Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы
1.1 Язвенная болезнь: этиология, патогенез, саногенез 8-21
1.2Современные принципы лечения язвенной болезни 21-28
Глава II. Материалы и методы исследования
2.1. Расчет объема выборки 29
2.2. Общая характеристика обследованных больных 29-36
2.3. Организация этапного обследования и лечения больных 37
2.4. Специальные методы исследования 37-44
2.4.1. Биохимические исследования 37-38
2.4.2. Эндоскопическая диагностика, УЗИ, гистологическое исследование биопсийного материала 38-39
2.4.3. Диагностика инфекции Helicobacter pylori 39-40
2.4.4.Исследование функций желудка 40-43
2.4.5. Исследование микроциркуляции 43
2.4.6. Исследование гормонов крови 44
2.5. Методы статистической обработки результатов исследований 44-46
2.6. Этическая сторона исследования 46
Глава III. Оценка эффективности де-нола в составе комплексной терапии по данным общеклинических наблюдений и исследования функционального состояния желудка
3.1. Динамика клинических показателей в процессе терапии 47-51
3.2. Оценка кислотообразующей функции желудка 51 -54
3.3. Характеристика слизеобразующей функции желудка 54-55
3.4. Исследование моторно-эвакуаторной функции желудка 56-62
3.5. Данные фиброгастродуоденоскопических исследований в динамике терапии 62-64
3.6. Исследование Helicobacter pylori 65-66
3.7. Динамика метаболических показателей 66-73
3.7.1. Результаты исследования обмена белков, липидов и эндогенной интоксикации 66-71
3.7.2. Данные исследования метаболизма коллагена 71-73
3.8. Исследование микроциркуляции 73-77
3.9. Морфологическая картина слизистой 76-78
Глава IV. Исследование гормонов у больных язвенной болезнью и роль их в нарушении функций желудка
4.1. Исследование базального уровня гормонов 79-86
4.1.1. Гастрин 79-82
4.1.2. Кортизол 82-84
4.1.3. Инсулин 84-85
4.1.4. Гормоны щитовидной железы (тироксин, трийодтиронин) и тиреотропный гормон 85-86
4.2. Проведение корреляционного анализа между уровнями гормонов крови, лабораторными и клиническими показателями 86-93
Глава V. Изучение результатов комплексной терапии по данным отдаленных наблюдений. прогнозирование течения язвенной болезни
5.1. Результаты ближайших и отдаленных наблюдений. 94-99
5.2. Прогнозирование дальнейшего течения язвенной болезни 100-103
Заключение 104-116
Выводы 117-118
Практические рекомендации 119
Список сокращений 120-121
Список литературы 122-163
- Организация этапного обследования и лечения больных
- Характеристика слизеобразующей функции желудка
- Морфологическая картина слизистой
- Проведение корреляционного анализа между уровнями гормонов крови, лабораторными и клиническими показателями
Введение к работе
з
Актуальность темы. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, по-прежнему, остается широко распространенным заболеванием (И.В.Маев, А.А.Самсонов, 2005; E.G. Giannini et al., 2006; Вахрушев, 2008, Ю.Б.Белоусов и др., 2007). Использование современных антисекреторных препаратов и эрадикационных схем не привело к снижению частоты осложнений язвенной болезни и летальности от них (А.А.Шептулин, В.А.Киприанис, 2006; И.А.Морозов, 2006; L. Marzio et al, 2006, Л.И.Ефремова, Ф.Т.Исупов, 2009).
В лечении язвенной болезни важно не только то, что язва зажила, но и то, как она зажила. Клинически качество заживления язв определяет наличие рецидивов и их частота (P.E.Akkila et al., 2007). Чаще всего рецидив язвы возникает на месте зажившего рубца (Л.И. Аруин, 2006). В этой связи ключевым элементом заживления язвы является реэпителизация, которая защищает от агрессивного желудочного содержимого, в противном случае наступает субституция, что может играть важную роль в рецидировании язв (Konturek S.,1994). Поэтому полноценное рубцевание язвы и восстановление функционального состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки должно являться приоритетом при лечении язвенной болезни ( Э.П.Яковенко, 2006, Ю.В.Васильев, 2008).
При устранении дефектов гастродуоденальной слизистой оболочки целесообразно потенцировать цитопротективные механизмы (Т.Л.Лапина, 2006). В литературе имеется материал по изучению этих механизмов, но особенности местных факторов защиты остаются мало изученными М.Т.Рустамова и др., 2006), а имеющиеся публикации немногочисленны и не исчерпывают проблемы. Малочисленны исследования, посвященные вопросам математического прогнозирования течения гастродуоденальных язв в зависимости от протективного состояния слизистой оболочки (М.А.Бутов, 2003; Л.Б.Лазебник и др., 2007; Е.Ю.Шкатова, 2008). В этой связи очевидна
4 актуальность поиска новых патогенетически обоснованных методов терапии с использованием прогностических критериев течения язвенной болезни.
Цель исследования. Совершенствование лечения больных язвенной болезнью на основе комплексного динамического исследования местных защитных факторов гастродуоденальной системы.
Задачи исследования.
Изучить местные защитные факторы и метаболические показатели при обострениях язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Исследовать уровень ряда гормонов в крови и определить их роль в нарушении равновесия между факторами агрессии и защиты в желудке.
Провести сравнительную оценку различных консервативных методов терапии на качество заживления язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
4. Изучить частоту возникновения обострений язвенной болезни от
полноты восстановления функционального состояния желудка и репаративной
регенерации по данным отдаленных наблюдений.
Новизна исследования. Проведенные комплексно-синхронные
исследования позволили установить характер нарушений местных защитных потенциалов гастродуоденальной зоны при обострениях язвенной болезни. Выявлено, что у больных ЯБ снижаются защитно-протективные свойства желудочной слизи, повышаются катаболические процессы в строме слизистой оболочки, нарушается микроциркуляция, формируется застойный тип эвакуации из желудка. На клиническом материале установлен механизм участия гормональных факторов в диссоциации агрессивно-протективного баланса интрагастральной среды.
Дано клинико-патогенетическое обоснование применения
цитопротектора де-нол в составе эрадикационной терапии больных ЯБ. Показано, что курсовое применение де-нола оказывает положительное влияние на восстановление местных защитных факторов, способствует качественному заживлению язвы.
Практическая значимость. Результаты исследования дополняют современные представления о патогенных и защитных механизмах в гастродуоденальной зоне при обострениях ЯБ. Течение язвенной болезни находится в определенной зависимости от состояния местных защитных факторов и полноценности рубцевания язвы. Доказана необходимость использования де-нола в составе эрадикационной терапии при ЯБ. Результаты, полученные в работе, могут быть использованы в поиске других методов лечения с позиции восстановления защитно-приспособительных механизмов гастродуоденальной зоны при ЯБ. Предложена прогностическая таблица для оценки течения ЯБ.
Основные положения, выносимые на защиту:
Рецидивы язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки сопряжены с ослаблением «защитных» механизмов в гастродуоденальной зоне: слизисто-бикарбонатного барьера, соединительно-тканной стромы и микр оциркуляции.
В нарушении агрессивно-протективного равновесия желудка, существенное значение принадлежит гормональным факторам.
Применение в составе эрадикационной терапии больных язвенной болезнью цитопротектора де-нол является патогенетически обоснованным и клинически эффективным по данным ближайших и отдаленных наблюдений.
Предложенная прогностическая таблица позволяет выявлять риск обострения язвенной болезни и может использоваться в практическом здравоохранении.
Апробация диссертации.
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 20-летию хирургической службы ГКБ № 8 им. Однопозова И.Б. (Ижевск, 2004), на V, VII, VIII и IX съездах научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2005, 2007, 2008, 2009), на 1 съезде физиологов СНГ (Сочи, Дагомыс, Москва, 2005), на
6
Тринадцатой, Четырнадцатой и Пятнадцатой Российской
Гастроэнтерологической неделе (Москва, 2007, 2008, 2009), на 10-м СлавяноБалтийском научном форуме «Санкт-Петербург- Гастро 2008» (Санкт-Петербург, 2008).
Внедрения. Разработанный метод лечения и обследования (скрининговая таблица на определение развития рецидивов язвенной болезни по функциональному состоянию желудка) внедрены в практику оказания медицинской помощи больным язвенной болезнью в терапевтических и гастроэнтерологическом отделениях МУЗ ГКБ №8 им. И.Б. Однопозова, в терапевтическом отделении МСЧ №10 города Ижевска.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, рекомендаций, списка использованной литературы, содержащего 378 источников, из них 255 отечественных и 123 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 12 рисунками.
Организация этапного обследования и лечения больных
Больные направлялись в клинику в фазе обострения заболевания. В первые дни после поступления в стационар проводилось комплексное обследование больных. Продолжительность лечения больных в стационаре составила от 16 до 30 дней. К концу курса терапии проводилось больным повторное исследование.
В последующем проводилось изучение отдаленных результатов лечения в течение 1-4 лет. При оценке эффективности лечебных мероприятий в отдаленном периоде учитывались частота обострений.
Помимо тщательного анализа динамики клинических симптомов заболевания у больных, учитывались ряд современных лабораторно-инструментальных методов исследования.
Данные лабораторно-инструментальные исследования сравнивались с данными контрольной группы, которую составили 30 практически здоровых лиц в возрасте от 18 до 25 лет, не имевших жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта.
За состоянием белкового обмена следили по изменению уровня общего белка и белковых фракций крови. Показатели общего белка и альбуминов определяли биуретовым методом с помощью стандартных наборов реактивов на анализаторе ФП-901М (147), белковые фракции — электрофоретическим разделением на бумаге.
В крови исследовали содержание холестерина определяли на анализаторе FP-901 (М) фирмы «Labsystems» (Финляндия), (3-липопротеидов -турбидиметрическим методом по Бурштейну и Самаю (113) и триглицеридов -ферментно-колориметрическим методом (GPO-PAP) на фотоколориметре. Уровень эндогенной интоксикации оценивали по специфическим интегральным показателям: содержанию среднемолекулярных олигопептидов -молекул средней массы (МСМ) в сыворотке крови скрининговым методом спектрофотометрии и коэффициенту распределения (Кр) МСМ по Габриэлян Н.И. (249).
Эндоскопия у больных язвенной болезнью является наиболее надежным методом обнаружения язвенного дефекта, динамического наблюдения за течением язвенного процесса, контроля за заживлением язвы, а также дифференциальной диагностике язвенной болезни (228). Эндоскопический метод позволяет с помощью прицельной биопсии получить материал для гистологического исследования и определении степени обсемененности СОЖ Helicobacter pylori. Все это гарантирует точность морфологического диагноза (32, 274).
Биопсийный материал брался до и после лечения, прицельно из краев и дна язвы, периульцерозной зоны, фундального и пилорического отдела желудка с последующим гистологическим исследованием. Биоптаты фиксировали в 10% нейтральном формалине в течении суток, промывали проточной водой, дегидратировали в спиртах восходящей концетрации и заливали в парафин. Депарафинированные срезы толщиной 6-7 мкм окрашивали гематоксилином — эозином, шифф-йодной кислотой (ШИК - реакция) и изучали на обычном микроскопе с окуляром 10 и объективом на 20 и 40 (124).
В гистологических срезах в первую очередь обращалось внимание на оценку морфологического качества заживления гастродуоденальных язв. При этом оценивали полноту восстановления специализированных желез, нейтрофильную инфильтрацию эпителия, фиброз собственной пластинки слизистой, присутствие артериитов, флебитов и невритов (9). Особое внимание обращалось на наличие кишечной метаплазии. Полученные данные сопоставлялись с таковыми у больных группы сравнения.
Морфологические варианты хронических гастритов описывали в соответствии с Хьюстонской модификацией Сиднейской системы.
Ультразвуковое исследование проводилось на аппарате фирмы «Aloka». Данный метод позволял получить дополнительные сведения о состоянии гепатобилиарной системы, поджелудочной железы.
Работы была выполнена на базе гастроэнтерологического отделеня ГКБ №8 им.Однопозова г.Ижевска. Эзофагогастродуоденоскопия проводилась в эндоскопическом центре г.Ижевска (зав. отд. П.В.Шушков). .
Для определения тактики лечения и контроля» эффективностюпроводимой терапии были использованы для диагностики Helicobacter, pylori гистологический, уреазный и полимеразной, цепной реакции методы. Первичная диагностика перед назначением эрадикационной- терапии включала - сочетание уреазного и морфологического методов (93, 154). Части больным исследование подтверждалось методом ПЦР.
В клинической практике приоритетным- является гистологическое исследование, которое применялось для первичной диагностике HP, при контрольной ФГС, в динамике за результатам» эрадикации. Биоптаты СО исследовали с применением окрасок акридиновым оранжевым или красителем Гимзе, что позволяет определить наличие и количественную степень обсеменения HP. Выделяли 3 степени контаминации: слабая (+) — до 20 микробных тел в поле зрения, средняя (++) - при 30 и высокая — при 40 и более микробных тел в поле зрения (7). Чувствительность метода варьирует от 56 до 85%, специфичность приближается к 100% (156).
Уреазный метод (Campyest,TecT полоски и ХЭЛПИЛ-тест) основан на определении изменения. рН среды по окраске индикатора в результате выделения аммиака при расщеплении мочевины уреазой бактерии (93). Чувствительность данных составляет 95%, специфичность 96% (117).
Метод ГЩР - определение ДНК HP в СО желудка и слюне является самым точным (248) для диагностики HP, особенно когда бактерии приобретают кокковидную форму (после антибактериальной терапии). Для определения ДНК HP и генотипирования HP использовали реагенты «Хеликопол» фирмы «Литех». Постановку ПНР проводили в 3 этапа: выделение ДНК, амплификация и детекция продуктов амплификации.
Контроль эффективности эрадикации HP осуществляли не ранее чем через 1 месяц после курса лечения. Диагностику осуществляли двумя из указанных диагностических методов.
Характеристика слизеобразующей функции желудка
Желудочная слизь.является первой линией защитьгСОЖ от повреждения-различными агентами экзо- и эндогенного происхожденияї( .Graham, 2005); Наиболее, мобильным компонентом? слоя слизщ покрывающий-, эпителий; являются: сиаловые: кислоты (СК): СК — производные нейраминовош кислоты в составе белков (сиалогликопротеидов) т липидов.(ганглиозидов) выполняют. жизненно важные функции. Сиалогликопротеиды являются обязательной составной:частью-клеточных.мембран, олигосахаридные цепи, гликопротеиновг. образуют гликокаликс на: поверхности клетки которому СК придают общий! отрицательный: заряд,, что- способствует повышению сорбционнойГ емкости слизи: Данные исследования- сиаловых кислот и:: их. динамики- в-. процессе терапии приведены в таблице 3.4;
По данным- наших, исследований ві обследуемых rpynnaxv больных достоверно бьит повышен уровень всех фракций СК. Высокое: содержание ССК и 0ССК свидетельствует об отщеплении? сиаловых кислот от сиалогликопротеидов; что приводит к снижению вязкости слизи, иуменьшению устойчивости:гликопротеинов к действию протеолитических-ферментов: Кроме того, СК считают маркерами: пептического- протеолиза- ИШ (371% поэтому увеличение их в слизш может, указывать 1 на : преобладание в ткани- процессов катаболизма (17). Повышенное содержание:БССК%в, желудочном; соке больных обеих групп, возможно , связано с ростом- интенсивности биосинтеза белка в ответ на хроническую гипоксию- и, как следствие этого, преобладание процессов катаболизма: над процессами анаболизма. Нарушение слизевыделительной функции желудка при; ЯБ были получены; и; у других исследователей (13, 27):
Примечание: - достоверные изменения по отношению к контрольной группе, р 0,001; ### - достоверные изменения по отношению к исходному уровню, р 0,001.
В процессе терапии уровень ССК снизился на 28,1% у больных группы наблюдения и незначительно уменьшился по отношению к исходному уровню у больных группы сравнения. Уровень ОССК снизился у больных группы наблюдения на 38,2%, у больных группы сравнения — на 25,2%, а БССК - на 37,3% и 33,2% соответственно.
Таким образом, проведенные исследования показали, что в процессе терапии происходит повышение защитно-протективных свойств желудочной слизи, о чем свидетельствует снижение уровня свободных, олигосвязанных и белковосвязанных СК, более выраженные у больных группы наблюдения.
По мнению большинства клиницистов у больных язвенной болезнью отмечается нарушение моторно-эвакуаторной функции гастродуоденальной зоны и является;важным патогенетическим звеном в развитии ЯБ (93, 121, 232)..
Определенное внимание исследователей привлекает электрогастрография, основанная на регистрации электрических потенциалов желудка. На: сегодня это, пожалуй,, единственная неинвазивная методика определения моторной функции желудка. В последние годы в нашей стране и за рубежом; поведен ряд исследований, обосновавших применение этого метода в клинической практике (30; 191). В ходе лечения учитывался процент времени записи, в течение которого регистрировался тот или иной тип моторной деятельности желудка. Доминирующим считался; ритм,,, занимающий более 70,0% времени исследования. . В качестве иллюстрации . приводятся электрогастрограммы: а нормогастрического; б-брадигастрического, в-тахигастрического типа миоэлектрической активности желудка (рис.3 ;2): В процессе курсового применения препаратов двигательная деятельность желудка исследовалась нами в динамике у.64 (64,0%) больных, из них у 30 (60,0%)-группы сравнения и у 34 (68,0%)-группы наблюдения. Полученные результаты представлены.в табл. 3:5 и 3.6. :
Изучение изменений показателей миоэлектрической активности желудка натощак у больных язвенной болезнью характеризовалась примерно .одинаковым соотношением бради-нормо-тахигастрии как в группе сравнения, так и наблюдения. После проведенной терапии в группе наблюдения превалировала нормогастрия, а в группе сравнения — тахигастрия. После приема пищи определялся синдром брадигастрии-тахигастрии в обеих группах.
Морфологическая картина слизистой
Чаще всего рецидивы возникают, как правило, на месте зажившей язвы — своеобразного locus minoris resistenciae. Состояние рубца на месте зажившей язвы — «морфологического качества заживления» - определяет полнота репаративной регенерации (311).
Морфологическое качество заживления гастродуоденальных язв человека характеризуют: полнота восстановления специализированных желез, нейтрофильная инфильтрация эпителия, фиброз собственной пластинки слизистой оболочки, фиброз подслизистой основы и мышечных слоев, срастание собственного мышечного слоя с мышечной пластинкой слизистой оболочки, артерииты, флебиты и невриты (10).
Гистологическое изучение биоптатов, взятых при прицельной биопсии с рубца, было проведено у 25 (25,0%) больных, при этом у 15 (15,0%) - в группе наблюдения. При изучении биопсийного материала, полученного из рубцов, основное внимание обращали на наличие не полностью дифференцированного эпителия, не содержащего муцин (гистологический признак низкого качества заживления). У 73,3±11,8% больных группы наблюдения и у 30,0±15,2% группы сравнения выявлен высокий поверхностный и ямочный эпителий, который содержит ШИК-положительную слизь и восстановившие свою структуру желудочные железы, что свидетельствует о высоком качестве заживления. Нейтрофильная инфильтрация эпителия была выявлена у 20,0± 9,6% группы наблюдения и у 70,0± 12,6% группы сравнения, фиброз собственной пластинки - у 6,6± 6,1% и у 80,0± 11,0% соответственно, артерииты, флебиты и невриты — у 13,3± 8,1% и у 60,0± 13,5% соответственно. Такая значительная разница в исходе ЯБ по формированию рубца в группе сравнения и наблюдения объясняется уникальными свойствами де-нола. который, концентрируясь в дне язвы, образует защитную пленку, которая защищает грануляционную ткань от агрессивного содержимого желудка, тем самым обеспечивает условия для ее созревания и эпителизации (142).
Изучение функциональных отношений между органами пищеварения и железами внутренней секреции является актуальной проблемой современной гастроэнтерологии. Интерес к гормональным сдвигам в организме при патологии обусловлен не только возможностями теоретического изучения функциональных взаимосвязей органов пищеварения с эндокринными железами (4), но и определяется диагностической и прогностической значимостью состояния гормонального статуса (43).
Литературные данные, касающиеся гастроинтестинальных гормонов и гормонов желез внутренней секреции, позволили постулировать наличие эндокринной оси между гормональной системой кишечника и гипаталамо-гипофизарными структурами (51). Эти взаимосвязи, вероятно, опосредованы нервными и гуморальными влияниями, что дает основание предположить наличие контура нейроэндокринной регуляции, включающего в себя-гипаталамо-гипофизарную и кишечную эндокринные системы (216), где гипоталамус - высший центр вегетативных функций - оказывается энтерозависимым (52).
aГастрин является представителем гастроинтестинальных гормонов, синтез которого осуществляется G-клетками, расположенными как в слизистой оболочке желудка, так и в проксимальной части ДК и тощей кишок и в поджелудочной железе (В.Х.Василенко, Е.Н.Кочина, 1983; G .J.Dackray, A.Varto [et al.], 2001; P.Sipponen, 2002). Основной тканью, содержащей гастрин, является слизистая оболочка антрального отдела желудка (область пилорических желез), где гастрин накапливается главным образом в форме G-17, составляющей до 90% всего экстрагируемого гастрина. Оставшаяся часть представлена формой гастрина G-34 и небольшим количеством G-14. В циркулирующей крови значительно больше гастрина G-34, чем G-17, так как последний выводится в 6-8 раз активнее, чем G-34 (370).
Гастрин оказывает многообразное действие на функцию пищеварительного тракта (356): стимулирует секреторную функцию желудка, активность гладкой мускулатуры пищеварительного тракта, секрецию воды и электролитов. Гастрин увеличивает секрецию ферментов желудка, поджелудочной железы, тонкого кишечника, ингибирует абсорбцию воды, электролитов, стимулирует гладкую мускулатуру желудка. Гастрин усиливает кровоток в слизистой оболочке желудка, способствует высвобождению инсулина, кальцитонина. Гормон стимулирует синтез ДНК, РНК, белка, а так же митозы, вызывая гиперплазию фундального отдела жедудка, ДК и тощей кишок, оказывает трофическое действие на слизистую- оболочку желудка, тонкого и толстого кишечника, поджелудочную железу (19). Известно, что гастрин обладает мощным стимулирующим влиянием на желудочную секрецию, особенно на продукцию хлористоводородной кислоты, превосходя в этом отношении гистамин в 500-1500 раз (348), нарушая тем самым агрессивно-протективный баланс. В условиях гипергастринемии замедляется эвакуация» желудочного содержимого (225).
Таким образом, давая оценку гипергастринемии, учитывают ее влияние на гомеостаз организма, поскольку уровень гастринемии определяет собой целый ряд психовегетативных функций (296) и находится в тесной связи с секрецией других гормонов (инсулин, кортизол, соматостатины, катехоламины и др.) (47).
Мнение авторов об уровне гастрина у больных ЯБ неоднозначно, что связано с особенностями фазы обострения или ремиссии, течения заболевания, наличием осложнений и хеликобактериоза (34, 184, 322).
Литературные данные о содержании сывороточного гастрина у больных кислотозависимыми заболеваниями, в том числе и при язвенной болезни, весьма противоричивы. По мнению одних авторов, гастрин вырабатывается в антральном отделе желудка при условии, что рН более 3, поэтому любая патология этой области, способствующая повышению кислотности желудочного сока, приводит к снижению гастрина в крови (356). Это подтверждается данными о корреляции недостаточности кардии с низким уровнем гастрина у больных язвенной болезнью и больных, перенесших резекцию желудка (56).
В то же время некоторые исследователи отмечали увеличение концентрации гастрина в сыворотке крови у больных язвенной болезнью ДК (165, 187).
Нами выявлено достоверное повышение уровня гастрина у больных язвенной болезнью по сравнению с результатами контрольной группы (табл.4.1). Стимуляция образования гастрина у больных язвенной болезнью может быть обусловлена разными причинами. Одни считают, что при язвенной болезни наблюдается раздражение блуждающего нерва, который оказывает стимулирующее действие на выработку гастрина (308). Другие полагают, что происходит увеличение количества клеток в антральном отделе, продуцирующих гастрин (360).
Концентрация гастрина в крови к концу курса терапии имела тенденцию к снижению. Уменьшение уровня гастрина мы расцениваем как следствие влияния антисекреторной терапии.
Одновременно при лечении снижается степень атрофии СО желудка, что сопровождается стимуляцией соляной кислоты, и, соответственно, уменьшением потребности в гастрине. Однако значительное уменьшение концентрации гастрина отмечена лишь в группе наблюдения, что скорее всего связано с благоприятным действием де-нола на СОЖ. Известно, что де-нол образует защитный слой на пораженных участках СОЖ, предохраняя грануляционную ткань от действия агрессивных факторов, и тем самым создает условия для ее созревания и реэпителизации, связывает, а затем доставляет эпидермальный фактор роста, который является регулятором репаративной регуляции, в высоких концетрациях в дно язвы (9), что ускоряет процесс заживления, стимулирует секрецию слизи и бикарбонатов (254).
Проведение корреляционного анализа между уровнями гормонов крови, лабораторными и клиническими показателями
С целью глубокого изучения- патогенетических механизмов язвообразования, нами был проведен корреляционный анализ между уровнями гормонов и клинико-функциональными показателями желудка.
Проведенный анализ выявил наличие положительной связи между размером язвы и содержанием гастрина, уровнем рН и содержанием гастрина и слабую отрицательную связь между язвенным анамнезом и уровнем гастрина (р 0,05) (рис.4.1). Следовательно, при повышении секреции гастрина наблюдается повышение кислотообразования в желудке и углубляются трофические нарушения слизистой гастродуоденальной зоны, проявляющиеся увеличением размеров язвенного процесса.
Учитывая определяющее влияние гастрина на функциональное состояние СОЖ, нами была изучена взаимосвязь между его уровнем и состоянием желудочной слизи (рис.4.1). Получена прямая связь средней силы между гастрином и ССК (р 0,01) и прямая слабая корреляция между уровнем гастрина с одной стороны и БССК - с другой (р 0,05).
Так же провели корреляционный анализ между гастрином и обменом коллагена. При увеличении уровня гастрина было отмечено повышение содержания СГОП и снижение ПСГОП. Таким образом, гастрин обладает катаболическим действием, способствует распаду СК, что приводит к снижению вязкости слизи, нарушая ее защитную роль и распаду коллагена.
Выявлена отрицательная связь средней силы между показателями гастрина и КОА (р 0,05), тем самым уменьшая реакцию желудка на поступление пищи, и малая прямая связь между уровнем гастрина и общим коньюктивальным индексом микроциркуляции, усугубляя ее нарушения. Функциональные сдвиги в секреции кортизола нами изучались посредством сравнения результатов клинико-лабораторных показателей (рис.4.2). Изменение гомеостаза организма происходит посредством влияния кортизола на основные виды обмена. Гиперсекреция кортизола дает сигнал в локусе клеток, ответственных за реализацию гормона, что приводит к увеличению активности аденоциклазной системы и усилению липолиза в жировой ткани (63). Хотя в нашем исследовании линейной корреляции между уровнем кортизола и показателями ХС (г= -0,02; р 0,05), р - ЛП (г= -0,02; р 0,05), ТГ (г= 0,2; р 0,05) не выявлено, что свидетельствует об опосредованном влиянии кортизола на жировой обмен.
Известно, что состояние обменных процессов в СОЖ, в том числе и секреторных реакций желез частично обусловлено особенностями белково-аминокислотного обмена (164). У наблюдаемых нами больных отмечалась гипоальбуминемия, однако мы не получили также линейной корреляции между базальным уровнем кортизола и содержанием альбуминов в периферической крови (г=-0,04; р 0,05).
Кортизол отражает выраженность сдвигов энергетического гомеостаза организма (43). Следовательно, с увеличением продолжительности заболевания можно было бы ожидать повышения базального уровня кортизола в крови, поскольку в этом случае нарушения энергетического гомеостаза углубляются. Но в нашем наблюдении с увеличением продолжительности заболевания содержание кортизола значительно не менялось (рис.4.2.)
Избыток эндогенных кортикостероидов в организме оказывает расслабляющее действие на гладкую мускулатуру органов, вызывая снижение их моторики. С помощью статистического анализа выявлена обратная связь средней силы между уровнем кортизола и показателями КОА (р 0,05), то есть увеличение кортизола сопровождается уменьшением моторной функции желудка. Выявлена связь низкой силы между кортизолом и состоянием микроциркуляции, уровнем рН. В целом же на состояние микроциркуляции кортизол воздействует благоприятно, в виде уменьшения общего коньюктивального индекса (р 0,05).
Нами отмечено катаболическое действие кортизола, направленное на распад коллагена и разрушение структуры слизистого геля с отщеплением СК (р 0,05), снижая тем самым протективные свойства слизи, о чем свидетельствуют данные связи кортизола с уровнем СК и ПСГОП.
Таким образом, кортизол влияет на состояние местных факторов защиты и агрессии гастродуоденальной зоны, и опосредованно на основные виды обмена.
Между уровнем инсулина и клиническими показателями выявлены слабые связи (рис.4.3). Влияние инсулина на состав желудочной слизи выражалось в тенденции к уменьшению в ней ССК и увеличением БССК, тем самым улучшая защитные свойства желудочной слизи. На обмен коллагена инсулин оказывал так же благоприятное действие, уменьшая его распад. Выявлена роль инсулина в улучшении микроциркуляции, за счет уменьшения коньюктивальных индексов.
Выявлена слабая положительная связь между инсулином и уровнем рН. То есть инсулин частично обладает кислотосупрессивным действием, за счет увеличения углеводного обмена, а следовательно и выработки слизи и простагландинов.
Таким образом, инсулин обладает выраженным анаболическим действием, улучшая свойства желудочной слизи, обмен коллагена и микроциркуляцию.
В нашем исследовании выявлены слабые связи между тиреоидными гормонами и тиреотропином на клинико-лабораторные характеристики при ЯБ (рис.4.4). Так выявлена слабая обратная связь между уровнями ТТГ, Тз и язвенным анамнезом. Установлена отрицательная связь слабой силы между тиреоидными гормонами и уровнем рН. Влияние ТТГ, Тз ,Т4 на моторную функцию желудка не отмечено. Тиреоидные гормоны существенно снижают протективные свойства желудочной слизи и увеличивают распад коллагена. Однако на систему микроциркуляции эти гормоны оказывают благоприятное действие, проявляющееся снижением общего коньюктивального индекса.
Таким образом, существует сложная интегрированная система регуляции деятельности органов пищеварительного тракта, где происходит взаимодействие и взаимовлияние нейрогормональной и функциональной системы желудка. Характер нарушения нейрогормональной регуляции влияет на основные виды обмена и состояния агрессивных и протективных факторов слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.
