Введение к работе
Актуальность проблемы. Утверждение о том, что гипертоническая болезнь (ГБ) является болезнью века, не является оригинальным, но именно с него приходится начинать, так как медицинская статистика свидетельствует о чрезвычайно широком распространении данного заболевания (Кушаковский М.С., 1995; Гогин Е.Е., 1997; Шлант Р.К., Александер Р.В., 1998; Флейшман А.Н., 1998; Гафаров В.В. и соавт., 2000; Шулутко Б.И., 2001; Оганов Р.Г., 2001; Gorlin R., 1991; Stevo J.,1993; Heyden S. et al, 1994; Shimkets R.A. et al., 1994; Brown M.J., 1997; Berry C, Clark A.L., 2000; DahlofB. et al., 2002). В то же время успехи медицины в борьбе с ГБ, отнюдь не пропорциональны усилиям, которые в этом направлении прилагаются. Такое положение объясняется, прежде всего, сложностью задачи, которую предстоит решить. Эту задачу можно сформулировать следующим образом: необходимо выяснить, какова причина (или причины) первичной или эссенциальной гипертонии (гипертонической болезни) и, далее, каковы наиболее оптимальные и эффективные методы предупреждения и лечения этого заболевания и вызываемых им осложнений. Ответам на эти вопросы посвящено огромное количество исследований (Цикулин А.Е., 1987; Алмазов ВА. и соавт., 1992; Губачев Ю.М. и соавт., 1993; Гогин Е.Е., 1993, 1994; Маркель АЛ., 1992, 1995; Шулутко Б.И., Пе-ров ЮЛ., 1993; Маханова Н.А. и соавт., 1999; Шулутко Б.И., 2001; Heine Н., Weiss М., 1987; Campbell N.R. et al., 1999; Brown MJ. et al, 2000). Полученные результаты можно суммировать следующим образом: гипертоническая болезнь обусловлена не одной, а в разных случаях разными причинами, которые к тому же могут действовать как изолированно, так и во взаимодействии друг с другом и с некоторыми способствующими проявлению болезни обстоятельствами (Подхомутников В.М., 2001). Наряду с внешними (средовыми) факторами, велико значение генетической компоненты в этом комплексе причин, приводящих к развитию болезни. Существует точка зрения, что гипертоническая болезнь не является моногенной патологией, то есть болезнью, детерминированной одним геном, атипичным полигенным заболеванием, развитие которого связано с определённой констелляцией генов, каждый из которых вносит свой вклад в повышение артериального давления (АД) (Современные..., 1997; Siffert W., Dusing R., 1995; Distler A., Sharma A.M., 1996; WHO..., 1999). Помимо полигении, для гипертонической болезни характерно наличие генетической гетерогенности, то есть такого положения, когда у разных индиви-
дуумов заболевание может детерминироваться разными наборами полигенов, часть которых являются общими для некоторой группы людей (Шулутко Б.И., Перов Ю.Л., 1993; MacMahon S., 1994; Weber К.Т., 2000). Кроме эндогенных (генетических) факторов формированию заболевания могут способствовать некоторые внешние обстоятельства, в частности, особенности диеты с повышенным содержанием поваренной соли и холестерина, избыточный вес, малоподвижный образ жизни, психосоциальный стресс (Амосова Е.Н., 1998; Титов В.Н., 2003; Guidelines..., 2001). Поэтому, полигения, генетическая гетерогенность, наличие межгенных взаимодействий и взаимодействий генотипа со средой значительно осложняют понимание картины формирования гипертонической болезни. Если сюда добавить трудности генетического анализа, связанные с тем, что АД - это количественный, а не качественный признак и наличие выраженного полового диморфизма, то, как Пишет К. Lindpaintner, "даже самый большой оптимист вынужден будет признать, что исследование генетической детерминации первичной артериальной гипертонии в клинике - это устрашающая по своей сложности задача".
До сих пор остается открытым вопрос о влиянии факторов среды на предрасположенность к развитию АГ, об особенностях нейроэн-докринной и метаболической регуляции на фоне наследственной АГ (Алмазов В.А. и соавт., 1992; Мравян СР., Калинин А.П., 2001; Lind-vall К. et al., 1991; Rodriguesdeoliveira C.V., Machado B.H., 1993; Alderman M.H. et al., 1994; Fei L. et al., 1994). Подобные трудности в изучении этой патологии обусловлены как отсутствием адекватной экспериментальной модели АГ (Доме Л.П., 2002), так и сложностью анализа многофакторных корреляций в клинических исследованиях (Pickering T.J. et al., 1995). Несмотря на многочисленные и многолетние работы по проблемам АГ, на сегодняшний день концептуальные модели этих состояний, имеющие универсальный патофизиологический характер, только начинают разрабатываться (Шулутко Б.И., Перов ЮЛ., 1993; Кушаковский М.С., 1995; Антонов А.Р. и соавт., 2001).
Нет ясности в понимании запускающих механизмов приводящих к формированию гипертензивного статуса в зависимости от этнических и антропологических особенностей (Гафаров В.В. и соавт., 2000; Kishegyi J. et al., 1987; Jennings D., Netsky M., 1991; Kurtz T.W., 1992; Ganten D. et al., 1994). В единичных работах, посвященных генетическим изолятам, проводится очень поверхностное сравнение метаболи-
ческих эпифеноменов АГ и отдельных антропометрических характеристик (Подхомутников В.М., 2001).
Условием гармоничного развития и существования человека, семьи и человеческой популяции в целом является оптимальное соответствие наследственных задатков и окружающей социально-экономической и природной среды при первичной роли ее социально-экономического компонента. Необходимость обязательного изучения влияния всей совокупности социальных и биологических факторов на формирование показателей здоровья и патологии человеческих популяций и отдельных индивидуумов очевидна. Тем не менее, медицина в целом и ее отдельные отрасли, в том числе и кардиология, пока еще абсолютизируют в известной степени монотематический подход, больше уделяют внимания либо факторам окружающей среды, либо отдельно взятым клиническим аспектам.
Изменения констант ионного обмена многие авторы считают одним из важных звеньев в развитии гипертензивного статуса (Елисеев А.О., 1987; Казенное А.М. и соавт., 1990; Постнов Ю.В., 1993; Ште-ренталь И.Ш. и соавт., 1995; Стуке И.Ю., 2002; Blaustein М.Р., 1985; MacGregor G.A, 1985; Brown М.А. etal., 1992; Folkow В., 1992; Dumas P. et al., 1994; Strazzulo P., Mancini M., 1994). Растет научный и практический интерес к роли микроэлементов (МЭ) в развитии сердечнососудистой патологии. Доказано, что такие МЭ как железо, медь, цинк, марганец и селен, являясь неотъемлемыми частями самых различных ферментных систем, могут оказывать существенное влияние на течение АГ, при этом основной точкой приложения действия МЭ считается их активное влияние на функционирование про- и антиок-сидантных систем (Скальный А.В., 1999; Преображенский В.Н. и соавт., 2000; Pucheu S. et al., 1995; Ito Y., FujitaT., 1996; Thiele R., et al., 1997; Gemici K. et al., 1998). Несмотря на активное изучение роли МЭ в патогенезе АГ, ряд аспектов данной проблемы остаются недостаточно исследованными, включая роль особенностей геохимической провинции в формировании АГ.
Необходимо отметить практически полное отсутствие в литературе данных об особенностях эпидемиологии и патогенеза АГ у коренных жителей Горного Алтая как примера генетического изолята.
Принятое Правительством РФ в 1992 году постановление «О мерах по дальнейшему экономическому и социальному развитию районов проживания народностей Севера», а также социальный заказ Правительства Республики Алтай в виде «Региональной программы по
оценке состояния здоровья коренного населения Республики Алтай», утвержденной Президентом Республики Алтай и губернатором Кемеровской области обусловили выбор цели и задач данной работы.
Цель работы:
Установить роль конституциональных и эндокринно-метаболических факторов в формировании артериальной гипертензии у различных этнических групп коренных жителей Горного Алтая.
Задачи исследования:
Выявить особенности конституциональных типов и антропометрического статуса у разных этнических групп коренного населения Горного Алтая.
Определить зависимость возникновения артериальной гипертензии у коренного населения Горного Алтая от соматотипа и особенностей природно-географических условий обитания.
Исследовать эндокринно-метаболический профиль крови обследуемых групп (кортизол, альдостерон, активность ренина плазмы, показатели липидного, белкового, углеводного обменов, электролиты, микроэлементы).
Проанализировать коррелятивные связи между антропометрическими (конституция человека) и эндокринно-метаболическими параметрами у коренных жителей Горного Алтая с артериальной гипертензией.
Определить конституционально-метаболические маркеры группы риска развития артериальной гипертензии у коренных жителей Горного Алтая.
Научная новизна.
Впервые установлено, что распространенность и место артериальной гипертензии в структуре сердечно-сосудистой патологии среди различных этнических групп коренных жителей Горного Алтая определяется констелляцией конституционально-метаболических факторов, среди которых определяющим является гиперстенический тип конституции в сочетании с высоким уровнем альдостерона и активностью ренина плазмы (АРП), что показывает взаимосвязь между конституциональным типом и состоянием ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), определяющую развитие АГ у коренных жителей Алтая. Определена положительная корреляция высокой АРП утеленгитов и Алтай-кижи-1 с избыточной массой тела.
Показано, что у женщин с АГ вне зависимости от этнической группы преобладание гиперстеников над астениками более выражено, чем
у мужчин. Кроме того, у женщин установлена высокая прямая корреляционная связь между уровнем артериальной гипертензии и толщиной жировых складок, что может свидетельствовать о преобладании роли конституционального фактора у женщин в развитии АГ в независимости от парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе.
Выявлено, что у всех больных АГ имеется неполный «метаболический синдром», наиболее выраженный у теленгитов и алтай-кижи-1, прямо коррелирующий с соматотипом и половым диморфизмом и уровнем кислорода во вдыхаемом воздухе.
Показано, что у гиперстеников с АГ независимо от пола, имеется активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что может свидетельствовать о роли данной эндокринной системы в формировании соматотипов у коренных жителей Алтая в не зависимости от места проживания.
Впервые выявлена взаимосвязь феномена инсулинорезистентности различной выраженности у больных АГ с гиперстеническим типом телосложения у коренных жителей Горного Алтая и половой принадлежностью (преимущественно у женщин) в зависимости от степени гипобарической гипоксии.
Проанализированы эндокринно-метаболические соотношения у коренных жителей Горного Алтая с АГ и сделан вывод о преобладании эрготропных механизмов, свидетельствующих о неэкономичном режиме функционирования регуляторных систем организма в зависимости от уровня парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе. Установлено, что эндокринно-метаболический профиль коренных жителей Горного Алтая зависит как от региона проживания, так и от соматотипических особенностей.
Впервые на основании анализа эндокринно-метаболических и конституциональных особенностей жителей Горного Алтая с АГ делается заключение о развитии у них синдрома адаптационного перенапряжения, что может явиться основой для проведения профилактических мероприятий у коренных жителей с АГ данного региона.
Дополняется представление о разбалансировке прессорных и де-прессорных систем у больных АГ в зависимости от конституциональных и метаболических особенностей, что вносит вклад в понимании патогенеза первичной А Г, зависящих от природно-геохимических особенностей региона.
Показано, что АГ у коренных жителей Горного Алтая протекает на фоне выраженного окислительного стресса, обусловленного дефицитом фитонутриентов (эссенциальных микроэлементов) и секвестран-тов металлов (лактоферрина), особенно у гиперстеников и андромор-фов, что может способствовать формированию окислительного стресса.
Показано, что у всех больных АГ, независимо от этнической принадлежности и конституциональных особенностей, имеются выраженные изменения в содержании электролитов и эссенциальных микроэлементов в сыворотке крови, что составляет основу для развития комбинированного дисбаланса биометаллов и предлагает основу для разработки профилактики развития микроэлементозов вне зависимости от проживания над уровнем моря.
Определена ведущая роль генотипа и климато-патогеохимических особенностей провинции (Горного Алтая) в развитии системного мик-роэлементоза у всех больных АГ. Впервые на основании выявленного системного микроэлементоза делается вывод о том, что АГ у коренных жителей Горного Алтая сопровождается антиоксидантной недостаточностью, что дает возможность разработать меры ее профилактики с помощью введения экзогенных антиоксидантов.
Практическая значимость.
Особенности конституционально-метаболических маркеров АГ у жителей Горного Алтая выявили группу риска изучаемой кардиопато-логии и расширили существующие представления об особенностях взаимодействия генетических и средовых факторов в формировании АГ на примере генетического субизолята, к которому можно отнести коренных жителей Горного Алтая и роли климатических (различные уровни гипобарии) проживания Горноалтайский этносов.
Данные об изменении эндокринно-обменных параметров гомеоста-за дополнили представления о патогенезе «метаболического синдрома» при АГ у генетических субизолятов (Горный Алтай) и вносят новый вклад в понимание патогенетических механизмов формирования гипертензивного статуса в зависимости от природно-геохимических особенностей региона проживания изучаемых этносов.
Обнаруженная активация РААС, высоко- и низкорениновые типы АГ у коренных жителей Алтая позволили подобрать оптимальные схемы терапии, включающие ингибиторы АПФ в зависимости от проживания.
Выявленные особенности конституционального типа и метаболических нарушений составляют основу для прогнозирования и коррекции АГ у обследуемого контингента больных. Знание основных коррелятивных отношений «метаболического профиля» и климатогеохи-мических факторов ареала обитания позволили осуществить комплексный подход к терапевтической стратегии у коренных жителей Горного Алтая с АГ зависящих от природно-геохимических особенностей региона проживания.
Выявленные изменения показателей обмена микроэлементов (особенно селена) позволили считать их маркерами выраженности «окислительного стресса» не только при АГ, но и других заболеваниях. Сформулирована гипотеза о роли изменений концентрации электролитов и микроэлементов в фонтанной модуляции генов как триггера АГ у коренных жителях Горного Алтая.
Получено доказательство дефицита магния в крови коренных жителей Горного Алтая при артериальной гипертензии, что свидетельствует об особенностях геохимической обстановки в изучаемых регионах Алтая (низкие уровни магния в воде и почве) и снижении депрес-сорного потенциала организма и возможности применения магнийсо-держащих препаратов в комплексе с фиксаторами магния в лечении.
На основании полученных данных сделали вывод о снижении адаптивных возможностей у коренных жителей Горного Алтая, что должно учитываться в клинической практике.
Выявленные данные о распространенности, структуре и особенностях формирования артериальной гипертензии в различных этнических группах коренных жителей Горного Алтая дали возможность индивидуализировать профилактические мероприятия, направленные на снижение заболеваемости в указанных регионах.
Положения, выносимые на зашиту
Формирование артериальной гипертензии у коренных жителей Горного Алтая связано с межэтническими особенностями мор-фофенотипа.
Метаболический синдром, наиболее выраженный у теленгитов и алтай-кижи-1, взаимосвязан с соматотипом и половым диморфизмом.
У гиперстеников, коренных жителей Горного Алтая, независимо от пола, артериальная гипертензия является ренин-зависимой.
4. Конституциональные особенности коренных жителей Горного
Алтая с артериальной гипертензией, являются факторами, оп
ределяющими развитие инсулинорезистентности различной
степени выраженности.
Артериальная гипертенизия у коренных жителей Горного Алтая сопровождается системным микроэлементозом, связанным с географическими и геохимическими особенностями изучаемой провинции.
Особенности сочетания конституционально-метаболических параметров у коренных жителей Горного Алтая способствует развитию дизадаптации и нарушению функции сердечнососудистой системы в виде артериальной гипертензии.
Апробация материалов диссертации. Основные положения
диссертации доложены на научной сессии, посвященной 65-летию
НГМА (Новосибирск, 2000), Международном симпозиуме «Проблемы
экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии»
(Новосибирск, 2000), Региональной научно-практической
конференции «Актуальные вопросы интегративной антропологии»
(Красноярск, 2001), Международной конференции «Паллиативная
медицина и реабилитация» (Египет, 2003), VIII Международном
конгрессе по иммунореабилитации (Сингапур, 2003),
Международной конференции «Современные медицинские технологии (диагностика, терапия, реабилитация и профилактика) (Дагомыс, 2003), Международной конференции «Гомеостаз и инфекционный процесс» (Рим, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Чита, 2003), Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование» (Анталия, 2003), Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2003), Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Гоа, 2004), II Междунар.науч.-практ.конф. «Новые медицинские технологии в охране здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных» (Пенза, 2004) и совместном заседании кафедры патофизиологии, проблемной комиссии "Функциональные основы гомеостаза" НГМА и Новосибирского отделения Западно-Сибирского филиала Всероссийского общества по патофизиологии (Новосибирск, 2003).
Публикации. По материалам диссертационного исследования
опубликовано 1 монография и 23 научная работа, из них в изданиях рекомендованных ВАК 4.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 289 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», главы результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, списка литературы, приложений. Список использованной литературы включает в себя 955 источников, из них 338 отечественных и 617 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 26 таблицами, и 6 рисунками. Весь материал диссертации получен, обработан и проанализирован лично автором.
