Введение к работе
Актуальность проблемы. На протяжении последнего столетия нитропрепараты продолжают оставаться одним из основных средств лечения больных ишемической болезнью сердца - ИБС (Чазов Е.И. 1996, Белоусов Ю.Б.1995, Лазебник Л.Б. 1998, Parker J.0.1996). Терапевтическое действие нитратов определяется мощной периферической вазодилатацией, за счет чего достигается гемодинамическая разгрузка сердца, нитраты улучшают кровоснабжение ишемизированных отделов миокарда и снижают функциональную активность тромбоцитов (Метелица В.И. 1998, Abrams J. 1998). В настоящее время нитропрепараты явно незаслуженно "обделены" вниманием доказательной медицины, им отводится преимущественно симптоматическая роль в лечении ИБС, связанная со снятием и/или предупреждением ангинозной боли. Однако в период обострения заболевания эти препараты принимаются практически всеми больными (Fung H.L.1994, Boesgaard S.1994).
Многолетний опыт применения нитратов позволил выделить основную проблему, возникающую при их применении - развитие толерантности, то есть обратимого снижения величины и продолжительности эффекта нитропрепаратов при длительном их применении (Метелица В.И. 1998, Марцевич СЮ.1998, Abrams J., 1980).
Несмотря на то, что в настоящее время предложен целый ряд теорий, объясняющих причины развили и механизмы возникновения толерантности к нитратам (функциональная блокада SH-rpynn нитрорецепторов, вторичная активация симпатической и ренин-ангиотензиновой систем, внутрисосудистая задержка жидкости), на практике остается нерешенной проблема, связанная с ранним выявлением и количественной оценкой толерантности к нитратам (Bauer J.A.1994,
Lawson D.L.1996, Laursen J.В. 1998). Предложенное для этих целей парное стресс-тестирование больных не нашло своего примененния в практическом здравоохранении. До настоящего времени на практике используются субъективные клинические критерии наличия толерантности к нитратам.
Успешное разрешение проблемы толерантности к
нитропрепапатам связывается с разработкой и внедрением в
клиническую практику простых, информативных
функциональных тестов, позволяющих выявить начальные стадии развития толерантности к нитратам и количественно оценивать выраженность толерантности для своевременного ее предупреждения.
Основным требованием к методам диагностики
толерантности к нитратам несомненно должна явиться их
безопасность, так как клинические проявления толерантности
очень схожи с таковыми при нестабильной стенокардии.
Последнее обосновало необходимость поиска
малоэнергоемких функциональных тестов, позволяющих своевременно и без риска для больного распознать снижение эффективности нитропрепаратов. В настоящем исследовании в качестве таких тестов были использованы ортостатическая проба, проба со статической нагрузкой малых групп мышц, проба с 6-минутной ходьбой, проба с нитроглицерином. Возможности применения этих методов для диагностики толерантности к нитратам остаются не изученными. Малые энергозатраты в процессе тестирования позволяют реально использовать принцип парного нагрузочного тестирования для выявления гемодинамических реакций в ответ на введение нитропрепарата.
Цель исследования.
Разработать методы диагностики толерантности к нитратам на основе применения малоэнергоемких функциональных тестов (МЭФТ). Задачи исследования:
-
Изучить гемодинамические реакции при применении малоэнергоемких функциональных нагрузок (ортостатической пробы, пробы со статической нагрузкой малых групп мышц, пробы с б-минутной ходьбой в аэробном режиме) и модифицировать методики их применения.
-
Разработать фармакологический тест с нитроглицерином и изучить возможность его применения для диагностики толерантности к нитратам.
-
Изучить возможности применения суточного бифункционального мониторирования ЭКГ и АД для диагностики толерантности к нитратам.
-
Разработать комплекс МЭФТ для диагностики толерантности к нитратам и определить его диагностическую значимость.
-
Разработать практические рекомендации по применению комплекса МЭФТ для диагностики толерантности к нитратам.
Научная новизна.
-
Получены новые доказательства возможности использования ранних (в течение первых 1-5 минут) гемодинамических реакций, развивающихся в ответ на МЭФТ для диагностики толерантности к нитротерапии.
-
Модифицированы известные малоэнергоемкие функциональные тесты и разработан диагностический комплекс МЭФТ и гемодинамические критерии толерантности к нитратам.
-
Показана высокая чувствительность и специфичность МЭФТ для диагностики толерантности к нитратам при комплексном применении тестов.
-
Получены новые данные о возможности применения суточного бифункционального мониторирования ЭКГ и АД для диагностики толерантности к нитратам.
-
Доказана безопасность применения разработанного комплекса МЭФТ для диагностики толерантности к нитротерапии.
Практическая значимость.
-
Разработаны и предложены простые, малоэнергоемкие, не требующие больших временных затрат и аппаратного обеспечения функциональные тесты для клинического применения в целях диагностики толерантности к нитратам.
-
Разработаны практические рекомендации по применению бифункционального мониторирования ЭКГ (сегмента ST) и АД для диагностики толеантности к нитратам.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику лечебной деятельности ГВВ№2, поликлиника №74 г.Москвы. Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры функциональной диагностики с курсом функциональной диагностики в педиатрии ФУВ РГМУ при участии врачей ГВВ№2 г.Москвы (февраль 2002г).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ. Основные положения работы опубликованы на Национальном конгрессе кардиологов (г.Москва, 2001).
Структура и объем работы. Текст диссертации изложен на 124 страницах и включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, полученные результаты и их обсуждение,
выводы, практические рекомендации и список литературы. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 3 рисунками. Список литературы состоит из 204 источников, из них 90 отечественных и 114 иностранных.
