Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Гипофизарно-тиреоидная система, классификация заболеваний щитовидной железы 11
1.2. Ассоциация нарушений структуры и функции щитовидной железы с состоянием здоровья детей и подростков 18
1.3 Артериальная гипертензия у подростков и взрослых лиц 22
1.4. Связь нарушений функционального состояния щитовидной железы с сердечно-сосудистой патологией 36
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 42
2.1. Группы обследованных лиц 42
2.1.1. Подростки 42
2.1.2. Взрослые люди с артериальной гипертензией 42
2.2. Клинико-инструментальное обследование 43
2.2.1. Клиническое обследование подростков 43
2.2.2. Клиническое обследование взрослых людей с артериальной гипертензией 45
2.2.3 Инструментальное обследование подростков 46
2.2.4. Инструментальное обследование взрослых людей с артериальной гипертензией 47
2.3. Биохимическое исследование крови взрослых людей с артериальной гипертензией 48
2.4. Измерение содержания гормонов в сыворотке крови обследованных лиц 49
2.5. Измерение йода в моче у подростков 50
2.6. Статистические методы обработки материалов исследования 50
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 52
3.1. Результаты клинико-инструментального и гормонального обследования подростков 52
3.1.1 Общая оценка состояния здоровья у обследованных подростков 52
3.1.2. Клинико-инструментальная характеристика щитовидной железы и функциональное состояние гипофизарно-тиреоидной системы у обследованных подростков 56
3.2. Результаты обследования взрослых людей с артериальной гипертензией в зависимости от пола и возраста 62
3.3. Анализ гормонально-биохимических и клинических результатов обследования взрослых людей с артериальной гипертензией в зависимости от наличия нарушений тиреоидного статуса 78
Обсуждение 103
Выводы 122
Практические рекомендации 124
Список литературы 125
- Гипофизарно-тиреоидная система, классификация заболеваний щитовидной железы
- Связь нарушений функционального состояния щитовидной железы с сердечно-сосудистой патологией
- Общая оценка состояния здоровья у обследованных подростков
- Результаты обследования взрослых людей с артериальной гипертензией в зависимости от пола и возраста
Введение к работе
Актуальность темы. Распространенность артериальной гипертензии приобрела во всем мире размеры пандемии и по своей значимости вышла за рамки только медицинской проблемы. В России распространенность артериальной гипертензии в настоящее время в среднем составляет 30 - 40% и зависит от возраста, пола, образа жизни, характера занятости, места жительства и т.д. Артериальная гипертензия во многом определяет структуру сердечно-сосудистой заболеваемости, являясь ведущим фактором риска инфаркта миокарда, инсульта, хронической сердечной недостаточности, а в сочетании с другими факторами риска и заболеваниями приводит с высокой частотой к преждевременной смертности и инвалидизации населения (Оганов Р.Г. и др., 2001, 2002; Шальнова С.А. и др., 2001; Терещенко С.Н. и др., 2005; Скавронская Т.В. и др., 2005; Бойцов С.А. и др., 2006; Лебедькова СЕ. и др., 2006; Медик В.А. и др., 2007; Оганов Р.Г., Погосова Г.В., 2007;
Кобалава Ж.Д. и др., 2008; Rosendorff С. et al., 2007; Kisso В. et al., 2008).
Артериальную гипертензию рассматривают как сложный комплекс
взаимосвязанных нейрогуморальных, гемодинамических и метаболических
нарушений. В нейрогуморальных механизмах артериального давления
определенная роль принадлежит гормонам гипоталамо-гипофизарно-
надпочечниковой системы, что имеет значение в развитии артериальной
гипертензии при различных видах стресса, включая состояние хронического
эмоционального напряжения (Шляхто Е.В., Конради А.О., 2003; Мухин Н.А.
и др., 2006; Бойцов С.А., 2006; Люсов В.А. и др., 2008; Dickinson С J., 1991).
Доказаны роль ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и значимость
повышения активности симпатико-адреналовой системы в формировании
артериальной гипертензии (Карабаева А.Ж. и др., 2008; Калинин А.П. и др.,
2008; Rocha R. et al., 2002; Kotsis V. et al., 2007). Важную роль в развитии
артериальной гипертензии у лиц с ожирением играют также
инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия, при этом
метаболической основой ее формирования выступают нарушения липидного и углеводного обмена (Мамедов М.Н. и др., 2005; Корнеева О.Н. и др., 2006; Шарипов Р.А, 2008; Драпкина О.М., Буеверова Е.Л., 2008; Reaven G.M., 2003).
Значительную роль в регуляции артериального давления и других физиологических и клеточных функций, включая рост, развитие и обмен веществ, играют тиреоидные гормоны (Джанашия П.Х., Селиванова Г.Б., 2004; Prummel M.F. et al., 2004; Devdhar M. et al., 2007; Moreno M. et al., 2008). Артериальная гипертензия является одним из наиболее частых спутников как гипотиреоза, так и гипертиреоза (Джанашия П.Х., Селиванова Г.Б., 2005; Дурыгина Е.М. и др., 2008; Volzke Н. et al, 2006; Cohen-Aubart F. et al., 2007). У больных с недостаточной функцией щитовидной железы отмечают наличие артериальной гипертензии с частотой до 50% случаев (Зелинская Н.Б., 2002; Трошина Е.А. и др., 2003). На фоне латентных, стертых форм тиреоидной патологии, при которых симптомы эндокринного заболевания могут быть невыраженными, а на первое место выступает повышенное артериальное давление, гипотензивная терапия часто имеет лишь кратковременный успех вследствие некорригированной субклинической гипо- или гиперфункции щитовидной железы. При дисфункции щитовидной железы в сочетании с артериальной гипертензией обостряются или формируются и другие сопутствующие соматические заболевания, как правило, хронические (Грекова Т.И. и др., 2003; Roos A. et al., 2005; Kanbay М. et al., 2007; Kisso В. et al., 2008).
В последние годы распространенность тиреоидной патологии увеличивается среди населения разных возрастных групп на большинстве территорий РФ, включая регионы Сибири (Савченков М.Ф., Селятицкая В.Г., Колесников СИ. и др., 2002; Кузнецова И.Ю., 2004; Никитин Ю.П. и др., 2008; Шевченко И.Ю., 2008). Это связано с дефицитом йода в биосфере, действием неблагоприятных экологических факторов, так называемых экопатогенов или неспецифических струмогенов, к которым относят многие
химические соединения, содержащиеся в промышленных выбросах, пестициды, бактериальное загрязнение воды, дисбаланс микро- и макроэлементов, некоторые лекарственные препараты, недостаток витаминов в пище. Потенцирующим зобогенным влиянием на щитовидную железу обладают и малые дозы радиации (Терещенко И.В., 1996; Касаткина Э.П., 1997, 2001; Хмельницкий O.K. и др., 1998, 2002; Велданова М.В., 2000; Гайтан Э., 2000; Терпугова О.В., 2002; Терещенко И.В. и др., 2004; Климова А.И. и др., 2006). К негативным факторам, провоцирующим развитие тиреоиднои патологии, относят также изменения эндоэкологии, социальные стрессы, высокие психоэмоциональные нагрузки, неадекватное питание и т.д. (Закорина Н.А, 2006). Следует отметить, что частота встречаемости йоддефицитных состояний среди детей и подростков в Новосибирске в настоящее время существенно снизилась, что обусловлено расширением мероприятий по их профилактике (Пальчикова Н.А. и др., 2001; Калмыкова А.И. и др., 2005). Однако на фоне улучшения обеспеченности населения йодом остается высоким риск развития патологии щитовидной железы в связи с действием других факторов, что, в свою очередь, повышает вероятность развития и хронизации сочетанной соматической патологии (Грекова Т.И., 2003; Забелина В.Д., 2005; Шилин Д.Е., 2005).
Предпосылки к развитию большинства болезней взрослых людей, в том числе сердечно-сосудистой и тиреоиднои патологий, начинают формироваться уже в детском возрасте (Денисова Д.В. и др., 2005; Розанов В.Б. и др., 2007; Бекезин В.В. и др., 2008). К основным факторам риска сердечно-сосудистой патологии у детей, помимо наличия недифференцированной дисплазии соединительной ткани (Меньшикова Л.И. и др., 2001; Николаева А.А. и др., 2003; Perloff Y.K. et al., 1987; Cangelosi M.M. et al, 1992) и ожирения (Синицын П.А. и др., 2007), относят также заболевания щитовидной железы (Шилин Д.Е., 2005).
Таким образом, исследуя патогенетические механизмы развития артериальной гипертензии, необходимо обращать особое внимание на
формирование факторов риска артериальной гипертензии в детском и подростковом возрастах и их накопление на последующих этапах онтогенеза.
Цель исследования. Выявить особенности нарушений тиреоидного статуса у лиц разного возраста и пола, исследовать их патогенетическую значимость для развития артериальной гипертензии.
Задачи исследования.
Изучить функциональное состояние гипофизарно-тиреоидной системы, эхоструктуру щитовидной железы и уровень йодурии у подростков.
Выявить особенности нарушений тиреоидного статуса у подростков разного пола, исследовать их связь с повышенным артериальным давлением.
Изучить особенности эхоструктуры щитовидной железы, содержание в крови гормонов гипофизарно-тиреоидной, адренокортикальной и инсулярной систем, активность липидного и углеводного обмена у взрослых лиц с артериальной гипертензией разного пола.
Оценить возможную роль нарушений тиреоидного статуса как факторов риска развития артериальной гипертензии у взрослых лиц разного пола.
Научная новизна. Впервые показано, что у большинства подростков, несмотря на отсутствие дефицита йода в организме, имели место изменения тиреоидного статуса, которые среди девочек проявлялись преимущественно накоплением нарушений эхоструктуры щитовидной железы и клинических признаков гипотиреоидного состояния, а среди мальчиков - гормональными признаками гипотиреоидного состояния. Выявлена связь нарушений функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы с повышенным артериальным давлением у подростков.
Более чем у половины взрослых лиц обоего пола с артериальной гипертензией выявлены нарушения эхоструктуры щитовидной железы, которые у мужчин и женщин в 20 — 30% случаев сочетались с субклиническим гипотиреозом. Снижение функциональной активности щитовидной железы в большей степени у мужчин, чем у женщин, приводило к нарастанию встречаемости и тяжести сердечно-сосудистой патологии.
Научно-практическая значимость. Показана высокая встречаемость нарушений эхоструктуры и гормональной функции щитовидной железы среди взрослых лиц с артериальной гипертензиеи. Факторы риска артериальной гипертензии, обусловленные нарушениями тиреоидного статуса, формируются уже в подростковом возрасте, причем не только у девочек, но и у мальчиков, увеличивая тем самым риск возникновения и тяжелого течения сердечно-сосудистой патологии у взрослых лиц. Полученные результаты обосновывают необходимость диагностики тиреоидной патологии не только у взрослых лиц с артериальной гипертензиеи, но и у детей и подростков, что позволит выявить факторы риска формирования сердечно-сосудистой патологии и провести своевременную коррекцию тиреоидного статуса, предотвратив тем самым развитие тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний. Результаты работы, указывающие на важную роль тиреоидной патологии в развитии сердечнососудистых заболеваний у взрослых лиц, внедрены в диагностический и лечебный процесс для пациентов с артериальной гипертензиеи в терапевтических отделениях клиники НЦКЭМ СО РАМН.
Основные положения, выносимые на защиту.
У подростков обоего пола выявлены нарушения эхоструктуры щитовидной железы, которые у девочек сочетались преимущественно с клиническими, а у мальчиков - с гормональными признаками гипотиреоидного состояния; нарушения функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы сочетались у подростков с повышенным артериальным давлением.
Нарушения эхоструктуры щитовидной железы и гормональные признаки гипотиреоидного состояния среди женщин с артериальной гипертензиеи встречались в 1,5 раза чаще, чем среди мужчин. У мужчин с нарушениями эхоструктуры щитовидной железы выявлено снижение функциональной активности гипофизарно-тиреоидной системы по сравнению с женщинами.
3. У взрослых лиц с субклиническим гипотиреозом тяжесть артериальной гипертензии была выше, чем при эутиреозе; эта зависимость в большей степени проявлялась у мужчин, чем у женщин.
Апробация работы. Материалы диссертации были доложены и
обсуждены: на I Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока
(Новосибирск, 2005); на Межрегиональной эндокринологической
конференции «Актуальные проблемы современной эндокринологии»
(Новосибирск, 2005); на ежегодной научно-практической конференции
молодых ученых «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов
Сибири» (Красноярск, 2006); на третьей Всероссийской научно-практической
конференции «Фундаментальные аспекты компенсаторно-
приспособительных процессов» (Новосибирск, 2007); на IX Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007); на IV Всероссийском тиреоидологическом конгрессе (Москва, 2007); на V конференции молодых ученых России с международным участием: «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2008); на семинаре «Актуальные вопросы патологии органов пищеварения, гепатобилиарной и эндокринной систем у жителей Сибири и Севера» в рамках проведения межрегиональной выставки «МедСиб — 2008»; на III Сибирском съезде эндокринологов (Красноярск, 2009).
Публикации. Всего по теме диссертационной работы опубликовано 15 научных работ, из них 3 статьи в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикаций материалов диссертационных исследований.
Гипофизарно-тиреоидная система, классификация заболеваний щитовидной железы
Центральная нервная система (ЦНС) принимает участие в регуляции секреции гормонов всех эндокринных желез, а гормоны, в свою очередь, влияют на функцию ЦНС, модифицируя ее активность и состояние. Нервная регуляция эндокринных функций организма осуществляется как через гипофизотропные (гипоталамические) гормоны, так и через влияние автономной нервной системы (Балаболкин М.И. и др., 2007). Объединяющим и координирующим центром единой нейроэндокринной системы является область промежуточного мозга - гипоталамус. Будучи морфологически нервным образованием, гипоталамус обладает также секреторными свойствами, характерными для органов эндокринной системы, и вместе с гипофизом образует единый структурно-функциональный .комплекс, контролирующий многие регуляторные механизмы в организме (Дедов И.И. и др., 2000а).
В гипоталамусе секретируются собственно гипоталамические (вазопрессин, окситоцин, нейротензин) и гипофизотропные гормоны (соматостатин, тиролиберин, гонадолиберин или люлиберин, кортиколиберин и соматолиберин). Последние высвобождаются в портальную систему гипофиза, достигают клеток передней доли гипофиза, угнетая или усиливая их секреторную активность, и тем самым изменяют скорость секреции тропных гормонов гипофиза (Розен В.Б., 1994).
Информация к гипоталамусу поступает двумя путями. От вышележащих отделов ЦНС к гипоталамусу идут сигналы от внешних анализаторов (температурных, звуковых, зрительных и др.), а также импульсы, порождаемые деятельностью коры больших полушарий (эмоции, процессы мышления, импульсация во время сна и т.д.). Гуморальным путем в гипоталамус поступает информация из внутренней среды организма: ее несут содержащиеся в крови гормоны и разнообразные метаболиты жизнедеятельности. Интегрируя эти потоки информации, гипоталамус контролирует деятельность гипофиза, направляя в его заднюю долю по аксонам нервных клеток окситоцин и вазопрессин, а в переднюю — через воротные вены гипофиза - либерины и статины (Дедов И.И. и др., 20006).
Гипоталамический тиреотропин-рилизинг-гормон (тиролиберин) стимулирует секрецию ТТГ тиреотрофными клетками гипофиза, который в свою очередь активирует функцию щитовидной железы. Достигая ЩЖ, ТТГ взаимодействует с рецепторами тироцитов, усиливая синтез и высвобождение тиреоидных гормонов (Мариотти С, 2005).
Необходимой составной частью тиреоидных гормонов является йод, который поступает в организм с пищевыми продуктами растительного и животного происхождения, и лишь небольшая его доля поступает с водой и воздухом (Brzozowska М., Kretowski А., 2006). Потребление йода на протяжении жизни человека обычно не превышает 5 г, а общее содержание этого микроэлемента в организме составляет 15-20 мг, почти половина -содержится в щитовидной железе. В течение суток щитовидная железа поглощает около 60 мкг йодида для поддержания адекватной продукции тиреоидных гормонов (Singh М., 2004). Согласно современным представлениям, суточная потребность в йоде составляет: младенцы и дети до 6 лет -90 мкг; дети 7-10 лет -120 мкг; подростки и взрослые 11-51 год -150 мкг; беременные и кормящие -200 мкг. Потребность в йоде зависит от возраста и физиологического состояния: в период полового созревания, во время беременности и лактации она повышается (Постановление..., 1999; Rousset В., 2003).
Соли йода всасываются в верхнем отделе тонкого кишечника и через кровеносную систему поступают в щитовидную железу. Тиреоидный эпителий обладает свойством активно накапливать йодиды против градиента концентраций (Kraiem Z., 2003). Под влиянием фермента тиреоидной пероксидазы йодид окисляется в элементарный йод и включается в основной белок щитовидной железы тиреоглобулин, т е "органифицируется" (Dunn J.T., Dunn A.D., 2001). Иод присоединяется к тирозильным остаткам этого белка, образуя моно- и дийодтирозин, а последующая их конденсация приводит к образованию трийодтиронина и тетрайодтиронина (тироксина) в составе молекулы тиреоглобулина (Ekholm R., 1990; Nilsson М., 1999). Процесс йодирования тиреоглобулина и синтеза гормонов происходит у апикальных микроворсинок тиреоцитов, обращенных в просвет фолликула. Затем йодированный тиреоглобулин секретируется в полость фолликула, где и хранится в составе коллоида и лишь небольшая его часть поступает в кровоток (Dunn J.T., Dunn A.D., 1999). Таким образом, тиреоглобулин, главный компонент коллоида, выполняет функции матрицы для синтеза тиреоидных гормонов и их депонирования (Bilek R., Cerovska J., 2006).
Секреция тиреоидных гормонов происходит под стимулирующим влиянием тиреотропного гормона гипофиза. Под влиянием ферментов протеаз и пептидаз тироксин и трийодтиронин отделяются от молекулы тиреоглобулина и диффундируют в кровь. В течение суток щитовидная железа продуцирует около 90 мкг Т4 и 10 мкг ТЗ (Gereben В. et al., 2008). Тиреоидные гормоны, поступающие в кровоток, связываются транспортными белками - тироксинсвязывающим глобулином, транстиретином и альбумином, однако это неактивная фракция гормонов, на которую приходится более 99% общих Т4 и ТЗ. Биологические эффекты тиреоидных гормонов осуществляются их свободными формами, не связанными с белками - свободным Т4 и ТЗ. Тироксин, который синтезируется щитовидной железой, дейодируется в периферических тканях, главным образом в печени, почках, мышцах, гипофизе, в результате чего образуется ТЗ. В норме 80% ТЗ образуется именно на периферии из Т4 и только 20% продуцируется щитовидной железой. Биологическая активность ТЗ в 3-5 раз выше, чем Т4 (КбЫег В. et al., 1996).
Тиреоидные гормоны принимают участие в регуляции активности клеток, необходимы для нормального роста и развития организма. Они контролируют образование тепла, скорость поглощения кислорода, участвуют в поддержании нормальной функции дыхательного центра, оказывают инотропный и хронотропный эффекты на сердце, увеличивают количество Р-адренергических рецепторов в сердечной и скелетной мышцах, жировой ткани и лимфоцитах, увеличивают образование эритропоэтина и повышают эритропоэз, стимулируют моторику желудочно-кишечного тракта, стимулируют синтез многих структурных белков в организме. У человека снижение биосинтеза и секреции этих гормонов приводят к задержке физического и психического развития, а также к нарушению дифференцировки скелета и ЦНС. Тиреоидные гормоны проявляют свои основные эффекты на геномном уровне, хотя показано, что некоторые аспекты их действия осуществляются на уровне плазматической мембраны, цитоплазмы, митохондрий, трансдукции биологических сигналов, цАМФ -зависимой протеинкиназы и др. Основываясь на экспериментальных и клинических данных, было предложено несколько теорий, объясняющих механизмы действия тиреоидных гормонов: разобщение окислительного фосфорилирования; повышение расходования энергии путем активирования Na - К - АТФазы и др. (Балаболкин М.И. и др., 2007).
Связь нарушений функционального состояния щитовидной железы с сердечно-сосудистой патологией
Артериальная гипертензия является одним из наиболее частых осложнений как гипотиреоза, так и тиреотоксикоза (Джанашия П.Х., Селиванова Г.Б., 2005а). Актуальность проблемы обусловлена трудностями диагностики синдрома гипотиреоза при малосимптомном или атипичном его течении, многочисленными клиническими "масками" синдрома гипотиреоза. В частности, диагностический поиск может быть направлен в ошибочном направлении при выявлении у пациента АГ в связи с распространенным, но устаревшим, представлением о нормальном или даже пониженном уровне АД при гипотиреозе (Volzke Н. et al., 2006). Это заблуждение зачастую приводит к затруднениям в диагностике и несвоевременному началу этиотропной терапии (Джанашия П.Х., Селиванова Г.Б., 20046). В настоящее время многими исследователями отмечается наличие у больных с недостаточной функцией щитовидной железы АГ с частотой от 10 до 50% случаев (Зелинская Н.Б., 2002).
Традиционно считается, что АГ вследствие гипотиреоза характеризуется преимущественным повышением диастолического АД (ДАД), при этом частота выявления диастолической АГ при гипотиреозе, по данным различных авторов, весьма варьирует (Левина Л.И., 1983; Старкова Н.Т., 1991; Cohen-Aubart F. et al., 2007). Для тиреотоксикоза характерно повышение систолического АД по некоторым данным, до 160-170 мм рт.ст. при нормальном или даже сниженном диастолическом АД, что приводит к значительному увеличению пульсового давления (Левина Л.И., 1983; Marcisz С. etal., 2001).
Определенную роль в развитии гипертензии у больных гипотиреозом играет задержка натрия и воды в тканях, что обусловлено избытком кислых гликозаминоаминогликанов и повышением концентрации вазопрессина. К узловым звеньям патогенеза АГ при гипотиреозе относят снижение эндотелий- и NO-зависимой вазодилатации, снижение уровня предсердного натрийуретического фактора (Vargas F. et al., 2007). Большинством исследователей отмечен низкорениновый характер симптоматичекой АГ при гипотиреозе (Inagaki К. et al., 2007; Takashima N. et al., 2007).
Синдром гипотиреоза сочетается с повышенными плазменными уровнями эндогенных катехоламинов, однако их физиологические эффекты в условиях дефицита тиреоидных гормонов часто не реализуются из-за снижения чувствительности (3-адренорецепторов и уменьшения их числа, с чем и связана более низкая вероятность развития аритмий при гипотиреозе (Bottcher Y. et al., 2007; Silva J.E., Bianco S.D., 2008).
У больных с гипотиреозом определяется повышенный тонус центральных артерий и более высокий уровень центрального АД, что приводит к дисфункции миокарда (Орлова Ю.А., 2006). Вопреки традиционным представлениям о том, что гипотиреоз сопровождается артериальной гипотензией, развитие диастолической артериальной гипертензии наблюдается у 15-28% больных. Оно связано с повышенным общим периферическим сосудистым сопротивлением. Диастолическая АГ при гипотиреозе носит низкорениновый характер (Трошина Е.А. и др., 2003). Терапия L-тироксином устраняет нарушения сердечной гемодинамики, характерные для гипотиреоза (Панаева Ф.П. и др., 2006).
По данным Л. М. Добровольской, Ю. Ш. Халимова (1997), у большинства пациентов с СГ имеется гипокинетический тип кровообращения. Г. Н. Варварина и соавт. (2000) выявили АГ у 47,5% больных с СГ. При этом только у 10% из них АГ предшествовала возникновению гипотиреоза. По данным эхокардиографии, у больных гипотиреозом без АГ отмечалось увеличение толщины межжелудочковой перегородки. У пациентов с СГ в сочетании с АГ определяли признаки гипертрофии левого желудочка, а также нарушение функции миокарда. Гидроперикард встречался у больных гипотиреозом во всех группах, но наиболее часто при АГ II степени. На фоне заместительной терапии L-тироксином при эутиреоидном состоянии у больных СГ с АГ I степени наблюдали нормализацию АД. У пациентов с СГ и АГ II степени достижение эутиреоидного состояния не сопровождалось нормализацией АД. Им назначали антигипертензивную терапию (Варварина Г.Н. и др., 2000; Волков B.C., и др., 2007).
Данные СМАД свидетельствуют, что симптоматическая АГ при гипотиреозе обычно носит диастолический или систоло-диастолический характер, преимущественно имеет I степень повышения АД и усугубляется в ночные часы. Кроме того, у пациентов с гипотиреозом и повышенным АД регистрируется более высокая вариабельность АД по сравнению с пациентами с нормальным АД. По существующим представлениям это является прогностически неблагоприятным фактором риска поражения органов-мишеней АГ. Неудовлетворительные показатели утренней динамики АД (избыточный подъем систолического и диастолического АД) обусловлены активацией симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем в ранние утренние часы (Kotsis V. et al., 2007).
Артериальная гипертензия, которая, как уже отмечалось ранее, достаточно часто встречается у больных с гипотиреозом, служит самостоятельной детерминантой развития истинной гипертрофии левого желудочка, которая выявляется у 75% больных этой категории. Ремоделирование миокарда левого желудочка протекает преимущественно по типу эксцентрической недилатационной гипертрофии, что ассоциируется с увеличением риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности, по сравнению с больными без гипертрофии, сопоставимыми по уровню АД (Дурыгина Е.М., и др., 2008; Roos A. et al., 2005; Kisso В. et al., 2008).
Согласно ранее проведенным исследованиям АГ вследствие гипотиреоза чаще развивается в более старших возрастных группах (Saito 1., Saruta Т., 1994), что с учетом наличия у данных больных других факторов риска сердечно-сосудистых осложнений делает проблему адекватной коррекции гемодинамики более актуальной, особенно при исходном наличии гипертонической болезни и присоединении с развитием гипотиреоза симптоматического компонента повышения АД (Kanbay М. et al., 2007).
При гипотиреозе развивается атрофия и отек слизистой оболочки желудка и кишечника, а также снижение моторной функции желудочно-кишечного тракта. Клинически это проявляется хроническим гастритом (снижение аппетита, чувство тяжести в эпигастрии после еды, отрыжка воздухом, снижение кислотности и объема желудочного сока), нарушением всасывательной способности кишечника. Нарушение моторной функции желудочно-кишечного тракта приводит к тошноте, рвоте, растяжению желудка, кишечника, выраженным запорам, в тяжелых случаях к мегаколон и даже паралитической кишечной непроходимости (Delange F., 1994).
Гепатобилиарной системе принадлежит важная роль в поддержании эндокринного статуса, а печень — это главный орган метаболизма в организме. Поражение печени является постоянной составляющей сахарного диабета (СД) типа 1, 2, тиреопатий, метаболического синдрома. Регуляция и секреция многих гормонов осуществляется либо непосредственно через гепатобилиарную систему, либо опосредованно при участии ЦНС, гипоталамуса, поджелудочной железы, кишечника. Так, например, гормон роста регулирует рост посредством стимуляции выработки ИФР-1 печенью. ИФР-1 оказывает непосредственное влияние на рост кости и осуществляет обратную связь гормона роста с гипоталамусом (Балаболкин М.И. и др., 2007).
Общая оценка состояния здоровья у обследованных подростков
Обращал на себя внимание высокий разброс величин содержания ТТГ в сыворотке крови, особенно у мальчиков. В этой связи были выделены подгруппы подростков с уровнем ТТГ в сыворотке в пределах нормативных значений, выше нормативных значений, но менее 10,0 мкед/мл, что свидетельствовало о наличии высокого риска развития гипотиреоза, и более 10,0 мкед/мл, что характерно для гипотиреоза, после чего был проведен анализ содержания тиреоидных гормонов в сыворотке в зависимости от уровня ТТГ (табл. 7). В группе девочек частота встречаемости повышенного уровня ТТГ составила 7,5%, причем во всех выявленных случаях величина содержания ТТГ в сыворотке была до 10,0 мкед/мл. В подгруппе девочек с повышенным уровнем ТТГ было отмечено снижение содержания Т4 в сыворотке крови. В группе мальчиков общая частота встречаемости случаев высокого уровня ТТГ в сыворотке составила 12,2%, что было выше, чем у девочек, в 1,5 раза. Из общего числа мальчиков в подгруппе с высоким уровнем ТТГ у трех подростков величины этого показателя превышали 10 мкед/мл, что указывало на наличие гипотиреоза, частичная компенсация которого осуществлялась за счет повышения содержания в сыворотке крови сТЗ.
При оценке величины содержания ТТГ в сыворотке крови подростков с предгипертензией и синдромом АГ было показано, что среднее значение ТТГ у мальчиков с предгипертензией составило 2,49+0,41 мкед/мл, у девочек -2,21+0,22 мкед/мл; с синдромом АГ - 4,32+0,86 мкед/мл и 2,81+0,65 мкед/мл соответственно.
Среди мальчиков в подгруппе с нормальным уровнем ТТГ синдром АГ встречался в 3,5% случаев, а в подгруппе с повышенными величинами концентрации ТТГ - в 16,7% случаев соответственно (р 0,05). Среди девочек в подгруппе с нормальным уровнем ТТГ частота случаев синдрома АГ составила 8,2%, а в подгруппе с повышенным уровнем ТТГ - 50% соответственно (р 0,05). Полученные результаты свидетельствуют о том, что у подростков в возрасте 15-17 лет имеется ассоциация между нарушениями функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы и появлением повышенного артериального давления.
Для определения вклада дефицита йода в формирование выявленных изменений тиреоидного статуса у обследованных подростков был проведен анализ йодурии в группах обследованных мальчиков и девочек. Известно, что критерием обеспеченности организма йодом служит показатель экскреции этого микроэлемента с мочой. Выраженность йодного дефицита в группах оценивали по критериям ВОЗ (Контроль ..., 2001): уровень йода в моче до 99 мкг/л соответствует йоддефициту, от 99 до 200 - йоддефицит отсутствует, от 200 до 299 — йодурия соответствует умеренно повышенному, а более 300 мкг/л - увеличенному потреблению йода.
В таблице 8 приведены результаты оценки обеспеченности организма обследованных подростков йодом. Частота случаев йоддефицита в обеих группах составила менее 10%, а значение медианы йодурии в группах мальчиков и девочек соответствовало умеренно повышенному потреблению йода. Следовательно, в формирование выявленных изменений тиреоидного статуса у обследованных подростков дефицит йода не играл существенной роли На следующем этапе исследования были проведены изучение особенностей гормонально-метаболических нарушений и оценка их возможной роли как факторов риска формирования заболеваний сердечнососудистой системы у пациентов с артериальной гипертензиеи разного пола и возраста.
Величина медианы возраста обследованных лиц составила 54 года, на основании чего все пациенты - мужчины и женщины, были разделены по возрасту на две группы: до 54 и после 54 лет. Соотношение женщин и мужчин в возрастных группах пациентов с АГ до 54 лет составило 43,3% и 56,7%, а после 54 лет - 60,7% и 39,3% соответственно (р 0,05), то есть в возрастной группе до 54 лет АГ чаще регистрировали у мужчин, чем у женщин, а в возрастной группе после 54 лет, наоборот, с большей частотой выявляли у женщин, чем у мужчин. Следовательно, у женщин АГ формируется в более старшем возрасте, чем у мужчин.
Это подтверждается данными литературы, свидетельствующими о том, что до 50-летнего возраста АГ больше распространена среди мужчин, однако, в дальнейшем в популяции с этим заболеванием преобладают женщины. Полученные результаты можно объяснить физиологическими особенностями женского организма в период менопаузы, гормонально-метаболическими нарушениями у женщин этой возрастной категории, выступающими факторами риска формирования АГ (Вебер В.Р., Копина М.Н., 2007; Агеев Ф.Т. и др., 2004; Терещенко С.Н. и др., 2005; Эседова А.Н., 2005; Staessen J. et al, 1997).
Результаты обследования взрослых людей с артериальной гипертензией в зависимости от пола и возраста
Частота встречаемости ультразвуковых признаков патологии гепатобилиарной системы у мужчин по сравнению с женщинами, кроме частоты встречаемости ЖКБ, в возрастных группах до 54 лет была выше, при этом с возрастом накопления ультразвуковых признаков патологии ЖКТ не выявлено (табл. 15).
Выше было показано, что биохимические показатели, характеризующие цитолитический и холестатический синдромы (см. табл. 9), а также частоты случаев превышения активности ферментов и содержания липидов над нормативными значениями (см. табл. 10,11) в возрастных группах до 54 лет были выше у мужчин, чем у женщин. Это согласуется с более высокой частотой встречаемости ультразвуковых признаков жирового гепатоза, к общим признакам которого относятся повышение активностей АЛТ, ACT, содержания общего билирубина, показателей тимоловой пробы, содержания общего белка, а также нарушения липидного спектра (Бращенкова А.В. и др., 2008; Подымова С.Д., 2006).
В общем, суммируя полученные результаты, можно говорить о том, что отклонения в состоянии здоровья выявлены чаще у мужчин в возрастной группе до 54 лет. Можно высказать несколько предположений о механизмах выявленного феномена.
Чрезмерные нервно-психические нагрузки стали нормой жизни наиболее трудоспособной части населения. Стрессорному воздействию более подвержены люди с высшим образованием, преимущественно мужчины, которые хуже адаптированы к меняющимся условиям жизни и, как следствие, у них чаще диагностируют патологию сердечно-сосудистой и других систем (Кобалава Ж.Д., Гудков К.М., 2002).
Мужчины традиционно отличаются большей приверженностью к интенсивному курению, алкоголю и другим неблагоприятным социальным фактором, чем женщины. Все эти факторы, являясь экзогенно управляемыми, имеют немаловажное значение в формировании АГ и сопутствующих заболеваний. Из данных исследования распространенности артериальной гипертензии и факторов сердечно-сосудистого риска следует, что общая осведомленность о наличии АГ у мужчин в 2 раза хуже, чем у женщин (Попов А.И. и др., 2005). Гипотензивные препараты принимают 21,6% мужчин и 45,7% женщин и лечатся эффективно только 5,7% мужчин, соответственно смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин выше, чем у женщин (Мамедов М.Н., 2004).
Важную роль также играет защитное влияние эстрогенов на сердечнососудистую систему у женщин в репродуктивном возрасте. К 55 годам частота сердечно-сосудистых заболеваний у женщин составляет одну треть от частоты данной патологии у мужчин. После 55 лет у женщин резко нарастают клинические проявления артериосклероза и частота сердечнососудистых заболеваний, что объясняется исчезновением антиатерогенного и кардиопротективного действия эстрогенов (Сметник В.П., 2002).
Далее для выявления и изучения доминирующих гормональных механизмов, участвующих в формировании АГ у обследованных пациентов, было проведено исследование содержания в сыворотке крови гормонов гипофизарно-тиреоидной, гипофизарно-адренокортикальной систем и островкового аппарата поджелудочной железы.
В таблице 16 представлены результаты исследования содержания гормонов в сыворотке крови пациентов с АГ разных возрастных групп. При оценке содержания гормонов гипофизарно-тиреоидной системы в сыворотке крови у мужчин в возрастной группе до 54 лет выявлены более высокие значения содержания свободных фракций тиреоидных гормонов (свТ4 и свТЗ), чем у женщин, что имеет компенсаторное значение, так как направлено на восполнение недостаточности гормон-синтетической функции ЩЖ. В возрастной группе после 54 лет у мужчин содержание в сыворотке крови свТЗ было ниже по сравнению с величиной этого показателя у мужчин в группе до 54 лет. У женщин с АГ выраженных различий гормонального статуса в разных возрастных группах отмечено не было.
При оценке содержания гормонов гипофизарно-адренокортикальной системы (табл. 16) показано, что средний уровень АКТГ в сыворотке крови пациентов всех групп превышал нормативные значения, однако обращает на себя внимание тот факт, что у мужчин уровень гормона в сыворотке крови был выше, чем у женщин. Так как АКТГ является крайне лабильным гормоном и усиление его секреции в кровь происходит в ответ на различные стрессовые воздействия, можно предположить, что забор крови для мужчин является более выраженным стрессом, чем для женщин, что объясняет полученные данные. При этом содержание кортизола в сыворотке не различалось между пациентами различных групп. Аналогичная ситуация отмечена в отношении пролактина. Полученные данные указывают на отсутствие гормональных признаков хронического психо-эмоционального напряжения у обследованных пациентов.
![Роль ранней диагностики и терапии нарушений углеводного обмена у лиц с артериальной гипертензией и избыточным весом [Электронный ресурс]](/i/i/4273/189091.png "Роль ранней диагностики и терапии нарушений углеводного обмена у лиц с артериальной гипертензией и избыточным весом [Электронный ресурс] Ханова Алла Фаридовна")
![Диастолическая дисфункция левого желудочка и нарушения сосудистой регуляции при высоком нормальном артериальном давлении у лиц с различной физической активностью в условиях Севера [Электронный ресурс]](/i/i/4282/208982.png "Диастолическая дисфункция левого желудочка и нарушения сосудистой регуляции при высоком нормальном артериальном давлении у лиц с различной физической активностью в условиях Севера [Электронный ресурс] Петриченко Оксана Григорьевна")
