Введение к работе
Актуальность исследования
По данным Всемирной организации здравоохранения в 2009 г. ишемическая болезнь сердца занимает одно из первых мест среди причин инвалидизации и смертности (17 млн человек в развитых странах) [Thom T., 2006, WHO, 2010]. В Российской Федерации в последние годы значительно увеличилась смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), при этом наиболее значительное увеличение этого показателя отмечено в активных возрастных группах [Белевитин А.Б., 2010]. Роль атеросклероза в патогенезе подавляющего большинства ССЗ остается ключевой, поэтому восстановление нарушенного кровоснабжения - наиболее радикальный способ помощи больным, однако возможности хирургической реконструкции атеросклеротически измененного сосуда имеют свои четкие показания, а при наличии тяжелой сопутствующей патологии могут иметь и ряд осложнений [Оганов Р.Г., 2008, Люсов В.А., 2010, Голиков А.П., 2010]. С другой стороны, возможности традиционной противоишемической терапии гемодинамически активными препаратами (вазодилятаторами, -адреноблокаторами и др.) также имеют свои пределы, что вызывает необходимость поиска принципиально новых подходов в лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы [Иоселиани Д.Г., 2003, 2006].
Оптимизация использования кислорода клетками в условиях ишемии с помощью препаратов, действующих на внутриклеточный метаболизм и обладающих цитопротективными свойствами, является наиболее перспективным направлением. Отличительной особенностью метаболических цитопротекторов является способность повышать энергосберегающую или энергосинтезирующую функцию клеток без изменения коронарной и системной гемодинамики и защищать кардио- и эндоцелиоциты от повреждающего воздействия недоокисленных продуктов (свободных радикалов).
В последнее время клиницисты все чаще стали обращаться к таким понятиям, как «гибернация» и «оглушенность» миокарда, и значительно шире используют метаболические препараты при ишемической болезни сердца (ИБС). «Спящие», или гибернирующие, кардиомиоциты представляют собой своеобразный резерв: при появлении кислорода они могут вернуться к активной работе. Поэтому главной задачей кардиологов при использовании метаболических препаратов в медикаментозной терапии ИБС является уменьшение процессов некроза и апоптоза клеток сердца, выведение из «спячки» гибернирующих кардиомиоцитов [Струков А.Н., Серов В.В., 1993]. Получены результаты о том, что не все препараты «метаболического» действия, показавшие положительные результаты в эксперименте, столь же эффективны в условиях клиники. Не выдержали клиническую проверку кокарбоксилаза, АТФ, рибоксин, фосфокреатин и другие [Голиков А.П., 2010].
Наиболее перспективным метаболическим цитопротектором, исходя из особенностей его фармакологического действия, является этилметилгидроксипиридина сукцинат (мексикор) - разработка отечественных ученых. Принципиальным отличием препарата от других миокардиальных цитопротекторов (триметазидина, милдроната) является его способность прямо повышать энергосинтезирующую функцию митохондрий путем увеличения доставки и потребления сукцината ишемизированными клетками, реализацией феномена быстрого окисления янтарной кислоты сукцинатдегидрогеназой, а также активацией митохондриальной дыхательной цепи, ведущих к быстрому ресинтезу АТФ [Спирилакис Н., 1988]. Кроме того, мексикор обладает выраженной антиоксидантной активностью [Биленко М.В., 1989], что позволяет существенно уменьшить клинические проявления окислительного стресса, одного из важнейших патогенетических факторов ИБС [Сыркин А.Л., 1991, 2010].
Рекомендации, разработанные экспертами Всероссийского научного общества кардиологов (2001), трактуют коронарную болезнь сердца (КБС) как хроническое заболевание, протекающее с периодами стабильного течения и обострений; острый коронарный синдром (ОКС) определен как один из периодов заболевания. Этот термин объединяет следующие клинические состояния: инфаркт миокарда (включая инфаркт без зубца Q, мелкоочаговый, микроинфаркт и т.д.) и нестабильная стенокардия (НС). Эти нозологические формы имеют разные клинические проявления единого патофизиологического процесса, - различной степени выраженности тромбоза над надрывом атеросклеротической бляшки или эрозией эндотелия коронарной артерии, и последующих дистальных тромбоэмболий.
Понятие «острый коронарный синдром» (ОКС) было введено в клиническую практику, когда до установления наличия или отсутствия крупноочагового инфаркта миокарда и должен решаться вопрос использования тромболитической терапии.
При первом контакте врача с больным, если имеется подозрение на ОКС, по клиническим и ЭКГ-признакам он может быть отнесен к одной из двух его основных форм (острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST и острый коронарный синдром с подъемами сегмента ST).
Одним из проявлений ИБС является острый коронарный сидром, а самым грозным осложнением - острый инфаркт миокарда. Медикаментозная терапия ишемической болезни сердца должна решить главную задачу - уменьшение потребности миокарда в кислороде или увеличение его доставки посредством вазодилятации. На сегодняшний день метаболическая терапия представляет наибольший интерес, т.к. она может решить проблему уменьшения потребления кислорода и значительно улучшить эффективность утилизации его миокардом в условиях ишемии. Сохранение жизнеспособности кардиомиоцитов после реперфузии могут обеспечить препараты с константой элиминацией, терапия которыми должна проводиться как можно раньше. Преодоление данной проблемы возможно двумя способами: путем использования метаболической терапии на догоспитальном этапе вместе с основными классами антиангинальных препаратов и введением этого вещества непосредственно в реканализированную инфарктответственную артерию, что решало бы проблему эффективности и достижения оптимальной концентрации вещества, воздействующего на «оглушенный» миокард.
Ясно, что необходим новый поиск способов доставки препаратов с высокой биодоступностью к страдающему миокарду и новый подход к лечению больных, страдающих ишемической болезнью сердца. Можно предположить, что одним из перспективных методов является использование метаболических препаратов путем различного их введения.
Цель исследования - определить место метаболической терапии у больных с острым коронарным синдромом.
Задачи исследования
1. Определить оптимальные сроки восстановления коронарного кровотока от момента развития инфаркта миокарда и принципы лечения заболевания.
2. Определить наиболее эффективные методы восстановления коронарного кровообращения у больных с острым инфарктом миокарда.
3. Определить место метаболической терапии в профилактике реперфузионного повреждения миокарда.
4. Найти способы повышения клинической эффективности методов восстановления коронарного кровообращения при различных способах введения препарата (внутривенном, внутрикоронарном) после успешной ангиопластики инфаркт-ответственной коронарной артерии.
5. Проанализировать эффективность использования метаболической терапии в комплексной терапии больных с острым коронарным синдромом на различных этапах лечения.
6. Проследить дальнейшее течение заболевания, развитие осложнений и прогноз при использовании препаратов метаболического ряда.
Научная новизна
Впервые разработана методика введения цитопротекторов у больных, страдающих ишемической болезнью сердца.
Сопоставлена клиническая эффективность различных способов введения (внутривенного и внутрикоронарного) метаболических препаратов у больных с острым коронарным синдромом.
Впервые показана целесообразность применения метаболических средств на всех этапах лечения больных ишемической болезнью сердца.
Впервые определены оптимальные сроки введения метаболических препаратов, которые составляют до четырех часов с момента первых клинических проявлений заболевания.
Доказана эффективность применения метаболических препаратов за счет их кардио- и цитопротективного действия на оглушенный миокард.
Практическая значимость
На основании проведенного исследования определен оптимальный временной интервал использования цитопротекторов и наиболее эффективный способ их введения.
Полученные результаты позволяют рекомендовать их внедрение в терапевтических и кардиологических отделениях стационаров и поликлиник, а также бригадами скорой помощи.
Разработанная методика применения препаратов проста, доступна и безопасна для пациентов и позволяет добиться хороших результатов от использования.
Положения, выносимые на защиту
1. Наиболее предпочтительным периодом проведения эффективного лечения с патогенетической точки зрения и восстановления коронарного кровотока являются первые четыре часа от момента развития инфаркта миокарда.
2. Наиболее эффективным и радикальным методом восстановления коронарного кровообращения у больных с острым инфарктом миокарда является первичная ангиопластика и стентирование инфаркт-ответственной коронарной артерии.
3. Метаболическая терапия, как один из составных элементов комплексной терапии, является необходимым в профилактике реперфузионного повреждения миокарда.
4. Наилучшим способом повышения клинической эффективности восстановления коронарного кровообращения после успешной ангиопластики инфаркт-ответственной коронарной артерии является внутрикоронарное введение мексикора.
Внедрение результатов исследования
Полученные результаты внедрены и применяются в работе кардиологических и терапевтических отделений ФГУ «2 Центральный военный клинический госпиталь имени П.В. Мандрыка Минобороны России». Основные положения работы используются в педагогической, научнй и клинической деятельности кафедры терапии усовершенствования врачей (с курсом военно-морской терапии) Государственного института усовершенствования врачей Минобороны России.
Апробация
Диссертационная работа представлена и обсуждена на совместном заседании Ученого совета ФГУ «2 Центральный военный клинический госпиталь имени П.В. Мандрыка Минобороны России» и кафедр терапии усовершенствования врачей (с курсом военно-морской терапии) и кардиологии Государственного института усовершенствования врачей Минобороны России (2010).
Основные положения и результаты исследования изложены в центральной печати, доложены и обсуждены: на 22, 23, 24 и 26 международных конгрессах (Будапешт, 1994, Манила, 1996, Лима, 1996, Куото, 2002, Мельбурн, 2010), на III международной ассамблеи «Новые медицинские технологии» (Москва, 2001), на научно-практической конференции «Артериальная гипертония и инсульт» (Москва, 2001), на Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ассоциированные состояния» (Москва, 2006), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы авиационной медицины» (Красногорск, 2007), на Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и предупреждение сердечно-сосудистых катастроф» (Вологда, 2007), на III и IV национальных конгрессах терапевтов (Москва, 2008, 2009), на съезде терапевтов Юга России «Врач XXI века: сегодня и завтра» (Ростов–на Дону, 2009), на XV, XVI и XVII Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2008, 2009, 2010), на научной конференции «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее» (Санкт-Петербург, 2010).
Публикации
Основные положения диссертационной работы отражены в 50 публикациях, в том числе в 11 научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объём и структура работы
Диссертация изложена на 249 страницах машинописного текста и включает в себя введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, результаты собственных исследований, выводы, практические рекомендации, список литературы. Диссертация иллюстрирована 31 таблицей и 25 рисунками. Список литературы содержит 316 источников, из них 192 отечественных и 124 зарубежных.
