Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Современные представления о морфологии и функциях тонкой кишки в норме и при воспалительных заболеваниях 12
1.2. Иммунная система желудочно-кишечного тракта и ее изменения при патологии двенадцатиперстной кишки 20
1.3. Современные подходы к диагностике, принципы классификации и клинические особенности воспалительных заболеваний двенадцатиперстной кишки 22.
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Общая характеристика обследованных больных 36
2.2. Методы исследования 38
2.2.1. Эндоскопический метод 38
2.2.2. Морфологический метод 39
2.2.3. Иммунологический метод 40
2.2.4. Статистическая обработка материалов исследования 44
2.2.4.1. Характеристика исследуемой совокупности данных с точки зрения описательной статистики 44
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 48
3.1. Клиническая характеристика больных 48
3.2. Результаты лабораторного исследования 54
3.2.1. Исследование периферической крови 54
3.2.2 Результаты иммунологического исследования 56
3.3. Результаты инструментальных методов исследования 69
3.3.1. Результаты эндоскопического исследования 69
3.3.2. Результаты морфологического исследования 74
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования 91
Выводы 109
Практические рекомендации 111
Библиографичесюш список 112
- Современные представления о морфологии и функциях тонкой кишки в норме и при воспалительных заболеваниях
- Современные подходы к диагностике, принципы классификации и клинические особенности воспалительных заболеваний двенадцатиперстной кишки
- Иммунологический метод
- Клиническая характеристика больных
Введение к работе
Актуальность работы
Несмотря на многолетнюю историю изучения патологии гастродуоденальной зоны и двенадцатиперстной кишки как ее центрального органа проблема заболеваний данного отдела желудочно-кишечного тракта остается одной из актуальных в современной гастроэнтерологии Постоянству столь высокого и стабильного рейтинга способствуют анатомо-фнзиологическне особенности данной области, где располагаются органы, генетически, топографически и функционально связанные между собой, а двенадцагиперстная кишка является своеобразным перекрестком, где пересекаются пищеварительные пути желудка, кишечника, печени и поджелудочной железы В свое время Н И Лепорский (1976) выдвинул концепцию о функциональном единстве органов, связанных с двенадцатиперстной кишкой, назвав ее гастродуоденогепатопанкреатической системой Данную точку зрения разделял и А М Уголев (1985) имея в виду эндокринный аппарат двенадцатиперстной кишки, назвав ее «гипофизом желудочно-кишечного тракта» Во всяком случае, патологические процессы в органах, тесно анатомически и функционально связанных с двенадцатиперстной кишкой, не могут не отразиться, в свою очередь, на ее структуре и функции Иными словами, двенадцатиперстная кишка является своеобразным модулем, который осуществляет непосредственный переход от желудочного пищеварения к кишечному и регулирует пищеварительные функции тонкой кишки, печени и поджелудочной железы
В связи с этим проблема диагностики и лечения воспалительных заболеваний двенадцатиперстной кишки была и остается одной из наиболее актуальных в современной гастроэнтерологической клинике
Различная степень выраженности изменений слизистой, наличие или отсутствие нарушения целостности слизистой, различные подходы к интерпретации эндоскопической картины вне связи с клинической картиной заболевания создают определенные трудности в установлении диагноза и выработке наиболее эффективных подходов к лечению (Маев И В , Самсонов А А , 2005)
Обилие эндокринных клеток в слизистой двенадцатиперстной кишки, которые по-разному участвуют в реализации воспалительного процесса в слизистой, позволяют целому ряду авторов выделять заболевания двенадцатиперстной кишки в самостоятельную нозологическую форму, отдельную от патологии желудка (Конорев М Р, 2002)
Особенности клеточного состава инфильтрата с преобладанием иммунокомпетентных клеток дают основание утверждать, что в реализации воспалительной реакции принимают
участие иммунные механизмы, которые до сих пор изучены не полностью (Хаитов Р М, 2006)
Кроме того, преобладание в биоптатах аминонесущих клеток, таких как тучные, серотошшнесущие клетки (ECL) и энтерохромаффинные клетки (ЕС), позволяет предположить участие биогенных аминов в регуляции воспалительного процесса в слизистой двенадцатиперстной кишки (ДПК)
Открытые относительно недавно большие гранулярные лимфоциты (БГЛ) также несут гранулы биогенных аминов Ранее была установлена их роль при различных заболеваниях Однако исследования роли больших гранулярных лимфоцитов при воспалительных процессах в двенадцатиперстной кишки до сих пор не проводились Поиск решения поставленных задач проведен в данной работе
Цель исследования Улучшение диагностики воспалительных заболеваний двенадцатиперстной кишки с нарушением и без нарушения целостности слизистой на основе изучения особенностей патогенеза с использованием комплекса клинических, эндоскошгческих, морфологических и иммунологических методов
Задачи исследования
1 Провести анализ клинических признаков, характерных дтя больных с хроническим
геморрагическим дуоденитом, эрозивными и язвенными поражениями стизистой
2 Выявить особенности морфофункционального состояния слизистой оболочки
двенадцатиперстной кишки у больных с хроническим геморрагическим дуоденитом,
хроническим геморрагическим дуоденитом с дуодено-гастральным рефлюксом (ДГР),
эрозивным дуоденитом и язвой двенадцатиперстной кишки
3 Изучить характер иммунного ответа при воспалительных заболеваниях
двенадцатиперстной кишки, протекающих с нарушением и без нарушения целостности
слизистой оболочки
4 Изучить функциональное состояние больших гранулярных лимфоцитов у больных с
различными формами воспалительных заболеваний двенадцатиперстной кишки
Новизна исследования Выявлены особенности патологических изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (активность воспаления, состав клеточного инфильтрата) у больных с хроническим геморрагическим дуоденитом, хроническим геморрагическим дуоденитом с дуодено-гастральным рефлюксом, эрозивным дуоденитом и язвой двенадцатиперстной кишки
Впервые установлено различное функционирование нейроэндокринных клеток, продуцирующих биогенные амины, в зависимости от интенсивности воспаления
Уточнена роль иммунной системы в развитии различных форм воспалительных заболеваний в слизистой двенадцатиперстной кишки У больных с хроническим геморрагическим дуоденитом установлены преобладание гуморальных иммунных реакций над клеточными, равновесие клеточных и гуморальных иммунных реакций при эрозивных и язвенных поражениях двенадцатиперстной кишки и усиление неспецифического иммунного ответа при хроническим геморрагическим дуодените в сочетании с дуодено-гастральным рефлюксом
Доказано регулирующее влияние болышгх гранулярных лимфоцитов в патогенезе воспалительных процессов в слизистой двенадцатиперстной кишки Практическая значимость работы
Выделение двух вариантов развития воспаления, особенностей патогенеза хронического геморрагического дуоденита и эрозивно-язвепного процесса в слизистой двенадцатиперстной кишки позволяет реализовать дифференцированный подход к лечению пациентов
Определена роль биогенных аминов, в частности, гистамина в реализации иммунного ответа при воспалительных заболеваниях двенадцатиперстной кишки
Появление у больных воспалительными заболеваниями двенадцатиперстной кишки очагов жетудочной метаплазии, обусловленное персистенцией Н pylon, является основанием для проведения курса эрадикационной антихеликобактерной терапии с последующим диспансерным наблюдением за больными и выполнением контрольных эндоскопических исследований желудка и двенадцатиперстной кишки с биопсией слизистой
Активная диспансеризация на основе результатов комплексного клинического, эндоскопического, морфологического и иммунологического исследования обеспечивает снижение частоты обострений заболеваний и эффективную профилактику осложнений
Современные представления о морфологии и функциях тонкой кишки в норме и при воспалительных заболеваниях
Тонкая кишка представляет собой отдел пищеварительного тракта, выполняющий различные функции, обусловленные особенностями морфологии. Самой важной и сложной функцией тонкой кишки является гидролиз компонентов пищи, всасывание продуктов гидролиза и транспорт их через энтероциты. Ферментативный процесс расщепления пищи до составных компонентов (аминокислот, жирных кислот и т.д.) происходит на разных уровнях практически одновременно.
Различают три типа пищеварения: внеклеточное, мембранное, внутриклеточное (Уголев A.M., 1985). Полостное (внеклеточное) пищеварение осуществляется с участием ферментов поджелудочной железы, печени и т.п., которые выделяются в просвет кишечника. Этот процесс приводит к гидролизу больших молекул. Пристеночное (мембранное) пищеварение происходит на поверхности щеточной каймы энтероцитов за счет ферментов, которые вырабатываются в самих кишечных клетках. На этом этапе осуществляется окончательный гидролиз молекул. Внутриклеточное пищеварение обеспечивает расщепление цитоплазматическими ферментами субстратов, которые протекают через мембрану клеток (Осадчук М.А., Козлова И.В., 1998). Наряду с процессами пищеварения происходит и всасывание питательных веществ. В двенадцатиперстной кишке преимущественно всасывается кальций, магний и железо; в тощей кишке - глюкоза, тиамин, фолиевая кислота, витамин С и другие вещества (Маев И.В., Самсонов А.А., 2005). Тонкая кишка помимо выполнения прямой функции оказывает существенное влияние на соседние органы, то есть происходит координированное взаимодействие различных отделов системы пищеварения. Выделяют энтерогастральные, энтерогепатические, энтерохолекинетические и энтеропанкреатические связи. Энтерогастральное взаимодействие обеспечивает согласование моторной и эвакуаторной функций желудка и тонкой кишки. Причем из двенадцатиперстной кишки в желудок поступают сигналы, вызывающие торможение его секреции и моторики. Взаимосвязь функций печени и кишечника заключается в энтерогепатической циркуляции желчных кислот, что особенно важно для внешнесекреторной деятельности печени. Функция желчевыделительной системы также тесно связана с двенадцатиперстной кишкой. Это касается как работы интрамурального нервного аппарата, так и работы эндокринного аппарата тонкой кишки. Взаимосвязь функций тонкой кишки и поджелудочной железы выражается в том, что интестинальные гормоны (холецистокинин, панкреозимин и секретин) возбуждают внешнюю секрецию поджелудочной железы, а секрет поджелудочной железы, в свою очередь, оказывает трофическое влияние на слизистую оболочку тонкой кишки (Маев И.В., 2005). Эндокринная функция тонкой кишки связана с гормонами гипофиза, щитовидной железы и гипоталамуса. Тучные клетки тонкой кишки имеют рецепторы к гормональным факторам регуляции пищеварения, которые вырабатываются в эндокринных органах. Таким образом, тонкая кишка благодаря разнообразным связям с различными органами пищеварения оказывает влияние на гомеостаз всего организма. Разнообразие функций тонкой кишки обусловлено особенностями морфологии. В слизистой оболочке тонкой кишки могут быть условно выделены: 1) эпителий ворсинок, выполняющий функцию всасывания; 2) генеративные эпителиальные клетки в криптах; 3) различные специализированные клетки в ворсинках и криптах; 4) клеточные компоненты соединительной ткани кишечника -собственный слой (Маев И.В., Самсонов А.А., 2005; Henry К. and Farrer-Brown, 1977). Ворсинки покрыты высоким цилиндрическим эпителием с включениями слизепродуцирующих бокаловидных клеток (Hamilton S., Sohn О., Fiala Е., 1988). В двенадцатиперстной кишке ворсинки расположены более хаотично, чем в тощей, и по этой причине материал для биопсии обьшно берут за связкой Трейца. В работах Л.И. Аруина (1982) было установлено, что высота и ширина ворсинок значительно колеблется, что в определенной мере связано с расслаблением или сокращением гладкомышечных элементов. Самыми важными и многочисленными клетками эпителия ворсинок являются цилиндрические абсорбтивные клетки, известные как энтероциты. Наиболее важным отличительным признаком энтероцитов является апикальная «щеточная» кайма. Изучению особенностей этой структуры посвящены работы KJ. Andersen A. al. (1975), Bodmer J.G., Dupont В., Mach В., Marsh S.G.E. (1990). Было установлено, что «щеточная» кайма состоит из регулярно расположенных микроворсинок и покрыта гликокаликсом. На одну эпителиальную клетку приходится до 3000 микроворсинок высотой 1-2 мкм, которые увеличивают всасывательную поверхность слизистой тонкой кишки (Логинов А.С. и соавт., 2000; Маев И.В. и соавт., 2005). В 1976 г. W.R. Brown и соавторы установили, что гликокаликс, содержащий большое количество углеводов, выполняет защитную функцию, а также играет роль в модифицировании и удержании внутрипросветного содержимого. В 1988 году И.А. Морозов и соавторы доказали, что «щеточная» кайма обладает высокой активностью щелочной фосфатазы. В работах M.N. Marsh и соавторов (1970) было показано, что «щеточная» кайма и апикальная зона энтероцита наиболее подвержены изменениям при такой патологии, как целиакия, а также при других процессах, сопровождающихся нарушением всасывания (Григорьев П.Я. и соавт., 1997; Ellis A., Woodrow J.C., 1979). Было установлено, что разнообразные повреждающие факторы (высокая кислотность желудочного сока, этиловый спирт, облучение) могут привести к разрушению клеток и вызвать изменение морфологии энтероцитов (Hoogeveen Y.L., Smit J.W., Blom N.R., Halie R.M., 1988; Hoogeveen Y.L. et al., 1992). В 1970 году P.G. Toner и соавторы выявили в энтероцитах высокое содержание митохондрий, выраженный комплекс Гольджи и лизосомы. Клетки в криптах являются большей частью «недифференцированными» предшественниками зрелых всасывающих клеток ворсинок. Установлено, что в нормальной слизистой оболочке примерно три крипты «снабжают» клетками одну ворсинку. Основной структурно-функциональной единицей слизистой оболочки тонкой кишки является крипта-ворсинка (Маев И.В. и соавт., 2005). К специализированным клеткам слизистой оболочки тонкой кишки относятся бокаловидные клетки, эндокринные железы, М-клетки, клетки Панета и другие (Чадвик B.C., Филипс С.Ф., 1985).
Современные подходы к диагностике, принципы классификации и клинические особенности воспалительных заболеваний двенадцатиперстной кишки
В структуре заболеваний тонкой кишки патология ДПК занимает особое место, поскольку симптоматика воспалительных заболеваний ДПК разнообразна и в значительной степени зависит от локализации патологического процесса (Осадчук М.А. и соавт., 1998), поэтому установление диагноза требует комплексных диагностических мероприятий.
Методы, применяемые в диагностике заболеваний ДПК, можно разделить на клинические, лабораторные и инструментальные. К клиническим методам диагностики относятся сбор анамнеза, физикальное обследование, пальцевое ректальное исследование прямой кишки и осмотр всех порций кала.
При сборе анамнеза учитывают указания на перенесенные острые инфекции, хронические бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные заболевания, алиментарные погрешности. Все жалобы, предъявляемые больными, условно можно разделить на кишечные и внекишечные. К первой группе относят жалобы на расстройства стула, тенезмы, ложные позывы на дефекацию, появление крови в кале, боли в животе, различные по характеру и интенсивности, метеоризм. Ко второй группе относят похудание, общую слабость, сухость кожи, кровоточивость десен, боли в костях, расстройство сумеречного зрения.
При пальпации живота по Образцову - Стражеско отмечают боли по ходу толстой кишки, перкуторно выявляют метеоризм. Аускультация дает возможность выявить урчание и переливание. Обязательным компонентом мануального обследования является пальцевое ректальное исследование прямой кишки, позволяющее не только определить изменения в прямой кишке, но и составить представление о состоянии прилежащих органов. Традиционное копрологическое исследование не утратило своего диагностического значения. Обращают внимание на физические свойства кала: цвет, консистенцию, реакцию. Обязательным этапом диагностики должно быть бактериологическое исследование кала на патогенные бактерии семейства кишечных. Клиническое исследование крови при исключении опухолевого поражения тонкой кишки имеет большое диагностическое значение (гипо-, гиперхромная анемия). Лимфоцитоз (при туберкулезном процессе), эозинофилия (при аллергии, паразитарных и протозойных инфекциях) позволяют уточнить этиологию заболевания. С помощью биохимических исследований крови можно косвенно судить о нарушении процесса всасывания (гипопротеинемия, гипохолестеринемия, гипокальциемия). Для оценки пищеварительной способности кишечника определяют активность ферментов кишечного сока (энтерокиназы и щелочной фосфатазы), что позволяет составить представление о полостном пищеварении, а также косвенно судить о процессах, происходящих в слизистой оболочке толстого кишечника. Для уточнения активности ферментов используют энтеробиоптаты. О состоянии пристеночного пищеварения свидетельствует активность фермента амилазы и дисахароз в биоптатах слизистой оболочки. Из традиционных инструментальных методов исследования тонкой кишки достаточно информативным является рентгенологический. Однако наиболее полное представление о состоянии кишечника можно получить при комбинации рентгенологического и эндоскопического методов. На сегодняшний день для осмотра тонкой кишки используют три эндоскопические технологии: фиброгастродуоденоскопия, интестиноскопия и капсульная эндоскопия. При традиционном эндоскопическом исследовании верхних отделов ЖКТ, разработанном в 1970 году японскими учеными, выполняемом аппаратом с торцевой оптикой, осмотру доступны луковица ДПК, верхний горизонтальный и нижний отделы ДПК. Основаниями для проведения такого исследования (Маржатка 3., Федоров Е.Д., 1996) являются: 1) симптомы - дискомфорт, боль в животе, тошнота, рвота, диарея, мелена, анемия; 2) заболевания - опухоль, язва, гастрит, дуодениты, болезнь Крона, язвенный колит, колиты, стеноз, дивертикулы, желудочно-кишечное кровотечение, предраковые заболевания, инородное тело, метастазы неизвестного происхождения; 3) предоперационная и послеоперационная оценка, скрининг; 4) наличие опухоли у родственников; 5) изменения, выявленные по результатам лучевых методов исследования; 6) взятие образцов для морфологической диагностики. Для более детального исследования двенадцатиперстной кишки используют методику дуоденоскопии, которая выполняется аппаратом с боковой оптикой. Для прохождения привратника эндоскоп подводится к нему вплотную, чтобы верхний контур привратника был локализован в нижней части поля зрения и затем, избегая чрезмерного усилия, аппарат проводится вперед с незначительным изгибом кончика большим винтом вверх. В поле зрения оказывается стенка луковицы двенадцатиперстной кишки с характерной «бархатистой» слизистой оболочкой.
Зачастую у врача-эндоскописта возникают затруднения в ориентировке при осмотре луковицы двенадцатиперстной кишки. Многие практикующие врачи (как эндоскописты, так и хирурги) отмечают тот факт, что в ходе операции реальная локализация язвенного дефекта на окружности луковицы двенадцатиперстной кишки не соответствует таковой, определяемой во время эндоскопического исследования и отображаемой в протоколе. По данным зарубежных исследователей (Straker R.J., Bienvenu J.C., Nord H.J.,1992) правильное определение передней и задней полуокружностей стенки луковицы двенадцатиперстной кишки было отмечено в 55 % случаев, правильное определение квадранта при условном разделении окружности стенки на 4 части - в 43 % (Малкерова Н.Н., 1977).
Большинство же эндоскопистов традиционно считает, что относительное расположение стенок луковицы двенадцатиперстной кишки соответствует таковым в желудке, т.е. в левом поле зрения - передняя стенка, в правом поле зрения - задняя (Савельев B.C., Буянов В.М., Лукомский Г.И., 1985; Соколов Л.К.,Минушкин О.Н., Саврасов В.М., Терновой С.К., 1987; Луцевич Э.В., Астапенко В.Г., Белов И.Н.,1990; Романов В.А., 1996; Wilcox C.Mel., 1995).
В руководствах по эндоскопии основное внимание уделяется технике прохождения аппаратом луковицы и верхнего изгиба двенадцатиперстной кишки, вместе с тем вопросы эндоскопической анатомии практически не освещаются.
Эндоскоп проводится в вертикальный отдел двенадцатиперстной кишки. В отличие от методики осмотра с помощью панэндоскопа, в процессе прохождения верхнего изгиба не всегда удается видеть просвет и процесс «соскальзывания» в вертикальный отдел происходит «вполуслепую», при этом дуоденоскоп без усилия продвигается вперед, поворачивается по часовой стрелке (примерно на 90) и дистальный конец чуть изгибается большим винтом вверх и малым винтом вправо.
Иммунологический метод
Для каждого случая проводили изучение субпопуляционного состава лимфоцитов/моноцитов крови как в интактном состоянии, так и в условиях аминной нагрузки in vitro (нагрузочный тест с биогенными аминами) иммуноферментным методом при помощи диагностического набора «Комплект MICA для оценки иммунного статуса человека иммуноферментным методом» (НПО «Диагнотех», Россия). Моноклональные антитела (МКА) данной серии стандартизированы в рамках V Международного Рабочего Совещания и внесены в международный регистр (Boston, USA, 1993). Параллельно в нагрузочных тестах с биогенными аминами изучали общий количественный состав больших гранулярных лимфоцитов (LGL) и их отдельных фракций, несущих в гранулах адреналин, серотонин, гистамин.
Первым этапом исследования было выделение фракции лимфоцитов/моноцитов периферической крови. Для этого кровь брали из локтевой вены в количестве 7 мл в пробирку с 1 мл антикоагулянта. В качестве последнего использовали гепарин (фирмы «Гедеон Рихтер»), содержащий во флаконе (5 мл) 25 000 ME. Для приготовления консерванта 1 мл гепарина разводили 9 мл среды 199. Выделение фракции лимфоцитов/моноцитов проводили общепринятым методом центрифугирования в градиенте плотности фиколл-верографина (Pharmacia chemical, Uppsala, Sweden). Количество клеток доводили до концентрации 2 х 106 клеток в 1 мл среды 199. В качестве конъюгата использовали антимышиный иммуноглобулин, меченный ферментом пероксидазой, расфасованный по 1 мл рабочего раствора конъюгата в 0,01 М ФС (рН=7,4) с 0,05 % твина, 20,5 % глицерина и 0,05 % азида натрия. Были использованы следующие МКА: DT-anti-CD3 против антигена CD3 человека, изотип IgG2a, клон ICO-90; специфичность - зрелые Т-клетки; DT-anti-CD4 против антигена CD4 человека, изотип IgGl, клон ICO-86; специфичность - Т-хелперы/индукторы; DT-anti-CD8 против антигена CD8 человека, изотип IgGl, клон ICO-31; специфичность - супрессорные/цитотоксические Т-клетки; DT-anti-CD16 против антигена CD 16 человека, изотип IgGl, клон ICO-116; специфичность - NK-клетки, гранулоциты, макрофаги; DT-anti-CD22 против антигена CD22 человека, изотип IgM, клон ICO-91; специфичность - В-лимфоциты; реактивность - реагируют со всеми зрелыми В-лимфоцитами; DT-anti-CD 25 против антигена CD25 человека, маркера лимфоцитарной активации, низкоафинного рецептора для ИЛ-2; изотип IgGl, клон ICO-105; специфичность - лимфоциты периферической крови - 47%, моноциты - 34%, тимоциты - 97%. Линии клеток: Т-клеточная YT, экспрессирующая интерлейкин IL-2Ra цепь; активированные Т- и В-клетки, активированные макрофаги. Используются для исследования процессов активации и пролиферации. DT-anti-CD 56 против антигена CD56 человека; изотип IgG2b, клон ICO-186, адгезивная молекула с локализацией на NK-клетках, специфичность - некоторые Т-клетки; молекула адгезии NK- клеток N-САМ. DT-anti-HLA DR против антигена HLA-DR человека, изотип IgG3, клон ICO-1; специфичность - мономорфная детерминанта антигенов гистосовместимости 2 класса. Описание методики Капли с лимфоидно-макрофагальной взвесью наносили на предметное стекло, выдерживали 20 минут при температуре +4С, затем жидкость высушивали при температуре 20±2С и в течение 3 минут препарат фиксировали в парах 10% нейтрального формалина. С целью блокады эндокринной пероксидазы на 10 минут при комнатной температуре на каплю наносили 20 мкл 0,3% раствора перекиси водорода, пятикратно промывали в 100 мкл физиологического раствора натрия хлорида, а оставшуюся жидкость удаляли фильтровальной полоской. Затем наносили 20 мкл раствора МКА и стекло инкубировали один час при температуре 20±2С под чашкой Петри на влажной бумаге, пятикратно промывая физиологическим раствором натрия хлорида. После чего на стекло наносили 20 мкл пероксидазного конъюгата, инкубировали, затем промывали физиологическим раствором натрия хлорида. На следующем этапе 50 мкл приготовленного раствора хромогена наносили на стекло, инкубировали под визуальным контролем до появления окрашивания, отмывали физиологическим раствором натрия хлорида и удаляли оставшуюся жидкость. Реакцию (клетки с коричневатой зернистостью) учитывали под микроскопом при объективе х90 и окуляре х2,5 путем подсчета общего числа клеток в 3-4 полях зрения (суммарно не менее 200 клеток), вычисляя процент окрашенных. Описание методики функционального теста с нагрузкой биогенными аминами Для определения функциональной активности BGL, несущих отдельные биогенные амины (моноамины), при воспалительных заболеваниях двенадцатиперстной кишки проводили функциональный тест для подсчета относительного количества лимфоидных клеток, содержащих в гранулах адреналин, серотонин, гистамин (Балмасова И.П., 1990). В качестве объекта исследования использовали венозную гепаринизированную кровь, из которой последовательными манипуляциями выделяли взвесь, содержащую лимфоциты, затем проводили их фракционирование в ступенчатом градиенте плотности фиколл-верографина для получения клеточной суспензии, обогащенной LGL.
Мазки из обогащенной фракции изучали гистохимическим методом Севки, который позволяет установить содержание биогенных аминов в этих клетках. Для этого из 10-15 мл венозной гепаринизированной крови получали фракцию лимфоцитов, концентрацию которых доводили до 2x106 клеток в 1 мл среды 199 и по 0,2 мл разливали в четыре пробирки. В первую пробирку добавляли 0,2 мл среды 199 (контроль), во вторую - 0,2 мл 10 М раствор гидрохлорида адреналина, в третью пробирку - 0,2 мл 10 М раствор креатинин-сульфата серотонина, а в четвертую пробирку - 0,2 мл 10 А М раствор гидрохлорида гистамина.
Клиническая характеристика больных
При взятии биопсии выявлены в небольшом количестве низкие уплощенные ворсинки, дистрофичный покровный эпителий, отек и инфильтрация собственной пластинки плазматическими клетками, единичными лимфоцитами и нейтрофильными лейкоцитами, кровоизлияния в подэпителиальное пространство. По краю препарата отмечается фиброз собственной пластинки слизистой, которая покрыта низким дистрофичным эпителием, ворсинки отсутствуют. При иммунологическом исследовании выявлено: CD 3+ - 1,07 х109/л (64%), CD 4+ - 0,45 х107л (27%), CD 8+ - 0,40х107л (24%), CD 16+ - 0,30 х107л (18%), CD 22+ - 0,27 хю7л (16%), CD 25+ - 1,18 х107л (7%), CD 56+ - 0,32 х109/л (19%), HLA-DR+ - 0,34 х109/л (20%). По результатам исследований отмечено снижение числа CD 4 + клеток, в то время как число CD 25+, CD 56+ и HLA-DR+ клеток увеличено. Больная 4., 56 лет. Диагноз: Хронический геморрагический дуоденит. Хронический поверхностный гастрит. Дуодено-гастральный рефлюкс. Из анамнеза: считает себя больной в течение трех лет. Обратилась с жалобами на ноющие боли в эпигастрии, тошноту, чувство тяжести в эпигастрии, постоянную боль в правом подреберье, рвоту желчью. При объективном обследовании: пациентка нормального телосложения. Общее состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета. ЧДД - 18; ЧСС - 80 уд/мин; АД - 120 и 80 мм.рт.ст. Со стороны сердечно-сосудистой и бронхо-легочной систем патологии не выявлено. Язык влажный, обложен желтоватым налетом. Живот правильной формы, принимает участие в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Границы печени не изменены. Клинический анализ крови: гемоглобин - 120 г/л, эритроциты — 3,9x1012/л, лейкоциты - 5,6х109/л, лимфоциты - 28% (1,57х109/л), п/я — 4%, с/я - 62%, эозинофилы - 1%, моноциты - 5%, базофилы - 0 %, СОЭ - 14 мм/ч. Биохимический анализ крови: билирубин общий - 9,2 мкмоль/л, билирубин прямой - 3,01 мкмоль/л; холестерин - 5,0 ммоль/л; глюкоза - 4,2 ммоль/л; общий белок - 80 г/л. Фракционные белки: альбумины - 58,8%, а-глобулины — 10,2%, Р-глобулины- 12,0%, у-глобулины- 19,0%. Анализ мочи в пределах нормы. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости - признаки хронического холецистита. При ФГДС слизистая двенадцатиперстной кишки диффузно гиперемирована, отечна, с налетом слизи и желчи, участками лимангиэктазий (рис. 7) покровного эпителия, кровоизлияния в собственную пластинку слизистой оболочки ворсин, полнокровие капилляров, отек собственной пластинки слизистой оболочки с инфильтрацией ее лимфоцитами, плазматическими клетками. При иммунологическом исследовании выявлено: CD3+ - 0,93 х109/л (59%), CD4+ - 0,42 х109/л (27%), CD8+ - 0,36 х107л (23%), CD16+ - 0,23 х107л (14%), CD22+ - 0,19 х107л (12%), CD25+ - 0,17 (11%), CD56+ - 0,28 х107л (18%), HLA-DR+ - 0,31 х109/л (20%). То есть отмечено снижение числа CD3+ и CD4+ клеток и усиление продукции CD25+ маркера, а также активационного HLA-DR+ маркера. Больной К., 22 лет. Диагноз: Эрозивный дуоденит. Хронический гастрит. Из анамнеза: считает себя больным в течение пяти лет. Обратился с жалобами на ноющие боли в эпигастрии, чаще всего голодные, тошноту, чувство тяжести в эпигастрии, изжогу. При объективном обследовании: пациент пониженного питания, жалоб со стороны других органов и систем не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета. ЧДЦ - 18; ЧСС - 72 уд/мин; АД - ПО и 75 мм.рт.ст. Со стороны сердечно-сосудистой и бронхо-легочной систем патологии не выявлено. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот правильной формы, принимает участие в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии. Границы печени не изменены.
![Клинико-эндоскопические и морфологические особенности заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки и их лечение у работников нефтедобывающей промышленности [Электронный ресурс]](/i/i/4476/206676.png "Клинико-эндоскопические и морфологические особенности заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки и их лечение у работников нефтедобывающей промышленности [Электронный ресурс] Фаттахова Лилита Алексеевна")
