Введение к работе
Актуальность исследования. В соответствии с современными представлениями об этапах желудочного канцерогенеза, пусковым механизмом в 60-90% случаев рака желудка является хроническая инфекция H.pylori, которая при длительном течении приводит к формированию хронического гастрита, с последующим развитием атрофии, кишечной метаплазии и дисплазии желудочного эпителия (Аруин Л.И. с соавт., 2000, Пасечников В.Д., Чуков С.З., 2002). В настоящее время принято различать предраковые (или фоновые) заболевания и предраковые изменения слизистой оболочки желудка (СОЖ). Предраковые заболевания представляют собой патологические состояния, которые при соответствующих условиях могут привести к развитию рака (например, хронические гастриты, язвы, полипы желудка, оперированный желудок) т.е. ассоциируются с повышенным риском заболеть раком (Пасечников В.Д. с соавт., 2001). Предраковые изменения - это морфологически доказанные изменения слизистой оболочки, достоверно свидетельствующие о развитии процесса в сторону злокачественного роста. Основные предраковые изменения слизистой оболочки желудка являются этапами «каскада Соггеа» (Соггеа Р., 1992, 2004): атрофия, кишечная метаплазия и диспла-зия эпителия.
Раннее выявление желудочных предраковых изменений, в особенности, атрофического гастрита, может реально способствовать предотвращению развития рака желудка или его диагностике на курабельных стадиях развития. Следовательно, критически важно наличие достоверных методов диагностики атрофии слизистой оболочки желудка, которые были бы недорогими и неинвазивными, а, следовательно, приемлемыми для скрининга больших групп пациентов.
Одним из путей решения данной проблемы является биохимическая верификация морфологических изменений слизистой оболочки желудка путем определения диагностических биомаркеров поражения фундального и антрального отделов желудка. В настоящее время появились методы серологического скрининга атрофии желудка, основанные на применении метода иммуноферментного анализа, выявляющие функциональную недостаточность слизистой оболочки желудка посредством определения сывороточных концентраций пепсиногенов -1 и 2 и гастрина-17 (Sipponen и соавт., 2003,2004).
При выявлении атрофии посредством серологического скрининга определяется контингент для проведения эндоскопического исследования с взятием биопсии. Хьюстонская модификация Сиднейской системы была создана с целью обеспечить патологов системой подсчета степени выра-
женности различных гистологических параметров - воспаления и его активности, метаплазии, обсемененности Н. pylori. В то же время данная система не предполагает четкого формата гистологического заключения для однозначного определения фенотипа гастрита и стратификации риска развития рака желудка, которая была бы приемлемой для клиницистов и понятной для пациентов.
В 2005 году международная группа гастроэнтерологов и патологов предложила систему стадирования атрофии слизистой оболочки желудка (Operative Link for Gastritis Assessment - OLGA), применение которой позволяет получить информацию об анатомическом распространении атро-фических изменений в желудке и о степени риска развития рака желудка на основе этих изменений (Rugge М, Genta R.M., 2005). Однако предложенная система требует расширенной клинической апробации для подтверждения ее приемлемости в практической работе врачей-гастроэнтерологов.
В соответствии с вышеизложенным, мы предприняли настоящее исследование.
Цель работы: обоснование нового подхода к стратификации риска развития рака желудка при хроническом атрофическом гастрите путем проведения неинвазивного скрининга пациентов с диспепсией с последующей морфологической верификацией стадии атрофии слизистой оболочки желудка.
Задачи исследования:
Определить сывороточные концентрации пепсиногена-1 и гаст-рина-17 у исследуемых пациентов при помощи тестовой панели BIOHIT GastroPanel.
Провести сопоставление результатов выявления атрофического гастрита при эндоскопии и хромоэндоскопии, с морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка, выявляемыми гистологически.
Изучить взаимосвязь между морфологическим состоянием и функциональной активностью слизистой оболочки желудка путем проведения сопоставлений морфологических и серологических данных.
Изучить интенсивность и динамику развития воспалительных и пренеопластических изменений в слизистой оболочке желудка у больных с H.pylori - ассоциированными хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка, язвенной болезнью 12-перстной кишки и ранним раком желудка.
Предложить для практического применения систему стадирования атрофического гастрита для стратификации риска развития рака желудка.
Научная новизна исследования. Впервые на клиническом материале проведена стратификация риска развития предраковых изменений слизистой оболочки желудка у больных с H.pylori - ассоциированными хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка, язвенной болезнью 12-перстной кишки. Впервые проведено сравнительное изучение предраковых изменений слизистой оболочки желудка и раннего рака желудка с точки зрения их взаимоотношений в процессе желудочного канцерогенеза. Впервые проведена стратификация риска развития рака желудка на основе оценки стадий хронического атрофического гастрита и степени воспаления (OLGA system). Дана сравнительная оценка эффективности методов рутинной эндоскопии и хромоэндоскопии в выявлении атрофии и кишечной метаплазии в слизистой оболочке желудка. Проведено сопоставление частоты развития предраковых изменений слизистой оболочки желудка (атрофии и кишечной метаплазии) в зависимости от сывороточных концентраций биологических маркеров функциональной активности различных отделов желудка- пепсиногена-1 и гастрина-17.
Практическая значимость работы. Результаты исследования имеют существенное значение для теории и практики здравоохранения.
Установлена возможность использования иммуноферментного анализа для определения сывороточных концентраций пепсиногена-1 и гастрина-17 с оценкой степени функциональной недостаточности различных отделов желудка при хроническом атрофическом гастрите.
Проведена оценка сравнительной эффективности методов эндоскопической диагностики (рутинной эндоскопии и хромоэндоскопии) в выявлении предраковых изменений слизистой оболочки желудка.
Получены новые данные о взаимоотношениях предраковых изменений слизистой оболочки желудка у больных с H.pylori - ассоциированными хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка, язвенной болезнью 12-перстной кишки и ранним раком желудка.
Предложены для практического применения рекомендации обследования пациентов с H.pylori-ассоциированными симптомами диспепсии с использованием неинвазивного скрининга атрофии слизистой оболочки желудка и последующего гистологического стадирования атрофического гастрита для стратификации риска развития рака желудка.
Внедрение результатов исследования. Результаты научных исследований внедрены в практику гастроэнтерологического и терапевтического отделений МУЗ «2-я городская клиническая больница» г. Ставрополя, поликлинического и абдоминального отделений ГУЗ «Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер». Материалы диссертации используются в лекциях и практических занятиях по гастро-
энтерологии со слушателями кафедры терапии факультета последипломного образования ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития».
Основные положения диссертации, выносимые на защиту;
-Хронический атрофический гастрит сопровождается развитием предраковых изменений слизистой оболочки желудка, в связи, с чем актуальна проблема его неинвазивного скрининга среди пациентов с диспепсическими симптомами.
-Проведенное исследование позволяет рекомендовать иммуно-ферментный метод определения сывороточных концентраций гастрина-17 и пепсиногена-1 к использованию врачами-гастроэнтерологами в качестве неинвазивного скрининга атрофического гастрита.
-В случае диагностики атрофического гастрита посредством неинвазивного серологического скрининга пациенты должны быть подвергнуты в динамике эндоскопическому исследованию слизистой оболочки желудка.
-Эндоскопическую диагностику кишечной метаплазии на фоне Н.руїогі-ассоциированного хронического атрофического гастрита предпочтительно осуществлять посредством хромоэндоскопии, позволяющей достоверно определять очаги кишечной метаплазии в слизистой оболочке желудка.
-При гистологическом исследовании полученных в процессе эндоскопического исследования биоптатов слизистой оболочки желудка целесообразно определять риск развития пренеопластических изменений высоких градаций и рака желудка посредством стадирования атрофического гастрита, при этом высокий риск существует при выявлении 3 и 4 стадий атрофии.
Публикации и апробация работы. Материалы диссертации изложены в 7 печатных работах, из них 6 работ опубликовано в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ: «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии» (2007, 2008); доложены на XIII, XIV Российских Гастроэнтерологических Неделях (Москва, 2007, 2008).
Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр терапии факультета последипломного образования и пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития».
Объём и структура диссертации. Диссертация содержит 161 страницу компьютерного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включаю-
щего 257 источников, из которых 38 на русском и 219 на иностранных языках.
Диссертационная работа выполнена на базе кафедры терапии факультета последипломного образования ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития» в соответствии с планом научных исследований в рамках отраслевой научно-исследовательской программы №18 «Профилактическая медицина».
Номер государственной регистрации 01200852680.
