Введение к работе
Актуальность темы
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают первое место в структуре заболеваемости и смертности населения в большинстве экономически развитых стран По данным эпидемиологических исследований в Российской Федерации ведущими среди них являются ишемическая болезнь сердца ( ИБС) и гипертоническая болезнь Нарушения ритма в структуре заболеваемости идут вслед за атеросклерозом и гипертонической болезнью Каждый третий больной, по статистике ВОЗ, предъявляет жалобы на нарушение сердечного ритма [Бокерия Л А , 1989]
Пароксизмальные суправенгрикулярные реципрокные тахикардии (СВРТ) являются наиболее распространенными нарушениями ритма сердца и составляют около 85% всех суправентрикулярных тахикардии (СВТ) В группе СВРТ выделяют атриовентрикулярную узловую реципрокную тахикардию (АВУРТ) и атриовентрикулярную реципрокную тахикардию (АВРТ) при WPW-синдроме [ Кушаковский М С , 1998, Ардашев А В , 2004, Jackman W et al, 1992 ] Как правило, СВРТ страдают практически здоровые люди молодого возраста, не имеющие структурной патологии миокарда [Ардашев А В и др, 2005] В связи с этим весьма актуальной является проблема своевременной диагностики и лечения данных нарушений сердечного ритма
В последние годы радиочастотная катетерная абляция (РЧА) СВРТ стала приоритетным методом лечения [Ревишвили А Ш и др, 2002, Бокерия Л А, 2004, Ардашев АВ, 2004] Для оценки эффективности лечения пациентов с АВУРТ и WPW-синдромом методом РЧА используют такие критерии, как частота положительных результатов, количество рецидивов, характер осложнений от выполненной операции Эффективность РЧА АВУРТ чрезвычайно высока и составляет 95-100%, риск развития атриовентрикулярной блокады (АВ-блокады) при модификации медленной части атриовенгрикулярного соединения (АВ-
соединения) менее 1% В большинстве наблюдений первичная эффективность катетерной абляции дополнительного АВ-соединения (ДАВС) составила приблизительно 95% Рецидивы проведения по ДАВС возникают приблизительно в 5% случаев, что связано с уменьшением отека и воспалительных изменений, обусловленных повреждающим действием радиочастотной энергии Повторная РЧА, как правило, полностью устраняет проведение по ДАВС[ Бокерия Л А., 1989 ]
Большую актуальность ССЗ имеют для Вооруженных Сил Российской Федерации, так как среди причин увольнения офицеров кадра по состоянию здоровья они занимают первое место Различные нарушения ритма в клинико-экспертных диагнозах встречаются в 28%, что связано с возрастными особенностями основного контингента увольняемых офицеров кадра [Основы военно-врачебной экспертизы, 2002]
К настоящему времени недостаточно изучены количественные характеристики увольнения по состоянию здоровья офицеров и военнослужащих по призыву с АВУРТ и АВРТ при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW-синдроме), остаются невыясненными клинико-экспертные критерии оценки состояния здоровья у всех категорий военнослужащих после операции РЧА, что не позволяет в соответствии с действующей нормативно-правовой базой оставить их на военной службе
Таким образом, вопросы военно-врачебной экспертизы у военнослужащих, перенесших операцию РЧА по поводу АВУРТ и WPW-синдрома, далеки от своего решения и требуют дальнейшей разработки, что определило своевременность и актуальность выбранной темы
Цель работы: обосновать новые подходы к оценке категории годности к военной службе у всех категорий военнослужащих, перенесших радиочастотную абляцию по поводу суправентрикулярных реципрокных тахикардии
Задачи исследования.
Изучить результаты радиочастотной абляции у военнослужащих с атриовентрикулярными узловыми реципрокными тахикардиями и атриовентрикулярными реципрокными тахикардиями при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта
Разработать стандарты обследования и современные клинико-экспертные подходы при медицинском освидетельствовании военнослужащих после радиочастотной абляции суправентрикулярных реципрокных тахикардии
Обосновать необходимость изменения существующей системы медицинского освидетельствования офицеров кадра и военнослужащих по призыву после радиочастотной абляции по поводу суправентрикулярных реципрокных тахикардии
Обосновать экономический эффект при изменении экспертных подходов к оценке категории годности военнослужащих с АВУРТ и АВРТ после операции РЧА
Научная новизна
1 Работа является первым обобщающим научным исследованием, в
котором подтверждена высокая эффективность и безопасность
радиочастотной абляции АВУРТ и АВРТ при WPW-синдроме у офицеров и
военнослужащих по призыву
Впервые проведен анализ увольняемости военнослужащих с суправентрикулярными реципрокными тахикардиями и обоснована необходимость изменения существующей системы медицинского освидетельствования военнослужащих всех категорий с АВУРТ и WPW-синдромом
Разработаны стандарты обследования и современные клинико-экспертные подходы при медицинском освидетельствовании
военнослужащих после радиочастотной абляции по поводу суправентрикулярных реципрокных тахикардии в зависимости от возможностей госпитального звена
Научно обоснована целесообразность признания годными к военной службе офицеров и увольнения военнослужащих по призыву с последующим переосвидетельствованием через 12 месяцев после эффективной радиочастотной абляции АВУРТ и АВРТ при WPW-синдроме
Впервые доказана экономическая целесообразность изменения категории годности военнослужащих при освидетельствовании после операций радиочастотной абляции атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии и радиочастотной абляции дополнительного атриовентрикулярного соединения и атриовентрикулярной реципрокной тахикардии
Праіаическая значимость
Установлено, что радиочастотная абляция( модификация медленной части АВ- соединения) - высокоэффективный метод устранения АВУРТ, обеспечивающий возвращение офицеров и военнослужащих по призыву к нормальной, полноценной жизнедеятельности
Доказано, что эффективность радиочастотной абляции АВРТ при WPW-синдроме превышает 95%, риск осложнений минимален, что позволяет рекомендовать проведение РЧА как основной метод лечения офицеров и военнослужащих с WPW-синдромом
Данные о высокой эффективности и безопасности РЧА СВРТ позволяют изменить клинико-экспертные подходы к оценке категории годности к военной службе и сохранить на военной службе офицеров, перенесших оперативное лечение АВУРТ и WPW-синдрома
Предложенные стандарты обследования военнослужащих с АВУРТ и АВРТ при WPW-синдроме и клинико-экспертная оценка категории годности
к военной службе после РЧА могут быть использованы для внедрения в практическую деятельность военно-врачебных комиссий МО РФ
Сравнительный анализ стоимости выплачиваемых средств при увольнении всех категорий военнослужащих с АВУРТи WPW-синдромом по применяющимся в настоящее время критериям экспертной оценки показал экономическую целесообразность изменения категории годности офицерам после операции РЧА АВУРТ и РЧА АВРТ при WPW-синдроме
Реализация результатов исследования
Результаты научной работы внедрены в практическую деятельность ГВКГ им акад Н Н Бурденко, используются в учебном процессе кафедры терапии и военно-медицинских экспертиз ГИУВ МО РФ
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Радиочастотная абляция медленной части ABC и ДАВС (АВРТ) является высокоэффективным и безопасным методом лечения офицеров и военнослужащих по призыву с АВУРТ и WPW-синдромом
При существующей системе клинико-экспертной оценки офицеры и военнослужащие по призыву с АВУРТ и WPW-синдромом без оперативного лечения освидетельствуются по категориям «Д» и «В», что ведет к увольнению лиц данной категории из рядов ВС РФ
Офицеров кадра после эффективной РЧА АВУРТ и WPW-синдрома по истечении периода реабилитации (в течение 2 мес) необходимо освидетельствовать по категории «А» и признавать годными к военной службе
Военнослужащих по призыву после эффективной РЧА АВУРТ и WPW-синдрома целесообразно признавать по категории «В» ограниченно годными к военной службе Через 12 мес при отсутствии рецидивов суправентрикулярных реципрокных тахикардии они могут быть
переосвидетельствованы и признаны «Б» годными к военной службе с незначительными ограничениями или «А» годными к военной службе
Офицеры и военнослужащие по призыву с феноменом WPW при отсутствии индукции тахикардии во время эндо-ЭФИ могут быть признаны по категории «А» годными к военной службе
Расходы МО РФ на выплаты по увольнению офицерам с АВУРТ и WPW-синдромом без оперативного лечения субстрата аритмии и подготовка офицеров кадра превышают экономические затраты, связанные с проведением РЧА данных видов нарушения сердечного ритма
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на. Российском национальном конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, 2002), Конгрессе кардиологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2003), 1-м конгрессе Европейского аритмологического общества (Марсель, 2005), научно-практической конференции ГВКГ им акад Н Н Бурденко (Москва, 2006), II Всероссийском сьезде аритмологов (Москва, 2007) Диссертационная работа апробирована на межкафедральном заседании 21 ноября 2007 г. ( протокол № 19)
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 2 - в отечественных рецензируемых журналах
Объем и структура диссертации
