Введение к работе
Актуальность темы. Сахарный диабет (СД) является глобальной проблемой здравоохранения. Учитывая темпы роста распространенности этого заболевания, эксперты Всемирной организации здравоохранения прогнозируют, что число больных СД к 2025 г. увеличится в 1,5 раза и достигнет 380 млн человек, в основном за счет больных диабетом типа 2 (СД 2) [Шестакова М. В., Дедов И. И., 2009].
Прогноз течения СД, продолжительность жизни больных определяются скоростью развития и прогрессирования его сердечно-сосудистых осложнений: артериальной гипертонии (АГ), нефропатии, ишемической болезни сердца, церебрального атеросклероза [Александров А. А., 2001; Дедов И. И., 2003; Демин А. А., 2003; Балаболкин М. И., 2005; Бондарь И. А. и соавт., 2008].
Сахарный диабет типа 2 патогенетически тесно сопряжен с развитием АГ, которая встречается у 60-80 % больных. Как при СД, так и при АГ нарушение гемодинамики в сосудах системного кровообращения во многом сходны [Балаболкин М. И. соавт., 2005].
Отмечено, что макро- и микроангиопатии при СД носят распространенный характер и их выявление во многом зависит от наличия информативных диагностических методов [Канн Ж. И.,2006; Karamitsos Т. D. et al 2007; Шахматова М. Ш., 2008; Бондарь И. А. и соавт., 2008; Леонова Л. А., 2008; Petrica I. et al. 2007; Шестакова М. В., Дедов И. И, 2009]. Следовательно, изучение гемодинамических нарушений при СД остается чрезвычайно актуальной задачей. Выявление новых маркеров развития гемодинамических нарушений, сопряженных с кардиальной дисфункцией, патологией сосудов почек и головного мозга позволит определить группу больных высокого риска, которым потребуется коррекция имеющихся нарушений для профилактики надвигающейся сердечно-сосудистой катастрофы.
Остаются недостаточно изучены вопросы влияния длительности СД в сочетании с АГ, стадии АГ и выраженности метаболических нарушений (углеводного и липидного обмена, инсулинорезистентности) на структурно-функциональные изменения сосудов сердца, почек и головного мозга у больных диабетом и их взаимосвязь на различных стадиях формирования патологического процесса.
Цель исследования. Определить нарушения кардиальной, почечной и мозговой гемодинамики при сахарном диабете типа 2 и их взаимосвязь с клиническими и метаболическими факторами.
Задачи исследования:
Выявить состояние кардиальной гемодинамики в зависимости от клинических особенностей сахарного диабета типа 2,
Определить особенности почечного кровотока у больных сахарным диабетом типа 2 методом дуплексного сканирования сосудов почек при различной длительности заболевания и стадии артериальной гипертензии.
Определить состояние мозгового кровотока методом транскраниального допплерографического исследования в зависимости от длительности сахарного диабета и стадии артериальной гипертензии.
Оценить состояние реактивности церебральных сосудов при проведении функциональных нагрузочных тестов в зависимости от длительности сахарного диабета и стадии артериальной гипертензии.
Определить влияние метаболических изменений на состояние кардиальных функций, почечного и мозгового кровотока.
Научная новизна. Отмечены результаты данной работы автором впервые, в отличие от данных, полученных другими авторами; при комплексном обследовании больных сахарным диабетом типа 2 впервые выявлены нарушения гемодинамики различных сосудистых бассейнов (сердце, почки, головной мозг). Фракция выброса как интегральный показатель сократимости миокарда левого желудочка не зависела от длительности сахарного диабета и стадии артериальной гипертензии. Отмечены стабильно низкие показатели церебрального и почечного кровотока при нормальных значениях систолической функции левого желудочка.
При сравнительном посегментарном анализе почечной гемодинамики отмечено снижение кровотока по крупным почечным артериям (стволовым) независимо от длительности сахарного диабета типа 2. По средней мозговой артерии выявлено снижение показателей диастолической линейной скорости и повышение периферического сопротивления на уровне мелких резистивных сосудов головного мозга при длительности диабета до 5 лет.
Показано снижение реакций вазодилятаторного типа церебральных сосудов в ответ на стимулы метаболической направленности при длительности диабета более 5 лет. С увеличением длительности диабета (более 10 лет) и тяжести артериальной гипертензии (Ш стадии) обнаружено снижение как вазодилятаторного, так и констрикторного типа сосудистых реакций головного мозга при проведении функциональных нагрузочных тестов.
Установлен вклад инсулинорезистентности в развитии нарушений гемодинамики различных сосудистых бассейнов.
Практическая значимость работы. На основании комплексного изучения особенностей гемодинамики различных сосудистых бассейнов у больных СД типа 2 выявлены клиническо-лаботаторные (ИМТ, мужской пол, возраст, уровень эритроцитов и гемоглобина крови) и метаболические факторы (уровень инсулинорезистентности, HbAIc, ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП), определяющие развитие нарушения кардиальной, почечной и церебральной гемодинамики при СД. Полученные результаты позволяют использовать эти параметры для определения риска развития сосудистых осложнений у больных СД типа 2.
С увеличением длительности сахарного диабета более 5 лет отмечается изменение сопротивления сосудов на различных уровнях почечных артерий. СД в сочетании с артериальной гипертензией оказывает влияние на снижение скоростных показателей кровотока и повышение периферического сопротивления на уровне резистивных сосудов головного мозга при длительности диабета до 5 лет. Указанное определяет необходимость применения транскраниального допплерографического исследования сосудов головного мозга и дуплексного сканирования сосудов почек у всех больных независимо от длительности заболевания для своевременной диагностики поражения сосудов.
Выявленные выраженные изменения церебрального кровотока на фоне проведения пробы с задержкой дыхания при длительности сахарного диабета более 5 лет и П стадии АГ и их роль в развитии нарушений процессов ауторегуляции церебральной гемодинамики делают необходимым контроль показателей функциональных нагрузочных тестов уже при небольшой длительности заболевания.
Положения, выносимые на защиту:
При комплексном исследовании больных сахарным диабетом тип 2 выявлены особенности кровотока различных сосудистых бассейнов (сердце, почки, головной мозг) по сравнению с больными артериальной гипертензии без метаболических нарушений в зависимости от длительности диабета, стадии артериальной гипертензии и уровня инсулинорезистентности; у больных сахарным диабетом типа 2 сохраняются стабильно низкие показатели церебрального и почечного кровотока при нормальных значениях фракции выброса левого желудочка.
Длительность сахарного диабета оказывает различное влияние на почечную и мозговую гемодинамику: выявляется различная последовательность повышения тонуса сосудов почек и головного мозга; повышение периферического сопротивления резистивных сосудов головного мозга возникает при длительности диабета до 5 лет, по почечным артериям мелкого калибра - более 5 лет.
3. Длительность сахарного диабета и стадия артериальной пшертензии влияет на
механизмы цереброваскулярной реактивности: при артериальной
пшертензии П стадии и длительности диабета более 5 лет нарушается ответ парасимпатической регуляции сосудов, а при артериальной гипертензии Ш стадии и длительном течении диабета изменяется симпатическая и парасимпатическая регуляция сосудов.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на V съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2007), на IV Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2008). Апробация диссертации проходила на заседании проблемной комиссии по кардиологии и внутренним болезням Новосибирского государственного медицинского университета.
Исследование выполнено в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Новосибирской области «Государственный Новосибирский областной клинический диагностический центр» (главный врач к. м. н. Ю. И. Бравве) в отделе функциональных и ультразвуковых методов исследования (зав. отделом к. м. н. И. И. Волкова); Новосибирском государственном медицинском университете на кафедре эндокринологии (зав. кафедрой д. м. н., профессор И. А. Бондарь). Отдельные фрагменты работы выполнены в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Новосибирской области Государственной Новосибирской областной клинической больнице (главный врач д. м. н. С. С. Павленко) в областном диабетологическом центре г. Новосибирск (зав. центром О. Ю. Шабельникова).
Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в практику работы Государственного Новосибирского областного клинического диагностического центра, в учебный процесс Новосибирского государственного медицинского университета.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 1 - в ведущих научных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикаций основных результатов исследования.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики больньк, дизайна и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 161 странице, содержит 41 таблицу. Список литературы включает 218 источников (82 отечественных и 136 иностранных).
