Введение к работе
Актуальность темы. В настоящее время заболеваемость сахарным диабетом (СД) приобрела характер неинфекционной эпидемии, и имеет устойчивую тенденцию к увеличению во всех странах мира (Дедов И.И., 2002, Laasko М.,1999). В промышленно-развитых странах она уже составляет 5-6%. Каждые 10-15 лет число больных сахарным диабетом удваивается, в основном за счёт прироста больных, страдающих сахарным диабетом 2 типа (Алмазов В.А. и со-авт.,1999, Дедов И.И., 2003.). Около 80% больных сахарным диабетом 2 типа страдают артериальной гипертонией (Mitchell B.D.et al., 1990, Шестакова М.В., 2001, Мамедов М.Н., 2001, Чазова И.Е, Мычка В.Б, 2004). СД 2 типа и артериальная гипертензия часто развиваются вместе с другими состояниями, такими как инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, ожирение по абдоминальному типу, дислипидемия и др. (Кобалава Ж.Д., 1996, Зимин Ю.В.,1999, Laasko М.,1999, Чазова И.Е., 2004). Комплекс указанных патологических проявлений получил название "метаболический синдром" (Аметов А.С. и соавт., 2001, Ога-нов Р.Г.,2005, Reaven G.M.,1988, Ford Е., 2002).
Одним из основных факторов риска развития АГ является избыточное потребление с пищей поваренной соли. (Гогин. Е.Е., 1997, Терентьев В.П. и со-авт.,1999 Волков B.C. и соавт., 2004, Бойцов С.А., 2006, Bihorac А., 2000). В ряде работ показано, что избыточное потребление поваренной соли может быть связано со снижением вкусовой чувствительности рецепторов языка к хлориду натрия, что вызывает непроизвольное увеличение его потребления (Константинов Е.Н. и соавт,1983, Rocchini А.Р., 2000). Немаловажное значение в развитии АГ у больных с метаболическим синдромом (МС) имеет повышение реаб-сорбции натрия и воды почками под действием гиперинсулинемии и увеличение внутриклеточной концентрации ионов натрия (Ослопов В.Н, и соавт., 1994,
Поселюгина О.Б., 2005). Результатом этого является повышение чувствительности гладкомышечных клеток артериол к действию прессорных факторов, главным образом к норадреналину и ангаотензину II и повышению АД (Зимин Ю.В.,1998, Шестакова М.В.,1999, Бутрова С.А., 2001). Порог вкусовой чувствительности к поваренной соли (ПВЧПС) отражает особенности солевого аппетита и взаимосвязан с количеством потребляемой поваренной соли с пищей и суточным натрийурезом (Некрасова А.А. и соавт.,1986).
Рекомендации по снижению суточного потребления поваренной соли зачастую оказываются малоэффективными ввиду повышенного порога вкусовой чувствительности к NaCl у значительной части больных сахарным диабетом (Соколова М.А.,2001, Поселюгина О.Б., 2003).
Сочетание АГ, инсулинорезистентности и дислипидемии у одного больного повышают требования к медикаментозной терапии, которая, положительно влияя на один из компонентов МС, не должна усиливать выраженность другого. Открытыми остаются вопросы оценки эффективности антигипертензионной терапии и качества жизни у больных МС с различной вкусовой чувствительностью к поваренной соли.
Цель исследования - изучить динамику суточного профиля артериального давления, метаболических нарушений и качество жизни при проведении ан-тигипертензивной терапии у больных метаболическим синдромом с различным порогом вкусовой чувствительности к поваренной соли.
Задачи исследования:
Изучить особенности циркадного профиля артериального давления у больных метаболическим синдромом и АГ.
Определить вкусовую чувствительность к поваренной соли у больных метаболическим синдромом.
Изучить влияние различных групп антигипертензивных средств на со-
стояние углеводного, липидного и пуринового обменов и свертывающую систему крови.
Провести сравнительную оценку эффективности моно- и комбинированной антигипертензивной терапии по данным СМАД у больных с различной вкусовой чувствительностью к поваренной соли.
Оценить динамику качества жизни больных СД при различных режимах антигипертензивной терапии.
Научная новизна. 1.В результате комплексного клинико-инструментального исследования у больных метаболическим синдромом выявлены нарушения циркадного профиля АД, липидного и углеводного обменов, качества жизни больных; выраженность их нарастает с увеличением порога вкусовой чувствительности к поваренной соли.
Впервые проведен сравнительный анализ эффективности длительной 12- недельной антигипертензивной терапии физиотензом, эналаприлом и ноли-прелом у больных с различным порогом вкусовой чувствительности к поваренной соли.
Показано, что наиболее выраженный антигипертензивный эффект выявлен у больных метаболическим синдромом, имеющих низкий ПВЧПС при использовании комбинированной терапии, включающей индапамид. Физиотенз оказывает умеренный гипотензивный эффект вне зависимости от вкусовой чувствительности к NaCl и потребления соли.
Получены результаты, подтверждающие, что длительная антигипертен-зивная терапия эналаприлом, физиотензом и нолипрелом у больных метаболическим синдромом сопровождается улучшением качества жизни, причем положительная динамика не зависит от ПВЧПС.
Практическая значимость. Показана взаимосвязь между вкусовой чувствительностью к поваренной соли и нарушениями углеводного, липидного
обменов и суточного профиля АД. В работе впервые проанализированы результаты ангигапертензивной терапии эналаприлом, физиотензом и нолипрелом в зависимости от ПВЧПС. Изучено их влияние на инсулинорезистентность, СМАД, качество жизни. Разработана комплексная методика обследования пациентов метаболическим синдромом, включающая проведение СМАД, определение ПВЧПС и оценку натрийуреза и позволяющая объективизировать выделение больных с различным антигипертензивным эффектом. Положения, выносимые на защиту:
У больных артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа выявлены различные нарушения суточного профиля АД, инсулинорезистентности, гиперинсулинемии , липидного спектра крови, ПВЧПС и качества жизни.
Больные с высоким порогом ПВЧПС имеют более выраженную степень ожирения, значительные нарушения углеводного обмена, проявляющиеся увеличением инсулинорезистентности и гиперинсулинемии и более выраженный суточный натрийурез, чем больные с низким ПВЧПС.
У больных метаболическим синдромом по мере увеличения порога вкусовой чувствительности к поваренной соли снижается эффективность мо-но- и комбинированной антигипертензивной терапии.
Сравнительный анализ длительной 3 месячной терапии эналаприлом, физиотензом и нолипрелом выявил разнонаправленные изменения метаболических нарушений - при лечении физиотензом отмечено уменьшение степени инсулинорезистентности и гиперинсулинемии, улучшение липидного спектра, терапия нолипрелом сопровождается тенденцией к повышению инсулинорезистентности, терапия эналаприлом была метаболически нейтральной.
Внедрение результатов исследования. Основные положения, результаты, выводы внедрены в практическую деятельность МУЗ ГП №3, МУЗ ГП №4
г. Воронежа, а также в учебный процесс на кафедре поликлинической терапии ВГМА им. Н.Н.Бурденко.
Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации докладывались и обсуждались на первой конференции врачей общей практики (семейных врачей) ЮФО России (г. Ростов-на-Дону, 2004г); на медицинской ассамблее «Врач-Провизор-Пациент» (г. Санкт-Петербург, 2004г.); 5-ой межрегиональной научно-практической конференции кардиологов ЦФО России «Стабильная ИБС: особые клинические ситуации. «Тактика врача » (г. Воронеж, 2005г.); 2-ой Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога, кардиолога» (г. Москва, 2006г.); 13-ом Всероссийском национальном конгрессе «ЧЕЛОВЕК И ЛЕКАРСТВО» (г. Москва, 2006 г.); 3-ей Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома» (г. Москва, 2006г.); 16-й межрегиональной научной конференции памяти академика Н.Н.Бурденко «Актуальные вопросы современного практического здравоохранения» (Пенза, 2008).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе одна в издании, рекомендованном ВАК РФ.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 145 страницах, состоит из введения, четырех глав с выводами и заключением, иллюстрирована 39 таблицами и 11 рисунками. Библиография представлена литературными источниками.
![Клиническая эффективность терапии [В]#31#1-адреноблокаторами и качество жизни мужчин с артериальной гипертонией на этапах курации врачом общей практики](/i/i/4358/312825.png "Клиническая эффективность терапии [В]#31#1-адреноблокаторами и качество жизни мужчин с артериальной гипертонией на этапах курации врачом общей практики Тимофеев Сергей Александрович")
