Содержание к диссертации
Введение
2. Глава 1. Введение 6 стр.
3. Глава 2. Обзор литературы
2.1 Жировая ткань, её распределение исвойства 13 стр.
2.2 Дислипидемии, их типы, роль в атерогенезе 23 стр.
2.3 Стандартная жировая нагрузка, как модель постпрандиальной липемии 34 стр.
2.4 Нарушения гемостаза, сопряжённые с нарушениями в системе липидного транспорта 45 стр.
2.5 Роль углеводного обмена и инсулинорезистентности в атерогенных изменениях 48 стр.
2.6 Применение близнецового метода в исследовании липидного спектра 57 стр.
4 Глава 3. Материалы и методы 63 стр.
5 Глава 4. Результаты собственных исследований:
4.1 Влияние жировой нагрузки на состояние липидного, углеводного обмена и систему гемостаза у лиц с нормальным весом 74 стр.
4.2 Влияние жировой нагрузки на показатели липидного и апопротеинового спектра у лиц с абдоминальным и глютеофеморальным типами ожирения 87 стр
4.3 Влияние жировой нагрузки на состояние системы обратного транспорта холестерина у лиц с абдоминальным и глютеофеморальным типами ожирения 93 стр
4.4 Влияние жировой нагрузки на субфракционный спектр липопротеидов низкой плотности у лиц с абдоминальным и глютеофеморальным типами ожирения 99 стр
4.5 Влияние жировой нагрузки на показатели системы гемостаза и углеводного обмена 102 стр.
4.6 Влияние жировой нагрузки на состояние липидного обмена у монозиготных пар близнецов 111 стр.
6 Глава5. Обсуждение 123 стр.
7 Выводы 136 стр.
8 Практические рекомендации 138стр.
9 Список используемой литературы 139 стр.
- Дислипидемии, их типы, роль в атерогенезе
- Роль углеводного обмена и инсулинорезистентности в атерогенных изменениях
- Влияние жировой нагрузки на состояние липидного, углеводного обмена и систему гемостаза у лиц с нормальным весом
- Влияние жировой нагрузки на показатели системы гемостаза и углеводного обмена
Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время ожирение перестало рассматриваться только с эстетической точки зрения и перешло в разряд медицинских проблем. Это связано с тем, что ожирение ассоциируется с повышением смертности и такими синдромами и заболеваниями, как артериальная гипертензия, гипергликемия, дислипидемия, ишемическая болезнь сердца, остеоартрит, заболевания желчного пузыря, ночное апноэ и некоторые виды злокачественных новообразований (рак груди, простаты, эндометрия, толстой кишки) [2,20,21,158.]. Распространённость ожирения в современных индустриально-развитых странах велика, так, например, более 50% американцев могут быть отнесены к категории людей с избыточным весом и ожирением, что приведёт к увеличению смертности в США до 300000 в год [131]. Согласно современным представлениям, в основе часто встречающегося сочетания метаболических факторов риска, а именно: ГЛП, АГ, абдоминального ожирения, нарушения тромбообразования, лежит инсулинорезистентностъ тканей, однако, есть веские основания полагать, что запускающим механизмом может выступать ожирение [2,21,44,73,76,94,118,167,209]. При этом считается, что развитию инсулинорезистентности и сопряженных с нею метаболических нарушений способствует ожирение с преимущественной локализацией жира в брюшной полости (в области сальника и брыжжейки) - абдоминальное, или андроидное, центральное, висцеральное ожирение, в отличие от гиноидного, или глютео-феморального ожирения [3,5,35,57,58,63,114,124,150,200], что определяет при абдоминальном ожирении повышение риска развития атеросклероза и формирования метаболически связанных нарушений липид-транспортной системы и обмена углеводов [43,124], а также в системе гемостаза [61,183]. Ожирение оказывает большое влияние на метаболизм липопротеидов. Прибавка веса приводит к увеличению уровней ТГ и ЛНП, и снижению уровня ЛВП. При снижении веса отмечается обратный эффект [72,118]. Подобная взаимосвязь наблюдается также в отношении чувствительности инсулиновых рецепторов при ИНСД. При ожирении, более чем в 50% случаев выявлено нарушение чувствительности к инсулину [118]. По мере увеличения веса возрастает инсулинорезистентность, при снижении веса отмечается уменьшение инсулинорезистентности- улучшение гликемического контроля [29,72,96,100, 118].
В июне 1998 Национальным институтом здоровья (США) (The National Institutes of Health - NIH) и Европейскими рекомендациями по профилактике ССЗ 2003 г. [75] было утверждено клиническое руководство по диагностике и лечению ожирения, в котором подчеркивается, что пациенты 18 лет или старше с ИМТ 25 кг/м2 и выше имеют более высокий риск развития АГ, ИНСД,ИБСиГЛП.
Известно, что ожирение сопряжено с нарушениями в обмене липидов, которые проявляются в высоком уровне в крови ТГ, ХС, и низком уровне ХС ЛВП, высокой концешрации апо В, высоком содержании мелких плотных частиц ЛНП. Эти изменения липидов плазмы крови ассоциированы с повышением лшюлиза в жировой ткани, выброса жирных кислот в кровоток и повышенным их притоком в печень, а также со снижением активности липопротеидлипазы [54,76,78,79,88,132,138,153].
Весьма интересными представляются исследования липидного и углеводного обмена, а также системы гемостаза у лиц с ожирением в условиях жировой нагрузки, ведь большую часть времени человек находится в постпрандиальном состоянии, а в развитии атеросклероза важна роль постпрандиальньж липопротеидов [32,214]. При пищевой жировой нагрузке наряду с увеличением содержания в плазме крови ХМ и их ремнантов после липопротеидлиполиза выявляются изменения и в других липопротеидах: ЛОНП, ЛНП, и ЛВП.. У лиц с нормальным уровнем липидов установлена взаимосвязь между уровнем в крови ХС ЛВП натощак и состоянием постпрандиальной липемии: чем ниже уровень в крови ХС ЛВП натощак, тем более выражена гипертриглицеридемия при постпрандиальной липемии. Показано, что натощак имеются отличия в составе ЛВП у лиц с ожирением по сравнению с лицами с нормальным весом [35], а есть ли особенности в ответе липидов ЛВП на жировую нагрузку при ожирении не известно.. Жировые клетки при абдоминальном ожирении устойчивы к антилиполитическому действию инсулина, что вызывает нарушения липидного и углеводного обмена, а также изменение системы фибринолиза и функции эндотелия [54]. Особого внимания заслуживает факт ассоциации абдоминального ожирения и замедленного клиренса триглицеридбогатых липопротеннов после пищевой нагрузки [59], который сопряжен с увеличенной долей мелких плотных частиц ЛНП в плазме крови [123]. Не ясно, изменяется ли субфракционный спектр ЛНП в постпрандиальный период, и отличаются ли эти изменения при разных типах отложения жира. Учитывая тесную сопряженность нарушений липидного спектра (гипертриглицеридемии) с системой тромбообразавания-фибринолиза у больных, страдающих абдоминальным ожирением, описано повышение уровня фибриногена, акіивация тромбоцитов, снижение фибринолитической активности, т. е. было обнаружено сочетание нарушений свертывания крови и фибринолиза [29].
Однако не ясно, изменяются ли показатели системы гемостаза в условиях постпрандиальной ГЛП, обычно сопряженной с ПТ.5 и существует ли взаимосвязь между нарушениями в системе гемостаза и типом ожирения (абдоминальным и глютеофеморальным). Безусловно ожирение является полиэтиологичным заболеванием, причиной которого служит сочетание различных факторов: генотипических и фенотипических. Последние в свою очередь подразделяются на избыточное употребление животных жиров и продуктов, богатых ХС, углеводистой пищи, особенно в условиях малой физической активности и нарушениях нервной и нервно-эндокринной регуляции липидного обмена.
Важно изучить взаимосвязь проблемы ожирения с распределением жировой ткани в организме и нарушениями в липидном спектре у монозиготных близнецов, имеющих идентичный генный состав, для определения роли генетических и средовых факторов в развитии атерогенных заболеваний. Таким образом, несмотря на пристальное внимание к проблеме ожирения, на большое число исследований механизмов развития ожирения, а также нарушений различных видов обмена веществ, следует отметить, что не все звенья патогенеза расшифрованы.
Исходя из вышеизложенного, были определены цели и задачи исследования.
Дель исследования;
Изучить характер и степень выраженности изменений липид-транспортной системы крови, некоторых показателей углеводного обмена, а также реакции системы гемостаза у лиц с различными типами распределения жировой ткани в условиях проведения пищевой жировой нагрузки для того, чтобы найти дополнительные, возможно скрытые маркёры атеротромбогенеза и их связь с типом ожирения
Задачи исследования
1. Произвести сравнительную оценку исходных показателей липидного, углеводного обмена и гемостаза у лиц с нормальным весом, а также с абдоминальным и глютеофеморальным ожирением
2. Изучить динамику показателей липидного спектра (ХС, ТГ, ХС ЛНП, ХС ЛОНП, ХС ЛВП), субфракционного спектра ЛНП, уровня ало В, а также параметры ЛВП, сопряженные с их ангиатерогенными свойствами: свободный ХС ЛВП, фосфолипиды ЛВП, эстерифицированный ХС, акцепцию ХС клетками, уровень апопротеина А1 через 3 и 6 часов после жировой нагрузки у лиц с абдоминальным и глютеофеморальным типом ожирения.
3. Изучить динамику показателей углеводного обмена (глюкоза, инсулин) у лиц с различным распределением жировой ткани при проведении пищевой жировой нагрузки.
4. Сравнить динамику показателей свёртывающей системы в ответ на
жировую нагрузку улиц с различными типами распределения жировой
ткани. 5. Определить относительную роль генетических и средовых факторов в реализации как ожирения, так и типов распределение жировой ткани в организме, а также сопряжённых с ними нарушений липидного спектра крови путём анализа корреляционных связей между изучаемыми показателями атеротромбогенеза в парах монозиготных близнецов.
Научная новизна работы: Впервые при проведении комплексного изучения характера и степени выраженности изменений липид-транспортной системы крови, показателей углеводного обмена, а также реакции системы гемостаза у лиц с различными типами распределения жировой ткани в условиях проведения пищевой жировой нагрузки показано, что ожирение по абдоминальному типу сопряжено с атеротромбогенными сдвигами выявляющимися при пищевой жировой нагрузке. При глютеофеморальном ожирении эти сдвиги отсутствуют, или менее выражены.
Применение близнецового метода позволило установить, что ожирение формируется под влиянием факторов внешней среды, а тип распределения жировой ткани, так же как и ответ липид-транспортной системы на жировую нагрузку- детерминируется генетически.
Практическая значимость Необходимо у всех лиц с избыточной массой тела проводить измерение ОТ и ОБ для выявления абдоминального или глютеофеморального типов распределения жира. Для контроля за состоянием липид-транспортной системы рекомендовано проведение пищевой жировой нагрузки с определением уровня ТГ, апо В, как показателей, наиболее ярко отражающих измения липид-транспортой системы из применяемых в повседневной клинической практике. Результаты комплексного изучения характера и степени выраженности изменений липид-транспортной системы, показателей углеводного обмена, а также реакции системы гемостаза крови у лиц с различными типами распределения жировой ткани при проведении пищевой жировой нагрузки могут быть использованы с целью раннего выявления лиц с высоким риском развития заболеваний, связанных с атеросклерозом и проведения первичной % профилактики. Это будет способствовать снижению уровня инвалидизации у 1 лиц трудоспособного возраста и продлению социально- активных возрастных рамок, что приведёт к улучшению качества жизни пациентов.
Внедрение: Результаты исследования внедрены в практическую работу врачами кардиологического отделения 70 ГКБ, полученные в диссертации результаты используются для обучения студентов кафедры факультетской терапии и профессиональных болезней Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета.
Публикации: По теме диссертации опубликованы 3 статьи в центральных научных медицинских журналах: «Бюллетень экспериментальной биологии и медицины», «Кардиология», «Клиническая медицина»; 1 abstract J. Atherosclerosis и 2 в научных сборниках Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета. Принята в печать 1 статья. Результаты диссертационной работы доложены на межкафедральной конференции практических врачей и сотрудников терапевтических кафедр Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета в декабре 2001 г по теме «Исследование показателей липидного и апопротеинового спектра плазмы у лиц с различными типами ожирения и гипотрофией натощак и после жировой нагрузки», в качестве постерного доклада представлены на 73- rd Congress of the European Atherosclerosis Society Salzburg, 7-10 July, 2002., доложены на конференции молодых учёных МГМСУ в 2002 г.
Апробация диссертации: Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании кафедры факультетской терапии и профессиональных болезней с участием сотрудников ГНИЦ ПМ МЗ РФ и врачей 70 ГКБ 12 апреля 2004 г.
Структура и объём диссертации: Диссертация состоит из 5 глав, включающих введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты и их обсуждение, а также выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, содержащего 33 отечественных и 181 зарубежный источник. Работа изложена на 158 страницах, содержит 24 таблицы и 6 рисунков.
Дислипидемии, их типы, роль в атерогенезе
Под термином «дислипопротеидемия» понимают изменения в содержании отдельных классов ЛП в плазме (сыворотке) крови, характеризующиеся их повышением, или снижением. Сюда же относятся, случаи появления в крови необычных или патологических ЛП. Таким образом, понятие «дислипопротеидемия» охватывает все разновидности изменения уровня и свойств ЛП крови. Более узким является термин гиперлипопротеидемия», отражающий увеличение какого-то класса (классов) или подкласса ЛП в крови. Наконец, широко применяется термин «гиперлипидемия», означающий повышение уровня липидов в крови.Чаще всего речь идет о таких ее разновидностях, как гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия [16].
Широко используемой является классификация типов ГЛП, разработанная D. Fredrickson и соавт. и одобренная экспертами ВОЗ [16]. Согласно варианту ВОЗ, различают следующие типы ГЛП: тип I— гиперхиломикронемия; тип Па— гипербеталипопротеидемия; тип Пб— гипербета- и гиперпребета-липопротеидемия; тип Ш— дисбета-липопротеидемия; тип W—-гиперпребета-липопротеидемия; тип V— гиперпребета-липопротеидемия и гиперхиломикронемия.
Данная классификация учитывает связь нарушений обмена ЛП с развитием атеросклероза, однако не охватывает все возможные варианты отклонений от нормы в содержании липидов и ЛП в плазме крови, не учитывает изменения концешрации ЛВП, пониженное содержание которых является независимым фактором риска развития атеросклероза и ИБС, а повышенное- наоборот является зашитньш фактором.
ДЛП может быть специфическим первичным проявлением нарушений в обмене липидов и ЛП, имеющим генетическую природу-моногенный или полигенный характер. Однако семейная предрасположенность прослеживается лишь у сравнительно небольшого числа лиц, имеющих ДЛП, тогда как большую часть составляют нарушения обмена ЛП, связанные с воздействием факторов внешней среды, или и тем и другим. Особо следует отметить, что даже при генетических нарушениях, течение и выраженность семейных ДЛП также подвержены влиянию факторов внешней и внутренней среды (алиментарных и
ДЛП может встречаться также как гопутслвуюший синдром при некоторых заболеваниях внутренних органов. Это — так называемые вторичные ДЛП. У пациентов с сахарным диабетом, гипотиреозом, ожирением наблюдаются нарушения обмена липидов, сходные с теми, которые характерны для первичных форм ДЛП.
Среди первичных ДЛП следует различать варианты, связанные с нарушением метаболизма ало В-содержащих ЛП Q, Па, Пб, Ш, IV и V типы ГЛЦ, а также абета- и гипобета-липопротеидемия) и ало Акюдфжащих ЛП (а-альфа-, шпоальфа- и гипер-альфа-липопротеидемии) [16,18,47].
К первичным дислипопротеидемиям относят: Семейная гиперхиломикронемия (семейная недостаточность ЛПЛ) — сравнительно редко встречающееся наследственное заболевание (соответствует I типу ГЛП по D. Fredrickson). Характерно резкое нарастание уровня ТГ (от 4000 до 10 000 мг/дл), при этом уровень ХС в плазме такаю нарастает, но не столь значительно (соотношение ТГ:ХС около 9). ТГ возрастают главньм образом за счет фракции ХМ, что выявляется с помощью теста «стояния» (появление сливкообразного слоя в плазме, помещенной в холодильник на 24 ч). В некоторых случаях повышено содержание ЛОНП, а содержание ЛНП и ЛВЦ, как правило, отчетливо снижено. Состояние провоцируется пищей, богатой жирами.
Основные клинические симптомы: внезапные приступы абдоминальной колики, явления панкреатита и гепатоспленомегалии; появление ксантом на коже без определенной локализации. Характерно, что при этом варианте ГЛП не развивается атеросклероз.
В 1979 г. D. Zilversmit, изучая особенности развития постпрандиальной (пищевой) липемии, постулировал [214], что ремнанты ХМ являются атерогенными. Несмотря на отсутствие прямых доказательств, эта точка зрения получила поддержку многих специалистов в связи с тем, что у макрофагов были обнаружены рецепторы к ремнантам ХМ, а инкубация этих клеток с ремнантами приводила к накоплению в них ЭХС.
Накопление ХМ в плазме крови может быть обусловлено двумя основными причинами: — генетическим отсутствием ЛПЛ в капиллярах жировой ткани, а следовательно, и в плазме крови; — дефицитом ало С-П, являющимся активатором ЛПЛ. И то, и другое связано с наследованием рецессивного гена, контролирующего образование либо фермента, либо апобелка.
Гепатомегалия и спленомегалия у пациентов с гиперхиломикронемией связаны с тем, что при недостатке липолитической активности капилляры печени и селезенки перегружаются ХМ, поэтому клетки РЭС этих органов начинают усиленно захватывать ХМ из кровотока, что ведет к увеличению их в размерах. У пациентов со спленомегалией причиной абдоминальных болей часто является инфаркт селезенки. Помимо печени и селезенки, накопление ХМ происходит также в костном мозге, о чем свидетельствует появление в нем множественных перегруженных липидами макрофагов.
При гиперхиломикронемии микроциркуляция крови в различных органах замедляется из-за трудности прохода большого числа крупных ХМ через капилляры. При секреции липазы в панкреатические капилляры образуется избыточное количество медленно перемещающихся продуктов расщепления IT, в частности НЭЖК, которые вызывают местное раздражение и воспаление. Этому способствует повышенная активность свободных радикалов, ведущая к образованию продуктов перекисного окисления липидов, проявляющих цитотоксическое и провоспалительное действие.
Семейная ГХС соответствует Па типу ГЛП ( повышенная концентрация в плазме только ЛНП-бета ЛП) по классификации D. Fredrickson и экспертов ВОЗ, реже она имеет сходные черты со Пб типом ГЛП ( повышенная концентрация в плазме ЛНП-бета ЛП и ЛОНП-пребета ЛП). Это наиболее серьезная патология в обмене ЛП, о чем свидетельствует то, что степень риска развития ИБС у пациентов с этим типом возрастает в 10-20 раз по сравнению со здоровыми лицами. К настоящему времени достаточно хорошо изучены основные генные дефекты, приводящие к развитию семейной ГХС. Как уже отмечалось, известно более 300 мутаций в гене ало В, Е (ЛНП) -рецептора, при которых снижается, или полностью отсутствует его активность. Особую роль играют крупномасштабные делеции в различных участках гена, кошролирующих синтез и созревание белка-рецептора, что сопровождается нарушением катаболизма ЛНП.
Роль углеводного обмена и инсулинорезистентности в атерогенных изменениях
Атерогенная дислипидемия, особенно высокие уровни ТГ, является детерминирующим фактором патологических изменений в системе гемостаза Связь ТГ с частотой развития таких форм ИБС, как инфаркт миокарда и внезапная смерть, с одной стороны, и тромбогенным изменениями в крови, с другой стороны, позволяет рассматривать гипертриглицеридемию как мощный липидный фактор тромбогенеза.
Существует прямая зависимость между вязкостью крови и концентрацией ТГ натощак [67]. Гипертриглицеридемия сопровождается повышением уровня тромбоксана А2- активатора тромбоцитов, обеспечивающего ускоренный рост тромбоцитарного тромба. У лиц с высоким уровнем ТГ обнаружен также меньший срок жизни тромбоцитов, что является доказательством их усиленной адгезии и потребления в кровотоке как отражение процесса внутрисосудистой коагуляции и пристеночного тромбообразования [67]. У лиц с высоким содержанием в крови СЖК отмечается повышение концентрации фибриногена, который является одним из факторов риска ИБС [108,135,202,211]. По результатам проспективного исследования PROCAM-Sttufy [96] существует прямая корелляция между уровнями ТГ и фибриногена натощак.
Также существует прямая корелляция между концентрацией ТГ и VH фактором [7,136,140,201].
Имеется тесная взаимосвязь между липидами (липоидозом) и некоторыми свойствами свертываемости (наклонностью к тромбозам). В частности, пищевой жир ускоряет свертываемость крови [31]. Развитие гипертриглицеридемии сопровождается снижением общей фибринолитической активности крови, что обусловлено влиянием ТГ как на активность ингибитора плазминогена, так и на уровень его активатора [136]. Сниженная фибринолитическая активность является предиктором развития ИБС и повышения частоты смертности от неё, что было доказано в Northwick Park Heart Study [136]. ЛОНП, транспортирующие эндогенные ТГ, увеличивают синтез и освобождение ИТАП-1 из эндогелиальньк клеток [191] в отличие от инсулина, который стимулирует выработку ИТАП-1 гепатоцитами [149]. Это может предрасполагать к развитию как артериального тромбоза, так и атеросклероза, содействуя отложению фибрина на поврежденной поверхности эндотелия и его накоплению в артериальной стенке [7,71]. Вслед за нормолизацией показателей липидного спектра крови с помощью диет или липидснижающих препаратов происходит увеличение фибринолитической активности, снижение процессов тромбообразования и улучшение состояния тромбоцитов [176,184]. Роль їжіертриглицеридемии как фактора риска агеротромбоза может осуществляться как через активацию факторов коагуляции, так и через супрессию фибринолитической системы крови. В постпрандиальном периоде ТГ-богатые ЛП могут влиять на развитие острых форм ИБС, таких, как инфаркт миокарда и внезапная смерть, что связано с ростом коагуляционных свойств крови и подавлением фибринолиза [142]. Тромбоциты активно фагоцитируют экзогенно введённые жиры, что повышает агрегационную способность тромбоцитов [148] с высвобождением таких продуктов агрегации, как серотонин и АДФ. Таким образом, потребление насыщенных жиров вызывает повышение уровня тромбоцитов в периферической крови, а также увеличение активности VII фактора в течение нескольких часов [7,109,176,178]. Более того, чем большее количество насыщенных жиров принимает пациент, тем выше активность VII фактора свёртывания крови. В то же время потребление пищи, богатой углеводами, но с низким содержанием насыщенных жиров может снижать активность VII фактора свёртывания крови [132,140,162,177] . Для активации VH фактора необходима каталитическая активность ЛПЛ, т.к. высокая постпрандиальная концентрация ТГ-богатых ЛП увеличивает активность VII фактора только в присутствии ЛПЛ [142,167,181], которая создает высокую концентрацию НЭЖК на поверхности ЛП ремнантных частиц и эндотелиальных клеток при гидролизе ТГ ХМ и ЛОНП [7,82].
Насыщенные жиры угнетают фиоринолиз, снижая фибринолитическую активность крови [67]. При потреблении пищи с высоким содержанием жира происходит быстрое высвобождение ИТАП-1 из эндотелиальных клеток или тромбоцитов, что приводит к увеличению его содержания в плазме крови [188]. Повышение активности ИТАП-1 в кровотоке приводит к увеличению ИТАП-1 в атеросклеротической бляшке [142]. Повышение активности факторов кошуляции и супрессия фибринолюа представляет собой ответ гемосгатической системы на постпрандиальную липолитическую активность и, прежде всего, на появление ХМ, ЛОНП и их ремнантов [142]. При этом, существенную роль играет наличие продуктов липолиза, задерживающихся и накапливающихся в кровотоке, что может приводить к развитию атеротромбоза.
Постпрандиальньїе ТГ-богатые ЛП могут циркулировать в кровотоке с факторами коагуляции (протромбин, X и VH факторы), возможно, являясь альтернативным местом их активации. Если ТГ-богатые ЛП связываются с эндотелием сосудов, то и коаіуляционньїе факторы, ащепгированньїе этими ЛП, могут быть активными по отношению к артериальной стенке и являться важными в развитии агеротромбоза. Также эти ТГ-богатые ЛП могут снижать секрецию и высвождение из эндогелиалъных клеток факторов фибринолиза, что определяет содействие риску развития и прогрессирования осложнений ИБС.
Принципиально важно оценить, как влияние липолиза может инициировать взаимодействие коагуляционных факторов с ТГ-богатыми ЛП, образованными постпрандиально, а также определить роль посгпрандиальньїх изменений в системе гемостаза и выявить факторы (липидные, метаболические) и состояния, сопряженные с развитием постпрандиальной активности крови.
Актуален вопрос о возможности выявления признаков латентного внутрисосуднстого свертывания крови с целью последующей их коррекции на ранних этапах развития заболевания. Жировые клетки при абдоминальном ожирении устойчивы к антилиполитическому действию инсулина, что вызывает нарушение углеводного и липидного обмена, а также изменение системы фибринолиза и функции эндотелия [59]. Учитывая тесную сопряженность нарушений липидного спектра (гипертриглицеридемии) с системой тромбообразавания-фибринолиза у больных, страдающих абдоминальным ожирением, выявляется повышение уровня фибриногена, акпдаания тромбоцитов, снижение фибринолитической активности [34]. Исходя из приведённых выше данных, можно считать актуальным вопрос, изменяются ли показатели системы гемостаза в условиях постпрандиальной ГЛЦ, обычно сопряженной с гипертриглицеридемией., и существует ли взаимосвязь между нарушениями в системе гемостаза и типом ожирения (абдоминальным и глютеофеморальным).
Влияние жировой нагрузки на состояние липидного, углеводного обмена и систему гемостаза у лиц с нормальным весом
Для выявления возможных латентных нарушений в липид-транспортной системе, системе гемостаза и углеводного обмена у здоровых лиц с нормальной массой тела (контрольная группа) был использован тест с ЖН. Метаболический эффект постпрандиальной липемии в группе здоровых лиц с нормальной массой тела моделирован посредством применения стандартной ЖН по методике Patsch G.R [158] ( см. главу «Материалы и методы исследования»).
В контрольной группе (п=11) у 8 человек был зафиксирован нормальный уровень холестерина (ХС 200 мг\дл) , у двух- умеренная гиперхолестеринемия (ХС от 200 до 250 мг\дл), и у одного-выраженная (рис 1). Средний уровень ХС натощак в группе лиц с нормальным весом составил 198,9±35,0мг/дл.(таб.2). Таким образом, в обследованной группе здоровых пациентов с нормальной массой тела имелись лица с нарушениями липидного спектра, в первую очередь с гиперхолестеринемией.Средний уровень холестерина в ответ на ЖН достоверно не изменялся , и составлял 205,0±39,4 мг\дл. через 3 часа и 191,0±35,7мг\дл через 6 часов, что свидетельствует об отсутствии существенного влияния липидной нагрузки на уровень общего ХС. (таб. 2).
Как и уровень ХС, фоновые цифры ТГ также значительно варьировали (от 52 до 114 мг\дл), хотя этот разброс находился в пределах нормы (ТГ 200 мг\дл)( рис.1). Средний уровень ТГ натощак составлял 82,7±19,2мг/дл (таб 2). Содержание ТГ после ЖН повышалось через 3 часа до 153,7±73,4мг\дл и оставалось почти на том же уровне с тенденцией к снижению (140,0±48,6 мг\дл) через 6 часов после жировой нагрузки.
Уровень ХС ЛНП исходно составлял 130,6±27,0 мг/дл. В процессе ЖН ХС ЛНП не изменялся через 3 часа (124,5±31,3 мг/дл) и достоверно снижался к 6 часу до 113,4±27,1 мг/дл по сравнению с исходными показателями. ХС ЛОНП с 16,6+4,0 мг/дл возрастал к 3 часу ЖН до 31,3±14,6мг/дл и оставался на таком же повышенном уровне с тенденцией к снижению 27,9±9,6мг/дл через 6 часов после ЖН.
Средний уровень ХС ЛВП (таб.2 ) составил 51,6±10,4 мг\дл. Уровень холестерина ЛВП в среднем не изменился в процессе проведения жировой нагрузки и составлял 50,6+11,5 мг/дл через 3 часа и 48,9+11,5 мг/дл через 6 часов.
Холестериновый индекс атерогенности ХС/ХС ЛВП исходно находился в пределах нормы и составлял в среднем 3,9±0,7. В процессе ЖН динамики холестеринового индекса у лиц с нормальной массой тела выявлено не было.
Субфракционные спектры ЛНП, полученные денситометрированием электрофореграмм сыворотки крови исследуемых лиц, характеризовались разной степенью гетерогенности (таб.3). У лиц с нормальной массой тела количество обнаруженных подфракций ЛНП не превышало трех, и спектр имел симметричную форму либо с единственным пиком (размер частиц 244,0±7,5А) либо, помимо основного, двумя равноценными минорными пиками, расположенными по обе стороны от основного. Диапазон размера частиц в подфракциях составлял 210-278 А. В некоторых случаях наблюдали небольшую асимметричность основного пика ЛНП, связанную с наличием слабо выраженного «плеча» в области более крупных, чем основной пик, частиц. В соответствии с этим, через 3 часа после жировой нагрузки наблюдали три вида реакции субфракционного спектра ЛНП: 1 - отсутствие сдвига в спектре ЛНП; 2 - минимальный сдвиг основного пика в сторону более мелких или более.
Влияние жировой нагрузки на показатели системы гемостаза и углеводного обмена
Значения ХС ЛВП во всех 3-х группах близнецов исходно достоверно не различалось. В процессе жировой нагрузки ХС ЛВПдостоверно не изменялся во всех 3-х группах, но через 6 часов у близнецов II группы уровень ХС ЛВП был достоверно ниже, чем в I, в то время, как у близнецов III группы уровень ХС ЛВП достоверно не отличался от I и II .
Уровень апо А1 исходно у близнецов всех 3-х групп достоверно не различался и в процессе жировой нагрузки не изменялся.
Соотношение ХС ЛВП/апо А1- показатель загруженности частиц ЛВП холестерином, исходно у лиц II группы было достоверно ниже, чем в I и группе. В процессе ЖН наблюдалось дальнейшее снижение соотношения ХС ЛВП/апо А1 через 6 часов во II группе, оставаясь достоверно более низким по сравнению с I и III группой. У пациентов III группы этот показатель исходно и после нагрузки не отличался от I группы. В процессе ЖН через 3 и 6 часов соотношение ХС ЛВП/апо А1 в III группе было выше, чем во II группе, не отличаясь от I группы.
Аполипопротеиновый индекс атерогенности плазмы- величина отношения апоВ\А1 во II группе натощак достоверно превышала отношение апоВ\А1 I группы, в то время, как в III группе отношение anoBVAl достоверно не отличалась от этого показателя I и II групп. В процессе ЖН не наблюдалось динамики данного показателя ни в одной из 3-х групп.
Холестериновый индекс атерогенности плазмы- величина отношения ХС/ХС ЛВП натощак достоверно не различалась. У близнецов II группы величина ХС/ХС ЛВП через 3 часа и 6 часов в процессе ЖН была достоверно выше, чем в I и III группах. У лиц III группы значение ХС/ХС ЛВП достоверно не отличалось от показателей контрольной группы; через 3 и 6 часов данный индекс оставался на прежнем значении, был достоверно ниже, чем во II группе, и не отличался от показателей контрольной группы. В ответ на жировую нагрузку были обнаружены изменения в концентрации компонентов ЛВП у лиц всех трех групп.
У близнецов с абдоминальным ожирением по сравнению с близнецами с нормапьньм весом обнаружены (таб.20) исходно более нюкие концентрации липидньгх компонентов ЛВП ( ХС св., ФЛ), а также более низкое отношение в ЛВП ХС св./ФЛ и ХС/апо AL У близнецов с глютеофеморальньм ожирением (Ш группа) только концентрация ХС св. ЛВП /ФЛ была ниже по сравнению с I группой. По сравнению с лицами П группы у лиц Ш группы исходно были отмечены более высокие уровни компонентов ЛВП ( ХСсв, ФЛ). Уровень ХС св. в процессе ЖН достоверно не изменялся во всех 3-х группах.
Концентрация ЭХС исходно не различалась во всех 3-х группах. В процессе ЖН концентрация ЭХС снижалась к 6 часам в I и П группе, а в Ш групп это было обнаружено уже к 3 часам. К 6 часам у близнецов III группы содержания ЭХС оставалось на том же пониженном уровне превышая как через 3, так и 6 часов показатели во П группе и достоверно не отличалось от I.
К 3 часам после жировой нагрузки в I и II группах отмечалось повышение концентрации ФЛ ЛВП, которое оставалось на том же повышенном уровне и к 6 часам . Уровень ФЛ во II группе оставался достоверно ниже, чем в I группе. В Ш группе уровень ФЛ возрастал к 6 часу ЖН и достоверно не отличался от показателей I и II групп.
Соотношение ХС св/ФЛ в процессе ЖН не изменялось у близнецов во всех 3-х группах, оставаясь у лиц П и III групп достоверно ниже, чем в I группе на всём протяжении ЖН. Соотношение ХС ЛВП/ФЛ снижалось к 3 часу ЖН во всех 3-х группах, причём к 6 часу ЖН данное соотношение во II группе было ниже по сравнению с I группой. В Ш группе соотношение ХС ЛВП/ФЛ не отличалось от I и П групп на протяжении всей ЖН.
Акцепция ХС из клеток частицами ЛВП исходно оказалась достоверно более низкой у близнецов с абдоминальньм ожирением по сравнению с лицами I и III группы. У близнецов с глютеофеморальным типом ожирения исходно значения акцепции ХС были достоверно выше ,чем во П группе, и не отличались от I группы. Акцепции ХС го клеток гепатомы линии Fu5AH на ЛВП сыворотки крови пациентов в процессе ЖН достоверно не изменялись оставаясь во П группе достоверно выше, чем в I и Ш на протяжении всей ЖН. Значения ащегшии ХС в Ш группе сохранялись достоверно более высокими, чем во П группе и не отличались оті группы.
Субфракционные спектры ЛНП, полученные денситометрированием электрофореграмм сыворотки крови исследуемых лиц, характеризовались разной степенью гетерогенности (таб.21).
Диапазон размера частиц в подфракциях ЛНП у близнецов составлял 232-250 А в группе с нормальным весом; 207-244 А в группе с абдоминальным ожирением, 230-240 А в группе с глютеофеморальным ожирением.
Исходно средний размер ЛНП частиц в группе близнецов с абдоминальным ожирением был достоверно ниже, чем в группах с нормальным весом и глютеофеморальным ожирением. Размер частиц в ПІ группе достоверно не отличался от І. В процессе ЖН достоверной динамики размера ЛНП частиц во всех 3-х группах близнецов не было. Таким образом, на всём протяжении ЖН во II группе размер ЛНП частиц был достоверно ниже, чем в I. А в Ш группе достоверно не отличался, от I и II через 3 часа, но был достоверно выше, чем во П через 6 часов после ЖН.
![Особенности нейровегетативных нарушений у больных гипертонической болезнью с сопутствующим ожирением и подходы к гипотензивной коррекции [Электронный ресурс]](/i/i/4268/180531.png "Особенности нейровегетативных нарушений у больных гипертонической болезнью с сопутствующим ожирением и подходы к гипотензивной коррекции [Электронный ресурс] Соколов Денис Владимирович")
