Введение к работе
Актуальность исследования. Боль, являясь симптомом большинства острых и хронических заболеваний человека и одной из наиболее частых причин нетрудоспособности, создает в обществе ряд сложных медицинских, социальных и экономических проблем. Поэтому актуальность изучения механизмов боли и обезболивания определяется ее общемедицинским и социально-экономическим значением для общества. Учитывая большую актуальность проблемы, в последние десятилетия проводились интенсивные исследования механизмов боли, поиск эффективных средств ее подавления и патогенетического лечения. Сформулированы представления о ноцицептивных и антиноцицептнвных системах мозга, о роли ряда нейромеднаторных и нейромодуляторных веществ в регуляции болевой чувствительности, о генераторных и системных механизмах патологической боли (Крьшановский Г.Н., 1980, 1986; Калюжный Л.В., 1984, 1991; Лиманский Ю.П., 1986, 1989; Ашмарин И.П., Каменская М.А., 1988; Игнатов Ю.Д., 1989; Terenius L„ 1984; Basbaum A.I., Fields H.L., 1984; Melzack R., Wall P.D., 1988). В настоящее время известно, что в отличие от физиологической боли, играющей роль пускового механизма защитных реакций организма, патологическая боль имеет дезадаптивное, патогенное значение и существенно отличается по своим характеристикам и механизмам. Острый болевой синдром, как правило, удается купировать современными лекарственными препаратами. Однако, когда речь идет о стойких хронически протекающих болевых синдромах, продолжительное применение медикаментозных средств очень часто приводит к лекарственной интоксикации, аллергии, иммунодефициту. Очевидно, что дальнейший поиск путей предупреждения и методов лечения болевых синдромов должен быть связан с проведением фундаментальных исследований, раскрывающих сущность физиологической и патологической боли.
Болевое ощущение поддастся объективизации значительно труднее чем чувство, связанное с любой другой модальностью. Это, в первую очередь, обусловлено полиморфностью болевого ощущения, его связью с психологическими особенностями и многими другими обстоятельствами (Мелзак Р., 1981; Калюжный Л.В., 1984; Кузьменко В.В. и др., 1986). Поэтому для изучения механизмов боли и обезболивания важна разработка клшшко-физиологических подходов, которые действительно отражали бы изменение болевого ощущения. В связи с этим вопросы объективизации и установления нейрофизиологических коррелятов болевых ощущений у человека имеют важное теоретическое и практическое значение.
Наряду с применением современных вариантов медикаментозной терапии болевых синдромов большое внимание уделялось разработке немедикаментозных методов, среди которых центральное место занимает акупунктура (Дуринян Р.А., 1980; Васильев Ю.Н., 1982, 1992; Решетняк В.К. 1985, 1988; Цибуляк В.Н., 1985; Игнатов Ю.Д. и др., 1990; Han J.S., 1984; Pomer-anz В., 1987). Однако несмотря на успехи, достигнутые в практическом применении медикаментозных и немедикаментозных методов борьбы с болью, целый ряд вопросов, связанных с регуляцией ноцицептивных и ан-тиноцицептивных систем мозга при обезболивании остается недостаточно изученным. Это, в первую очередь, касается вопросов о механизмах центрального действия наркотических анальгетиков и акупунктуры, об особенностях их влияния на специфические и неспецифические пути сенсорного проведения.
Среди стойких хронически протекающих болевых синдромов особое место занимают прозопалгии, обусловленные тригеминальнои патологией. Изучению тригеминальнои патологии посвящено значительное количество современных клинических и экспериментальных исследований (Гречко В.Е., 1990; Мегдятов Р.С., 1990; Карлов В.А., 1991; Крыжанов-ский Г.Н. и др., 1991, 1994; Пузин М.Н., 1992; Rappaport Z.X., Devor М., 1994). Между тем остаются пока мало изученными центральные механизмы патофизиологических нарушений при тригеминалыюм болевом синдроме. Недостаточно изучены механизмы нарушения афферентации в системе тройничного нерва, не определены характер и особенности влияния этих патологических изменений на другие афферентные системы мозга.
Таким образом, проблема изучения механизмов боли и обезболивания является актуальной, причем ряд важных вопросов іг/ждается в дальнейшем изучении и осмыслении с позиций представлений о тесном взаимодействии систем и антисистем, что составляет содержание настоящего исследования.
Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы явилось изучение нейрофизиологических механизмов ноцшдепции и антиноцицепции при физиологической и патологической боли.
В соответствии с этим были поставлены следующие задачи:
-
Разработать методику болевой стимуляции и выявить информативные компоненты соматосенсорных вызванных потенциалов в различных топических зонах мозга, характеризующие интенсивность болевых ощущений.
-
Изучить особенности центрального действия анальгетиков из группы агонистов и агонистов-антагонистов опиатных рецепторов на перцептуально-дискриминативный и эмоционально-аффективный компоненты боли у человека.
-
Исследовать влияние электроакупунктурной и чрескожной злек-тронейростимуляции на перцептуально-дискриминативный и эмоционально-аффективный компоненты боли при активации локальных и об-щеанальгетических точек и зон акупунктуры.
-
Провести анализ выраженности структурно-функциональных изменении в тригемипальной системе при моделировании тригеминаль-ных невропатий у экспериментальных животных и разработать методы их коррекции.
-
Выявить наиболее информативные изменения вызванной биоэлектрической активности мозга и их корреляцию с процессами, происходящими в центральной нервной системе у больных с тригеминальным болевым синдромом.
-
Определить патологические формы спонтанной биоэлектрической активности головного мозга с локализацией их источников у больных с тригеминальным болевым синдромом.
-
Обосновать дифференцированные подходы к коррекции триге-минального болевого синдрома в зависимости от уровня и степени поражения системы тройничного нерва.
Научная новизна. В работе проанализированы данные по динамике изменений ранних и поздних компонентов соматосенсорных вызванных потенциалов в зависимости от интенсивности стимула в нескольких топических зонах мозга человека. Показана различная информационная значимость при восприятии боли ранних и поздних компонентов, связанных со специфическими и неспецифическими афферентными системами мозга.
Впервые установлено, что анальгетики центрального действия из группы агонистов и агонист-антагонистов опиатных рецепторов оказывают не одинаковое влияние на проведение в афферентных системах мозга человека. Обнаружено, что механизм наркотического действия различных препаратов связан не только с тормозным, но и с возбуждающим влиянием на структуры мозга.
В работе осуществлен комплексный сравнительный анализ влияния электростимуляционных способов рефлекторного воздействия на передачу афферентных сигналов в специфических и неспецифических системах мозга человека. При оценке результативности низко- и высокочастотной электростимуляции в точках локально-сегментарного и общсаналыетиче-ского действия установлена зависимость выраженности аналгезии от параметров и локализации воздействия.
Получены новые данные о механизмах формирования нейрогенно-го тригеминального болевого синдрома. Изучен комплекс факторов, которые инициируют и поддерживают длительное существование патологической алгической системы при тригеминальном болевом синдроме. Впервые применен новый оригинальный подход к определению уровня и выраженности поражения системы тройничного нерва с использованием разномодальных вызванных потенциалов. На основании полученных данных разработан "Способ диагностики уровня поражения системы тройничного нерва" (А.С. № 1674801). При изучении тригеминальной патологии применена новая технология обработки спонтанной биоэлектрической активности мозга - ЭЭГ-картирование и трехмерная локализация источников патологической активности.
Теоретическое значение работы. Результаты проведенного исследования позволяют расширить и конкретизировать научные представления об особенностях афферентного проведения в специфических и неспецифических системах мозга человека в условиях ноцицепции, медикаментозной и рефлекторной аналгезии.
Установлено, что в механизмах нейрофизиологического действия центральных анальгетиков можно разграничить тормозные и активирующие влияния на афферентные системы мозга. Важным итогом исследований эффектов наркотических анальгетиков явилось установление факта торможения проведения импульсации в неспецифической афферентной системе, что объединяет их в единую группу. Однако в пределах этой группы можно говорить об индивидуальных различиях препаратов по особенностям их действия на специфическую систему афферентного проведения.
Результаты работы свидетельствуют, что формирование клинических эффектов рефлекторной аналгезии осуществляется комплексом нейрофизиологических механизмов, имеющих избирательную и динамически изменяющуюся функциональную структуру. Избирательное и оптимальное включение этих механизмов зависит от параметров воздействия и исходного функционального состояния организма.
Получены данные, свидетельствующие о том, что структурные изменения в периферических и функциональные в центральных отделах системы тройничного нерва являются патогенетической основой возникновения пароксизмального тригеминалыюго болевого синдрома. Возникающие на этой основе центральные нарушения затрагивают не только системы, осуществляющие регуляцию болевой чувствительности, но и приводят к перестройке функционирования афферентных и эфферентных систем мозга. Специфические изменения в функционировании центральных структур мозга и характерная клиническая симптоматика при парок-сизмальном болевом синдроме позволяют рассматривать их как один из типичных примеров болезней нервной регуляции.
Итоги выполненной работы позволили развить научное направление, имеющее важное значение для теоретической и практической медицины - дифференцированные подходы к изучению физиологической и патологической боли, и разработке медикаментозных и немедикаментозных методов их коррекции.
Практическое значение работы. Разработаны лабораторные модели болевой стимуляции, комплекс информативных методов электрофизиологического и психофизического анализа ноцицепции и антиноцицеп-цииу человека.
Обнаруженные особенности центральных механизмов действия наркотических анальгетиков из разных групп могут быть использованы при разработке способов анестезии при хирургических вмешательствах и лечения послеоперационного болевого синдрома.
Полученные результаты по оптимальным параметрам рефлекторной аналгезии могут использоваться при лечении болевых синдромов и совершенствовании электросгимуляционной аналгезии в клинике.
Разработан комплексный подход к оценке выраженности тригеми-налыгого болевого синдрома. Показано, что анализ особенностей болевого синдрома, изменений разномодальных вызванных потенциалов и ЭЭГ позволяет определять уровень и характер поражения в системе тройничного нерва, уточнять форму и тяжесть заболевания, прогнозировать его течение и эффективность лечения. Полученные результаты легли в основу методических рекомендаций "Рефлексотерапия невралгии тройничного нерва" и пособия для врачей и научных работников "Модифицированный болевой тест".
Реализация результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 39 работ, получено авторское свидетельство на изобретение. Материалы диссертации используются в лекционном курсе "Традиционные методы диагностики и лечения " ФППО ММА им. И.М.Сеченова. Разработанные на основе изложенных в диссертации исследований методические рекомендации используются при лечении больных в поликлиническом отделении НИИ ТМЛ МЗ РФ и 23-й ГКБ г. Москвы.
Положения, выносимые на защиту.
-
Интенсивность болевой стимуляции отражается на ранних и поздних компонентах соматосенсорных вызванных потенциалов. Комплексный подход, учитывающий данные электрофизнологнческих и психофизических исследований у человека, позволяет анализировать центральные механизмы афферентацни в условиях ноцицепции и антиноци-цепции.
-
Формирование клинических эффектов медикаментозной и рефлекторной аналгезии осуществляется комплексом нейрофизиологических механизмов, имеющих избирательную и динамически меняющуюся функциональную структуру. Избирательное и оптимальное включение этих механизмов зависит от свойств наркотического анальгетика, характера и локализации рефлекторного воздеистаия, а также от исходного функционального состояния организма.
-
В основе развития центрального тригеминалыгото болевого синдрома лежит формирование патологической алгической системы, характеризующейся повышением возбудимости и реактивности не только нейронов первичных сенсорных ядер тройничного нерва, но и неспецифических срединных структур ствола и коры головного мозга, определяющих изменение функционального состояния других афферентных систем. Наличие таких системных изменений является обязательным условием для возникновения пароксизмального тригеминалыюго болевого синдрома.
4. Особенности поражения периферических и /или центральных отделов системы тройничного нерва при разных формах тригеминалыгого болевого синдрома требует дифференцированных подходов к коррекции этих состояний рефлекторными методами в виде монотерапии и в сочетании с фармакотерапией.
Апробация работы. Результаты исследований доложены и обсуждены на
VIII Всесоюзном съезде невропатологов, психиатров и наркологов
(Москва, 1988); Республиканской научной конференции
"Безмедикаментозные методы купирования хронических болевых синдромов" (Киев, 1989); IV Всесоюзном съезде патофизиологов (Кишинев, 1989); VI Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы рефлексотерапии и традиционной медицины" (Ленинград, 1990); Всероссийском совещании-семинаре "Традиционная медицина практическому здравоохранению" (Чебоксары, 1990); Всесоюзной школе-семинаре "Рефлексотерапия заболеваний внутренних органов и нервной системы" (Уфа, 1991); Второй международной конференции "Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным веществам" (Москва, 1993); 1-й и 2-й Поволжских научно-практических конференциях по традиционной медицине (Казань, 1993, 1994); 1-й и 2-й конференциях Российской Ассоциации по изучению боли (Москва, 1993; Новгород, 1995); 1-м Международном научном конгрессе "Традиционная медицина и питание: теоретические и практические аспекты " (Москва, 1994); Second Bulgarian acupuncture congress (Sofia, 1995); I Российском конгрессе по патофизиологии (Москва, 1996).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 343 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, четырех глав собственных результатов исследований с их обсуждением, выводов. Содержит 55 рисунков, 17 таблиц. Список литературы включает 477 названий работ отечественных и иностранных авторов.
