Введение к работе
Актуальность проблемы. Профилактическое направление медицины является приоритетным во всем мире, в том числе и в России. Известно, что метаболический синдром (МС) - предиктор развития ишемической болезни сердца (ИБС) и сахарного диабета, стоящих на первом месте по причинам смертности, поэтому своевременная диагностика и коррекция факторов риска (ФР) метаболического синдрома является актуальной проблемой современной медицины.
МС широко распространен среди населения, его встречаемость варьирует от 10 до 80% в зависимости от возраста, наличия сахарного диабета 2 типа, страны, в которой проводилось исследование и используемых диагностических критериев (Isomaa B., 2001; Marques-Vidal P., 2002; Alexander C., 2003). В России распространенность МС по результатам нескольких исследований составляет от 20,6 до 88% (Никитин Ю.П., 2001; Хадипаш Л.А., 2001; Mamedov M., 2007).
Множество исследований доказывают связь МС с повышенным коронарным риском (Bloomgarten Z., 2002; Meigs J., 2003; Hu.G., 2004; Kip K., 2004; Tanko L.B., 2005).
В развитии МС выделяют следующие основные механизмы: абдоминальное ожирение (АО), инсулинорезистентность и гиперинсулинемию, артериальную гипертонию, дислипопротеинемию, которые, потенцируя друг друга, формируют порочный круг (Reaven G., 1996; DeFronzo R.A., 1998; Albu J.B., 1999; Haffner S., 2003).
К дополнительным факторам риска МС относят гиперурикемию (Culleton B.F., 1999; Fang J. 2000; Alderman M.H. 1999; Vedecchia P., 2000).
Считается, что одним из ключевых моментов в развитии и прогрессировании МС является абдоминальный тип ожирения (ВНОК, 2007). Именно повышение количества висцерального жира, как правило, сочетается с гиперинсулинемией, инсулинорезистентностью (ИР), артериальной гипертонией (АГ) и липидными нарушениями. Висцеральный жир обладает ауто-, пара- и эндокринной функцией и секретирует большое количество веществ, обладающих различными биологическими эффектами, которые способствуют развитию инсулинорезистентности, сахарного диабета и атеросклероза (Muller S., 2002; Rotter V., 2003; Joseph N.A., 2004).
Ряд научных работ доказал связь абдоминального ожирения (АО) с метаболическими нарушениями и коронарным риском (Baik I., 2000; Suk S.H., 2003; Wang Y., 2005; Katzmarzyk P.T., 2006).
Золотым стандартом оценки количества подкожного и интраабдоминального жира является визуализирующий метод - компьютерная томография (КТ), которая оценивает изображение в поперечном сечении и дает представление об общем количестве жира. Как правило, используется единичный срез в межпозвоночной зоне L4-L5 (Shen W., 2004).
Существуют косвенные методики оценки АО. В России наиболее часто используют определение окружности талии (ОТ) (Pouliot M.C., 1994; Han T.S., 1995; Lean M.E., 1998). Окружность талии оценивает не только количество висцеральной жировой ткани, являющейся высокоатерогенной и гормонально активной, но и подкожно-жировую клетчатку передней брюшной стенки, поясничной области, забрюшинного пространства (Klein S., 2007). Стандартизованного подхода к измерению ОТ не существует.
За рубежом для оценки висцерального ожирения наряду с ОТ, применяется сагиттальный абдоминальный диаметр (СД). Сагиттальный диаметр наиболее точно из всех предложенных антропометрических методов отражает количество внутрибрюшного жира и высоко коррелирует с КТ (Kvist H., 1988). Маркером висцерального ожирения в положении лежа является показатель > 25 см вне зависимости от пола, возраста и роста (International Chair on Cardiometabolic Risk, 2007). Несмотря на то, что СД для оценки абдоминального ожирения широко не используется, есть данные, показывающие его связь с повышенным риском развития сердечно-сосудистой патологии (Richelsen B., 1995; Kahn H.S., 1996; Ohrval M., 2000). Выявлена взаимосвязь повышенных показателей СД и внезапной коронарной смерти независимо от других ФР (Kahn H.S., 1996). Также в одном из исследований СД показал положительную корреляционную связь с кардиоваскулярными факторами риска у пожилых людей (Turcato E., 2000). В 2005 г. проведено исследование, в котором СД из всех изучаемых антропометрических показателей лучше всего коррелировал с риском развития ИБС (Smith D.A., 2005).
Инсулинорезистентность является важным фактором формирования сердечно-сосудистой патологии и сахарного диабета 2 типа у лиц с ожирением. Поэтому в настоящее время является актуальным выявление простых маркеров инсулинорезистентности у лиц с ожирением. Выраженность висцерального ожирения, определяемая с помощью антропометрического показателя – сагиттального диаметра - является клиническим, неинвазивным методом диагностики ИР и гиперинсулинемии (Ferrannini E., 1997; Riserus U., 2004; Pettersson H., 2007).
В связи с тем, что МС во многих проведенных исследованиях сопряжен с «высоким» коронарным риском, необходимо выявление простых, удобных в применении неинвазивных маркеров «высокого» коронарного риска у пациентов с ожирением и МС с целью формирования групп для своевременного назначения профилактических мероприятий.
Цель исследования: На основе сравнительного анализа антропометрических показателей (окружность талии, индекс талия/бедро, сагиттальный диаметр) абдоминального ожирения определить наиболее значимый маркер метаболических нарушений и повышенного коронарного риска для назначения ранних профилактических вмешательств.
Задачи исследования:
1. Оценить встречаемость метаболических факторов риска и их выраженность у пациентов без клинических проявлений болезней системы кровообращения и пациентов с метаболическим синдромом. 2. Выявить взаимосвязь антропометрических показателей абдоминального ожирения (окружность талии, индекс талия/бедро, сагиттальный диаметр) с метаболическими факторами риска и коронарным риском.
3. Оценить метаболические факторы риска и суммарный коронарный риск у пациентов с метаболическим синдромом в зависимости от величины сагиттального диаметра.
4. Сравнить суммарный коронарный риск по трем шкалам оценки у пациентов с метаболическим синдромом и пациентов без болезней системы кровообращения.
5. Оценить эффективность профилактики факторов риска метаболического синдрома по динамике прогностических индексов SCORE, Фрамингем и PROCAM в рамках «Школы здоровья».
Научная новизна. Доказана значимость сагиттального диаметра как дополнительного метода оценки висцерального ожирения у пациентов без клинических проявлений БСК и пациентов с метаболическим синдромом.
Показана положительная корреляционная взаимосвязь сагиттального диаметра с факторами риска метаболического синдрома.
Впервые установлена положительная взаимосвязь сагиттального диаметра с коронарным риском по двум шкалам оценки (Фрамингем и PROCAM).
Выявлена большая информативность шкалы PROCAM для оценки коронарного риска у пациентов с метаболическим синдромом при сравнении со шкалой Фрамингем и SCORE.
Показана эффективность профилактических мероприятий по динамике индексов коронарного риска у пациентов с метаболическим синдромом в рамках «Школы здоровья».
Практическая значимость.
1. Определение повышенного уровня сагиттального диаметра может служить скрининговым показателем наличия нарушений углеводного, липидного и пуринового обменов, а также высокого коронарного риска у пациентов трудоспособного возраста.
2. Выявление повышенного сагиттального диаметра у пациентов с метаболическим синдромом, как маркера высокого коронарного риска, необходимо для раннего назначения профилактических мероприятий.
3. Для оценки коронарного риска у пациентов с метаболическим синдромом необходимо использовать шкалу PROCAM, включающую наибольшее количество метаболических факторов риска.
4. Проведение «Школы здоровья» для пациентов с метаболическим синдромом эффективно воздействует на факторы риска и снижает суммарный коронарный риск.
Положения, выносимые на защиту:
1. Повышенные показатели сагиттального диаметра (>25 см) связаны с метаболическими факторами риска и коронарным риском, оцениваемым по прогностическим шкалам.
2. Суммарный коронарный риск развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с метаболическим синдромом в несколько раз выше, чем у лиц без клинических проявлений болезней системы кровообращения.
3. Прогностическая шкала PROCAM является наиболее приемлемой для диагностики суммарного коронарного риска у пациентов с метаболическим синдромом по сравнению со шкалой SCORE, поскольку оценивает большее количество метаболических факторов риска и позволяет выделить обширную группу пациентов для ранних профилактических вмешательств.
4. Проведение «Школы здоровья» для пациентов с МС является эффективным методом коррекции модифицируемых факторов риска и снижения суммарного коронарного риска.
Личный вклад. Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации внедрены и используются в практической работе отделения профилактики и поликлинического отделения Краевого Государственного учреждения здравоохранения Алтайского краевого кардиологического диспансера (КГУЗ АККД), терапевтического отделения МУЗ Городской поликлиники № 4 г. Барнаула.
Апробация материалов диссертации. Результаты исследования доложены на VII городской конференции молодых ученых «Молодежь – Барнаулу» (Барнаул, 2005), на региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии» (Кемерово, 2006), на Российской научно-практической конференции «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» (Новосибирск, 2008).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ.
Объем работы. Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, главу о материалах и методах исследования, 3 главы с результатами собственных исследований, а также заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы (40 отечественных и 158 иностранных источников). Диссертация содержит 53 таблицы и 33 рисунка.
Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован лично автором.
На базе Городского липидологического центра (ГЛЦ) было обследовано 776 человек в возрасте 30-65 лет, в период с января 2005 по январь 2006 гг. Средний возраст обследованных составил 55,03±1,29 лет. Часть больных была направлена из поликлиник и стационаров г. Барнаула. Другая часть пациентов ранее никогда не обследовалась, не состояла на диспансерном учете по поводу сердечно-сосудистой патологии, а участвовала в профилактических акциях в ГЛЦ. Программа исследования одобрена комитетом по этике ГОУ ВПО АГМУ (протокол №26).
Основную группу (2) составили пациенты, имеющие метаболический синдром (по критериям ВНОК, 2007) без сопутствующей коронарной болезни сердца (n=377). Группа сравнения (1) включала пациентов без клинических признаков БСК и без МС (n=399).
1 группа: пациенты без БСК и МС (группа сравнения) (n=399)
2 группа: пациенты с МС (n=377)
Критерии включения в группы: добровольное информированное согласие на обследование; возраст 30-65 лет; гипертоническая болезнь I-II стадии, I –III степени. Критерии исключения из групп обследования: ассоциированные клинические состояния; симптоматические артериальные гипертонии; нарушения ритма высоких градаций; сахарный диабет; хронические заболевания в стадии обострения; прием гиполипидемических препаратов.
У мужчин с МС (n=155) средний возраст составил 51,48 ±0,72 лет, у женщин с МС (n=222) - 57,56 ±0,56 лет, у женщин без клинических проявлений БСК - 48,74± 0,65 лет, у мужчин - 48,21±0,69 лет.
Методы исследования. По итогам обследования на каждого пациента составлялась индивидуальная карта. Анкетирование. Для выяснения наличия факторов риска атеросклероза и связанных с ним заболеваний использовалась анкета, включающая следующие данные: возраст, пол, характер питания, курение, двигательная активность, семейный сердечно-сосудистый анамнез, наличие сахарного диабета, прием лекарственных препаратов, уровень артериального давления в анамнезе.
Измерение артериального давления (АД) проводилось с помощью тонометра Omron MX по стандартной методике Н.С. Короткова. Оценивались средние показатели АД после трех измерений. Степени и стадии артериальной гипертонии (АГ) оценивались согласно Российским рекомендациям ВНОК (2005, 2007 гг.).
Антропометрические измерения. Степень общего ожирения определялась согласно индексу массы тела (ИМТ), который рассчитывался как отношение массы тела (в килограммах) к росту (в метрах, возведенных в квадрат) (Pyorala K. et al., 1994). Оценку ИМТ проводили согласно рекомендациям экспертов ВОЗ (WHO, 2003): нормальная масса тела - 18,5-24,9; избыточная масса тела I степени – 25,0-29,9; II степени – 30,0 - 39,9; III степени - >40.
Абдоминальное ожирение оценивалось измерением ОТ в положении стоя по средней точке расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и нижним боковым краем ребер. Измерение производилось утром натощак, на выдохе, при упоре на обе стопы и руками, свободно висящими вдоль туловища. Использовалась измерительная лента из стекловолокна (NIH, 1998; Douketis J.D., 2005; Klein S., 2007). У мужчин признаком абдоминального ожирения считалась ОТ >94 см, у женщин ОТ >80 см (ВНОК, 2007).
Окружность бедер измерялась в самой широкой их области на уровне большого вертела. АО констатировали при величине ОТ/ОБ 0,90 у мужчин и 0,85 у женщин (ВОЗ, 1999).
Абдоминальное ожирение оценивалось также по сагиттальному диаметру (Kvist H., 1988; Poliot M.C., 1994; Lemieux S., 1996). СД измерялся лежа на спине с согнутыми коленями с использованием кронциркуля, медицинского измерительного инструмента в виде циркуля с дугообразными ножками для сравнения диаметров (Можайский медико-инструментальный завод, код изделия 9/44). Определялось расстояние, используя ножки кронциркуля, от позвоночного столба на уровне L5-L4 до пупка (диаметр туловища). Измерение проводилось на выдохе в положении лежа с согнутыми коленями, утром натощак. Маркером АО являлся показатель >25 см вне зависимости от пола и возраста (International Chair on Cardiometabolic Risk).
Лабораторные исследования: Лабораторные исследования проводились с использованием стандартных наборов реактивов фирм "Human" (Германия) и "Diasys" (Германия) и полуавтоматического анализатора Prime Bio SED (Италия). Исследовали венозную кровь, взятую после 12-14 часового голодания утром, натощак. Липидограмма включала исследование уровня общего холестерина (ОХС) и триглицеридов (ТГ) комбинированным энзиматическим методом с использованием тестовых наборов. Холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) исследовали после осаждения ферментативным методом. Расчет холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) и очень низкой (ХС ЛПОНП) плотности проводили по стандартной формуле W. Friedwald et al. (1972). Дислипопротеинемию (ДЛП) оценивали по Рекомендации экспертов ВНОК по АГ (2007) и секции атеросклероза (2007).
Концентрацию фибриногена определяли по Клаусу на коагулометре Amelung тромбопластинами набора «Техфибриноген-тест» фирмы "Технология стандарт". Гиперфибриногенемия оценивалась при показателе > 4,0 г/л. Мочевую кислоту в сыворотке крови исследовали с помощью набора реагентов «Витал Диагностикс СПб» (Санкт-Петербург) энзиматическим колориметрическим методом без депротеинизации. Критериями оценки мочевой кислоты являлись показатели 238-506 мкмоль/л для мужчин и 167-446 мкмоль/л для женщин.
Содержание глюкозы в капиллярной крови определялось глюкозооксидазным методом. Гипергликемией натощак считалось значение глюкозы крови >6,1 ммоль/л. Нарушение толерантности к глюкозе соответствовал уровень глюкозы капиллярной крови после нагрузки в следующем интервале 7,8 - 11,1 ммоль/л (The Еxpert Сommittee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, 1997; Williams G., 1999).
Метаболический синдром оценивался согласно критериям, рекомендованным ВНОК (2007): величина ОТ, как маркер АО – при показателях > 94 см у мужчин, > 80 см у женщин; уровень ТГ 1,7 мм/л; уровень ХС ЛПВП < 1,0 мм/л у мужчин, < 1,2 у женщин; уровень ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л; САД 140 мм рт. ст. и/или ДАД 90 мм рт ст; уровень глюкозы натощак 6,1 мм/л; нарушение толерантности к глюкозе – глюкоза плазмы крови через 2 часа после теста толерантности к глюкозе 7,8 ммоль/л и 11,1 ммоль/л. Наличие у пациента АО и двух других ФР служило основанием для диагностики МС.
Электрокардиография (ЭКГ) - применялась для выявления нарушений сердечной деятельности (ишемия миокарда, нарушения ритма, проводимости, гипертрофия различных отделов сердца). Использовался 12-канальный электрокардиограф Bioset-600.
Рискометрия. Для оценки коронарного риска в нашем исследовании использовались три шкалы наиболее распространенные в настоящее время. При оценке коронарного риска у обследуемых для прогнозирования вероятности развития ОИМ (p) в ближайшее время (4-12 лет) проводилось исследование индекса Framingham (Anderson K.M. et al., 1991; Wilson P.W.F. et al., 1998). Шкала включает такие показатели, как пол, возраст, курение, наличие диабета и левожелудочковой гипертрофии по ЭКГ, уровень систолического и диастолического АД, ОХС, ХС ЛПВП, которые оценивались при помощи компьютерной программы (Воробьева Е.Н. и соавт., 2003; Воробьева Е.Н. и соавт., 2005). Критерием «высокого» коронарного риска являлся показатель >20%.
Европейская шкала SCORE оценки риска фатальных сердечно-сосудистых событий в течение 10 лет (Systematic Coronary Risk Evaluation), включала пол, возраст, курение, САД, ОХС (Conroy R.M., 2003; Шальнова С.А., 2004; ВНОК, 2007). Критерием «высокого» коронарного риска являлся показатель >5%.
Шкала PROCAM оценки риска ишемических событий в ближайшие 10 лет, включает (): возраст, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ, курение, наличие сахарного диабета, наследственность, САД. Критерием «высокого» коронарного риска служили показатели 20% и выше.
«Школа здоровья» для пациентов с метаболическим синдромом. С целью формирования мотивации к здоровому образу жизни организованы занятия в «Школе здоровья» для пациентов с МС. Занятия составлены с использованием некоторых материалов ГНИЦ профилактической медицины под редакцией академика РАМН Р.Г. Оганова. Пациенты прошли обучение в «Школе здоровья» на базе ГЛЦ в поликлинике № 4 г. Барнаула. Полный курс «Школы здоровья» состоял из 15 занятий в течение 4 месяцев. Лекции сопровождались показом слайдов и наглядного материала в виде муляжей рекомендуемого суточного приема продуктов питания.
Статистический анализ данных выполнен в Центре БИОСТАТИСТИКА (E-mail: point@stn.tomsk.ru) под руководством В.П. Леонова, к.т.н., доцента факультета информатики Томского государственного университета. Процедуры статистического анализа выполнялись с помощью статистических пакетов SAS 9, STATISTICA 7 и SPSS-14. Для оценки достоверности различий между количественными признаками использовался однофакторный дисперсионный анализ и непараметрические критерии Ван дер Вардена и Краскелла-Валлиса. Для всех количественных признаков в сравниваемых группах производилась оценка средних арифметических и среднеквадратических (стандартных) ошибок среднего. Корреляционный анализ исследуемых признаков проводился путем вычисления коэффициента Спирмена (корреляционная зависимость считалась статистически значимой при коэффициенте корреляции r>0,20). Расчет повторных измерений проводился с помощью критерия .
