Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 Распространенность и неблагоприятное прогностическое значение кардио- и цереброваскулярных заболеваний 12
1.1.1 Место кардио- и цереброваскулярных заболеваний в структуре заболеваемости и смертности 12
1.1.2 Единство подходов к профилактике ишемической болезни сердца и цереброваскулярных заболеваний. Взаимосвязь коронарного и церебрального атеросклероза 16
1.1.3 Основные клинические формы цереброваскулярных заболеваний и их прогностическое значение 22
1.2 Выявление цереброваскулярных заболеваний и ишемической болезни сердца с помощью унифицированных опросников 28
1.2.1 Опросники для выявления цереброваскулярных заболеваний 28
1.2.2 Стандартный опрос для выявления ишемической болезни сердца, перемежающейся хромоты 30
1.3 Стандартная оценка электрокардиограммы при обследовании больших групп населения 33
Глава 2. Материал и методы исследования 35
2.1 Состав больных 35
2.2 Протокол исследования 35
2.3 Унифицированный опросник для выявления кардио- и цереброваскулярных заболеваний, алгоритм оценки результатов опроса 37
2.4 Дополнительные методы исследования 41
2.5 Статистический анализ 44
Глава 3. Результаты исследования 45
3.1 Клиническая характеристика группы больных 45
3.2 Оценка диагностической значимости скрининговои методики при выявлении ишемической болезни сердца и цереброваскулярных заболеваний 48
3.2.1 Чувствительность и специфичность скрининговои методики при выявлении ишемической болезни сердца, перемежающейся хромоты и данных анамнеза о сопутствующих заболеваниях 48
3.2.2 Чувствительность и специфичность скрининговои методики при выявлении острых нарушений мозгового кровообращения в анамнезе и начальных форм хронической цереброваскулярной патологии 54
3.3 Частота выявления ишемической болезни сердца, цереброваскулярных заболеваний и структура сочетанной патологии в группе больных, обратившихся по любому поводу к врачу-терапевту 58
3.4 Возможность выявления с помощью скрининговои методики ранее не диагностированных случаев цереброваскулярных заболеваний и ишемической болезни сердца 61
3.4.1 Впервые выявленные цереброваскулярные заболевания, в том числе у больных с повышенным артериальным давлением 61
3.4.2 Оценка выраженности «церебральных» жалоб у больных с хроническими формами цереброваскулярных заболеваний 64
3.4.3 Выявление ранее не диагностированной стенокардии 66
3.5 Рекомендуемые изменения унифицированного опросника и алгоритма обследования 66
3.6 Некоторые вопросы практического применения скрининговои методики в условиях поликлиники 67
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 68
Выводы 78
Практические рекомендации 80
Приложение А. Унифицированный опросник для выявления кардио- и цереброваскулярных заболеваний 81
Приложение Б. Диагностические критерии стенокардии, перемежающейся хромоты 89
Приложение В. Инструкция к заполнению анкеты для выявления различных форм цереброваскулярных заболеваний 91
Список литературы 94
- Единство подходов к профилактике ишемической болезни сердца и цереброваскулярных заболеваний. Взаимосвязь коронарного и церебрального атеросклероза
- Чувствительность и специфичность скрининговои методики при выявлении ишемической болезни сердца, перемежающейся хромоты и данных анамнеза о сопутствующих заболеваниях
- Чувствительность и специфичность скрининговои методики при выявлении острых нарушений мозгового кровообращения в анамнезе и начальных форм хронической цереброваскулярной патологии
- Оценка выраженности «церебральных» жалоб у больных с хроническими формами цереброваскулярных заболеваний
Единство подходов к профилактике ишемической болезни сердца и цереброваскулярных заболеваний. Взаимосвязь коронарного и церебрального атеросклероза
Многочисленные клинические и эпидемиологические исследования свидетельствуют о тесной взаимосвязи ИБС с ЦВЗ, что обусловлено близким характером этиопатогенетических механизмов их развития. Факторы риска (ФР) развития этих заболеваний во многом схожи.
По данным исследования INTERHEART [150] и INTERSTROKE [124], к общим ФР ИБС и инсульта следует отнести АГ, дислипидемию, курение, ожирение, сахарный диабет, психосоциальный стресс, нерациональную физическую активность, а также возраст и мужской пол. В качестве самостоятельного ФР развития инсульта в исследовании INTERSTROKE отмечены также так называемые «кардиальные» причины: фибрилляция предсердий, перенесенный инфаркт миокарда, ревматическое поражение и протезирование клапанов сердца, что также соответствует представлениям о тесной взаимосвязи этих заболеваний [124].
Среди общих для ИБС и ЦВЗ модифицируемых ФР основными являются АГ, дислипидемия и курение.
Тесная взаимосвязь АГ с развитием ИБС и ЦВЗ была подтверждена целым рядом эпидемиологических исследований [134, 105]. В нашей стране, по данным исследования АТР [36] и ПРИМА [18, 64] у 80% пациентов ИБС сочетается с АГ.
АГ является основным ФР развития не только атеросклеротического поражения коронарного русла, но и магистральных артерий головы и, как следствие, мозгового инсульта [112, 78, 73, 79]. Следует отметить, что риск кардио-и цереброваскулярных осложнений является высоким не только у лиц с артериальной гипертензией 3 степени, но и при 1-2 степени. Наблюдение в течение 7 лет за больными с гипертензией 1-2 степени показало, что недостаточное снижение артериального давления (АД) в ночное время у этих лиц приводит к развитию новых случаев ИБС и ОНМК у 64% больных [152]. В другом проспективном 10-летнем наблюдении за больными неосложненной эссенциальной АГ получены данные, подтверждающие, что риск развития ОНМК у больных АГ повышается при высоких значениях цифр АД, недостаточном снижении АД в ночное время, наличии органных проявлений АГ - гипертрофии левого желудочка, а также, что особенно важно, при наличии ИБС [39].
Избыточная масса тела, нарушения углеводного обмена, низкая физическая активность также ассоциируются с повышением риска не только коронарной болезни сердца, но и инсульта. Так, по результатам мета-анализа 97 проспективных исследований, каждое последовательное увеличение индекса массы тела (ИМТ) на 5 кг/м сопровождается увеличением риска коронарной болезни сердца в 1,27 раза (95% CI 1,23-1,31) и риска инсульта в 1,18 раз (95% CI 1,14-1,22) [143]. При этом, негативный эффект ожирения в отношении риска ИБС и инсульта на 50% опосредуется тремя основными факторами - повышенным уровнем кровяного давления, холестерина и глюкозы. Расчеты показывают, что воздействие на эти показатели позволяет снизить связанный с ожирением дополнительный риск ИБС приблизительно на половину, а риск инсульта - на % [143].
Роль дислипидемии, и особенно гиперлипидемии как ФР развития ИБС, достаточно хорошо изучена и убедительно продемонстрирована в многочисленных международных эпидемиологических проспективных исследованиях. Сильная положительная взаимосвязь между концентрацией общего холестерина, холестерина низкой плотности, триглицеридов при первоначальном скрининге и риском развития ИБС у лиц обоего пола показана в крупнейших проспективных исследованиях, таких как Фремингемское [100], MRFIT [122], PROCAM [74], INTERHEART [116], а также в ряде других исследований [93, 114, 106, 113, 123, 101].
Данные о роли холестерина как ФР развития инсульта, в отличие от ИБС, неоднозначны.
В проспективном исследовании, включившем 95916 чел., за 4 года наблюдения продемонстрировано, что уровень холестерина не-липопротеидов высокой плотности, а также холестерина липопротеидов низкой плотности, является независимым ФР развития инсульта, в частности, ишемического типа [148,98,132].
Однако в ряде когортных исследований не было найдено связи между уровнем холестерина не-липопротеидов высокой плотности и риском инсульта. Так, в двух исследованиях, проведенных в Японии, общей численностью более 27 тыс. человек, не было выявлено указанной связи [125, 142].
Вместе с тем, выявлена ассоциация гиперлипидемии с показателями атеросклеротического поражения сонных артерий. Так, в многоцентровом проспективном исследовании MESA, включающем 4797 чел. без клинических проявлений БСК, комбинированная гиперлипидемия и увеличение показателя общего холестерина ассоциировались с увеличением толщины комплекса интима-медиа в сонных артериях и увеличением индекса коронарного кальция [126].
Таким образом, вопрос о взаимосвязи дислипидемии и риска инсульта требует дальнейшего изучения.
Имеется достаточное количество научных доказательств того, что курение табака повышает риск развития не только ИБС, но и мозгового инсульта, а также атеросклероза периферических артерий [8]. Известно, что причиной смерти курильщиков в 50% случаев являются ССЗ [91]. В соответствии с оценкой по шкале SCORE, 10-летний риск от всех фатальных кардиоваскулярных событий у курильщиков в 2 раза выше по сравнению с некурящими [86]. Относительный риск инфаркта миокарда у курильщиков старше 60 лет в 2 раза выше, чем у некурящих, а у курильщиков моложе 50 лет — в 5 раз выше [129].
Курение является независимым ФР развития ишемического инсульта [147, 133]. По данным мета-анализа 32 проспективных исследований, суммарный относительный риск инсульта, ассоциированный с курением, составляет 1,5 (95% CI 1,4-1,6) [140]. При этом, риск возникновения ишемического инсульта достоверно выше, чем геморрагического — 1,9 и 0,7 соответственно.
В то же время, в литературных источниках имеются данные о парадоксальном влиянии курения на госпитальную смертность при остром ишемическом инсульте [70]. Так, анализ историй болезни 4305 пациентов, госпитализированных с данным диагнозом в стационар, показал, что курение ассоциировалось с более низким показателем госпитальной смертности от всех причин (6,6% против 12,4%; нескорректированное отношение шансов 0,46, CI [0,34-0,63], р 0,001) [70]. Предположительно, этот эффект может быть связан с развитием изменений реактивности сосудов головного мозга, вызванных воздействием табака. Однако данное наблюдение требует подтверждения в дальнейших исследованиях.
Учитывая общность ведущих ФР, рекомендации по профилактике ИБС и ЦВЗ имеют сходный характер и включают рекомендации по отказу от курения, снижению избыточной массы тела, увеличению физической активности, изменению режима питания, диетотерапию [24, 37, 25].
Основными общими принципами медикаментозной профилактики осложнений ИБС и ЦВЗ являются назначение антигипертензивной, антитромбоцитарной и липидснижающей терапии [24, 37, 25].
Целесообразность назначения антигипертензивной терапии у больных ИБС обусловлена положительным влиянием этих препаратов на вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений. Так, в соответствии с Национальными рекомендациями по диагностике и лечению стабильной стенокардии 2010 г. [24] прием ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента или антагонистов рецепторов ангиотензина рекомендуется при наличии АГ и стенокардии напряжения (класс I, уровень доказательности А), а также при наличии подтвержденного диагноза ИБС (класс ПА, уровень доказательности В) [24].
Своевременное назначение антигипертензивной терапии позволяет также замедлить прогрессирование цереброваскулярной патологии. Показано, что коррекция АД позволяет уменьшить риск развития ОНМК на 30-40% [111, 151, 146, 130]. Несмотря на то, что большинство исследований подчеркивают важность лечения АГ в качестве первичной профилактики ОНМК, в литературе также имеются данные исследований, посвященных роли антигипертензивной терапии в качестве вторичной профилактики инсульта и ТИА. Так, мета-анализ 7 рандомизированных клинических исследований показал, что антигипертензивная терапия позволяла предотвратить развитие повторного инсульта по сравнению с группой контроля (р=0,002) [130].
Существует ряд спорных вопросов, связанных с лечением АГ у больных ЦВЗ, в том числе, перенесших в анамнезе инсульт и ТИА [46]. Во-первых, это относится к целевому уровню АД при лечении данной категории больных [47]. Так, по данным различных источников, указанный показатель составляет от 120/80 мм рт.ст. [94] до 140/90 мм рт.ст. [107, 41]. Во-вторых, нуждается в уточнении степень интенсивности антигипертензивной терапии, например, темпы снижения повышенного АД [46].
Остается нерешенной проблема приоритетного назначения различных классов лекарственных препаратов для лечения АГ с ЦВЗ. Необходимо также продолжение исследований по определению безопасных целевых значений АД и оптимальной медикаментозной терапии при хронических формах ЦВЗ [48].
Антитромбоцитарная терапия является эффективной для предотвращения серьезных сердечно-сосудистых событий, таких как инсульт, инфаркт миокарда и смерть [72]. Согласно данным мета-анализа 287 исследований, применение антитромбоцитарных препаратов у больных с высоким риском сердечнососудистых событий позволяет снизить частоту нефатального инфаркта миокарда на 30%, нефатального инсульта на 25% и сердечно-сосудистой смерти на 15% [72]. В настоящее время антитромбоцитарные препараты рекомендуется назначать всем больным со стабильными проявлениями атеротромбоза при отсутствии противопоказаний [3, 50].
С точки зрения необходимости коррекции липидных показателей, ИБС и некоронарные формы атеросклероза, в том числе инсульт и ТИА, или наличие более 50% стеноза сонных артерий, признаются риск-эквивалентными [71]. Поэтому применение липидснижающих средств является важнейшим аспектом профилактики сердечно-сосудистых осложнений как при ИБС, так и при ЦВЗ [94, 24, 37, 25]. Показано, что назначение липидснижающих препаратов у больных стенокардией способствует снижению общей смертности на 30%, смертности от ССЗ, в том числе от ишемического инсульта на 42%, а также снижению риска развития коронарных и цереброваскулярных событий на 34% и 28% соответственно [139].
Чувствительность и специфичность скрининговои методики при выявлении ишемической болезни сердца, перемежающейся хромоты и данных анамнеза о сопутствующих заболеваниях
Стенокардия напряжения по данным анкетирования имелась у 78 чел. из 303 опрошенных (25,8%). Среди этих пациентов диагноз стенокардии напряжения подтвердился после дополнительного обследования у 66 (84,6%) чел. (рисунок 3). У 12 (4,0%) чел. после дополнительного обследования (тест с физической нагрузкой, стрессэхокардиография, КАГ) диагноз стенокардии не был подтвержден, т.е. имелись ложноположительные результаты опроса. Большинство пациентов с ложноположительным результатом опроса имели длительный анамнез хронических заболеваний: язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки, распространенный остеохондроз позвоночника, поражение клапанного аппарата сердца и др., то есть имели болевой синдром в грудной клетке экстракоронарного генеза.
Среди 225 (74,3%) чел., отрицательно ответивших на этот раздел опросника после дополнительного обследования диагноз стенокардии был установлен в 7 (2,3%)) случаях, а у 218 (71,9%) чел. имелись истинно отрицательные результаты опроса.
Необходимо отметить, что у 13 (4,3%) чел. с ложноотрицательными результатами имелись гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий по данным КАГ и/или инфаркт миокарда в анамнезе, а при проведении теста с физической нагрузкой выявлена бессимптомная депрессия сегмента ST ишемического типа, что позволило установить диагноз безболевой ишемии миокарда I - II типа по классификации Cohn [84, 85].
Дополнительные вопросы № 9-11 для выявления болей в грудной клетке в покое, при эмоциональном напряжении и выходе на холод
Диагностическая значимость этих вопросов зависела от того, как больной ответил на вопросы № 1-8 о наличии стенокардии напряжения. В частности, оказалось, что у пациентов без стенокардии напряжения, положительные ответы на наличие болей в грудной клетке в покое, при эмоциональном напряжении и выходе на холод не ассоциировались с наличием верифицированной ИБС, то есть имели ложноположительный характер. У больных со стенокардией напряжения положительные ответы на вопросы № 9-11 в большинстве случаев являлись истинно положительными.
Боли в грудной клетке в покое, вопрос № 9. Положительный ответ на вопрос № 9 о наличии болей в грудной клетке в покое дали 30 (9,9%) чел. У 22 из этих 30 (73,3%) пациентов имелась стенокардия напряжения, а также ИБС, подтвержденная дополнительными методами исследования. Среди 8 чел. без стенокардии напряжения, в только в 4 случаях имелась ИБС.
Таким образом, у обследованных больных положительный ответ на вопрос № 9 ассоциировался с наличием ИБС преимущественно в тех случаях, когда присутствовала стенокардии напряжения (%2=8,73, р=0,0031).
Боли в грудной клетке при эмоциональном напряжении и выходе на холод, вопросы № 10, 11. Положительный ответ на вопрос № 10 и/или № 11 о болях при эмоциональном напряжении, выходе на холод или пребывании на холоде дали 32 (10,6%) чел. У 29 из них имелась стенокардия напряжения, а также ИБС, подтвержденная дополнительными методами исследования. Стенокардии напряжения не было у 3 из этих 32 человек, у всех по данным дополнительного обследования ИБС отсутствовала.
Следовательно, положительные ответы на вопрос № 10 и/или № 11 ассоциировались с наличием ИБС только в тех случаях, когда присутствовала стенокардии напряжения (х =21,31, р=0,0000).
Таким образом, оценка диагностической значимости дополнительных вопросов для выявления болей в грудной клетке в покое, при эмоциональном напряжении и выходе на холод показала, что их следует задавать только пациентам, положительно ответившим на вопросы о наличии стенокардии напряжения. При этом выявление стенокардии покоя позволяет определить круг больных с тяжелым течением заболевания, а именно с III ФК и многососудистым поражением коронарных артерий (таблица 4), а наличие вазоспастического компонента необходимо учитывать при выборе медикаментозной терапии, где препаратами выбора являются антагонисты кальция [24].
Оценка данных анамнеза о наличии сопутствующих заболеваний
Результаты опроса пациентов о наличии в анамнезе БСК — вопросы № 14.1-14.5 (Приложение А) были сопоставлены с данными первичной медицинской документации.
Совпадение результатов опроса с диагнозом в амбулаторной карте составляло по вопросу № 14.1 - 96,7%, № 14.2 - 82,6%, № 14.3 - 100% , № 14.4 -93,3%, №14.5-81,4%.
Таким образом, больные, приходящие на прием к участковому терапевту, хорошо осведомлены о наличии у них указанных заболеваний, что существенно облегчает интерпретацию данных опроса и формирование предварительного заключения.
Выявление синдрома перемежающейся хромоты
Синдром перемежающейся хромоты - клинический синдром, свидетельствующий об атеросклеротическом поражении артерий нижних конечностей. Анкета для выявления перемежающейся хромоты включает 9 вопросов (Приложение А) и была рекомендована ВОЗ для использования при проведении массовых обследований населения, в том числе при эпидемиологических исследованиях [42, 43]. Основной целью включения этого раздела анкеты в унифицированный опросник являлась необходимость выявления общего сосудистого заболевания (атеросклероза артерий нижних конечностей), что следует учитывать при оценке симптомокомплекса хронических форм ЦВЗ.
Среди обследованных нами больных, обратившихся к терапевту поликлиники, синдром перемежающейся хромоты был выявлен только лишь в 4 случаях. Все эти пациенты имели выраженные сужения артерий нижних конечностей по данным дуплексного сканирования и получали соответствующее лечение.
Наше исследование не позволило объективно оценить значимость перемежающейся хромоты для выявления больных ЦВЗ, поскольку в условиях АПУ больные с ишемией нижних конечностей находятся, в основном, под наблюдением хирурга. Целесообразность включения в унифицированный опросник анкеты для выявления перемежающейся хромоты вызывает сомнения. Однако с учетом данных о высокой частоте ЦВЗ у больных с перемежающейся хромотой [17], этот вопрос требует дополнительного изучения.
Изменения ЭКГ, указывающие на наличие ИБС - категории Миннесотского кода 1-1,2; 4-1,2; 5-1,2 без 3-1; 6-1; 7-1; 8-3, были выявлены у 56 чел., частота выявления кодов представлена в таблице 5.
Видно, что ЭКГ-изменения ишемического типа в группе больных без болей в грудной клетке наблюдались достоверно реже - в 13,3% случаев, чем среди больных со стенокардией напряжения - 33,3% случаев (р=0,008), что согласуется с результатами ряда исследований [19, 61, 57].
У 16 чел. (5,3%о) при регистрации ЭКГ были выявлены нарушения ритма и проводимости сердца (категории 7-1, 8-3), при этом категория 8-3 (мерцание и трепетание предсердий) - у 14 чел., 9 (4%) из которых не имели типичных болей в грудной клетке.
В целом, необходимо отметить, что в большинстве случаев оценка ЭКГ по Миннесотскому коду в отношении наличия рубцовых изменений и/или ишемии миокарда не отличалась от таковой при традиционном врачебном анализе ЭКГ. Среди больных без стенокардии оценка ЭКГ по Миннесотскому коду давала дополнительную клинически значимую информацию о наличии ИБС только в 4% случаев (п=9).
Представленные данные указывают на нецелесообразность оценки ЭКГ по Миннесотскому коду при обследовании больных по предлагаемой методике в условиях АПУ. Вместе с тем не представляется возможным рекомендовать полный отказ от регистрации ЭКГ с традиционным врачебным анализом.
Предлагаемый ранее протокол обследования с применением скрининговой методики может быть упрощен за счет отказа от использования Миннесотского кода, но с сохранением обязательной регистрации ЭКГ покоя у больных с высокой вероятностью БСК по результатам опроса.
Оценка чувствительности и специфичности скрининговой методики при выявлении ишемической болезни сердца
При формировании предварительного заключения по результатам обследования с применением скрининговой методики предположение о наличии ИБС основывалось на:
наличии стенокардии напряжения по результатам опроса.
данных анамнеза (со слов больного) о перенесенном инфаркте миокарда, результатах КАГ и наличии стеноза коронарных артерий, перенесенной операции реваскуляризации миокарда.
наличии признаков ИБС при оценке ЭКГ по Миннесотскому коду.
Как указывалось выше (рисунок 2), предварительное заключение верифицировалось независимым специалистом-кардиологом с учетом необходимых дополнительных методов исследования.
Чувствительность и специфичность скрининговои методики при выявлении острых нарушений мозгового кровообращения в анамнезе и начальных форм хронической цереброваскулярной патологии
По предварительному заключению сосудистые заболевания головного мозга имели 156 чел. или 51,5% опрошенных. Результаты анкетирования представлены в таблице 7.
После осмотра невролога с применением, при необходимости, дополнительных методов исследования, диагноз ЦВЗ подтвердился у 148 чел. (94,9%) (рисунок 3). У 8 чел. анкетирование дало ложноположительные результаты. Из 147 чел. с отрицательным результатом анкетирования у 133 чел. (90,5%) подтвердилось отсутствие диагноза, т.е. были получены истинно отрицательные результаты. Ложноотрицательные результаты имелись в 14 (9,5%) случаях.
Острые нарушения мозгового кровообращения в анамнезе
По предварительному заключению, острые формы ЦВЗ в анамнезе в различных сочетаниях имелись у 99 чел. (32,7%). Наиболее частой патологией являлся ГЦК, инсульт и ТИА имелись значительно реже (таблица 8).
После верификации данных предварительного заключения наличие острых форм ЦВЗ - инсульта и ГЦК в анамнезе, подтвердилось у подавляющего большинства пациентов (таблица 8).
Анализ первичной медицинской документации показал, что сведения, которые сообщали пациентам о перенесенном инсульте и ТИА в большинстве случаев совпадали с диагнозами в амбулаторных картах.
Таким образом, всего острые формы ЦВЗ в анамнезе - после верификации диагноза имелись у 98 чел. (32,3%). Наиболее частой патологией являлся ГЦК -25,1%, инсульт выявлен у 14,5% обследованных, ТИА - в 2,6% случаев (таблица 8).
Хронические формы цереброваскулярной патологии
По предварительному заключению, хронические формы ЦВЗ имелись у 125 (41,2%) пациентов, синдром НПНКМ - в 7,9% случаев, ДЭ - в 33,3% случаев (таблица 9).
После верификации предварительного заключения синдром НПНКМ подтвердился у 15 чел., у 5 чел. синдром НПНКМ был исключен. У 4 чел., имевших предварительный диагноз синдрома НПНКМ, была диагностирована ДЭ.
Предварительный диагноз ДЭ подтвердился у большинства пациентов. При этом обращает внимание достаточно большое число случаев ДЭ, не выявленных при анкетировании (22 чел.). У этих пациентов имелась соответствующая неврологическая «микросимптоматика», обнаруженная неврологом, но отсутствовали характерные «церебральные» жалобы, вследствие чего, результаты опроса были ложноотрицательными.
Таким образом, всего было выявлено 138 (45,5%) чел. с наличием хронических форм ЦВЗ. Обращает внимание, что синдром НПНКМ выявлен у 6,9% обследованных, ДЭ - у 38,6% чел. (таблица 9). Вместе с тем данные скрининга открытой популяции лиц трудоспособного возраста свидетельствуют о более значительной распространенности синдрома НПНКМ (17%), тогда как ДЭ выявляется лишь в 1% случаев, при этом указывается, что с возрастом соотношение распространенности данных форм ЦВЗ меняется в сторону увеличения числа лиц с ДЭ [17, 15]. В нашем исследовании диспропорция между синдромом НПНКМ и ДЭ обусловлена, по видимому, более старшим возрастом обследованных нами пациентов по сравнению с эпидемиологическим скринингом. Необходимо также учесть, что мы обследовали пациентов, пришедших на прием к терапевту поликлиники, среди которых преобладают лица с ЦВЗ, так как данное состояние сопровождается существенным ухудшением «качества жизни» и побуждает к обращению за медицинской помощью.
Оценка чувствительности и специфичности скршшнговой методики при выявлении ЦВЗ
Оценка диагностической значимости методики при выявлении различных форм ЦВЗ и их сочетания показала высокую частоту совпадений результатов опроса с заключением невролога, назначавшего, при необходимости, дополнительные методы исследования (таблица 10).
Как видно из результатов, представленных в таблице 10, обследование пациентов с применением скрининговой методики позволило выявить ЦВЗ с достаточно высокой чувствительностью, специфичностью и точностью, что свидетельствует о возможности ее использования с целью улучшения диагностики этих заболеваний в условиях АПУ ПМСП.
Всего при проведении исследования было выявлено 162 чел. с наличием острых и/или хронических форм ЦВЗ, что составило 53,5% от общего числа обследованных больных (рис. 4).
Оценка выраженности «церебральных» жалоб у больных с хроническими формами цереброваскулярных заболеваний
Для оценки характера субъективной симптоматики хронической ишемии головного мозга у больных с ЦВЗ была изучена частота выявления отдельных «церебральных» жалоб (таблица 12).
Оказалось, что большинство больных имели одновременно 2 или 3 «церебральные» жалобы, среди которых наиболее частыми были «ухудшение памяти» и «снижение работоспособности», что совпадает с данными эпидемиологических исследований о частоте выявления оцениваемых симптомов [14] (рисунок 12). В то же время, «головная боль» и «головокружение», на которые наиболее часто обращают внимание практикующие врачи, выявлялись значительно реже, что свидетельствует о необходимости более детального информирования медицинских работников о симптомах хронической церебральной ишемии.
Проведенное исследование позволило нам впервые выявить ранее не диагностированную стенокардию напряжения лишь у 4 из 303 пациентов, обратившихся к участковому терапевту, то есть в 1,3% случаев. Вместе с тем в значительно более раннем исследовании Бехбудовой Д.А. и соавт. (1985 г.) частота ранее не выявленной стенокардии среди больных ИБС, состоящих на диспансерном учете в поликлинике, была значительно выше и составляла 35,8% [5], что указывает на достигнутый за прошедшие годы значительной прогресс в диагностике данного заболевания на уровне первичного звена здравоохранения.
Вместе с тем, необходимо учесть, что общая численность всего прикрепленного контингента лиц соответствующего пола и возраста составляла в 2012 году 10171 чел., то есть было обследовано всего лишь 3% от всего прикрепленного контингента соответствующего возраста. Следовательно, среди больных, состоящих на учете в данной поликлинике, число больных с невыявленной стенокардией может составлять около 100-130 человек. При планомерном применении скрининговой методики в условиях данной поликлиники эта, достаточно значительная по численности группа больных может быть своевременно выявлена и получит необходимую медицинскую поддержку. Можно также предположить, что при более широком охвате пациентов поликлиники, обращающихся, в частности, к специалистам другого профиля - стоматолог, уролог, офтальмолог и т.п., значимость скрининговой методики для выявления ранее не диагностированной стенокардии может быть выше, что требует специального изучения.
Анализ результатов опроса продемонстрировал, что дополнительные вопросы о наличии болей в грудной клетке в покое, при эмоциональном напряжении и выходе на холод (вопросы № 9-11) следует задавать только в том случае, если получено положительное заключение о наличии стенокардии напряжения, так как у этой категории пациентов чаще выявлялись случаи стенокардии напряжения III ФК, нестабильной стенокардии, а также многососудистого поражения коронарных артерий по данным КАГ. Включение в I часть унифицированного опросника этих вопросов позволяет выявлять больных с тяжелым течением заболевания и выраженным атеросклерозом.
Следует исключить Миннесотский код из алгоритма обследования. Стандартная ЭКГ-покоя с традиционной врачебной оценкой рекомендуется больным с высокой вероятностью ИБС и ЦВЗ по результатам опроса. Указанные изменения позволят упростить процесс обследования за счет сокращения времени и трудовых затрат без ущерба для информативности метода.
Целесообразность включения в указанный опросник анкеты ВОЗ для выявления перемежающейся хромоты при обследовании пациентов, пришедших на прием к терапевту, требует дополнительного изучения.
![Клинико-статистические особенности распространенности бронхиальной астмы и сочетанных с ней аллергических заболеваний в условиях отдельного региона Северо-Запада Российской Федерации [Электронный ресурс]](/i/i/4294/198935.png "Клинико-статистические особенности распространенности бронхиальной астмы и сочетанных с ней аллергических заболеваний в условиях отдельного региона Северо-Запада Российской Федерации [Электронный ресурс] Шайхутдинова Татьяна Викторовна")
