Введение к работе
^: v
ASIISiJbHOCTь^роблемы. Неспецифический язвенный колит (ІШК) и болезнь Крона (БКр) относятся к заболеваниям, лекарственная терапия которых основывается на эмпирическом подходе из-за отсутствия точных знаний о причинах и патогенезе этих страданий. Хотя в последние года наметился прогресс в лечении воспалительных заболеваний толстой кишки (ВЗТК), они продолжают оставаться частой причиной инвалидизяции лиц молодого трудоспособного возраста, обусловливая неудовлетворительное качество жизни и высокую летальность (В.Д. Федоров с соавт., 1982; Ю.В. Балтайтис о соавт., 1986; .'/.?„Ооо^е et а1., 1980; s.»rior et s1. 1981; J.vuntia et: аЗ. , 1984). В отсутствие этиотропного лечения возрастает роль лечебного питания как фактора поддержания и реабилитации больных БЗТК в условиях скомпроментированных функций желудочно-кишечного тракта, а также как оамостоятельного средства патогенетической терапии, направленной на регрессию воспалительного процесса и скорейшее восстановление утраченных функций пораженного органа. Несмотря на это, проблема питания больных ВЗТК все еще пе решена. Известно, что тяжелое течение заболевания сопровождается глубокими метаболическими нарушениями, хроническими расстройствами питания вплоть до кахексии (В.Д. Федоров с соавт.. 1982; Б.В. Киркин, 1990; R.V.Heatley , 1986). Тем не менее, до сих пор дискутируется роль синдрома нарушенного всасывания в ее генезе (Е.А. Бегл с соавт., 1975; Н.И. Екисенина, 1981; її.т..вве>еп , 1973; I.W.Booth at al. . 1984), а следовательно возможность "обычного" питания у этого контингента больных. Не оправдал возлагавшихся надежд подход, базирующийся на разработке унифицированной диеты для больных энтеритами и колитаии
в силу их неоднородности, различий в локализации, распространенности поражения, характере осложнений. Наряду с рекомендациями максимального щажения или функционального отключения толстой кишки о помощью элементарных диет или полного парентерального питания ( M.Dei to \ et a1., , 1981; C.i..i'orin et a1. , 1982; 0.0' Morain et' а"1. , 1984; C.Matuchans>r.y . 1986), ПОЯВИЛИСЬ сообщения о благоприятном эффекте пищевых волокон ( K.W. Heaton et аі,.Д979; J.P.Riemann et eo ., 1984) Учитывая столь противоречивые тенденции, назрела необходимость критической оценки существующих видов лечебного питания, их патогенетического обоснования, что возможно лишь при условии углублешого изучения процессов пищеварения, всасывания основных нутриентов, определения потребностей и "функционального" эффекта различных диет. Исследованию этой проблемы и посвящается настоящая работа.
Ц^ь_исследоЕания. Разработка дифференцированной программы лечебного питания у больных ВЗТК в зависимости от локализации^ протяженности поражения и характера осложнений.
0сноЕНые_задачи_исолезования:
-
Установить частоту и преобладающую форму хронических расстройств питания у больных ВЗТК.
-
Оценить состояние верхних отделов ЖЄДУДОЧІЮ-КШ'1'..'ЧНОГО тракта, пищеварение и всасывание у больных НЯК и БКр.
-
Изучить моторику, состав кишечной микрофлоры при ВЗТК и их связь с синдромом мальабсорбции.
-
Оценить катаболизм, потери желудочно-кишечным трактом крови и плазменных белчоЕ у больных ВЗТК, уровень их белковых и энергетических потребностей.
- J -
5. Изучить влияние но течение- воспалительного процесса и функциональное оостоянив желудочно-кишечного тракта элементарных диет при их оральном и зондоеом применении, диет, обогащенных пищевыми Еолокнами, вспомогательного орального и парентерального питания; установить показания к их назначению.
На^чная_новизна. В работе представлено принципиально новое направление я диетотерапии ВЗТК, в основе которого лежит регуляция фуикционатьного состояния пищеварительного тракта. В результате проведенного исследования показано, что варьируя такими параметрами, как скорость поступления пищи, ее консистенция, объем, содержание пищевых волокон можно изменять в желательном направлении время транзита, сократительную активность различных отделов желудочно-кишечного тракта, консистенцию фекалий, микроэкологию, я следовательно опосредованно оказывать влияние на течение воспалительного процесса в толстой кишке. Установлено, что выбор диетической программы должен исходить из оценки конкретной клинической ситуации, учитывающей возможности орального питания, потребности в нутриентах и калориях, локализацию и протяженность поражения, характер имеющихся осложнений.
Углубленное изучение патогенеза кахексии у больных ВЗТК позволило выявить эташюсть в ее развитии, установить преобладающий тип истощения, распространенность и ведущие механизмы ее формирования. Показано, что синдром нарушенного всасывания обусловлен стазом кипечного содержимого в тонкой кийке п избыточны.! бактериальным ростом. Поскольку мальабсорбция не достигает значительной степени, она не имеет существенного значения в генезе хронических расстройств питания, возникающих из-за массивной потери плазменных белков с последующим оочетанным белковым и калорийны:' w.o-niw*v.
-ч -
П^актическая_значимость_р_оботы. Впервые получены доказательства сохранной способности больных БЗТК к усвоению пищи и сняты неоправданные ограничения в их пищевом рационе. Определены четкие показания к назначению специальных видое лечебного питания: орального и зондового питания элементарными диетами; смесями, обогащенными пищевыми волокнами; вспомогательного парентерального питания. Даны практические рекомендации по расчету дополнительных потребностей в белке и калориях, основанные но результатах оценки плазменных белков и энергозатратах в' покое. Разработан оптимальный режим введения питательных смесей при зондовом питании, установлена его продолжительность. Представлены рекомендации по коррекции метаболических нарушений у кахектичных больных.
Бне.щение^езльтатов^аботы_в_практику_. Материалы диссертации включены в учебный процесс для слушателей курса проктологии ЦОЛИУ врачей и студентов лечебного факультета Российского государственного медицинского университета.
Дифференцированная программа лечебного питания при ВЗТК, расчеты белковых и калорийных потребностей внедрены в практику роботы клинических подразделений НИИ проктологии МЗ РФ, Московского городского проктологического центра, отделения консервативной проктологии городской клинической больницы !Ь РА, проктологи чв с ком и гастроэнтерологическом отделениях Центральной республиканской клинической больницы МЗ РФ, гастроэнтерологических отделениях МОНИКИ я городской клинической больницы а 7.
П2222Щ5и_йй^а^мы_на_защиту_.
I. Недостаточность питания присуща подавляющему большинству больных ВЗТК в фазе обострения. Прогрессирование метаболических нарушений закономерно приводит к маразматическому типу истощения
у этого контингента больных.
-
Мальабсорбция при ЮТК не является ведущим фактором в патогенезе кахексии. Синдром нарушенного всасывания - следствие кишечного стаза и колонизации тонкой кишки микроорганизмами.
-
Первопричиной истощения у больных ВЗТК является маоонв-ная потеря плазменных белков желудочно-кишечным трактом. Величина экскреции белка служит важным прогностическим признаком п основным ориентиром для определения белковых потребностей при этих заболеваниях.
-
Выбор диетической программы у больных ВЗТК исходит из оценки возможности орального питания, белковых и энергетических потребностей, локализации и распространенности поражения толстой кишки, характера осложнений. При этом предпочтение отдается тому виду питания, которое обеспечивает наиболее благоприятный "функциональный" эффект в конкретной клинической ситуации.
Апробация_аботы. Результаты работы доложены на' совместной коиферешдии КИИ проктологии Ш РФ и ІУ Главного управления МЗ РФ (Москва, 1986), научно-практической конференции проктологов (Тула, 1986), Пленуме проблемной комиссии по бактериальным препаратам (Горький, 1987), Республиканской конференции гастроэнтерологов (Вильнюс, 1988), Международном симпозиуме по проблемам парентерального и онтерального питания (Москва, 1988), Всесоюзной конференции проктологов (Киев, 1989), Ш Всесоюзной конференцій "Биоантиоксидант" (Москва, 1989), Всесоюзном симпозиуме с «еждунзродным участием по искусственному питании в хирургии [Москва, 1990), Всемирном конгрессе по гастроэнтерологии [Сидней, Австралия, 1990).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 33 научіше работа. Имеется I авторское свидетельство на изобретение.
9^ьем_и_стр_у_ктур_а_аботы. Диссертация изложена на&99стра ницах машинописного текста, содержит 153 таблицы, состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 568 отечественных и зарубежных источников, приложения.
![Клинико-эндоскопические и морфологические особенности заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки и их лечение у работников нефтедобывающей промышленности [Электронный ресурс]](/i/i/4476/206676.png "Клинико-эндоскопические и морфологические особенности заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки и их лечение у работников нефтедобывающей промышленности [Электронный ресурс] Фаттахова Лилита Алексеевна")