Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
1.1. История развития ТМЛР 11
1.2. Использование прочих лазеров для ТМЛР 17
1.3. Физические характеристики лазеров и их влияние на результаты операций 25
1.4. Данные гистологических исследований.
1.5.Результаты клинического применения ТМЛР.
Глава П. Материал и методы исследования
2.1. Общая клиническая характеристика больных
2.2. Методики исследования
Глава III. Результаты исследования
3.1 Исходная клиническая характеристика больных
3.2 Сопоставление между первой и второй группами (Xecl и СО2 лазерами) 68
3.3. Сопоставления между первой и третьей группами (СО2 и полупроводниковый лазеры). 80
Глава IV. Обсуждение результатов 93
Заключение ПО
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Использование прочих лазеров для ТМЛР
- Результаты клинического применения ТМЛР
- Общая клиническая характеристика больных
- Сопоставления между первой и третьей группами (СО2 и полупроводниковый лазеры).
Использование прочих лазеров для ТМЛР
После первых работ М. Мirhoseini и его коллег , со временем, для ТМЛР стали применять лазерные устройства с различной длиной волны.В отличие от первых низкоэнергетических устройств, применяемых М. Мirhoseini, как уже отмечалось, были разработаны высокоэнергетические СО2 лазерные установки, способные перфорировать миокард за один импульс в течение 40-50мсек, т е. достаточно быстро и безопасно,что послужило основой дальнейшего быстрого продвижения метода в клинику. В эксперименте стали применять и другие лазеры. Так , V. Jeevanandаm и соавт [118] стали применять в эксперименте тулий-гольмий-хромовый: THQYAG лазер, О.Yano с коллегами[245]- Ho:YAG лазер. Среди других систем, используемых для ТМЛР в эксперименте следует отметить эксимерный (ХеCl) лазер [148], эрбиевый[111], полупроводниковый[30,1]. В.М.Шипулин и соавт., (2010)[33]и неодимовый(Ш:УАО)[19,20,18) Ю.П.Островский и соавт., (2004,2007) [22] лазеры с различной длиной волны. В клинике в основном применяется 4 типа лазеров: - высокоэнергетический ЭКГ синхронизированный СО2 лазер - Но: YAG лазер - эксимерный Xecl лазер - полупроводниковый лазер СО2 - это первый лазер, с использованием которого и началась ТМЛР. Он и сегодня наиболее распространенный и широко используемый лазер для ТМЛР. Первые операции выполнялись с помощью низкоэнергетических СО2 лазерных установок и поэтому эти операции выполнялись только совместно с АКШ. В последующем были разработаны высокоэнергетические 800-и 1000 Вт СО2 лазерные системы и эти операции стало возможным применять на работающем сердце в том числе и в изолированном виде. Этот лазер излучает в инфракрасном свете и способен пенетрировать миокард за 1 импульс в течении 15-50 мсек.
Второй тип лазера, наиболее часто используемый в клинике, тоже излучает в инфракрасном спектре - это твердотельный Но: YAG лазер.
Третий и четвертый типы лазеров, которые применяются для ТМЛР реже - это ксенон хлоровый эксимерный (Xecl) и диодный (полупроводниковый) лазеры, излучающие в ультрафиолетовом спектре Последние три лазера работают в пульсирующем режиме. При этом излучение к миокарду доставляется посредством фиброволоконных аппликаторов. Все они характеризуются тем, что обладают небольшой энергией импульса, что компенсируется короткой длительностью импульса. Поэтому, пиковая интенсивность излучения у них очень высока и значительно больше таковой при высокоэнергетическом СО2 лазере. Это приводит к избыточному давлению на стенки канала и обусловливает формирование «рваных каналов»
(с множеством боковых ответвлений от основного просвета канала, вследствие чего пробой в миокарде напоминает веточку ели) Это чревато дезориентацией миофиламентов с выраженным структурным повреждением миокарда и необратимой утерей сократимости.
Кроме того, поскольку они дольше перфорируют миокард, их нельзя применять при изолированной ТМЛР, когда операция выполняется на работающем сердце. Помимо этого, длительное «сверление» миокарда в условиях сокращающегося сердца, чревато формированием многоствольного канала, что еще больше усугубляет травму миокарда. Говоря о перфорации миокарда, лазерами из ультрафиолетового спектра, очевидно правильнее говорить о « лазер - генерированной» механической перфорации, нежели о лазерной аблации миокарда.
В клинике еще реже используют неодимоавый лазер ( X -1,06 нм)[ лазер «Радуга - 1» - С.В.Евдокимов и соавт.,1999, лазер «Пульсар» -Ю.П.Островский,2007] Что касается Nd: YAG лазеров с длиной волны 1,06 нм, то их неудовлетворительные аблационные характеристики обусловлены низкой абсорбцией в воде. Другое дело, что сегодня уже разработаны Nd: YAG лазеры для ТМЛР с длиной волны 1,44нм [13]. Коэффициент абсорбции этих лазеров в 100 раз выше, чем у Nd: YAG лазеров с длиной волны 1,06 нм, что позволяет предположить, что они могут оказаться эффективными для ТМЛР. Тем более, что они ЭКГ - синхронизированы, что в свою очередь позволяет предотвратить провоцирование наведенных аритмии.
Пенетрация миокарда с помощью лазерного излучения не обязательно требует однократного лазерного импульса. Перфорировать миокард можно и с помощью:
а) применения залпа из быстро следующих друг за другом импульсов или,
б) использования многократного действия слабых импульсов (1-10 Вт).
Механизм многократного действия слабых импульсов используется в импульсных лазерах низкой и средней мощности. В эту группу входят гольмиевые (Но: YAG) (длина волны - 2,1мкм), ксенон-хлоровые (длина волны 308 нм) и полупроводниковые лазеры. Низкие энергии импульсов этих систем компенсируются краткостью их действия, позволяющей достичь большей пиковой интенсивности излучения, чем у квазинепрерывного СО2 лазера. Кроме того, это сопровождается большим термическим и структурным повреждением миокарда [116]. Сказанное чревато развитием избыточного давления продуктов аблации и формированием каналов неправильной формы. Это в первую очередь касается Xecl и диодного лазеров с длительностью импульса 120 - 150 нс и энергией 30 - 80 мВт/см". Для формирования лазерного канала необходимо несколько десятков или даже сотен лазерных импульсов.
Поэтому низкоэнергетические лазеры лучше использовать при операциях на остановленном сердце в условиях ИК [108]. Понятно, что при таких обстоятельствах ТМЛР разумно сочетать с АКШ. Постепенно испытания FDA стали проходить и другие системы для ТМЛР (например, гольмиевые лазеры для ТМЛР ).
Гольмиевый лазер по частоте использования для реваскуляризации миокарда стоит вторым после СО2 лазера. Клинические образцы этих установок корпорации “Eclipse Surgical Technologies” были разработаны еще в 1990г., т.е. тогда же когда была сконструирована высокоэнергетическая СО2 лазерная установка.
Изучение результатов применения гольмиевого лазера, также как и СО2 лазера, осуществлялось в несколько этапов: первый этап подразумевал изучение результатов ТМЛР как единственного метода лечения, второй -сопоставление результатов ТМЛР + АКШ и только АКШ, третий -сопоставление с результатами медикаментозного лечения.
И тем не менее, вероятно наилучшим подтверждением эффективности использования H :YAG лазеров для ТМЛР было бы проведение прямых сопоставлений с результатами ТМЛР и в первую очередь с материалами применения высокоэнергетических СО2 лазерных установок. Но такие материалы в литературе практически отсутствуют.
Как уже отмечалось выше, при сопоставлении результатов медикаментозного лечения и лечения с помощью ТМЛР (СО2 лазер компании PLC) выявлено более чем 5-кратное преимущество в улучшении состояния больных 2-й группы. Сопоставимые результаты получены и при исследованиях, проведенных компанией Eclipse. Фирма Eclipse Surgical (со своими гольмиевыми лазерами) недавно провела сопоставление результатов операций ТМЛР + АКШ и только АКШ. Сопоставление показало 8-кратное уменьшение смертности в 1-й группе по сравнению с “чистым” АКШ [124]. Здесь представляется небезынтересным остановиться на одном крайне важном обстоятельстве- в работе поднята одна чрезвычайно важная тема. Она касается существенной разницы в результатах АКШ и АКШ+ТМЛР у больных с диффузным поражением КА. Но тогда она на наш взгляд не привлекла должного внимания. И как нам представляется напрасно, поскольку детальное раскрытие этого вопроса могло бы способствовать «расшифровке» механизмов эффективности ТМЛР.
Параллельные экспериментальные исследования по изучению результатов использования гольмиевого лазера проводила корпорация CardioGenesis.
Впервые некоторые материалы сопоставлений СО2 и H :YAG (Cardio Genesis) в эксперименте были представлены на специальном симпозиуме по ТМЛР, проведенной в рамках 10 ежегодной сессии Европейской Ассоциации сердечных и торакальных хирургов в Праге (1996). Комментируя результаты этих сопоставлений в эксперименте, K. Kadipasаoglu из Техасского Института сердца подчеркнул, что использование СО2 лазера по сравнению с H :YAG и эксимерными лазерами более безопасно [121]. По его данным число преждевременных желудочковых сокращений на каждую перфорацию миокарда H :YAG и эксимерными лазерами в среднем составляет 3,6 и только 0,64 после СО2 лазера. Как показали авторы опасность указанных осложнений усугубляется тем фактом, что вероятность перехода этих нарушений в желудочковую тахикардию после использования лазеров 1-ой группы в 18 раз превышает таковую в группе, в которой был использован СО2 лазер: после использования гольмиевого лазера эти нарушения имели место в 55% случаев, эксимерного - в 67% и СО2 - только в 3 % случаев. В связи с вышесказанным, приводим типичную ЭКГ-картину при выполнении операций с помощью гольмиевого лазера(рис 1. - собственное наблюдение)
Результаты клинического применения ТМЛР
Результаты применения ТМЛР в клинике разноречивы. Несмотря на то, что большинство авторов сходится во мнении, что ТМЛР улучшает клинику стенокардии, повышает толерантность к физическим нагрузкам и улучшает качество жизни [143,218, 141, 208, 210,149, 161], то относительно механизмов эффективности операции единодушия среди авторов нет. В этой связи очевидноследует поставить вопросы: «Чего мы ждем от ТМЛР?» и « Что имеется ввиду под эффективностью операции?». Не определен и основной вопрос: а именно - «каков механизм эффективности ТМЛР?» Если ТМЛР улучшает состояние больных, то очевидно речь идет о каком-то конкретном механизме, определяющим это улучшение.причем при этом должна улучшаться и перфузия миокарда. До сих пор в литературе обсуждают несколько моментов: улучшается ли перфузия за счет проходимости каналов, либо за счет неоангиогенеза? Если улучшение идет за счет денервации миокарда, тогда правомочен вопрос: как долго будет эффективна эта операция? Если речь идет о «немой» гипоксии, то тогда ТМЛР должна вести к новым ИМ и, соответственно,- к рубцеванию миокарда, то тогда о каком улучшении идет речь. Да, стенокардия у этих больных пройдет, но общее состояние этих больных должно ухудшиться. Возможно работают другие механизмы или несколько из них. Вот некоторые из основных, на наш взгляд, вопросов, которые следует обсуждать в первую очередь. Чтобы распутать клубок неразрешимых на первый взгляд проблем, очевидно ,в первую очередь следует разобраться в том, какие лазеры используются для ТМЛР и собственно какова цель применения ТМЛР и, в частности, - различных лазеров. На ранних этапах изучения ТМЛР мы (Л.А.Бокерия и соавт.,2003) [2]попытались сопоставить результаты ТМЛР, выполненной с помощью СО2 и Xecl лазеров ( причем на этом этапе ограничились сопоставлением данных и оценкой результатов в течение первого года после операции). Насколько нам известно, это было первое и единственное полноценное сопоставление результатов применения различных лазерных устройств в клинике. Поскольку уже на ранних этапах сопоставления результатов применения СО2 и Xecl лазеров для ТМЛР мы обнаружили некоторые особенности в течении больных после операции и, в частности,- некоторое ухудшение клинических показателей после применения Xecl лазера, начиная с 3-6 месяцев после операции, мы уже тогда прониклись идеей сопоставления результатов ТМЛР , выполненной с помощью различных лазерных устройств т.е эффект подобных операций, выполненных с помощью низкоэнергетических устройствкраткосрочен. Эти первые наши предположения были подтверждены и данными А.Ьansmg(1998)[147].Gry4afiHbi ли эти данные? Сопоставимы ли результаты ТМЛР, выполненной с помощью различных лазерных устройств? Для ответа на эти вопросы очевиднобыло бы небезынтересным сопоставить данные литературы с собственными результатами. Очевидно было бы интересным сопоставить клинические результаты с гистологическими данными при использовании различных лазеров.
На практике для ТМЛР в большинстве клиник применяют СО2 и H :YAG лазеры, получившие разрешение FDA на их использование в клинике в США. Часть европейских клиник и ограниченное количество центров в США применяют Xecl лазер, а в России (в основном - в Сибири и на Урале ) полупроводниковый «диодный» лазер «Лазон». А. Результаты применения СО2 лазера. В 1995 году O.Frazier и соавт. в одном из самых первых сообщений по результатам изолированной ТМЛР показали уменьшение класса стенокардии через 3 месяца после операции и улучшение региональной сократимости миокарда по данным добутаминовой стресс ЭХОКГ. Кроме того, по данным ПЭТ было выявлено достоверное увеличение перфузии в субэндокардиальных сегментах миокарда. Иными словами, авторы выявили улучшение клинического состояния больных с улучшением перфузии и сократимости миокарда.
В 1997 г. K.Horvath и соавт. опубликовали результаты изолированной ТМЛР по данным мультицентрового (8 центров) исследования в США 200 больных, начатое с 1992г. Интересно, что 82% этих больных имели как минимум одно предварительное шунтирование и 38% - предварительную ангиопластику. Приведены данные в среднем через 10 месяцев после операции.
Периоперационная летальность составила 9%. Выявлено значительное изменение ФК стенокардии через 3,6 и 12 месяцев после операции (p=0,001). Аналогично, выявлено значительное уменьшение процента дефектов перфузии в леченых сегментах ЛЖ. Уменьшилось и число повторных годичных обращений в клинику по сравнению с дооперационными данными (с 2,5 до 0,5). Таким образом выявлено, что ТМЛР, выполненная с помощью СО2 лазера позволяет устранить стенокардию, уменьшить число случаев возврата стенокардии и улучшить перфузию миокарда у больных с диффузным поражением КА. В том же году M.Wu и соавт., опубликовали результаты изолированной ТМЛР, выполненной в одной из клиник Китая (операции выполнялись за 1995-1997гг.). Летальность в этой небольшой серии (7 операций) составила 14,3%. При обследовании через 1 год стенокардия была устранена у всех больных, а сцинтиграфия миокарда выявила значительное улучшение перфузии. Улучшилась и сократимость миокарда.
В 1999г. О.Frazier и соавт., опубликовали материалы контролируемого мультицентрового проспективного рандомизированного исследования 192 больных [91 - ТМЛР(1гр.), 101 - с медикаментозным лечением (2 гр.)]. Через 12 месяцев в 1 группе больных клиника стенокардии уменьшилась на 2 ФК и более у 72% больных, во 2 группе - только у 13%. По сравнению со 2 группой в 1 группе значительно улучшилось качество жизни. В 1 группе перфузия улучшилась на 20%, во 2 -ухудшилась на 27%. Годичная выживаемость в 1 группе была также выше, чем во второй (85% против 79%). О клинической-эффективности ТМЛР, выполненной с помощью СО2 лазера свидетельствуют и другие контролируемые рандомизированные исследования [157,225,35,102], попытавшиеся проанализировать результаты ТМЛР в сочетании с АКШ у больных с нестабильной стенокардией выявили весьма интересные данные. Авторы проанализировали результаты из базы данных STS США у 5618 больных, которым выполнена ТМЛР и сравнили их с результатами 92315 больных, подвергшихся АКШ за период с 1998 по 200Згг. Несмотря на то, что выполнение ТМЛР+АКШ у нестабильных больных сопряжено с более высоким риском, чем у больных со стабильной стенокардией статистически эти показатели незначительно отличаются от результатов изолированной АКШ в этой группе больных. В литературе летальность после ТМЛР варьирует от 1 до 5%. Годичная выживаемость после ТМЛР варьирует от 85 до
Таким образом, результаты ТМЛР, выполненной с помощью СО2 лазера, свидетельствуют о длительной эффективности этих операций. Сам процесс улучшения эффективности связан с улучшением перфузии, растянут по времени [55,42], и согласно имеющимся материалам [146,35,99] длится не менее 4-5 лет. Причем, наравне с улучшением симптоматики отмечается и улучшение перфузии и сократимости миокарда.
Общая клиническая характеристика больных
К настоящему времени в НЦ ССх им. А.Н. Бакулева выполнено более 940 опеаций ТМЛР. . В работе проанализированы результаты выполнения 741 операций ТМЛР. Из них 681 операция выполнена с помощью высокоэнергетического ЭКГ- синхронизированного СО2 лазера. Остальные 60 операции выполнены с помощью 4 различных низкоэнергетических лазерных установок. В данной работе были сопоставлены результаты выполнения операции с помощью СО2 лазера (232 операции - 1 группа), ХеСЦ эксимерного) лазера (29 операции 2 группа) и полупроводниковой диодного) лазера «Лазон 10» (23 операции - 3 группа). Основными критериями отбора больных на операцию было поражение дистального русла коронарных артерий, наличие жизнеспособного гибернированного миокарда. Таким образом в работе проанализированы результаты операций, выполненных с помощью 3 типов лазеров:отечественный 1000 Вт СО2 лазер «Перфокор» (n=232), эксимерный ХеС1 лазер МАХ 20 TMLR фирмы AutoSuture (n=29) и полупроводниковый лазер фирмы «Лазон 10-P» (n=23) Высокоэнергетический карбондиоксидный лазер был использован в 232 случаях . В качестве изолированного вмешательства ТМЛР была выполнена у 88 пациентов. 144 опеации были выполнены в сочетании с АКШ. Среднее количессво перфораций в группе изолированной ТМЛР составило 29.4±5.9 , в группе АКШ+ТМЛР-18,6±0,7
Для выполнения ТМЛР в этой группе был использован одномодовый углекислотный лазер, работающий в импульсном и непрерывном режимах. Используемый в Цетре СО2 лазер ЭКГ синхронизирован , что позволяет избежать наведенных аритмий. Рис.1
Эксимерный (Xecl) лазер ( МАХ - 20) был применен в 29 случаях (100%): у 9 больных (31%) совместно с АКШ, в сочетании с протезированием митрального клапана -1 больной (3,4%), АКШ и протезированием митрального клапана выполнена у 3(10,3%) больных, у 16 больных (55,1%) ТМЛР использована в качестве единственной процедуры реваскуляризации миокарда.
Основную группу с Xecl лазером составили больные, которым было выполнено изолированное вмешательство, поэтому эту группу сопоставляли с группой изолированных вмешательств, выполненных с помощью СО2 лазера. Количество перфораций свободной стенки ЛЖ в этой группе составило в среднем 21,31 ±6,4, межжелудочковой перегородки - 5,8±0,82. Конструктивные особенности Xecl лазера позволяют осуществлять перфорацию МЖП, что является одним из достоинств указанного лазера
Параметры излучения эксимерного лазера МАХ 20 позволяют
использовать гибкое фиброволокно для доставки излучения к поверхности миокарда. Кроме этого рукоятка лазера так же имеет возможность изменять кривизну до 450 и позволяет пенетрировать задне- боковые и задние отделы сердца, а так же МЖП.
Полупроводниковый лазер был применен в 23 случаях (100%): у 18 больных (78,2%) совместно с АКШ, АКШ и протезированием митрального клапана выполнена у 1 больного (4,34%), 4 больным (17,3%) в изолированном виде. Таким образом, в группе с полупроводниковым лазером основная группа больных была подвергнута комбинированным вмешательствам, поэтому при проведении анализа эти данные были сопоставлены с данными АКШ+ТМЛР, выполненными с помощью СО2 лазера.
Выходная мощность составляет полупроводникового (диодного) лазера составляет 10 Вт, длина волны - 970 нм ( рабочая длина волны приходится на локальный максимум поглощения в воде и оксигемоглобине, являющихся основными компонентами мягких тканей человека). Излучение доставляется к поверхности миокарда по гибкому фиброволоконному световоду. Прибор оснащен прицельным лазером и используется в комплекте с ручным держателем, позволяющим задавать необходимую глубину канала в миокарде путем дозированного выдвигания конца световода. На операцию отбирались только больные ИБС с III-IV ФК стенокардии с диффузным поражением КА при наличии жизнеспособного миокарда. Как следует из таблицы, большинство больных во всех 3 группах составили мужчины, преимущественно в возрасте от 55 до 58 лет. Все больные имели III -IV ФК стенокардии и имели умеренно сниженную ФВ ЛЖ (от 50,83,1% до 53,95,4%). По исходным клиническим характеристикам группы вполне сопоставимы. Исключение составили показатели сахарного диабета и мультифокального атеросклероза. Во второй группе только 3,5% больных имели сахарный диабет всех типов, а в первой группе был более высокий показатель мультифокального атеросклероза.
Сопоставления между первой и третьей группами (СО2 и полупроводниковый лазеры).
Сопоставление сочетанных операции АКШ + ТМЛР в группах с СО2 и полупроводниковым лазером. Что касается полупроводникового лазера изолированные операции были выполнены у 4 больных, сочетанные у - 18 больных. Летальных исходов в 1 группе не было, во 2-ой составило 16,6%. Наибольшая в группе с полупроводниковым лазером была подгруппа, где ТМЛР выполнялась с АКШ (18 человек). Поэтому отдаленные результаты в группе с полупроводниковым лазером изучали и сопоставляли с результатами СО2 лазера по подгруппе, где ТМЛР сочеталась с АКШ. Изменения клинических показателей шопераш, Как следует из представленных данных начиная с одного года показатели ФК стенокардии в группе с полупроводниковым лазером начинают ухудшаться . К четвертому году достоверно в этой группе они хуже (р 0,001) чем в группе с СО лазером. сроках после операции была достоверна выше в группе с полупроводниковым лазером. Причем, начиная с 12 мес после операции этот показатель в группе с полупроводниковым лазером начинает ухудшаться. ОФВ ЛЖ достоверно увеличилась ( с исходной 50,8 + 4,8 до 57,4 + 4,4) в первой группе( P =0,05 ) и не изменилась (52,7 + 4,3 до 52,6 +4,0, P=0,87) - во второй (Табл. 13, рис 16).
Как следует из табл.13 и рис 16 в первой группе ОФВ ЛЖ постоянно повышается, а во второй динамика не прослеживается. Через 4 года после операции ОФВ ЛЖ в 1 группе была достоверно выше.
Перфузия миокарда у больных с СО2 лазером со временем достоверно улучшалась( рис. 16).Оценка изменения перфузии миокарда у больных после сочетанных операций (n=43), выполненных с помощью СО2 лазера, также производилась в двух группах пациентов: с обратимыми (10 больных) и частично-обратимыми (33 больных) ДП. Согласно нашим данным по двум группам из 43 больных, которым выполнены сочетанные операции, перфузия достоверно улучшилась в 37 (86%) случаях. Причем в этой группе при нагрузке и в покое перфузия улучшается практически в равном количестве сегментов. Эти данные свидетельствуют о том, что в отличие от изолированной ТМЛР, где как было показано перфузия достоверно улучшается преимущественно на нагрузке, при сочетанных операциях, улучшение перфузии в «леченных» сегментах происходит как при нагрузке, так и в покое(рис.17). Нагрузка
Динамика перфузионных показателей в зависимости от исходного состояния миокарда при нагрузке и в покое в «леченных» (А), «смежных» (Б) и «нелеченных» (В) сегментах до и в различные сроки после ТМJTP в сочетании с АКШ по данным синхро-ОФЭКТ с 99тТс-тетрофосмином
У больных с хзолированной ТМЛТ это улучшение становится достоверным после 6 месяцев после операции, а у больных с сочетанными операциями уже начиная с 3 месяца (рис 18). Рисунок 18. Динамика изменения полярных диаграмм у больного.
Как уже отмечалось качество жизни оценивали по параметрам физического и психо-эмоционального состояния больных (SF - 36). При оценке физического состояния выявлен достоверный прирост физического( рис 19) и психоэмоционального состояния ( рис 20) после применения СО2 лазера. В группе с полупроводниковым лазером показатели качества жизни улучшались только в сроки до 6 мес.В дальнейшем они имели явную тенденцию к ухудшению. Рисунок 19.
Таким образом, улучшение клинических показателей после применения СО2 лазера наблюдается и в сроки до 1 года, и в сроки до 4 - х (в среднем) лет. В группе с полупроводниковым лазером положительная динамика прослеживается только до 1 года. Затем практически все показатели имеют тенденцию к ухудшению. Анализируемые выше показатели свидетельствуют об улучшении качества жизни больных, оперируемых с помощью СО2 лазера. Качество жизни больных, оперируемых с помощью полупроводникового лазера улучшается только до 1 года. Затем показатели качества жизни у больных с полупроводниковым лазером ухудшаются. Актуарные кривые выживаемости больных приведены на рис. 20. У больных, оперированных с помощью СО2 лазера этот показатель составил 91,2 %, после полупроводникового лазера -71,9% (рис 21).
