная смертность более 3%)

9. Тредмил-индекс высокого риска (индекс < -11).

10. Крупный дефект перфузии, индуцируемый стресс-тестом (особенно по передней стенке).

11. Множественные дефекты перфузии умеренной величины, индуцируемые стресс-тестом.

12. Крупный, необратимый дефект перфузии в сочетании с дилатацией ЛЖ или с увеличенным поглощением изотопа (таллий-201) легочной тканью.

13. Дефект перфузии умеренной величины в сочетании с дилатацией ЛЖ или увеличением поглощения изотопа (таллий-201) легочной тканью.

14. Определяемое ЭхоКГ нарушение движения миокарда (более двух сегментов), развивающееся на фоне малой дозы добутамина (< 10 мкг/кг/мин) или низкой ЧСС (< 120 уд.в мин).

15. Стресс-ЭхоКГ доказательства распространенной ишемии.

Диагностика обратимой дисфункции миокарда с помощью стресс-эхокардиографии с добутамином, а так же выявление "клиникозависимой" артерии* у больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий и сниженной фрацией выброса ЛЖ дает возможность определить показания к ТЛБАП и стентированию коронарных артерий у этой категории больных [39,135].

Число больных с выраженной дисфункцией левого желудочка неуклонно растет, поэтому вопрос адекватного лечения на сегодняшний день остается актуальным. Медикаментозная терапия ассоциируется с плохими отдаленными результатами. Munger с соавт. в 1988 году обследовали 166 пациентов с ФВ < 40%, которым была выполнена ТЛБАП и 166 пациентов с такой же ФВ, которым была выполнена хирургическая реваскуляризация миокарда. Хирургическая группа, однако, имела большее количество пораженных сосудов (2,3+0,71 по сравнению с 1,79+0,76). За период наблюдения 1-, 3-, и 5-летняя выживаемость составила 85%, 77% и 64% соответственно. Это было лишь незначительно хуже, чем в хирургической группе: 88%, 83% и 69% соответственно. В других группах^ подвергшихся хирургической реваскуляризации миокарда, со сниженной фракцией выброса ЛЖ данные о 3-х и 5-ти летней выживаемости противоречивы. Сниженная ФВ ЛЖ ассоциировалась со значительно более высокой летальностью в отдаленном периоде, даже после учета всех важных показателей таких как: возраст, наличие сахарного диабета, СН, многососудистое поражение. Несмотря на это среди пациентов со средней ФВ - 39% за четыре года 87% остались живы, 67% не имели ИМ или необходимости в операции реваскуляризации миокарда.

Однако до настоящего времени нет четких показаний к применению этой методики, не полностью оценена эффективность его применения и влияния на непосредственные и отдаленные результаты коронарной ангиопластики.

1.6. МИРМ у больных со сниженной функцией ЛЖ

Снижение фракции выброса ЛЖ традиционно считается основным

фактором риска операции АКШ. В тоже время адекватная реваскуляризация

может приводить к реверсии миокардиальной дисфункции в тех случаях,

когда она обусловлена ишемией. Именно на этом основано все более

. широкое использование операции прямой реваскуляризации миокарда у

больных с угнетением его сократительной функции. Снижение риска оперативного вмешательства у больных с низкой сократительной способностью миокарда левого желудочка возможно путем применения миниинвазивной техники операции в условиях работающего сердца [33, 90, 335]. Sternik L с соавторами (1997 г) приводят результаты проведения АКШ -у 117 больных с ФВ ЛЖ менее 35% в условиях ИК и без него [187, 188, 335]. При этом операционная летальность в группе больных, оперированных в условиях без искусственного кровообращения, составила 3,1%, а с применением ИК - 13%. Соотвественно выживаемость ко 2-му году наблюдения составляла 86 и 65%. Авторы пришли к заключению, что более низкий операционный риск и высокий процент выживаемости характерны для больных ИБС с низкой сократительной способностью миокарда левого желудочка, оперированных без искусственного кровообращения. Данный факт был подтвержден и рядом других исследователей, отмечающих положительный эффект проведения аортокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения и более низкую себестоимость [89, 90, 98, 122].

Патофизиологические аспекты систолической функции левого желудочка у больных ИБС.

Систолическая дисфункция левого желудочка обусловлена [297]:

гибернированным ("спящим") миокардом;

"оглушенным" миокардом;

некрозом миокарда.

Термин "гибернированный" ("спящий") миокард был введен в клиническую практику в 1984 г. Rahimtoola S.H. для описания обратимого снижения сократимости миокарда в условиях ишемии и ее восстановления при адекватном коронарном кровотоке [296]. Если в норме источником энергии в миокарде служит окисление жирных кислот, то в условиях ишемии повышается доля анаэробного гликолиза, который менее эффективен с точки зрения образования аденозинтрифосфата, поэтому в результате сократимость

миокарда снижается [51], однако повреждения миоцитов еще не происходит. В отличие от "спящего", состояние "оглушенного" миокарда возникает при восстановлении коронарного кровотока. В основе его развития лежит контрактура миоцитов, вызванная выходом ионов кальция из саркоплазматического ретикулума в результате повышения проницаемости

его стенок под действием радикалов кислорода. Поэтому даже при полном восстановлении коронарного кровотока не стоит ждать незамедлительного улучшения сократимости миокарда.

Некроз миокарда является необратимым процессом. Уже через 30 мин после нарушения кровообращения в кардиомиоците изменяется структура органелл, накапливаются лизосомы, что приводит к разрушению клеток с последующим перифокальным воспалением и образованием соеденительнотканного рубца. В клинике данное состояние трактуется как постинфарктный кардиосклероз [42, 192].

В клинической практике гибернированный миокард встречается при неокклюзированном поражении коронарной артерии и/или при удовлетворительно развитом коллатеральном кровообращении, когда формируется интрамуральный (Q-необразующий) инфаркт миокарда. Это подтверждает тот факт, что Q-необразующие инфаркты миокарда чаще осложняются постинфарктной стенокардией. В случае окклюзионного поражения коронарной артерии (Q-образующий инфаркт миокарда) и/или слабовыраженных коллатералях высока вероятность некроза миокарда [27].

Развитие гибернации миокарда на фоне многососудистого поражения коронарных артерий встречается достаточно часто. На сегодняшний день подавляющее большинство исследователей подтверждают, что операция коронарного шунтирования приводит к улучшению функции ЛЖ у пациентов с обратимой ишемической дисфункцией миокарда. Реваскуляризация миокарда у больных ИБС с нарушенной функцией ЛЖ особенно показана при наличии симптомов ишемии миокарда (стенокардия и др.) и отсутствии или минимальных симптомах хронической сердечной

недостаточности. С другой стороны, если пациент имеет очевидные признаки ХСН с минимальной стенокардией, решение об оперативном лечении должно основываться на объективном доказательстве наличия у него областей с достаточным объемом гибернированного миокарда [366, 370]. Эти области должны кровоснабжаться коронарными артериями с гемодинамически значимыми поражениями, а сами артерии должны быть достаточного диаметра, что предполагает техническую возможность их шунтирования [252]. Систолическая дисфункция, которая является результатом хронической гипоперфузии, в настоящее время может быть идентифицирована с помощью радиоизотопных исследований, в том числе позитронно-эмиссионной томографии, или стресс-эхокардиографии с добутамином или другими препаратами.

Преимущество хирургического лечения у больных ИБС с нарушенной функцией ЛЖ основывается на рандомизированных исследованиях, в которых было показано, что при поражении ствола левой коронарной артерии (СЛКА), при 3-х и 2-х сосудистом поражении, а также при поражении проксимального отдела передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) оперированные пациенты имеют лучший прогноз жизни по сравнению с теми, кому проводилось только медикаментозная терапия [190]. Weinstein М.С. и соавт. и Mark D.B. показали, что при наличии гибернированного миокарда пациенты с ФВ < 0.30, даже при высоком непосредственном риске выполнения операции коронарного шунтирования имеют лучшие отдаленные результаты [252, 366]. Доказано, что, чем ниже ФВ ЛЖ у этих пациентов, тем более выраженный эффект приносит оперативное лечение [200, 291, 319, 347, 365]. Успех операции и частота последующих осложнений зависит от наличия и количества сегментов ЛЖ с обратимой дисфункцией. Наибольшее количество осложнений наблюдается у пациентов с преобладанием сегментов с необратимой дисфункцией или при наличии только необратимой дисфункции. Для того чтобы операция у

данных пациентов была эффективной, необходимо иметь не менее 20 % жизнеспособного миокарда в зоне дисфункции [39].

Однако, несмотря на определенные преимущества хирургического метода у данных больных само вмешательство сопряжено с повышенным периоперационным риском, а в ряде случаев и с неудовлетворительным отдаленным прогнозом [84, 151, 153, 196, 198]. По различным данным, летальность на госпитальном этапе варьирует в широких пределах от 5 % в специализированных центрах у пациентов молодого возраста и с менее выраженной патологией до 30 % и более у пациентов старшего возраста с тяжелой ЛЖ дисфункцией [84]. По данным Kennedy J.W. и соавт. средняя операционная смертность у 6630 пациентов, которым было выполнено изолированное АКШ, составила 2.3 %: от 1.9 % у пациентов с ФВ 50% до 6.7 % у пациентов с ФВ < 19% [213]. Stahle Е. и соав. сообщает об операционной смертности 6.6 % у пациентов с ФВ < 35% по сравнению с 2.6 % у пациентов с ФВ > 50% [337]. Пациенты, чья ФВ была < 20% или между 20 и 40%, имели соответственно в 3.4 и 1.5 раз выше периоперационный уровень смертности по сравнению с пациентами с ФВ 40% или выше [173]. В последние годы отмечается тенденция к более низкой операционной смертности в данной группе пациентов, что, вероятно, связано с улучшением техники защиты миокарда и периоперационного ведения больных.

К сожалению, до настоящего времени в литературе нет данных рандомизированных исследований, касающихся сравнения эффективности ОРСАВ и эндоваскулярных вмешательств. Поэтому однозначно ответить на вопрос, являются ли эндоваскулярные вмешательства альтернативой ОРСАВ или это этап в хирургическом лечении больных, на сегодняшний день нельзя.

1.7. Стентирование при множественном поражении коронарных артерий.

Рандомизированные исследования позволили установить показания и

противопоказания для каждой процедуры реваскуляризации и решить

вопросы, касающиеся отбора пациентов, безопасности и эффективности в отдаленном периоде. Потенциальным преимуществом баллонной ангиопластики при многососудистом поражении является возможность дилатации одного специфического стеноза, считающегося ответственным за клиническую симптоматику [186].

При наличии многососудистого поражения пациенты, являющиеся кандидатами на хирургическое лечение, могут рассматриваться как кандидаты для ТЛБАП со стентированием. Исключения из этого правила могут быть сделаны по особым обстоятельствам: стентирование может быть показано некоторым пациентам, которые мало подходят для хирургического лечения вследствие возраста, сопутствующих заболеваний или предшествующего множественного коронарного шунтирования.

Целью многососудистой ангиопластики и стентирования может быть достижение максимально полной реваскуляризации, как это необходимо пациенту и как возможно при операции аортокоронарного шунтирования. Каждый стеноз должен быть индивидуально проанализирован с уделением внимания аспектам, которые определяют комплексность артериальной патологии. Должны быть рассмотрены локализация, тяжесть, число и физиологическая значимость сужений. Каждый стеноз должен рассматриваться в контексте всех других стенозов [8, 156, 159].

Подкомитет Американского колледжа кардиологии / Американской кардиологической ассоциации (АСС/АНА) Task Force предложил классификацию стенозов коронарных артерий по типам А, В, С как основу для расчета вероятности успешной дилатации [238].

В соответствии с этой классификацией к типу А относят атеросклеротическое поражение, имеющее следующие признаки: концентрическое поражение протяженностью менее 10 мм, имеющее гладкий контур, угол изгиба пораженного сегмента менее 45, с отсутствием или минимальным кальцинозом, отсутствием окклюзии, отсутствием признаков тромбоза, отсутствием вовлечения крупной боковой ветви, без протяжения

устья артерии.

К типу В относятся поражения, обладающие следующими признаками: протяженность 10-20 мм, эксцентрическое, умеренная извитость проксимального сегмента, умеренный изгиб (45-90), неровный контур, умеренный кальциноз, тотальная окклюзия давностью до 3 месяцев, локализация в устье, бифуркационное поражение, требующее применения^ двух проводников, наличие признаков тромбоза. При наличии одного из признаков поражение классифицируется как-В1, двух или> более признаков как В2.

К типу С относятся поражения, обладающие следующими признаками: протяженность более 20 мм, выраженная извитость проксимального сегмента, выраженный кальциноз, крайняя степень изгиба сегмента (>90), тотальная окклюзия* давностью более 3 месяцев^ возможность прикрытия крупной боковой ветви, дегенеративно измененный венозный'шунт.

Для того, чтобы оценить роль коронарной ангиопластики и стентирования при множественных поражениях корнарных артерий, следует ясно определить некоторые понятия. В частности, коронарная ангиопластика при таком варианте поражения коронарного русла может означать баллонную дилатацию одного из сосудов, т.е. плановую неполную реваскуляризацию миокарда, или истинно многососудистую дилатацию (всех гемодинамически значимых поражений в коронарных артериях калибром 2 мм и более), т.е. попытку полной реваскуляризации левого желудочка. Термин "многососудистая ангиопластика" может включать диапазон вмешательств от дилатации двух вторичных ветвей, выполненных на разных этапах, до баллонной дилатации проксимальных стенозов во всех трех главных магистральных коронарных артериях во время одной ангиопластики.

Стентирование при диффузном поражении предоставляет возможность улучшить результаты вмешательства и тем самым расширить контингент пациентов, подвергаемых коронарной ангиопластике и которым раньше

выполнение этого вмешательства было противопоказано из-за большого риска кардиальных осложнений. Во многих работах было показано улучшение непосредственных и отдаленных результатов ангиопластики после стентирования- при диффузном поражении просвета артерии, по сравнению с "чистой" баллонной ангиопластикой [202, 204].

Непосредственный общий ангиографический успех при различных вариантах множественных поражений коронарных артерий составляет 80,1%, а клинический успех - 75,2%. При этом наиболее хорошие ангиографические и клинические результаты были достигнуты при коронарной ангиопластике окклюзии коронарных сосудов (73,9%) и в случае поражения двух и более магистральных коронарных артерий (89,2%). Повышенный риск и частоту осложнений при множественных поражениях коронарных артерий (без учета того, расширяется одна "ведущая" артерия или выполняется⁵ множественная ангиопластика) показывают работы ряда авторов [137, 145; 149, 160, 222, 277, 360]. Отдаленная летальность после успешной- ангиопластики, у пациентов с множественными поражениями составила 3% в год и 1% в год у пациентов с одиночным поражением коронарного артериального русла [259].

В литературе отмечается довольно большое разнообразие результатов коронарной ангиопластики при множественных поражениях. Процент успеха колеблется от 32% до 100%, а рецидивов клиники - от 24% до 68% [99, 145, 149, 164, 214, 255, 272, 277,].

Во многих работах показано, что множественное стентирование (имплантация? двух и более стентов) является значимым риск-фактором развития рестеноза внутри стентов [74, 86, 148, 211, 231, 293, 313]. Объясняя этот феномен, исследователи приводят гипотезу, согласно которой места наложения двух соседних стентов постоянно находятся в состоянии, так называемой "пассивации" поверхности стента и не покрываются неоинтимой. Такая поверхность всегда сохраняет опасность пристеночного тромбообразования и стимулирует пролиферацию клеточных элементов вокруг этого узла. В работе J. Dischmger и соавт. провели многовариантный

анализ клинического материала и установили, что имплантация стентов методом — "стент-в-стент" (наложение двух соседних стентов) является самостоятельным риск-фактором возникновения рестеноза на месте суперпозиции стентов [148, 367].

В последнее время многие исследователи опровергают мнение о высоком риске развития рестеноза после множественного стентирования. Так, R. Kornowski и соавт. в 1998 году не обнаружили статистически достоверной разницы в частоте возникновения рецидивов стенокардии (клинический рестеноз) после имплантации двух и более стентов, по сравнению с одиночным стентированием [223].

По сравнению с лекарственной терапией аортокоронарное шунтирование дает положительные результаты в плане выживания и улучшения качества жизни у пациентов с множественным поражением коронарных артерий [217, 218, 219, 221]. Ряд исследований показали, что применение коронарного стентирования расширяется, так как сокращает число случаев резкого закрытия сосуда и случаев сходства с поздним рестенозом после баллонной ангиопластики. Множественное стентирование коронарных артерий предлагается как многообещающая альтернатива аортокоронарного шунтирования. Тем не менее, существует не много сведений о сравнительной эффективности множественного стентирования коронарных артерий и аортокоронарного шунтирования у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла. Наличие многососудистого поражения коронарных артерий у больных ИБС при выполнении эндоваскулярных процедур требует ответа на вопросы о месте первоначального вмешательства, о критериях успешной процедуры. И сегодня, несмотря на огромный накопленный опыт, не стихают споры о выборе метода реваскуляризации миокарда при множественном поражении коронарных артерий. Основным различием этих методов является частота рецидивирования стенокардии и, соответственно, необходимость выполнения повторных вмешательств - даже при стентировании она в 2,5 - 4

раза выше, чем после выполнения АКШ [28, 170, 174]. Непрерывное совершенствование как эндоваскулярных методик (новые конструкции стентов, в том числе с покрытием - радиоактивным, цитостатическим, вспомогательная фармакотерапия - РеоПро), так и коронарной хирургии (операции шунтирования на работающем сердце, включая множественное шунтирование) - все это, как ожидается, должно в ближайшем будущем привести к значительному улучшению результатов обоих методов реваскуляризации миокарда и, соответственно, более точно определить роль и место каждого из них в лечении больных ИБС с множественным поражением коронарных артерий.

1.8. Результаты множественной реваскуляризации миокарда на

работающем сердце.

Сегодня традиционный подход к хирургическому лечению

ишемической болезни сердца (АКШ в условиях ИК) обеспечивает практически полную безопасность и эффективность. Этот метод предоставляет возможность выполнения полной реваскуляризации миокарда с предсказуемыми результатами. Поэтому целью малоинвазивной коронарной хирургии - является уменьшение числа прогнозируемых осложнений и ускорение послеоперационной реабилитации больных при сохранении эффективности коронарных операций [1, 29, 60, 77, 87,166].

Несмотря на все возрастающий интерес к операциям на работающем сердце, уже сейчас стало окончательно ясно, что выполнение операций через миниторакотомию ограничивает использование метода только случаями шунтирования ПМЖВ [85, 207, 215]. В 1998 г. группа исследователей из Университета Эмори (Atlanta, шт. Джорджия, США) опубликовала данные множественного шунтирования коронарных артерий по технике ОРСАВ у 51 больного [295], подтверждающих хорошую проходимость шунтов. В последующем эти же авторы представили результаты 125 операций и сопоставили их с материалами АКШ у 625 больных, оперированных в

условиях ИК по традиционной методике. Необходимость в реваскуляризации-сосудов ОВ и малочисленность больных с однососудистым поражением (менее 20%) были основными факторами, заставившими авторов перейти к операциям на работающем сердце по технике ОРСАВ. Ключ к применению множественного шунтирования лежит через стремление к полной реваскуляризации миокарда и все более широкому выполнению многососудистого ОРСАВ [177].

Благодаря разработке современных технологий и совершенствованию хирургического инструментария, позволяющих хирургам безопасно реваскуляризировать все стенки сердца [111, 194], операции множественного шунтирования коронарных артерий за последние несколько лет заняли главенствующее положение среди операций на работающем сердце [29, 171, 175, 228, 295; 320]. В' больших сериях исследований, подводящих итоги АКШ на работающем сердце, показало, что эти операции! не увеличивают летальность [111, 168,-247], не ведут к повреждению миокарда по данным оценки уровня тропонина Т [78] и не увеличивают частоту ИМ' [107, 168, 247].

Несмотря на достаточное количество фактов, подтверждающих безопасность и эффективность операций, выполняющихся по технике ОРСАВ, в основе этих операций лежат экспозиция, иммобилизация и хорошее анатомическое состояние коронарных артерий, без чего формирование технически безупречного анастомоза невозможно [146].

Внедрение стабилизаторов позволило в последние годы многим центрам реваскуляризировать миокард на бьющемся сердце с обнадеживающими результатами [111, 208, 234, 283, 334].

Как свидетельствуют данные первых оценок, эти операции безопасны, сопровождаются низкой летальностью (2,8%), низкой частотой послеоперационных ИМ (1,8%) и низкой частотой окклюзии (4,5%) [245; 310, 325, 334, 346]. Последние данные- подтверждают результаты этих относительно ранних исследований [244, 294, 333]. При трехсосудистом

поражении коронарных артерий с хорошей или умеренно сниженной фикцией ЛЖ выполнение операции на работающем сердце для хирурга не представляет серьезную проблему [29, 77, 246, 258]. С другой стороны, изучение специфичной группы больных с повышенным риском позволяет детально разработать показания к операции. Тем не менее число публикаций по данному вопросу в литературе все еще не велико, в связи с чем целью нашего исследования явилась оценка результатов множественного шунтирования коронарных артерий на работающем сердце.

Клиническими показателями, прогнозирующими высокую вероятность смерти в ближайшем периоде после установления диагноза ИБС, являются дисфункция левого желудочка, обширность поражения коронарных артерий, застойная сердечная недостаточность и острота (скорость) развития симптомов. Кроме перечисленных, к таковым относятся пожилой возраст, наличие в анамнезе кардиохирургической операции и патологии сосудов других бассейнов, а также сопутствующие заболевания, особенно почек и легких. Клиническими показателями, влияющими на продолжительность жизни, вне зависимости от вида выбранной терапии, также являются фракция выброса левого желудочка, возраст, сопутствующие заболевания, сосудистые заболевания других бассейнов, застойная сердечная недостаточность и инфаркт миокарда на протяжении 24 часов от момента возникновения [305]. Несмотря на достаточное количество фактов, подтверждающих безопасность и эффективность операций, выполняющихся по технике ОРСАВ, в основе этих операций лежат экспозиция, иммобилизация и хорошее анатомическое состояние коронарных артерий, без чего формирование безупречного анастомоза невозмолшо [146]. Использование техники ОРСАВ позволяет выполнять безопасную реваскуляризацию всех стенок сердца [171, 175, 228, 294, 320]. Следует отметить, что при трехсосудистом поражении КА с хорошей или умеренно сниженной функцией ЛЖ выполнение операции на работающем сердце для хирурга не представляет серьезную проблему [76]. Кроме того, больным с дисфункцией почек, атероматозным поражением

восходящей аорты, сочетанным поражением брахиоцефальных сосудов, а также пациентам преклонного возраста, предпочтительнее выполнять операции в условиях работающего сердца, так как данные оценок свидетельствуют, что эти операции безопасны, сопровождаются низкой летальностью (2,8%), низкой частотой послеоперационных ИМ (1,8%) и низкой частотой окклюзии шунтов (4,5%) [334]. Необходимость проведения адекватной реваскуляризации миокарда привело к более широкому выполнению многососудистого ОРСАВ [177].

Благодаря разработке современных технологий и совершенствованию хирургического инструментария, позволяющих хирургам безопасно реваскуляризировать все стенки сердца [111, 194], операции множественного шунтирования коронарных артерий в последнее время заняли ведущую позицию среди операций проводимых на работающем сердце [171, 175, 294; ' 320].

Выработать единые показания к миниинвазивным вмешательствам* чрезвычайно трудно. Эти трудности станут понятными, если отметить, что миниинвазивная коронарная хирургия постоянно эволюционизирует и на первый план выдвигается то один; то другой подход. Если на первых порах освоения миниинвазивных операций.отбор больных базировался в основном на анатомической оценке коронарных артерий, то в последующем круг больных, отбираемых на операции на работающем сердце, стал расширяться за счет больных с множественным поражением коронарных артерий и высоким риском применения искусственного кровообращения. В связи с чем, в последнее время, стали все шире привлекать больных с сопутствующими заболеваниями и низкой фракцией выброса левого желудочка, отключение которых от ИК после операции проблематично [76, 348].

Оценке результатов операций, выполненных на работающем сердце, придается большое значение. Это необходимо, так как тщательный контроль качества выполненного анастомоза и анализ характерных осложнений позволяет предупредить осложнения, связанные с техническими

погрешностями и особенностями, характерными наложению анастомозов на работающем сердце [117, 165, 191, 237, 330].

Е. Jansen et al. (1997) считали, что операция показана больным с поражением ПМЖВ, ДВ, ГЖА с обязательным наличием стенокардии ( без признаков инфарцирования миокарда) и без тахиаритмий [195]. В тоже время,- появились сообщения некоторых авторов, которые считали, что такие операции могут быть показаны больным, у которых использование ИК сопряжено с высоким риском* [374]. Такого же мнения придерживаются Т. Folliquet et al. [163], согласно которым показаниями к миниинвазивной реваскуляризации миокарда являются: - относительные противопоказания к применению ИК из-за наличия ряда факторов риска; и поражение КА, не подлежащее лечению с помощью ТЛБАП.

Летальный исход, аритмии, ИМ, окклюзии¹ и стенозы сосудов, повреждение ВГА при выделении, необходимость перехода» к ИК или' стернотомиивстречается редко. К. Arom et al., (2000) провели сопоставление результатов проведения АКШ в условиях ИК и- ОРСАВ [67]. Как показал регрессионный анализ различных факторов, единственным фактором, определяющим развитие послеоперационных осложнений, оказалось ИК.

Вывихивание сердца может привести к падению сердечного выброса, поэтому мониторирование центральной гемодинамики должно производиться обязательно.

ИК и гипотензия может привести к почечной, дыхательной, сердечной недостаточности или к инсульту. Но как свидетельствует суммарный опыт этих операций во всем мире, частота таких осложнений, вопреки ожидаемым, очень мала. Более того, сейчас существование таких пораженных органов рассматривают как показание к операции без ИК [101, 104, 177, 225 , 345, 355].

J. Gill et al., (1997) контрольную ангиографию выполняли через 4-6 часов после операции [165]. Авторы установили 97% раннюю проходимость шунтов. По данным J. Cremer et al., (1999), ранняя проходимость шунтов

после миниинвазивных вмешательств составила 97,6%. Согласно этим данным, проходимость ЛВГА при операциях на работающем сердце не отличается от таковой при традиционном шунтировании [130].

В связи с развитием стабилизаторов, большинство хирургов получило улучшение результатов. По данным V. Subramanian et al. [339], рутинное использование стабилизаторов миокарда позволило улучшить проходимость шунтов между ВГА и ПМЖВ с 89% до 97%. Е. Jansen et al. [194], изучившие 86 из 100 больных, оперированных с помощью стабилизатора, определили, что проходимость шунтов по результатам контрольной коронарографии составила 95%.

A. Calaflore et al. [109], сопоставляя результаты операций до и после начала применения стабилизаторов, выявили 7 окклюзии на 61 операцию (11,5%), проведенную без применения стабилизаторов, и 2 окклюзии на 117 операций (1,8%) со стабилизацией коронарных артерий. F. Jatene et al. [197] провели сопоставление результатов ангиографической оценки проходимости шунтов до и после внедрения стабилизации. Пользуясь шкалой оценки состояния шунтов по G. FitzGibbon et al. [162], в первой группе авторы не нашли обструкции у 79% больных, стенозы 50% и менее 50% были обнаружены у 5,2% и 15,8% пациентов соответственно. Во второй группе обструкции не было у 90,4% больных, стенозы более 50% были найдены у 6,4%, окклюзия - у 3,2% пациентов. Иными словами, до использования стабилизаторов проходимы были 84,2% анастомозов, со стабилизацией -96,8%.

По данным S. Omeroglu et al. [278], проходимость шунтов через 24-61 месяц после операции на работающем сердце определяется трансплантатом и артерией - реципиентом. Так, проходимость левой ВГА составляет 95,6%, а v. saphena - только 47,1%. Аналогично, проходимость ПМЖВ составляет 95,7%, ДВ - 50%, ОВ - 66,6%, ПКА - 41,2%, ЗМЖВ от ПКА - 33,3%. Возможно, из-за этого проходимость шунтов при множественном шунтировании коронарных артерий была хуже, чем при операциях с

шунтированием одной коронарной артерии, когда в качестве шунта всегда используется ВГА. Однако это были результаты операций, выполненных за 1993 - 1996гг.

С началом использования стабилизации миокарда результаты множественной реваскуляризации миокарда улучшились. В 1999г. А. Calafiore et al. [Ill] опубликовали исследование результатов множественного артериального шунтирования и провели сравнительный анализ результатов при операциях на работающем сердце (122 больных) и при традиционном АКШ в условиях ИК (105' больных). В группе ОРСАВ не умер ни один больной. В'группе АКШ с ИК умер 1 больной от ОИМ (летальность 0,9%), в этой же группе на госпитальном этапе умер еще один больной после мозговых осложнений.

F. Hernandez et al., проанализировали результаты 332 операций, выполненных по методике ОРСАВ' за 1 год, и сопоставили эти данные с результатами традиционного АКШ у 445 больных [177]. При этом не было выявлено разницы по частоте инсультов, медиастенитов, реторакотомий из-за кровотечения; послеоперационных фибрилляций предсердий между группами. С другой стороны, у больных с ОРСАВ отмечалось достоверно меньшая частота периоперационных ИМ и низкого сердечного выброса.

А. К. Singh et al., сравнивая неврологический исход реваскуляризации миокарда у 2383 пациентов, прооперированных в условиях "теплой" перфузии (37 С) и холодовой кардиоплегии, и у 1605 пациентов, прооперированных в условиях умеренной гипотермии (25-30 С), неврологические осложнения развились соответственно в 1 и 1,3% случаев соответственно, хотя в группу с "теплой" перфузией входили лица более пожилого возраста и среди них было больше пациентов с нестабильной стенокардией и сниженной фракцией выброса [331]. Однако, исследования J. М. Craver et al. показали, что при использовании нормотермической (35-37 С) кардиоплегии и нормотермической перфузии во время АКШ, частота неврологических осложнений была значительно выше, чем при

традиционной гипотермической (29-33 С) кардиоплегии и гипотермической перфузии (4,7 и 1,8% соответственно) [129].

По данным С. М. Magano при исследованиях проведенных в 24 научных центрах, 2222 пациентов была произведена операция АКШ в условиях ИК [245]. У 7.7% пациентов наблюдалось послеоперационная почечная дисфункция, почечная недостаточность - в 1,4%. Смертность от почечных осложнений составила 0.9%. Более чем 80% пациентов, у которых развилась почечная недостаточность в операционном или послеоперационном периоде имели гемодинамическую нестабильность или кровотечение.

R Rodriguez et ah, (2002) проводили исследование за последние 17 лет, у больных ИБС преклонного возраста, которым были произведены операции АКШ с использованием ИК и без него [306]. Было установлено, что у больных подвергшихся АКШ без ИК, смертность снизилась с 5.7% до 4%, также отмечалась достоверно меньшая частота послеоперационных осложнений (инфекция, почечная и дыхательная недостаточность), по сравнению с больными, оперированными в условиях ИК.

Малоинвазивная реваскуляризация миокарда

Развитие коронарной шунтирующей хирургии до начала эры искусственного кровообращения было "стреножено" слабым пониманием патофизиологии миокардиальной ишемии, техническими трудностями и неудовлетворительными клиническими результатами. Искусственное кровообращение (ИК) породило монументальное продвижение в области сердечной хирургии за последние 50 лет. Это было бы невозможно без искусственного кровообращения. Сегодня коронарное шунтирование и искусственное кровообращение - тщательно изучаемые методики, которые находятся в постоянном развитии через. научные изыскания [29]. Повреждающие эффекты искусственного кровообращения хорошо исследованы и нежелательные клинические последствия четко определены. В итоге, устранение искусственного кровообращения при выполнении коронарного шунтирования означает потенциальное устранение клинических и субклинических проявлений связанных с ИК осложнений. Именно эта привлекательность устранения из течения операции ИК возродила коронарное шунтирование без ИК (так называемое ОРСАВ - off-pump coronary artery bypass grafting - коронарное шунтирорвание без насоса аппарата ИК). На ОРСАВ сфокусировано множество научных исследований. Медицинская литература содержит изобилие исследовательских работ по этому поводу. Действительно, операция коронарного шунтирования прошла полный круг назад в древнюю технику, заключающуюся в оперировании на бьющемся сердце [29, 34, 35, 108].

ИК обеспечивает относительную простоту технического выполнения операций шунтирования, чрезвычайно облегчая работу внутри сердца, а также на его поверхности. К сожалению, давая эти возмолшости, РПС одновременно индуцирует в организме пациента общий воспалительный ответ, дающий нежелательные осложнения и смертность после операции. Генерализованная острая реакция организма на вредоносное действие ИК получила название синдрома системного воспалительного ответа (SIRS systemic inflammatory response syndrome), постперфузионного синдрорма (PPS - post-pump syndrome или PPS - post-perfusion syndrome) или респираторного дистресс синдрома взрослых (который фактически является компонентом более генерализованного процесса). И хотя этот феномен уже достаточно широко исследован и продолжает оставаться объектом исследований, в понимании его патофизиологии все еще остаются "белые пятна". SIRS - это комплексная реакция организма, возникающая в результате стимуляции клеточных и гуморальных иммунных механизмов и включающая в себя несколько путей. Триггерами SIRS- являются хирургическая травма, контакт крови с небиологическими материалами в узлах аппарата искусственного кровообращения и синдром ишемии реперфузии. Активация каскада физиологических механизмов, включающих в себя систему комплимента, свертывающую, противосвертывающую, каллекрииновую системы, а также взаимодействие лейкоцитов, тромбоцитов и клеток эндотелия, приводит к высвобождению биологически активных веществ - цитокинов, оксида азота, свободных радикалов кислорода, нуклеарного фактора кВ и молекул клеточной адгезии. Прямое повреждающее действие SIRS, связанного с ИК, приводит к послеоперационной мультиорганной дисфункции, включающей в себя повреждение сердечно-сосудистой, нервной, мочевыделительной, кровеносной систем, желудочно-кишечного тракта, а также системы органов дыхания. Поскольку SIRS обычно порождает "букет" клинических, биохимических и рентгенологических симптомов, свидетельствующих о мультиорганной дисфункции, смягчение генерализованного воспалительного ответа может иметь огромное прогностическое значение. Для достижения этой цели и возможного предотвращения осложнений, связанных с ИК, в центре внимания оказываются различные модификации и тонкости проведения перфузии, как с применением фармакотерапии, так и без нее. Использование контуров, покрытых гепарином, пульсирующего кровотока, нормоксии, нормотермии, бивентрикулярного ИК без . оксигенатора, перфузата, освобожденного от лейкоцитов и тромбоцитов, редуцированного объемного кровотока - вот только некоторые из изложенных методик. К фармокологическим методам снижения SIRS можно отнести использование кортикостероидов, апротинина, ингибиторов фосфодиэстеразы (ФДЭ), нитропруссида натрия, антиоксидантов, моноклональных антител, ингибирующих систему комплимента, блокаторов молекул адгезии нейтрофилов и ингибиторов нуклеарного фактора кВ. Были опробованы разнообразные комбинации этих методов, однако ни один из них не оказался вполне удовлетворительным, и SIRS вследствие ИК по-прежнему осложняет послеоперационное течение больных. Предполагалось также, что клеточный и гуморальный ответ является генетически запрограммированным, что объясняет вариабельность клинических проявлений осложнений синдрома. Непульсирующий режим ИК и микроэмболы также ведут к мультиорганной дисфункции. В конечном счете, некоторая степень дисфункции органов в раннем послеоперационном, и значительно реже в позднем послеоперационном периоде, является неизбежной платой за АКШ, проведенное в условиях искусственного кровообращения. Однако эта дисфункция не всегда превращается в осложнение, особенно если периоперационное ведение больного достаточно оптимизировано.

Основным стимулом к применению ОРСАВ является возможность избежать ИК и его неблагоприятные эффекты. Логично предположить, что отказ от ИК исключает появление SIRS и его неблагоприятных физиологических эффектов. Однако Gu с соавт. [167, 168, 191] обнаружили, что при операциях ОРСАВ происходит активация системы комплимента, и воспалительный ответ все же имеет место (вследствие операционной травмы), однако его тяжесть и распространенность значительно меньше. Сравнения с операциями в условия ИК подтверждают ограниченность и меньшую тяжесть воспалительного ответа. Struber и Matata с соавторами [336] сообщили о значительном повышении уровня специфических маркеров воспаления у больных, прооперированных в условиях ИК по сравнению с теми, кто перенес операцию ОРСАВ. Рандомизированное исследование Matata с соавт. показало непропорциональное увеличение индикаторов повреждения эндотелия и "окислительного стресса" (гидропероксиды липидов, протеин карбонил, протеин нитротирозин) у больных после ИК, по сравнению с больными после ОРСАВ.

Стентирование при множественном поражении коронарных артерий

Рандомизированные исследования позволили установить показания и противопоказания для каждой процедуры реваскуляризации и решить вопросы, касающиеся отбора пациентов, безопасности и эффективности в отдаленном периоде. Потенциальным преимуществом баллонной ангиопластики при многососудистом поражении является возможность дилатации одного специфического стеноза, считающегося ответственным за клиническую симптоматику [186].

При наличии многососудистого поражения пациенты, являющиеся кандидатами на хирургическое лечение, могут рассматриваться как кандидаты для ТЛБАП со стентированием. Исключения из этого правила могут быть сделаны по особым обстоятельствам: стентирование может быть показано некоторым пациентам, которые мало подходят для хирургического лечения вследствие возраста, сопутствующих заболеваний или предшествующего множественного коронарного шунтирования.

Целью многососудистой ангиопластики и стентирования может быть достижение максимально полной реваскуляризации, как это необходимо пациенту и как возможно при операции аортокоронарного шунтирования. Каждый стеноз должен быть индивидуально проанализирован с уделением внимания аспектам, которые определяют комплексность артериальной патологии. Должны быть рассмотрены локализация, тяжесть, число и физиологическая значимость сужений. Каждый стеноз должен рассматриваться в контексте всех других стенозов [8, 156, 159].

Подкомитет Американского колледжа кардиологии / Американской кардиологической ассоциации (АСС/АНА) Task Force предложил классификацию стенозов коронарных артерий по типам А, В, С как основу для расчета вероятности успешной дилатации [238].

В соответствии с этой классификацией к типу А относят атеросклеротическое поражение, имеющее следующие признаки: концентрическое поражение протяженностью менее 10 мм, имеющее гладкий контур, угол изгиба пораженного сегмента менее 45, с отсутствием или минимальным кальцинозом, отсутствием окклюзии, отсутствием признаков тромбоза, отсутствием вовлечения крупной боковой ветви, без протяжения устья артерии.

К типу В относятся поражения, обладающие следующими признаками: протяженность 10-20 мм, эксцентрическое, умеренная извитость проксимального сегмента, умеренный изгиб (45-90), неровный контур, умеренный кальциноз, тотальная окклюзия давностью до 3 месяцев, локализация в устье, бифуркационное поражение, требующее применения двух проводников, наличие признаков тромбоза. При наличии одного из признаков поражение классифицируется как-В1, двух или более признаков как В2.

К типу С относятся поражения, обладающие следующими признаками: протяженность более 20 мм, выраженная извитость проксимального сегмента, выраженный кальциноз, крайняя степень изгиба сегмента ( 90), тотальная окклюзия давностью более 3 месяцев возможность прикрытия крупной боковой ветви, дегенеративно измененный венозный шунт.

Для того, чтобы оценить роль коронарной ангиопластики и стентирования при множественных поражениях корнарных артерий, следует ясно определить некоторые понятия. В частности, коронарная ангиопластика при таком варианте поражения коронарного русла может означать баллонную дилатацию одного из сосудов, т.е. плановую неполную реваскуляризацию миокарда, или истинно многососудистую дилатацию (всех гемодинамически значимых поражений в коронарных артериях калибром 2 мм и более), т.е. попытку полной реваскуляризации левого желудочка. Термин "многососудистая ангиопластика" может включать диапазон вмешательств от дилатации двух вторичных ветвей, выполненных на разных этапах, до баллонной дилатации проксимальных стенозов во всех трех главных магистральных коронарных артериях во время одной ангиопластики.

Стентирование при диффузном поражении предоставляет возможность улучшить результаты вмешательства и тем самым расширить контингент пациентов, подвергаемых коронарной ангиопластике и которым раньше выполнение этого вмешательства было противопоказано из-за большого риска кардиальных осложнений. Во многих работах было показано улучшение непосредственных и отдаленных результатов ангиопластики после стентирования- при диффузном поражении просвета артерии, по сравнению с "чистой" баллонной ангиопластикой [202, 204].

Непосредственный общий ангиографический успех при различных вариантах множественных поражений коронарных артерий составляет 80,1%, а клинический успех - 75,2%. При этом наиболее хорошие ангиографические и клинические результаты были достигнуты при коронарной ангиопластике окклюзии коронарных сосудов (73,9%) и в случае поражения двух и более магистральных коронарных артерий (89,2%). Повышенный риск и частоту осложнений при множественных поражениях коронарных артерий (без учета того, расширяется одна "ведущая" артерия или выполняется5 множественная ангиопластика) показывают работы ряда авторов [137, 145; 149, 160, 222, 277, 360]. Отдаленная летальность после успешной- ангиопластики, у пациентов с множественными поражениями составила 3% в год и 1% в год у пациентов с одиночным поражением коронарного артериального русла [259].

В литературе отмечается довольно большое разнообразие результатов коронарной ангиопластики при множественных поражениях. Процент успеха колеблется от 32% до 100%, а рецидивов клиники - от 24% до 68% [99, 145, 149, 164, 214, 255, 272, 277,].

Клиническая характеристика обследованных больных

В группу вошло 94 больных с ИБС со сниженной фракцией выброса ЛЖ ( 40%), находившихся на стационарном лечении в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Для анализа результатов лечения в зависимости от метода реваскуляризации мы сравнивали две подгруппы: 1 подгруппа - 48 пациентов, которым была выполнена малоинвазивная реваскуляризаця миокарда методом ОРСАВ и 2 подгруппа - 46 пациентов, которым была выполнена ТЛБАП со стентированием корнарных артерий. Все пациенты мужского пола, средний возраст составил 53,2±5,4 года. Диагноз ИБС ставился на основании клинической картины, анамнеза и данных клинико-инструментальных методов обследования: Длительность заболевания в среднем была 5,1±1,7 года. В анамнезе у 78 (82,9%) больных имелись указания на перенесенный инфаркт миокарда, из них у 25 (32%) пациентов имел место повторный инфаркт миокарда; операцию аортокоронарного шунтирования перенесли 12 (26,1%) больных. Атеросклероз других артериальных бассейнов выявлен у 16 (34,7%) больных. Ведущей в клинике была стенокардия (СН) III-IV функционального класса (ФК), так 62 (66%) больных относились к IV ФК, 26 (27,6%) больных - к III ФК и у 6 (12,9%) отмечалась нестабильная стенокардия. Клинические признаки недостаточности кровообращения (НК) I стадии (классификация Василенко-Стражеско) выявлены у 15 (15,4%) пациентов, НК II А стадии имела место у 11 (11,7%) пациентов. Сравнительная клиническая характеристика больных обеих групп представлена в таблице № 3. Как видно, до операции тяжелая клиническая картина присутствовала у всех больных. Сравниваемые группы были сопоставимы по возрасту, полу, перенесенным в анамнезе ИМ, как первичным, так и повторным. Стенокардией напряжения ЗФК страдали одинаковое число больных, суточное потребление НТГ, также, существенно не различалось между группами. Однако хирургическая группа больных все же была несколько тяжелее, что проявлялось превалированием числа пациентов с 4 ФК стенокардии напряжения и ПА степенью недостаточности кровообращения (соответственно 75% против 56%, р=0,02 и 16,7% против 6,5%, /7=0,04). В 1 подгруппе повышение артериального давления до хирургического лечения регистрировалось у 42 (87,5%) больных, у 4 (8,3%) пациентов имелись данные за перенесенное в анамнезе острое нарушение мозгового кровообращения (р=0,02). Во 2 подгруппе (ТЛБАП со стентированием) повышение артериального давления до эндоваскулярных вмешательств регистрировалось у 32 (69,5%) больных (р=0,01 по сравнению с 1 подгруппой).

По наличию сопутствующей патологии 1 подгруппа обследованных больных, также, была более тяжелой, чем 2 подгруппа: значительно больше встречалась у первых язвенная болезнь желудка, хронические заболевания почек. Сахарный диабет встречался одинаково часто в обеих подгруппах. Поражение других сосудистых бассейнов представлено в таблице № 4.

Атеросклероз более одного артериального бассейна был диагностирован у 22 (45,8%) пациентов 1 подгруппы и у 12 (26,1%) во 2 подгруппе (р=0,02). Поражения брахиоцефальных артерий встречались одинаково часто, а атеросклероз почечных артерий и артерий нижних конечностей значительно больше регистрировался у больных хирургической группы (р=0,03 ир=0,02).

Таким образом, при сравнении хирургической и эндоваскулярной групп больных ИБС выявлено, что первая группа состояла из более тяжелой категории пациентов по проявлению коронарной и сердечной недостаточности, по распространенности атеросклероза, по сопутствующей патологии.

Для выявления объективных признаков ишемии миокарда применялись неинвазивные методы исследования: электрокардиография в покое, суточное мониторирование по Холтеру, нагрузочные пробы (ВЭМ, тредмил), ЭхоКГ, стресс-ЭхоКГ с добутамином.

Особенности изменений ЭКГ и нагрузочной пробы у больных ИБС со сниженной сократительной способностью миокарда ЛЖ. Дисфункция миокарда ЛЖ у больных ИБС может быть причиной нарушений ритма и проводимости сердца, которые значительно ухудшают течение и прогноз заболевания. В таблице 5 представлены нарушения ритма сердца, встречавшиеся у больных 1 и 2 подгрупп. В 1 подгруппе из нарушений ритма у 9 (17,7%) пациентов зафиксирована желудочковая экстрасистолия низких градаций, у 6 (12,5%) отмечалась желудочковая экстрасистолия IV градации по В. Lown, предсердная экстрасистолия регистрировалась у 16 (33,3%) пациентов, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий была зафиксирована у 5 (10,4%) пациентов; нарушения проводимости - у 28 (60,4%) пациентов, при этом неполная блокада левой ножки пучка Гиса - у 19 (39,6%) больных, блокада -правой ножки пучка Гиса - у 9 (17,7%) больных. Во 2 подгруппе из нарушений ритма у 10 (21,7%) пациентов зафиксирована желудочковая экстрасистолия низких градаций, нарушения проводимости - у 32 (69,5%) пациентов, при этом неполная блокада левой ножки пучка Гиса - у 12 (26,1%) больных, блокада правой ножки пучка Гиса - у 4 (8,7%) больных.

Клинико функциональные особенности больных ИБС с множественным поражением коронарного русла до реваскуляризации миокарда

При анализе серии снятых электрокардиограмм в состоянии покоя у пациентов 1 подгруппы признаки преходящих нарушений коронарного кровообращения были зафиксированы в виде депрессии сегмента ST и/или инверсии зубца Т у 24 (60%) пациентов и у 25 (78,1%) у пациентов 2 подгруппы (р=0,05). При этом у пациентов 1 подгруппы были выделены 71 (35,5%) заинтересованные зоны (из 200 возможных): по передней стенке ЛЖ - в 23 (32,4%) случаях, межжелудочковая перегородка - в 9 (12,7%), по боковой стенке в - 14 (27,3%), верхушечные отделы - 5 (7,04%), и по задней стенке ЛЖ - в 20 (28,2%) случаях от общего количества зон с выявленными признаками ишемических изменений (рисунок 18).

У пациентов 2 подгруппы были выделены 68 (42,5%) заинтересованных зон (из 160 возможных): передняя стенка - в 13 (8,1%) случаев, межжелудочковая перегородка - в 18 (11,2%) случаев, боковая стенка - 16 (10%) случаев, верхушечные отделы - в 14 (8,7%) случаев и задняя стенка - в 7 (4,3%) случаев от общего количества зон с выявленными признаками ишемических изменений. мелкоочаговый - 16 (57,1%), крупно очаговый - 12 (42,3%), трансмуральный -6 (14,8%). Анализ выявленных рубцовых изменений миокарда представлен в таблице 28. Из них передняя локализация имела место в 10 (35,7%) случаях, межжелудочковая перегородка - в 8 (28,4%) случаях, верхушка - в 3 (10,7%) случае, боковая стенка - в 12 (42,8%) случаях и задняя стенка ЛЖ - в 8 (28,4%) случаях (рис. 19). Повторный инфаркт миокарда имел место у 11 (30,4%) пациентов. Постинфарктные рубцовые изменения во 2 подгруппе были выявлены у 16 (50%) больных: из них у 7 (21,8%) больных - мелкоочаговые и у 9 (28,1%) пациентов - крупноочаговые изменения миокарда. Повторный инфаркт миокарда отмечался у 5 (31,2%) пациентов 2 подгруппы. При анализе постинфарктных изменений в общей сложности было выделено 28 (17,5%) зон с наличием рубцовых изменений миокарда (из 160 возможных). Из них: передняя локализация имела место в 11 (39,2%) случаях, межжелудочковая перегородка — в 9 (32,1%), верхушка - в 2 (7,1%), боковая стенка - в 5 (17,8%) и задняя стенка ЛЖ - в 2 (7,1%) случаях. Показатели ЭхоКГ обследования в состоянии покоя были в пределах допустимой нормы у пациентов обеих подгрупп (таблица 30). Как видно из таблицы, линейные и объемные размеры ЛЖ и ЛП практически не отличались у больных 1 и 2 подгрупп, следует отметить небольшое превалирование размеров у пациентов первой подгруппы. Общая ФВ ЛЖ у пациентов обеих подгрупп была нормальной. Для выявления зон нарушения локальной сократимости миокарда ЛЖ в 1 подгруппе проанализировано 720 сегментов и во 2 подгруппе 576 сегментов. Анализ сегментарной сократимости у пациентов 1 подгруппы выявил: 369 (51,2%) сегмента были в гипокинезе, 299 (41,5%) сегмента сокращались с нормальной амплитудой, и 52 (7,3%) сегмента были акинетичными; индекс нарушения сегментарной сократимости в среднем составил 1,3+0,05. Во 2 подгруппе: 324 (56,3%) сегмента были в гипокинезе и 252 (43,7%) сегмента сокращались с нормальной амплитудой, ИНСС в среднем составил 1,3+0,05. Несмотря на сохранную, в целом по группе, среднюю ФВ, у 47,5%о пациентов 1 подгруппы и у 43,7% пациентов 2 подгруппы отмечалось нарушение общей и сегментарной сократимости, но не резко выраженное. Для определения порога толерантности к физической нагрузке, а также для выявления коронарной недостаточности 29 (72,5%) пациентам 1 подгруппы и 27 (84,3%) пациентам 2 подгруппы была выполнена стресс-эхокардиография с ВЭМ (р=0,13). Проведение пробы у 7 (41,2%) и у 5. (15,6%) соответственно в 1 и 2 подгруппах было нецелесообразно в связи с выраженным атеросклеротическим поражением нижних конечностей. Положительные результаты пробы получены у всех 29 (100%) пациентов 1 подгруппы и у 25 (92,6%) 2 подгруппы. У 2 (7,4%) пациентов 2 подгруппы проба не была доведена до диагностических критериев, и была расценена как неинформативная (критерием прекращения пробы явились: общая усталость больного или отказ от дальнейшего проведения исследования). Отрицательного результаты не было получено ни у одного пациента.

По развитию типичного для больного ангинозного приступа проба была положительной у 8 (27,6%) и 2 (7,4%) пациентов, по ишемическим изменениям на ЭКГ - у 11 (37,9%) и 8 (29,6%) пациентов, по сочетанию боли и по появлению признаков ишемии на ЭКГ - у 10 (34,5%) и у 15 (55,5%) пациентов, соответственно в 1 и 2 подгруппах. Распределение больных в зависимости от толерантности к физической нагрузке при ВЭМ пробе представлено в таблице 31. Как видно из таблицы, у большинства больных отмечался средний и низкий порог толерантности к физической нагрузке -(89% и 81%). При этом разницы между подгруппами не отмечено. Средняя толерантность к физической нагрузке составила 77,2+4,5 и 79,6+9,5 Вт, соответственно в 1 и 2 подгруппах. При выполнении ВЭМ пробы ишемические изменения на ЭКГ в 1 подгруппе были зафиксированы у 21 (72,4%) и во 2 подгруппе у 25 (92,6%) пациентов (р=0,009).

Похожие диссертации на Определение показаний и оценка эффективности алоинвазивной и эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у больных ИБС.

Неинвазивная диагностика изменений функции миокарда левого желудочка у больных ИБС при определении показаний и оценке эффективности операции трансмиокардиальной лазерной реваскуляризацииДжанджгава Нуца Тамазовна

Сравнительная оценка эффективности ремоделирования миокарда после реваскуляризации у пациентов с ишемической болезнью сердцаВиджаятунга Араччиге Ниланта Нуван Кумара

Сравнительная оценка эффективности ремоделирования миокарда после реваскуляризации у пациентов с ишемической болезнью сердцаВиджаятунга Арачиге Ниланта Нуван Кумар

Клинические особенности, диагностика и оценка эффективности лечения инфаркта миокарда у женщин разных возрастных группБанникова, Ольга Филипповна

Вариабельность ритма сердца в оценке эффективности реабилитации больных инфарктом миокарда на санаторном этапеЕнина Татьяна Николаевна

Телемедицинские технологии для проведения догоспитальной тромболитической терапии у больных острым инфарктом миокарда, ее клиническая эффективность и оценка реперфузии неинвазивными методамиДовгалевский, Яков Павлович

Состояние коронарного кровотока и клинико-функциональная оценка эффективности лечения острого инфракта миокарда с использованием медикаментозных средств и эндоваскулярных методов [Электронный ресурс]Плеханов Валентин Георгиевич

Особенности постинфарктного ремоделирования левого желудочка и оценки эффективности восстановительного лечения больных инфарктом миокарда с использованием низкопольной магнитно-резонансной томографииКоков Александр Николаевич

Сравнительная оценка кардиопротективной эффективности локальной и дистантной ишемической адаптации миокардаГалагудза Михаил Михайлович

Оценка антиишемической эффективности мини-инвазивной прямой реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца: результаты проспективного (до 5 лет) наблюденияНемик Борис Маркович