Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1 Сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность; организация медицинской помощи . 12
1.2. Высокотехнологичная дорогостоящая медицинская помощь при сердечно-сосудистых заболеваниях: основные понятия, российская нормативно-правовая база . 20
1.3. Методы оплаты медицинской помощи. Факторы, влияющие на затраты медицинских учреждений, оказывающих хирургическую помощь при сердечно-сосудистых заболеваниях. Роль информационных систем. 33
Заключение 48
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Характеристика клинических баз 51
2.2. Характеристика этапов исследования 57
2.3. Характеристика медицинских информационных систем 76
2.3.1. Автоматизированная история болезни
2.3.2. Принцип оценки экономической эффективности медицинских информационных систем с применение математического моделирования 80
ГЛАВА 3. Обеспечение населения российской федерации дорогостоящей высокотехнологичной медицинской помощью по профилю «сердечно сосудистая хирургия» 86
ГЛАВА 4. Влияние структуры высокотехнологичной медицинской помощи на затраты федеральных медицинских учреждений выполняющих государственный заказ по профилю сердечно сосудистая хирургия 124
ГЛАВА 5. Характеристика контингента больных, подвергнутых инвазивным видам диагностики и лечения по поводу заболеваний сердечнососудистой системы
5.1. Возрастная и половая структура госпитализированных больных 164
5.2. Длительность пребывания больных в стационаре 166
5.3. Особенности оплаты стационарного лечения 172
5.4. Структура заболеваний госпитализированных больных 175
5.5. Структура осложнений пролеченных больных 183
5.6. Анализ исходов стационарного лечения 190
ГЛАВА 6. Возможности информационных систем для анализа клинических и экономических показателей при оказании высокотехнологичной медицинской помощи при сердечно-сосудистых
Заболеваниях 197
Заключение 229
Выводы 245
Практические рекомендации 247
Список литературы
- Сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность; организация медицинской помощи
- Высокотехнологичная дорогостоящая медицинская помощь при сердечно-сосудистых заболеваниях: основные понятия, российская нормативно-правовая база
- Характеристика медицинских информационных систем
- Возрастная и половая структура госпитализированных больных
Введение к работе
Одной из важнейших проблем российского общества в последние годы стало медицинское обеспечение населения страны, что имеет огромную общественную и социальную значимость. Медицинским и гражданским сообществом России активно обсуждается вопрос практического обеспечения гарантий конституционального права граждан на бесплатную медицинскую помощь. Приступая вплотную к решению этой непростой проблемы, изначально необходимо понять, что именно, кому, каким образом государство гарантирует, поскольку, как следует из многочисленных исследований (проведенных не только в сфере здравоохранения, но относящихся к сферам экономики, финансов и т. п.) общественные ресурсы всегда были и будут дефицитными [20, 31, 47]. В каждом обществе всегда имеется противоречие между имеющимися ресурсами (которые постоянно в дефиците) и необходимостью (а правильнее, желанием) удовлетворения всех потребностей индивидуумов, членов этого общества за счет общественных средств. Разумеется, даже с точки зрения здравого смысла, подобная трата ресурсов общества невозможна и нецелесообразна. Именно поэтому Министерством здравоохранения и социального развития РФ разрабатывается комплекс мер по реализации поставленной президентом РФ В.В. Путиным задачи — обеспечение населения доступной и качественной медицинской помощью.
Одним из компонентов современной системы здравоохранения является так называемая дорогостоящая (высокотехнологичная) медицинская помощь, в том числе большинство видов хирургической и интервенционной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях. Развитие и совершенствование основных видов высокотехнологичной медицинская помощи, особенно кардиохирургической направленности, позволяет не только коренным образом улучшить возможности лечения граждан России, но и является стимулом, «двигателем» развития остальных, в том числе и неинвазивных диагностических и лечебных методик. Это, в конечном итоге, несомненно является фактором прогресса медицинской науки в целом.
Особое внимание к высокотехнологичной кардиохирургической помощи обусловлено чрезвычайной актуальностью проблемы роста заболеваний сердечно-сосудистой системы, отмечаемой не только в России, но и во всем мире. При этом в составе временной нетрудоспособности, инвалидизации и смертности в большинстве стран мира ведущая роль принадлежит ИБС, а также (в первую очередь это относится к пациентам детского возраста) пороки и аномалии сердца и крупных сосудов.
В рамках разработанного МЗиСР Проекта «Здоровье» в настоящее время начата реализация подпроекта «Обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью (ВМП)». Приступая к формированию государственного заказа медицинскому учреждению, оказывающему населению кардиохирургическую помощь, был вскрыт ряд принципиальных проблем, касающихся главным образом самого порядка обоснования госзаказа, оценки стоимости лечения таких пациентов, а также анализа эффективности результатов лечебных вмешательств. Следует подчеркнуть и важное значение рационального сочетание результативности и стоимости дорогостоящего лечения, каковым является кардиохирургическая помощь. Экономическая и социальная значимость проблемы наряду с решением научных вопросов обуславливает необходимость настоящего исследования. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Научно обосновать мероприятия по оптимизации планирования государственного заказа на высокотехнологичную медицинскую помощь по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» и анализа результатов выполнения госзаказа федеральными медицинскими учреждениями с использованием автоматизированных госпитальных информационных систем.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Провести анализ обеспечения населения субъектов Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по профилю сердечно-сосудистая хирургия.
2. Разработать программу и методику комплексной оценки работы стационара, оказывающего высокотехнологичную медицинскую помощь.
3. Провести оценку влияния структуры высокотехнологичной медицинской помощи на затраты федеральных медицинских учреждений, выполняющих государственный заказ по профилю «сердечно-сосудистая хирургия».
4. Изучить возможности применения и эффективности автоматизированных информационных систем для оценки:
- структуры госпитализируемых больных,
- видов и объемов медицинской (в том числе высокотехнологичной) помощи,
- оценки затрат на случай лечения в разрезе отдельных нозологических групп.
5. Изучить клинические особенности кардиологических больных, оказывающие влияние на расходы с учетом оказания им высокотехнологичной медицинской помощи по одной нозологической группе (на примере ИБС).
6. На основании полученных результатов сопоставить реальные затраты на случай высокотехнологичного лечения с затратами, основанными на стандартах оказания медицинской помощи при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
7. Научно обосновать предложения по планированию государственного заказа на высокотехнологичную медицинскую помощь при сердечно-сосудистых заболеваниях федеральным медицинским учреждениям с применением автоматизированных госпитальных информационных систем.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА:
Впервые проведен углубленный анализ потребности и фактической обеспеченности населения Российской Федерации кардиохирургической медицинской помощью; выявлена неравномерность оказания различных видов этого вида медицинской помощи в разных федеральных округах в связи с различиями региональной финансовой политики и фактом наличия в округе федерального медицинского учреждения, оказывающего медицинскую помощь по данному профилю.
Впервые выполнен анализ основных факторов, влияющих на структуру и объемы основных видов кардиохирургической медицинской помощи с выделением основных направлений финансовых затрат. Путем финансового моделирования основных видов высокотехнологичной помощи выявлены взаимосвязи структуры кардиохирургической медицинской помощи и экономической эффективности деятельности учреждения здравоохранения.
Впервые проведено изучение структуры контингента больных, находившихся на стационарном лечении в кардиохирургическом стационаре; выделены основные факторы, влияющие в конечном итоги на финансовые затраты при оказании кардиохирургической медицинской помощи (такие, как нозология, характер оперативного вмешательства, возраст, пол, наличие осложнений) и проанализировано их влияние на эффективность лечебных мероприятий. На основании клинического и финансово-экономического анализа впервые показана высокая значимость медицинских (госпитальных) информационных систем в моделировании основных затрат на лечение и, в последующем, формировании основных потоков («клинико-затратных групп») госпитализируемых больных; выделение этих потоков способствовало рациональному расходованию средств при выполнении государственного заказа.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:
В результате проведенной работы вскрыты основные причины неравномерной потребности населения в первостепенных видах кардиохирургической медицинской помощи в разных федеральных округах. Основными причинами могут быть названы особенности бюджетного финансирования и различия в специализации медицинских учреждений регионального уровня. Для объективизации потребности и обеспеченности населения каждым видом кардиохирургической медицинской помощи необходима унификация статистической отчетности, в первую очередь с разработкой единых нозологических формулировок.
Выделено ведущее значение структуры высокотехнологичной медицинской помощи на стоимость государственного заказа. В связи с этим при планировании государственного задания по кардиохирургической медицинской помощи необходимо ежегодно пересматривать Перечень видов высокотехнологичной помощи на основе «Листов ожидания на высокотехнологичные виды медицинской помощи».
Выдвинута гипотеза о существенном влиянии на финансовые затраты на лечение возраста и пола пациента, диагноза, объема хирургического вмешательства наряду с видом высокотехнологичной помощи.
Компенсацию затрат медицинскому учреждению на выполнение госзаказа целесообразно проводить в 2 этапа. Первый этап включает проспективную оплату (авансовый платеж) на основе стандартов медицинской помощи, второй этап — окончательная оплата на основе реального объема оказанной медицинской помощи. Реализация такого подхода возможна с разработкой единого для всех учреждений, выполняющих госзаказ, классификатора услуг, медикаментов и расходных материалов.
Повышению клинической и экономической эффективности работы медицинского учреждения, оказывающего высокотехнологичную помощь, способствуют медицинские (госпитальные) информационные системы, способствующие формированию основных потоков госпитализируемых больных.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Для выявления действительной потребности населения в высокотехнологичной медицинской помощи по направленности «сердечно-сосудистая хирургия» и, в последующем, для формировании государственного заказа необходимо унифицировать методический и терминологический подход при анализе статистических данных по распространенности заболеваний сердечно-сосудистой системы.
2. Выделены основные факторы, определяющие объем затрат лечебного учреждения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи по направленности «сердечно-сосудистая хирургия». Такими факторами являются, наряду с видом высокотехнологичной помощи, уровень специализации лечебного учреждения, заболевание, по поводу которого проводится лечение, возраст и пол пациента.
3. При возмещении финансовых затрат учреждению, оказывающему высокотехнологичную медицинскую помощь в рамках госзаказа, целесообразна этапность платежей.
4. Медицинские (госпитальные) информационные системы в практической работе лечебных учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, способствуют повышению лечебной и экономической эффективности деятельности учреждения.
Сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность; организация медицинской помощи
Согласно данным, представленным в докладе «О состоянии здравоохранения в Европе», сердечно-сосудистые заболевания, злокачественные новообразования, нейропсихиатрические расстройства (включая расстройства, обусловленные злоупотреблением алкоголя и депрессией) являются основными причинами бремени болезней в Европе [295]. По прогнозам экспертов, «общественное бремя» (социальная и экономическая нагрузка на общество), создаваемое сердечнососудистыми болезнями будет расти [149, 294]. В развивающихся странах за счет роста сердечно-сосудистых заболеваний на фоне изменений условий и образа жизни, неадекватной медицинской помощи, а в развитых странах — за счет увеличения доли пожилых людей в популяции [295]. По данным Европейского общества кардиологов к 2050 году на каждые 100 человек в возрасте 25-64 лет будет приходиться 57 человек в возрасте 65 лет или старше. Это в два раза больше нынешнего соотношения (28 на 100) [173]. По прогнозу ВОЗ общее число смертей от ССЗ к 2020 г. достигнет 20 млн., а к 2040 г. — 24 млн. [294].
В структуре общемировой смертности от всех причин сердечнососудистые заболевания составляют около 30% (27,1% среди мужчин и 31,7%) среди женщин) [297]. В России, по данным Госкомстата за разные годы, доля смертей от сердечно-сосудистых заболеваний в структуре общей смертности составляла в 70-х годах — 46,3%, в начале 80-х — 52-53%, в 2005 г. — 56,1%. Более высокая доля (до 60%) сердечнососудистых болезней в структуре смертности отмечается только в странах, которые входили в состав СССР — Украина, Молдова, Казахстан, Туркменистан [294].
В мире, и в том числе в странах Европы, отмечаются значительные различия в показателях смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [154, 159, 297]. В экономически развитых и социально благополучных странах смертность от сердечно-сосудистых заболеваний намного ниже, чем в менее развитых и испытывающих социально-экономические потрясения странах [168]. Причина такого явления состоит в том, что в развитом экономически стабильном обществе удается получить хороший эффект от научно-обоснованных программ профилактики сердечнососудистых заболеваний. И чем ниже социальное расслоение общества, чем больше в обществе доля лиц, относящихся к так называемому среднему классу, тем выше эффект оздоровительных программ [197]. В развивающихся странах рост сердечно-сосудистых заболеваний обусловлен, во-первых, успехами борьбы с инфекционными болезнями, благодаря чему их доля в структуре смертности снижается, а во-вторых, распространением факторов риска развития атеросклероза, который лежит в основе большинства причин сердечно-сосудистой смертности, в сочетании с низкой приверженностью населения к профилактическим мероприятиям и неадекватной медицинской помощью. Для этих стран характерен значительный рост распространенности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний среди лиц моложе 65 лет [293]. Но и в развитых и в развивающихся странах, по данным ВОЗ, наиболее высокий риск сердечно-сосудистого заболевания и смерти имеют люди с низким социально-экономическим статусом [159].
Следует отметить, что даже в пределах одной страны, например в разных субъектах федерации России и разных штатах США, показатели заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в отдельных регионах значительно различаются [106, 155].
По мнению участников международной конференции по профилактической кардиологии (2003), окружающие стрессовые факторы и социальная среда могут быть значительными барьерами в снижении сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Выявлено, что 3 и более фактора риска кардиальной смертности (АГ, курение, низкая физическая активность) прямо коррелировали с низким доходом, низким образованием, отсутствием постоянной работы и места жительства [76, 116, 186, 178, 179, 197]. Например, у мигрантов-мексиканцев в США распространенность АГ была такая лее, как у белых, но контролируемая гипертензия (т.е. пациенты выполняли рекомендации врача для поддержания АД в пределах оптимальных значений) зарегистрирована только у 11% мексиканцев, по сравнению с 28% во всей популяции [215]. По данным ВОЗ, из 1,1 миллиарда курильщиков в мире 82% живут в странах с низким и средним уровнем доходов. Ожидается, что к 2030 году употребление табака будет уносить более 10 миллионов жизней ежегодно [28, 296].
Выявлено также, что смертность от всех причин является более низкой у социально интегрированных лиц. Под социальной интеграцией исследователи подразумевали активный межличностный обмен информацией, существование и развитие социальных связей, участие в групповых мероприятиях (семейных встречах, групповых играх, религиозном общении и т. д.), эмоциональную и материальную поддержку членов сообщества [34, 151, 241].
Высокотехнологичная дорогостоящая медицинская помощь при сердечно-сосудистых заболеваниях: основные понятия, российская нормативно-правовая база
В процессе социально-экономических реформ, происходивших на территории постсоветской России в конце XX века, размеры государственного финансирования системы здравоохранения сократились более чем на треть. Произошел значительный разрыв между декларируемым государством принципом бесплатной медицинской помощи для всех граждан Российской федерации и реальными условиями получения медицинской помощи. Но даже в условиях недофинансирования Программы государственных гарантий, неэффективное использование ресурсов имеет повсеместное распространение [7, 50, 54].
Следует отметить, что в зарубежной литературе нет однозначного трактования высокотехнологичной медицинской помощи, так же как и дорогостоящей медицинской помощи. По данным Р.Б. Салтмана и соавт. [105] понятие технологичность определяется исходя из способностей метода диагностики и лечения (или их комплекса) повлиять на уровень заболеваний и их предупреждение. Так «нетехнологичное» медицинское обслуживание связано с лечением и уходом за больными при неизлечимых болезнях. Следующий уровень «технологии среднего уровня с использованием элементов высоких технологий». Он предполагает возможность снижения числа осложнений при данном заболевании, продления жизни, однако не позволяет обеспечить полного выздоровления. В качестве примера использования технологий данного уровня авторы приводят лечение рака, диабета, трансплантацию органов. Собственно «высокие технологии», по мнению авторов, возникают на фоне всестороннего понимания механизма болезней, что создает условия для полного излечения данной болезни или даже ее предупреждения. В качестве примеров высоких технологий авторы приводят использование вакцин и антибиотиков при лечении болезней с известной микрофлорой. Так, по мнению авторов вышеуказанной работы, стоимостная функция, связанная с лечением того или иного заболевания, по мере перехода от «нетехнологичных» к технологиям среднего уровня с использованием элементов высоких технологий и собственно «высоким технологиям» выражается в форме параболы. Это означает, что наибольшие расходы в сфере здравоохранения имеют место при использовании «технологий среднего уровня с использованием элементов высоких технологий». Однако, такой подход носит скорее теоретический характер и мало пригоден для формирования госзаказа, поскольку четких границ между этими 3 подходами к «технологичности» лечения не существует.
Комиссией по макроэкономике ВОЗ предложено в качестве критерия «дорогостоящей» медицинской помощи использовать показатель «затраты/эффективность». Такой подход предполагает оценивать «дороговизну» не на основе абсолютных расходов на выполнение той или иной медицинской услуги, а на основе показателя затрат соотнесенных с показателем ВВП на душу населения конкретной страны. В том случае, если показатель не превышает величину ВВП, рассчитанную на душу населения более чем в 3 раза, то вмешательство должно признаваться затратно-эффективным и одобряться для его внедрения и финансирования. В остальных случаях (показатель «затраты/эффективность» более 3-х значений ВВП на душу населения) вмешательство считается неоправданным для применения в данной стране с экономической точки зрения, даже при наличии убедительных данных об его клинической эффективности и безопасности. По мнению экспертов ВОЗ это связано с тем, что внедрение медицинских услуг с показателем «затраты/эффективность» выше 3-х значений ВВП на душу населения угрожает населению неравенством в доступности к медицинской помощи и, следовательно, возможными негативными последствиями для общественного здоровья [292].
В российской нормативной практике впервые термин высокотехнологичная дорогостоящая медицинская помощь появился в начале 90-х годов XX века в Указе Президента РФ от 26.09.1992 г. № 1137 «О мерах по развитию здравоохранения в РФ». Правительству РФ было поручено «предусматривать из республиканского бюджета РФ целевое финансирование дорогостоящих видов медицинской помощи по списку заболеваний, утверждаемых ежегодно Министерством здравоохранения РФ».
Характеристика медицинских информационных систем
НЦССХ им. А.Н. Бакулева располагает многолетним опытом использования АИБ. На начальных этапах внедрения АИБ основными задачами были: унифицировать медицинскую документацию и процесс ее заполнения; обеспечить надежный сбор информации и ее хранение; использовать накопленные данные для подготовки разного рода клинической, научной и экономической отчетности; разграничивать при необходимости доступ к определенным типам медицинских документов.
В настоящее время для реализации АИБ используется технологическая оболочка MedWork (разработка компании "Master-Labs"), предназначенная для построения медицинских информационных систем. Важное достоинство этойобол очки — полная открытость и, как следствие, возможность неограниченного развития построенных на ее основе информационных систем, без привлечения представителей фирмы-разработчика.
Реализация АИБ в крупном научном, диагностическом и лечебном центре, каким является НЦССХ им. А.Н. Бакулева стала возможной после выполнения следующего комплекса организационных мероприятий: типы (формы) медицинских документов, разрешенные к использованию, подлежали обязательному согласованию и утверждению; в клинических отделениях, подлежащих включению в АИБ, были выделены сотрудники, ответственные за эксплуатацию системы и взаимодействие с лабораторией АИБ; для всех существующих категорий сотрудников были определены права на заполнение, удаление и просмотр разных типов медицинских документов.
После пробной эксплуатации АИБ был выявлен ряд недостатков, затрудняющих практическую работу с системой, в результате чего была проведена модификация первоначально разработанной АИБ. Основными результатами модификации явились следующие изменения: формы документов были снабжены средствами автоматизации заполнения — электронными справочниками, программами-конструкторами и контролем допустимости данных; формы ряда документов были полностью пересмотрены, что обеспечило более простое и правильное их заполнение; было разработано большое количество служебных программ, расширяющих возможности оболочки MedWork, или же работающих независимо от нее.
В дальнейшем при эксплуатации модифицированной системы в нее был внесет ряд изменений, позволяющих проводить обмен данными с другими информационными системами, используемыми в НЦССХ, в т.ч. с ИС биохимической лаборатории и с ИС поликлинического отделения. Реализованные решения обеспечили полностью автоматическую регистрацию пациентов, направленных для госпитализации поликлиническим отделением, а также внесение в историю болезни результатов лабораторных исследований. Также была решена задача подготовки более сложных отчетов, в т. ч. детальных списков и сводок по видам помощи, оказанным конкретным больным, по использованию материалов, инструментов и лекарственных препаратов. Эта задача потребовала введения в формы документов более сложных программных инструментов, обеспечивающих формализацию назначений процедур и медикаментов. Оказалась актуальной задача автоматизированного формирования описаний хирургических операций, решение которой потребовало разработки специализированного формального языка и соответствующих программных средств. В результате внедрения формализованных описаний операций почти полностью исключены ошибки и неоднозначности.
В настоящее время АИБ охватывает 16 клинических отделений, причем за счет накопленного опыта расширение системы не потребовало ее модификации и не вызвало каких-либо серьезных проблем. Банк данных системы хранит более 28000 историй болезни, включающих в общей сложности около 450 000 документов 87 наименований. Выработанные решения позволяют быстро и в полной мере восстанавливать данные после редких, но все же имеющих место отказов аппаратуры.
Результаты внедрения и эксплуатации АИБ в течение трёх лет позволяют сделать некоторые выводы: АИБ полностью решает задачи стандартизации и надежного хранения медицинской документации. Электронные формы документов, снабженные средствами автоматизации их заполнения, обеспечивают единообразное и квалифицированное ведение историй болезни; заполнение электронных документов в целом менее трудоемко, чем традиционных "бумажных", однако свободное владение автоматизированной системой требует определенных навыков.
Возрастная и половая структура госпитализированных больных
При изучении структуры и особенностей контингента больных, которым были проведены инвазивные методы диагностики и лечения в связи с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, был изучен опыт работы Института кардиохирургии им. В.И. Бураковского, входящего в состав Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева.
Институт кардиохирургии им. В.И. Бураковского располагает 17 отделениями, имеющими в своем составе 533 койки, которые обеспечивают стационарное обследование и лечение (оперативное и консервативное) кардио-хирургических больных. В учреждении проходят обследование и лечение пациенты всех возрастных групп, в соответствии с современным рекомендациями при анализе данных выделяли детей (от 0 до 17 лет включительно) и взрослых (18 лет и старше). Важность и необходимость изучения особенностей контингента больных, госпитализированных в Институт кардиохирургии им. В.И. Бураковского, обусловлена высокой сложностью и, в ряде случаев, уникальностью проводимого оперативного лечения, а также достаточно высоким риском развития осложнений различного характера и необходимостью поиска возможностей повышения эффективности стационарного этапа лечения в учреждении, в том числе и с учетом экономических факторов.
Из представленных данных следует, что отмечено увеличение общего количества пролеченных больных. Анализ структуры пациентов проводился с применением непараметрического критерия Макнемара %2. Взрослые преобладают в возрастной структуре госпитализированных больных (взрослых — 61,19% и 39,81% детей за анализируемый период, р 0,0001). Как среди взрослых пациентов, так и среди детей за анализируемый период преобладали лица мужского пола (р 0,0001).
Анализ возрастных особенностей пациентов свидетельствует, что отсутствовали различия по возрасту между больными мужского и женского пола среди детей и взрослых (р 0,05). Однако, обращает на себя внимание снижение за анализируемый период среднего возраста госпитализированных детей. Среди взрослых пациентов за этот же период времени существенных изменений в возрастной структуре не выявлено, хотя для пациентов мужского пола можно отметить тенденцию к уменьшению среднего возраста.
Анализ длительности пребывания пациентов в стационаре проводился раздельно для пациентов детского и взрослого возрастов, а при оперативном вмешательстве учитывали также сроки до- и послеоперационного пребывания и длительность нахождения пациентов в реанимационном отделении.
Средние сроки пребывания в стационаре пациентов детского возраста, которым не проводилось оперативное вмешательство, представлены на рис. 23, там же указаны и средние сроки нахождения этих пациентов в условиях отделения реанимации. Причина нахождения этой категории пациентов в реанимационном отделении объяснима тяжестью их состояния и необходимостью интенсивной терапии и наблюдения; в большинстве случаев пациенты этой группы (находившиеся в реанимационном отделении) умерли. Сопоставление сроков пребывания неоперированных детей в стационаре в разные годы анализируемого периода не выявили значимых различий.
На рис. 24 представлены средние сроки пребывания в стационаре детей, которым было проведено оперативное вмешательство. Обращает на себя внимание устойчивая тенденция к снижению средних сроков пребывания больных как в стационаре в целом, так и с учетом сроков пред- и послеоперационного лечения. О значимом характере этой тенденции можно говорить потому, что при статистическом анализе отмечается достоверное уменьшение среднего койко-дня прооперированных детей с 14,38+12,25 в 2001г. до 13,21±11,08; в 2006г. (р=0,05).
Аналогичным образом были изучены сроки пребывания в кардиохирур-гическом стационаре взрослых пациентов. На рис. 25 представлены средний койко-день взрослых пациентов, которым не проводилось оперативное лечение и сроки их нахождения в условиях реанимационного отделения.
Также, как и для пациентов детского возраста, необходимость пребывания в реанимационном отделении взрослых пациентов, не получавших оперативного лечения, объяснима тяжестью их состояния, в основном это были больные с инфарктом миокарда. За анализируемый период времени значимого изменения койко-дня этой категории больных не произошло. Сравнение же группы взрослых с длительностью пребывания в стационаре детей, которым также не проводилась операция показало, что по общему койко-дню различия отсутствуют, но взрослые существенно меньше времени занимали реанимационную койку, чем дети (в среднем соответственно 0,10+1,08 и 0,86+0,63 дней, х2 =27,3, р= 0,001).
Отмечается подобная, как и для пациентов детского возраста, тенденция к снижению срока нахождения больного на стационарном лечении. Также, как и для пациентов детского возраста, эта тенденция приобрела значимый характер и достоверное снижение среднего койко-дня для прооперированных взрослых произошло с 17,31+11,99 в 2001 г. до 16,46+11,81 в 2006 г. (р=0,022).
Интерес вызвало сравнение продолжительности до- и послеоперационного периодов, а также длительности пребывания в отделении реанимации взрослых и детей, которым было проведено оперативное лечение. Сопоставление по всем этим показателям показало, что во всех случаях имеются значимые различия при сходной тенденции в каждый год анализируемого временного периода (2001-2006 гг.). Взрослые пациенты в среднем находились в стационаре дольше, чем дети (в среднем соответственно 16,86+11,98 и 13,81+11,19 дней, р=0,021). Дооперационная подготовка у взрослых была продолжительнее, чем у детей (в среднем соответственно 5,28+5,79 и 3,61+4,59 дней, р= 0,040), также дольше они находились в стационаре и после операции (в среднем соответственно 9,89+8,99 и 7,51+6,81 дней, р= 0,048), но дети дольше нуждались в интенсивной терапии и наблюдении в реанимационном отделении непосредственно после оперативного лечения (в среднем соответственно 2,78+7,21 и 1,99+6,12 дней, р= 0,020).
Таким образом, длительность пребывания на стационарном лечении и структура койко-дня во многом различается у пациентов детского и взрослого возрастов. Выявлено, что и дети, и взрослые пациенты, которым не проводилось оперативное лечение, в среднем одинаковое время находились в стационаре, однако в условиях реанимационного отделения средний койко-день у детей был выше. В группе пациентов, которым проводилось оперативное лечение, как среди детей, так и у взрослых, выявлена значимая тенденция к снижению среднего срока пребывания в стационаре, у детей в целом средний койко-день был меньше, чем у взрослых, но они несколько дольше нуждались в послеоперационном нахождении в условиях реанимационного отделения.
