Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема лечения и профилактики
острого коронарного синдрома (ОКС) занимает одно из ведущих мест по своей медицинской и социальной значимости. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире от сердечно-сосудистых заболеваний погибает более 17 млн. человек, из них от ИБС - более 7 млн. Ожидается, что к 2020 г. ИБС станет ежегодной причиной смерти более 11 млн. человек (Ю.А. Карпов, Е.В. Сорокин, 2003). В России от сердечнососудистых заболеваний ежегодно умирает 1200-1300 тыс. человек, причем 62% погибают от ИБС (Ю.Н. Беленков, 2004).
ОКС - это спектр клинических вариантов обострения ИБС, отличительной характеристикой которых являются внезапно развивающаяся угроза инфаркта миокарда (рецидива ИМ) и смерти (Н.А. Грацианский, 1997). ОКС делят на 2 большие группы: ОКС без подъема сегмента 57" на ЭКГ (ОКС БП ST) и ОКС с подъемом ST, различающиеся особенностями патогенеза, лечения, частотой осложнений и неблагоприятных исходов (И.С. Явелов, НА Грацианский, 2004). Риск ИМ и сердечной смерти при ОКС БП ST может быть низким, промежуточным и высоким по классификации Американского общества кардиологов/Американской ассоциации сердца (АСС/АНЛ, 2000). При низком риске частота сердечной смерти и ИМ на протяжении 30 дней не превышает 1%, при промежуточном - находится в диапазоне 1-5%, при высоком - превышает 5% (М.Г. Simoons et al, 1999). Больные с высоким риском осложнений выделяются, в основном, для направления их на инвазивное обследование и лечение, а больные с низким риском - для максимально ранней выписки (Рекомендации ВНОК по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST па ЭКГ, 2004). Чаще всего интенсивному медикаментозному воздействию подвергается группа промежуточного риска по классификации АСС/АНА - больные, у которых отсутствуют критерии высокого риска, имеются отрицательные зубцы Т на ЭКГ, а также незначительное повышение уровня биомаркеров.
По современным представлениям на патогенез ОКС влияет не только состояние коронарного кровотока, но и функциональный статус эндотелия, выраженность про- и антиоксидантных процессов (B.C. Жданов, 1992, ИА Зборовская, М.В. Банникова, 1995, ОА Гомазков, 2001, А.П. Демко и соавт., 2003). Учитывая безусловную актуальность острой коронарной патологии для современного здравоохранения, исследования по выявлению новых путей оптимизации лечения больных с ОКС БП ST представляются достаточно важными.
Современное лечение любых форм ИБС предполагает одновременное использование различных лекарственных средств,
призванных оптимизировать соотношение между потребностями миокарда в кислороде и его доставкой к сердечной мышце (А.Л. Сыркин, А.В. Добровольский, 2002). В связи с этим привлекает внимание изучение возможности включения в комплексную терапию ОКС группы промежуточного риска различных медикаментозных комбинаций. Между тем многие аспекты комбинированной антиангинальной терапии до настоящего времени остаются предметом дискуссии (Н.Б. Перепеч, 2004).
Лечение ОКС БП ST предполагает антитромботическое лечение (нефракционированный или низкомалекулярные гепарины, аспирин) и антиишемическую терапию (^-адреноблокаторы, нитраты, антагонисты кальция).
Крупномасштабные научные исследования позволили доказать, что /?-блокаторы, хотя и являются частью рутинного лечения ОКС, тем не менее они единственная группа коронаролитического действия, которая реально снижает риск развития ИМ и летальности при ИБС. Особого внимания заслуживает препарат небиволол - представитель третьего поколения высокоселективных ;5-адреноблокаторов, который влияет на высвобождение оксида азота (N0) эндотелием сосудов с последующей физиологической вазодилатацией, при этом индуцируется эндотелий-зависимая релаксация коронарных артерий. Предполагается, что активация эндогенного синтеза N0 является более эффективным механизмом вазодилатации, нежели экзогенная дотация N0, осуществляемая нитратами (L.Tavazzi,2005).
Новым направлением развития фармацевтики, по-видимому, следует считать создание особого класса эффективных лекарственных препаратов, относящихся к цитопротекторам с антиоксидантным действием, из которых клиническое применение получил триметазидин. В настоящее время существуют четкие представления о механизме действия триметазидина. Он блокирует действие 3-кетоацил-КоА-тиолазы (3-КАТ), что приводит к увеличению синтеза АТФ и улучшению сократительной способности миокарда (В. 3. Ланкин, 2001). Клинические испытания показали, что триметазидин является эффективным средством лечения стабильной стенокардии при назначении его как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими антиангинальными препаратами (Российские рекомендации. Диагностика и лечение стабильной стенокардии, 2004). Он оказывает выраженное цитопротекторное, противоишемическое и антигипоксическое действие на сердечную мышцу, что доказано и на кафедре госпитальной терапии Ижевской государственной медицинской академии (З.Д. Романова, 1999; Л.А Лещинский, 2003).
В настоящей работе предпринята попытка оптимизировать пути ведения больных с ОКС БП ST группы промежуточного риска: оценить и сравнить клинико-гемодинамическую эффективность и влияние на
эндртелиалыгую дисфункцию и мембраноклеточные процессы /?-блокаторов атенолола и небиволола и комбинации небиволола и кардиоцитопротектора триметазидина.
Цель исследования - оценка эффективности, сравнительная характеристика и обоснование применения /?-адреноблокатора небиволола и его комбинации с триметазидином в комплексном лечении больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST группы промежуточного риска.
Задачи исследования:
Провести сравнительную оценку антиишемической и гемодинамической эффективности небиволола и его комбинации с триметазидином у больных с ОКС БП ST группы промежуточного риска по данным клинико-инструментальных методов исследования.
Выявить влияние небиволола и его сочетания с триметазидином на функцию эндотелия (эндотелий-зависимую дилатацию) по данным ультразвукового исследования.
Установить и оценить в сравнительном плане антиоксидантные и мембранопротекторные свойства небиволола и его сочетания с триметазидином. Выявить корреляцию между величиной эндотелий-зависимой вазодилатации и уровнем стабильности клеточных мембран и показателем активности процессов перекисного окисления липидов.
Обосновать включение небиволола и его комбинации с триметазидином в комплексную терапию больных ОКС БП ST группы промежуточного риска.
Научная новизна
Впервые использованы небиволол и тримстазидин в комплексном лечении больных ОКС БП ST группы промежуточного риска, оценена их антиишемическая и гемодинамическая эффективность в течение трехмесячного наблюдения по данным клинического наблюдения и результатам инструментальных методов исследования.
Впервые оценено влияние небиволола и его комбинации с триметазидином на эндотелий-зависимую вазодилатацию у больных ОКС BnST.
Показано благоприятное влияние небиволола и его сочетания с триметазидином на уровень мембранодеструктивных процессов при ОКС. Количественно сравнительно оценены антиоксидантные и мембранопротекторные свойства небиволола и его комбинации с триметазидином у больных ОКС БП ST.
Практическая значимость работы
В работе установлена практическая значимость раннего введения в терапию ОКС БП ST yS-блокатора небиволола и цитопротектора триметазидина для оптимизации параметров клиники заболевания и гемодинамических показателей.
Результаты исследования показывают, что по ряду клинико-гемодинамических показателей, а также по влиянию на эндотелиальную дисфункцию и снижению оксидантного стресса, применение небиволола у больных ОКС группы промежуточного риска оказывается предпочтительнее, чем атенолола.
Основные положения, выносимые на защиту:
Комплексная терапия ОКС БП ST группы промежуточного риска с включением небиволола и триметазидина способствует более быстрому обратному развитию болевого синдрома, уменьшению потребности в нитратах, повышению толерантности к физическим нагрузкам, снижению частоты проявления безболевой ишемии миокарда, повышению эндотелий-зависимой вазодилатации, снижению уровня перекисного окисления липидов и стабилизации клеточных мембран.
уї-адреноблокатор небиволол обладает клинически выраженным антиоксидантным действием.
3. Небиволол улучшает эндотелиальную функцию у больных ОКС БП
ST при длительном трехмесячном наблюдении, кардиоцитопротектор
триметазидин не оказывает влияния на эндотелий-зависимую
вазодилатацию.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику специализированных отделений Республиканской (Удмуртской Республики) клинической больницы № 3. На основании материала настоящей диссертации разработано информационное письмо, утвержденное МЗ Удмуртской Республики.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на совместных заседаниях кафедры госпитальной терапии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» и врачей Республиканской (Удмуртской Республики) клинической больницы № 3, на Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004), IV Международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств» (Москва, 2004), II Международной конференции «Патофизиология и современная
медицина» (Москва, 2004), XI ежегодной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию РАМН (Тюмень, 2004), ХГХ съезде Физиологического общества им. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2004), V научной конференции молодых ученых (Самара, 2004), I заочной электронной межвузовской научной конференции, посвященной 70-летию КГМУ (Курск, 2004).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственного наблюдения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 5 рисунками. Библиографический указатель включает 78 отечественных и 102 зарубежных источника.
