Содержание к диссертации
УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ 5
ВВЕДЕНИЕ 7
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 12
ГЛАВА I. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 28
Характеристика больных, критерии включения и исключения 28 из исследования
Методы исследования 31
Эхокардиография и доплеркардиография 31
Суточное монитерирование ЭКГ * 32
Исследование микроциркуляторного русла методом лазерной 33 доплеровской флоуметрии
Исследование тромбоцитарного, коагуляционного гемостаза 34 и реологии крови
Определение активности фактора Виллебранда 35
Определение липидного спектра крови * 35
Оценка содержания С-реактивного белка 36
Анализ толерантности к физической нагрузке 36
Критерии клинической эффективности терапии 36 стационарного этапа
Критерии клинической эффективности терапии 37 амбулаторного этапа
Оценка качества жизни пациентов 3 8
1.2.12. Статистическая обработка данных 39
ГЛАВА И. ИЗМЕНЕНИЯ ОСНОВНЫХ ПАРАМЕТРОВ 40
ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ, МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ И
ДАННЫХ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ ЭКГ НА ФОНЕ
ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ
2.1.1. Исходные показатели центральной гемодинамики и 40
диастолической функции левого желудочка 2.1.2. Изменения центральной гемодинамики при различных видах 41 терапии больных острым коронарным синдромом
Исходное состояние микроциркуляторного русла у больных 44 острым коронарным синдромом
Динамика микроциркуляторного русла на фоне различных 47 видов терапии больных ОКС
Исходные показатели холтеровского мониторирования ЭКГ 52
Изменение показателей холтеровского мониторирования на 53 фоне терапии
Глава III. ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЛИПИДНОГО ПРОФИЛЯ, 56 ТРОМБОЦИТАРНОГО И КОАГУЛЯЦИОННОГО ГЕМОСТАЗА, РЕОЛОГИИ КРОВИ, ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ И ФАКТОРОВ ВОСПАЛЕНИЯ НА ФОНЕ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ
Исходные показатели липидного профиля 56
Динамика показателей липидного профиля на фоне терапии 56
Исходные показатели тромбоцитарного, коагуляционного 57 гемостаза и реологии крови
Динамика показателей тромбоцитарного, коагуляционного 59 гемостаза и реологии крови при лечении
Исходные показатели степени эндотелиальной дисфункции 63 (активность фактора Виллебранда)
Изменение активности фактора Виллебранда на фоне терапии 64
Динамика уровня С-реактивного белка на фоне терапии 65
Динамика корреляционных взаимосвязей уровня СРБ у 66 больных ОКС
Глава IV. КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ 69 ТЕРАПИИ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ
Клиническая эффективность терапии и течение ОКС на 69 госпитальном этапе
Качество жизни пациентов ОКС на госпитальном этапе 72
Клиническая эффективность терапии на амбулаторном этапе 74
Качество жизни пациентов ОКС на амбулаторном этапе 77
Экономический эффект терапии аторвастатином больных 79 ОКС
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ 81
ГЛАВА V. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 97
ВЫВОДЫ 114
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 115
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 116
5 УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ:
Введение к работе
Актуальность проблемы
Заболевания сердечно-сосудистой системы, в том числе острый коронарный синдром (ОКС), доминируют среди причин смертности и инвалидизации населения, особенно в развитых странах. На их долю приходится до 45% летальных исходов [1,73]. Так, в 1996 г., по данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), от ишемической болезни сердца (ИБС) погибли 7,2 млн. человек. Только в Москве по этой причине ежегодно умирают 80 тыс. человек, а в России - более 1200 000 [130]. Экономические потери от ИБС в США составляют почти 60 млрд. долларов [119]. В развитых странах на лечение ССЗ расходуется значительная часть бюджета здравоохранения, в некоторых из них до 12-13% затрат на медицинское обслуживание приходится на лечение этой группы заболеваний [ПО]. Многие" из выходящих на инвалидность больных теряют работоспособность в связи с болезнями сердца и сосудов. Таким образом, борьба с данной патологией является не только медицинской, но и социальной, экономической проблемой [18,23]. В 1998 г., согласно сведениям Американской Ассоциации Сердца, в США было госпитализировано 1,1 млн. больных с острым коронарным синдромом. Около трети пациентов погибло уже в течение первого года, в связи с чем, поиск новых методов лечения ОКС, остается наиболее актуальным в современной кардиологии [100]. По современным представлениям реабилитация больных ОКС включает в себя раннюю адекватную медикаментозную терапию с применением дезагрегантов, Р-АБ, ингибиторов АПФ, статинов и других препаратов (Hayes O.W.,1998). Все эти меры направлены на уменьшение и устранение дисфункции миокарда, которая может служить впоследствии пусковым механизмом развития недостаточности кровообращения (Беленков Ю.Н., 1996).
Новый ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы третьего поколения аторвастатин - мощный гиполипидемический препарат, обладающий
8 множеством дополнительных свойств, таких как кардио- и вазопротективными, противовоспалительными, антипролиферативными и антиоксидантными эффектами [23,81,134].
Атеросклеротическое повреждение сопровождается оксидантным стрессом в эндотелиальных клетках коронарных артерий, что приводит к развитию эндотелиальной дисфункции. Аторвастатин устраняя избыток свободных радикалов уменьшает выраженность оксидативного стресса и тормозит пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов, что играет важную роль в предотвращении прогрессирующего ремоделирования сосудов, которое усиливает гемодинамические нарушения. В настоящий момент остается малоизученным влияние аторвастатина на функциональное состояние' сосудистого эндотелия и выраженность нарушений микроциркуляторного русла у больных ОКС.
Цели исследования
Целью нашей работы было изучение применения ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы аторвастатина у больных острым коронарным синдромом, его влияние на клиническое течение заболевания и его исходы, качество жизни больных ОКС, основные параметры центральной и периферической гемодинамики, электрическую нестабильность миокарда и степень дисфункции эндотелия на различных этапах заболевания. Оценивалась клинико-экономическая эффективность терапии больных ОКС.
Задачи исследования
Оценить состояние центральной и периферической гемодинамики, тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, реологии крови, а также выраженность дисфункции эндотелия у больных ОКС.
Изучить влияние аторвастатина на показатели центральной гемодинамики, процессы ремоделирования и электрическую нестабильность миокарда. Оценить его влияние на микроциркуляторное русло, выраженность эндотелиальной дисфункции и показатели гемореологии.
Провести оценку клинико-экономической эффективности проводимого лечения. Проанализировать влияние аторвастатина на качество жизни пациентов, развитие неблагоприятных исходов и побочных явлений.
Изучить динамику уровня С-реактивного белка у больных ОКС, провести корреляционный анализ с параметрами центральной и периферической гемодинамики, частотой выявления ишемических событий, степенью дисфункции эндотелия и показателями гемореологии. Изучить прогностическое значение СРБ у больных ОКС, как дополнительный критерий течения заболевания.
Провести корреляционный анализ некоторых параметров микроциркуляторного русла и фактора Виллебранда с показателями центральной гемодинамики и гемореологическими показателями. Оценить динамику силы корреляционных взаимосвязей через б месяцев наблюдения.
Научная новизна исследования
Проведено комплексное обследование больных ОКС с оценкой показателей микроциркуляции и центральной гемодинамики, электрической нестабильности миокарда, тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, реологии крови, выраженности эндотелиальной дисфункции. Установлены особенности изменений этих показателей на фоне проводимой терапии. Определены корреляционные связи между ними.
Выполненная работа продемонстрировала большую клиническую эффективность аторвастатина в составе комплексной терапии больных ОКС. Назначение аторвастатина способствует сокращению пребывания пациента в стационаре и сокращению расходов средств для лечения основного заболевания. Впервые изучено влияние аторвастатина на показатели периферической гемодинамики (капиллярного кровотока) у больных ОКС.
Установлена прогностическая значимость уровня С-реактивного белка у больных ОКС. Как показали результаты проведенной работы у лиц с высоким содержанием СРБ относительный риск развития инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии был выше, чем у лиц с низким содержанием
10 СРБ. Прием аторвастатина позволяет снизить содержание СРБ, но в еще большей степени риск развития инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии, вероятно за счет стабилизации атеросклеротической бляшки. Выявлен ряд корреляционных взаимосвязей СРБ с показателями центральной и периферической гемодинамики, дисфункции эндотелия, тромбоцитарно-реологического и коагуляционного гемостаза.
Практическая значимость
Полученные данные комплексного обследования отражают необходимость индивидуального подхода к лечению больных ОКС с учетом исходного состояния центральной гемодинамики и нарушений в микроциркуляторном русле. Для оптимизации лечения этих больных рационально использование ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, в частности, аторвастатина, в связи с его выраженным позитивным влиянием на эндотелиальную дисфункцию, показатели макрогемодинамики и микрогемодинамики. Для более полной характеристики тяжести состояния и оценки эффективности лечения и прогноза у больных ОКС рекомендуется исследование в динамике С-реактивный белок фактор Виллебранда.
Личное участие
Собирал жалобы, анамнез и проводил клинический осмотр больных ОКС на протяжении периода наблюдения, осуществлял коррекцию терапии ОКС и сопутствующей патологии в зависимости от клинического статуса пациентов и динамики лабораторно-инструментальных данных. Проводил суточное мониторирование ЭКГ, исследовал микроциркуляцию у больных ОКС методом лазерной доплеровской флоуметрии, выполнял забор венозной крови и начальные этапы ее подготовки для определения концентрации анализируемых показателей. Провел статистическую обработку полученных клинико-инструментальных данных.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Присоединение ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы к стандартной терапии больных ОКС повышает клиническую эффективность проводимого
лечения. Аторвастатин в составе комплексной терапии способствует большей экономической эффективности проводимого лечения: сокращении длительности пребывания пациента в стационаре и увеличении пропускной способности больницы, сокращении расходов средств на фармакологические препараты для лечения основного кардиологического заболевания.
2. Терапия ОКС с присоединением аторвастатина улучшает показатели
центральной гемодинамики, уменьшает ремоделирование сердца, усиливает
антиишемический эффект лечения, позитивно влияет на' электрическую
нестабильность миокарда, уменьшает выраженность дисфункции эндотелия
и нарушений в системе микрогемодинамики у больных ОКС.
3. Определение уровня С-реактивного белка периферической крови
имеет важное прогностическое значение при длительной терапии
аторвастатином. Доказано сокращение количества эпизодов обострений ИБС
и летальных исходов на фоне приема аторвастатина.
Публикации По материалам исследования опубликовано 12 печатных работ, в том числе 1 работа опубликована в журнале, рекомендованном ВАК РФ.
Апробация диссертации Основные положения диссертации доложены на конференции ОМУ МГМСУ; совместном заседании кафедры терапии и семейной, медицины МГМСУ, кафедры госпитальной терапии №1 МГМСУ, кафедры госпитальной терапии №2 МГМСУ 08 июня 2007г.
Объем и структура работы Диссертационная работа представлена на 137 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 11 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 3-х глав результатов собственного исследования, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 220 наименований, среди которых 41 отечественных и 179 иностранных источников.
