Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 7
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 12
1.1.Гипертоническое поражение сердца в цепи сердечно-сосудистого
континуума 12
1.2.Поражение почек при гипертонической болезни 22
1.3.Общие маркеры поражения сердца и почек при гипертонической
болезни. Микро альбуминурия 34
1 АНарушения микроциркуляции в развитии и прогрессировании
гипертонической болезни. Микроциркуляторное русло как орган-
мишень гипертонической болезни 37
ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И МЕТОДЫ
ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ 43
Клиническая характеристика больных 43
Методы обследования больных 49
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 60
Клиническая характеристика группы исследования 60
Уровень экскреции альбумина у больных ГБ и лиц с нормальным АД 68
Взаимосвязь между уровнем экскреции альбумина и уровнем АД 70
Уровень экскреции альбумина и факторы риска сердечнососудистых осложнений 73
Взаимосвязь между уровнем экскреции альбумина, массой миокарда и показателями систолической и диастолической
функции левого желудочка 75
3.6. Параметры центральной гемодинамики и сосудистые показатели в
зависимости от уровня экскреции альбумина 80
3.7. Показатели микроциркуляции в зависимости от уровня экскреции
альбумина 81
Уровень экскреции N-ацетил-Р-О-глюкозаминидазы у здоровых лиц, больных НЦД и пациентов с гипертонической болезнью 84
Антигипертензивная эффективность исследуемых препаратов 84
ЗЛО.Нефропротективный эффект исследуемых препаратов 91
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ 94
-- - - 4.1. Уровень экскреции альбумина у здоровых лиц; больных НЦД и ~~"~~ "~~ ~~'
пациентов с гипертонической болезнью 94
4.2. Распространенность микроальбуминурии у больных
гипертонической болезнью и лиц с нормальным АД 98
Взаимосвязь между уровнем экскреции альбумина и уровнем АД 99
Микроальбуминурия среди факторов риска сердечно-сосудистых осложнений 103
Взаимосвязь между маркерами поражения почек и сердца у больных гипертонической болезнью 105
Взаимосвязь между параметрами центральной гемодинамики, сосудистыми показателями и уровнем экскреции альбумина 112
Взаимосвязь между состоянием микроциркуляции и уровнем
экскреции альбумина 115
Уровень экскреции И-ацетил-Р-В-глюкозаминидазы у здоровых лиц, больных НЦД и пациентов с гипертонической болезнью 119
Антигипертензивная и нефропротективная эффективность индапамида-ретард, беназеприла и метопролола-ретард 120
ВЫВОДЫ 123
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 125
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 126
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
CF - пульсовые колебания (cardiodependent frequency)
HF — быстрые колебания (high frequency)
Ку - коэффициент вариации
LF - медленные колебания (low frequency)
'Minfn ~ уровень биологического "нуля" ~~ ~~~ " ~"
USRDS - United States Renal Data System
a - среднеквадратичное отклонение показателя микроциркуляции
АГ - артериальная гипертензия
АД - артериальное давление
АК — антагонисты кальция
А/К - соотношение альбумин/креатинин
АПФ - ангиотензинпревращающий фермент
АРА - антагонисты рецепторов к ангиотензину
АТИ - ангиотензин II
ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения
ГБ - гипертоническая болезнь
ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка
ДАД — диастолическое артериальное давление
ДД - диастолическая дисфункция
ДИПН - доля измерений, превышающих норму
ДП - дыхательная проба
ЕОАГ - Европейское Общество по изучению Артериальной Гипертензии
ЕОК — Европейское Общество Кардиологов
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИМ - инфаркт миокарда
ИМТ — индекс массы тела
КДР — конечный диастолическии размер левого желудочка
КСР - конечный систолический размер левого желудочка
ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия
ЛЖ - левый желудочек
ЛП — левое предсердие
ЛПВП - липопротеины высокой плотности
ЛПНП - липопротеины низкой плотности
ЛПОНП - липопротеины очень низкой плотности
МиА - микроальбуминурия
ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка
МОАГ - Международное Общество по изучению Артериальной Гипертензии
МНР - микроциркуляторное русло
МОС - минутный объем сердца
НАГ - М-ацетил-Р-Б-глюкозаминидаза
НЦД - нейроциркуляторная дистония
НЭП - нейтральная эндопептидаза
ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление
ПАД - пульсовое артериальное давление
ПМ - показатель микроциркуляции
1111 - постуральная проба
ППД — продолжительность потенциала действия
САД - систолическое артериальное давление
СВ - сердечный выброс
СД — сахарный диабет
СИ - сердечный индекс
СКФ — скорость клубочковой фильтрации
СМАД - суточное мониторирование артериального давления
СНС - степень ночного снижения
СрАД - среднее артериальное давление
тЗС — толщина задней стенки
тМЖП - толщина межжелудочковой перегородки
УЗИ - ультразвуковое исследование
УИ - ударный индекс
УО - ударный объем
ФВ - фракция выброса
ХПН - хроническая почечная недостаточность
ХСН - хроническая сердечная недостаточность
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭА - экскреция альбумина (с мочой)
ЭД - эндотелиальная дисфункция
ЭКГ - электрокардиография
ЭхоКГ - эхокардиография
Введение к работе
Актуальность проблемы. Гипертоническая болезнь (ГБ) остается одним из наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний в современном мире, что обусловливает высокую актуальность экспериментальных и клинических исследований, посвященных изучению этой 1юзолопіи~[11~17Г"35,—92]. Без адекватной антигипертензивной" терапии, а зачастую, несмотря на нее, ГБ приводит к развитию поражения органов-мишеней: сердца, почек, головного мозга. Именно изменения в органах-мишенях являются основой сердечно-сосудистых осложнений и смертности.
В течение последних 10-15 лет в клинической медицине все большую популярность приобретает понятие «континуум», под которым подразумевают непрерывную цепь развития заболевания, начиная от факторов риска и завершая гибелью пациента. В 1991-м году Dzau V. и Braunwald Е. предложили теорию сердечно-сосудистого континуума [74]. Факторы риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия и др.) провоцируют развитие атеросклероза коронарных артерий и ишемической болезни сердца (ИБС). Последняя может осложняться инфарктом миокарда (ИМ) с последующим развитием хронической сердечной недостаточности (ХСН) и гибелью пациента [5, 74]. Несколько иначе можно представить ситуацию, приняв во внимание, что артериальная гипертензия (АГ) является не только фактором риска, но и самостоятельным заболеванием (эссенциальная АГ, или ГБ). В этом случае возможны более короткие пути развития континуума. Развитие ХСН и фатальных нарушений ритма у больных ГБ может происходить без формирования атеросклероза коронарных артерий, ИБС и ИМ [44, 85, 90, 143]. То есть гипертоническое поражение сердца, по-видимому, является достаточным условием летального финала сердечно-сосудистого континуума. Основными этапами этого каскада являются диастолическая дисфункция — систолическая дисфункция - ХСН — гибель больного.
Изменения, возникающие в почках на фоне ГБ, также могут быть представлены в виде непрерывной цепи (почечный континуум) — от факторов риска до развития терминальной хронической почечной недостаточности (ХПН) и гибели больного. Развитие этой цепи происходит по универсальному механизму, независимо от первоначального патогенного фактора [57]. Одним из ранних изменений в почках являются функциональные нарушения почечной гемодинамики с развитием клубочковой гипертензии [170, 207]. В условиях ее длительного существования развиваются структурные изменения, которые затрагивают почечные клубочки, сосуды и интерстиций [61, 145, 216]. Нефроангиосклероз приводит к уменьшению клубочкового кровотока, ишемии и гибели части клубочков. Адаптация интактных нефронов, заключающаяся в появлении гиперперфузии и гиперфильтрации со временем становится фактором прогрессии нефропатии [176]. В результате происходит дальнейшее снижение почечной функции с развитием терминальной ХПН и гибелью больного.
Между сердечно-сосудистым и почечным континуумом прослеживаются определенные взаимосвязи. Нефроангиосклероз у больных сердечнососудистыми заболеваниями является одной из основных причин ХПН. Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смертности у пациентов с терминальной ХПН, а сердечно-сосудистая смертность среди пациентов, находящихся на хроническом диализе в несколько раз выше, чем в общей популяции [72, 97, 130, 179].
Некоторые данные позволяют предполагать, что взаимосвязь между сердечно-сосудистым и почечным континуумом прослеживается уже на ранних стадиях ГБ. В частности, ранний маркер поражения почек, микроальбуминурия (МиА), в настоящее время расценивается как сердечно-сосудистый фактор риска [48, 52, 63,175, 182, 209].
Необходимо отметить, что подавляющее большинство исследований, посвященных МиА, за небольшим исключением, выполнено на популяциях больных сахарным диабетом за пределами России. Значительно меньше
изучена распространенность, механизмы развития, а также клиническая и прогностическая значимость повышенной экскреции альбумина (ЭА) у больных ГБ без сопутствующих заболеваний, в особенности на ее ранних стадиях. Кроме того, особенности российской популяции диктуют необходимость изучения МиА, ее взаимосвязи с другими сердечнососудистыми факторами риска, а также возможностей медикаментозной коррекции в условиях нашей страны.
Целый ряд вопросов пока не нашел четкого ответа и требует дальнейшего накопления фактов. Как часто, когда и почему у больных ГБ возникает МиА, один из ранних маркеров клубочковой патологии? Следует ли считать существующие нормы ЭА окончательными? Имеет ли клиническое и прогностическое значение уровень ЭА в пределах установленной нормы? Чем обусловлена взаимосвязь МиА с сердечно-сосудистыми факторами риска? Какую роль в этом играет эндотелиальная дисфункция и расстройства микроциркуляции? Можно ли с помощью лекарственных средств предотвратить возникновение и прогрессирование поражения органов-мишеней ГБ? Каким группам препаратов следует отдать предпочтение?
Цель исследования: изучить у больных гипертонической болезнью уровень экскреции альбумина, его взаимосвязи с факторами риска сердечнососудистых осложнений и поражением органов-мишеней.
Задачи исследования:
1. Установить распространенность МиА у больных ГБ и лиц с нормальным
АД;
Сравнить параметры суточного мониторирования артериального давления (СМАД) у больных с МиА и нормальной ЭА, оценить взаимосвязь между основными параметрами СМАД и уровнем ЭА;
Изучить распространенность и выраженность основных сердечнососудистых факторов риска (курение, индекс массы тела, дислипидемия) у больных с нормальной и повышенной ЭА;
Исследовать взаимосвязь структурно-функциональных изменений левого желудочка у больных в зависимости от уровня ЭА;
Изучить зависимость уровня ЭА от параметров центральной гемодинамики, сосудистых показателей и состояния микроциркуляции;
Сопоставить уровень экскреции М-ацетил-Р-О-глюкозаминидазы (НАГ) у здоровых лиц, больных нейро-циркуляторной дистопией (HI Щ) с гиперкинетическим синдромом и пациентов с ГБ;
Изучить нсфропротективнос действие терапии пролонгированными формами диуретиков, ингибиторов АПФ и Р-адреноблокаторов.
Научная новизна. В настоящей работе произведен комплексный многофакторный анализ МиА в трех разнородных популяциях больных ГБ. Произведено сопоставление уровня ЭА у больных ГБ и здоровых лиц, изучены взаимосвязи между уровнем ЭА, с одной стороны, уровнем АД по данным СМАД и особенностями циркадного ритма АД, — с другой. Впервые изучен уровень экскреции НАГ у здоровых лиц, больных НЦЦ и ГБ различной стадии. Дана оценка распространенности и выраженности основных факторов риска у пациентов с МиА и нормальной ЭА. Выполнен анализ взаимосвязей между наличием и степенью гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), показателями диастолической функции левого желудочка и выраженностью МиА. Произведена оценка параметров центральной гемодинамики и сосудистых показателей, впервые изучено состояние микроциркуляции методом ЛДФ у больных ГБ с МиА и нормальной ЭА. Изучена антигипертензивная эффективность и нефропротективные возможности (на основании динамики уровня ЭА) современных антигипертензивных препаратов (индапамида-ретард, беназеприла и метопролола-ретард).
Практическая значимость. В работе проанализированы причинно-следственные взаимосвязи между МиА, изменениями центральной и периферической гемодинамики и поражением органов-мишеней у больных ГБ. Показано клиническое значение уровня ЭА ниже существующих критериев МиА, предложено пересмотреть эти критерии для больных ГБ без
сопутствующего сахарного диабета. Показано, что ключевым фактором достижения нефропротекции является раннее начало антигипертензивной терапии, длительное и непрерывное лечение при достижении и поддержании АД на целевом уровне, выбор антигипертензивного препарата имеет меньшее значение.
