Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 9
1.1 Особенности коронарного кровотока 9
1.2 Современный взгляд на проблему коронарного шунтирования у больных с ишемической болезнью сердца . 13
1.3 Проходимость шунтов и методы ее оценки 18
1.3.1 Непрямые методы оценки состоятельности шунтов. 19
1.3.2 Прямые методы инвазивной оценки функциональной состоятельности коронврных шунтов 21
1.3.3 Прямые методы неинвазивнои количественной и качественной оценки функциональной состоятельности коронарных шунтов в интра- и раннем послеоперационном периоде. 24
Глава II. Материалы и методы 43
2.1. Клиническая характеристика больных. 43
2.2 Методы обследования. 51
2.2.1.Электрокардиография. 51
2.2.2. Холтеровское мониторирование. 51
2.2.3. Рентгенологическое исследование. 52
2.2.4. Проба с физической нагрузкой 52
2.2.5. Эхокардиография. 53
2.2.6. Радионуклидные методы исследование. 55
2.2.7 Коронарография и шунтография. 59
2.3 .Статистическая обработка данных 61
Глава III. Методологические аспекты применения интраоперационной и трансторакальной ультразвуковой допплерографии в оценке кровотока по внутренней грудной артерии, маммарокаронарных и аортокоронарных шунтов . 64
Глава IV. Результаты исследования 67
4.1. Анализ гемодинамических показателей кровотока по внутренней грудной артерии и маммарокоронарному шунту. 67
4.2. Анализ кровотока по коронарному шунту в зависимости от состояния коронарного русла и миокарда бассейна реваскуляризации 82
4.3. Сравнительная оценка кровотока в шунтах внутренней грудной артерии у больных после операции на работающем сердце и с использованием исскуственного кровообращения. 91
4.4. Сравнительная оценка кровотока по коронарным шунтам в зависимости от природы кондуита и бассейна реваскуляризации. 93
4.5. Возможности различных неинвазивных методик в определении проходимости и функциональной состоятельности маммарокоронарных шунтов . 99
Глава V. Обсуждение результатов 103
Выводы 132
Практические рекомендации 133
Указатель литературы. 134
- Современный взгляд на проблему коронарного шунтирования у больных с ишемической болезнью сердца
- Методологические аспекты применения интраоперационной и трансторакальной ультразвуковой допплерографии в оценке кровотока по внутренней грудной артерии, маммарокаронарных и аортокоронарных шунтов
- Анализ кровотока по коронарному шунту в зависимости от состояния коронарного русла и миокарда бассейна реваскуляризации
- Возможности различных неинвазивных методик в определении проходимости и функциональной состоятельности маммарокоронарных шунтов
Современный взгляд на проблему коронарного шунтирования у больных с ишемической болезнью сердца
Актуальность проблемы ишемической болезни сердца (ИБС) для экономически развитых стран и России исключительна высока. В общей структуре смертности сердечно-сосудистые заболевания в нашей стране имеют самый высокий процент среди развитых стран мира и достигли в прошлом году 55%. Более 36% этой цифры приходится на ИБС. Согласно последним данным на 1 млн. населения необходимо производить 1000 операций на сердце (и более 80% из них — на коронарных артериях) и 500 коронарных ангиопластик. Сегодня этот показатель поддерживается только в странах Северной Европы, а наилучший показатель обеспеченности кардиохирургической помощью достигнут в США (1620 операций на 1 млн. населения), где он в 4 раза превосходит среднеевропейский (484 операции на 1 млн населения) [18].
Коронарное шунтирование - один из наиболее эффективных методов коррекции тяжелой коронарной недостаточности (Тепляков А.Т., Гарганеева А.А., 1994). Одной из основных тенденций в современной коронарной хирургии является стремление к тотальной артериальной реваскуляризации, даже у пациентов с трехсосудистым и более поражением. Хорошие ближайшие и отдаленные результаты аутоартериального коронарного шунтирования продемонстрированы в большинстве крупных клинических исследований(Ьуие В.W.,et ai.,1985;Tector A.J.,et al., 1981 ;Okies J.E.,et al ., 1984), а техника тотальной аутоартериальной реваскуляризации миокарда с использованием ВГА стало «золотым стандартом» современной коронарной хирургии (Grandjean J.G.,et al., 1996;). В настоящее время в качестве артериальных кондуитов преимущественно используют ВГА, лучевую и правую желудочно-салышковую артерию, но ведутся также разработки по использованию торакодорзальной, нижней надчревной и других артерий [200]. Идея маммарокоронарного шунтирования принадлежит В. Д. Демихову, который в 1953 году впервые выполнил в эксперименте анастомоз внутренней грудной артерии с коронарным сосудом. Колесов В.И., работая в 60-х годах в институте им. И. П. Павлова в Ленинграде, описал группу больных, у которых внутренняя грудная артерия была использована при коронарной реваскуляризации без искусственного кровообращения[8,122].
В последние годы потребность во внедрении неинвазивных методов оценки функционирования маммарокоронарных шунтов значительно возросла в связи с увеличением объемов аутоартериалыюго шунтирования с использованием новых методик выделения ВГА и внедрения техники off-pump (операции на работающем сердце) [92,209]. Широкое применение маммарокоронарного шунтирования стало следствием его высокой эффективности в купировании симптомов стенокардии, увеличении продолжительности и улучшения качества жизни у больных с ИБС. Важно отметить, что частота неблагоприятных исходов после аутовепозиого коронарного шунтирования возрастает в период между 5 и 10 годами, очевидно отражая процесс частичной редукции кровотока по венозным шунтам, обусловленной рядом факторов: гиперплазией интимы, атеросклерозом, тромбозом и др. Через 10 лет после реваскуляризации приблизительно 50% венозных шунтов оказываются оккюзированными. Традиционно для использования ВГА в качестве коронарного шунта применяется ее лоскутное выделение, когда при помощи электрокаутера формируется лоскут, в который кроме ВГА, входят сопровождающие ее одна или две внутренние грудные вены, окружающая клетчатка и участок внутренней грудной фасции. Сравнительно недавно появился новый способ выделения ВГА- скелетирование. При помощи микрохирургической техники, ВГА аккуратно отделяется от всех окружающих ее анатомических образований. Теоретические преимущества скелитирования очевидны: это увеличение и мобильности артерии [98], уменьшение вероятности повреждения передних межреберных нервов [158], отсутствие нарушение целостности стенки ВГА [121] сохранение герметичности плевральных полостей и, вследствие всего вышеперечисленного, уменьшение послеоперационных осложнений и летальности [206]; появляется возможность создания секвенциальных [171] и композитных шунтов [169]. Существуют обоснованные опасения относительно широкого клинического применения этой методики. Так, Sergeant Р.Т. et al. [188] указывает на более частое возникновение спазма и уменьшение объемной скорости кровотока в скелетированных маммарокоронарных шунтов, нередко ведущих к рецидиву стенокардии и даже к инфаркту миокарда (ИМ), чаще в первые две недели после операции [91]. Этот же механизм, возможно, приводит к ранней окклюзии маммарокоронарных шунтов. Другое направление современного развития коронарной хирургии-выполнение операций на работающем сердце из минимально инвазивных подходов. Многососудистое коронарное шунтирование на работающем сердце (off-pump coronary artery bypass grafting (OPCAB)) возникло как новый стандарт хирургического лечения коронарной болезни сердца. Техника ОРСАВ в настоящее время использует множество разнообразных кондуитов, включая аортокоронарные графты из подкожных вен нижней конечности, свободные графты из лучевой артерии и или графты из внутренних грудных артерий in situ. Для улучшения результатов минимально инвазивных вмешательств используется ряд методик, позволяющих уменьшить миокардиальную сократимость и контрактильную способность, в т. ч. лекарственная и перемежающаяся остановка сердца [139]. В наибольшей степени улучшают результаты механические стабилизирующие устройства. До настоящего времени существуют критические заявления о том, что техника off-pump плохо сказывается на потентности анастомозов, однако, ангиографические результаты демонстрируют, что в большинстве исследований иотентность анастомозов достигает 95% и выше. Хотя ангиография является золотым стандартом для оценки проходимости шунтов, однако, это инвазивная процедура, имеющий определенный процент осложнений [138]. В связи с этим появление новых неинвазивных методов исследования для оценки состоятельности шунтов, позволило бы определить преимущества и недостатки ехники off-pump, а также могло бы обеспечить рутинную интраоперационную и послеоперационную оценку состоятельности коронарных шунтов.
Несмотря на то, что техника off-pump все еще развивается, для хирургов становится очевидным, что ее безопасность и эффективность сравнима с традиционными подходами. Без сомнений, минимально инвазивное коронарное шунтирование (МИКШ)- новая альтернатива для пациентов с коронарной болезнью. Она позволяет достигнуть лучших эстетических результатов, снизить травматичность операции и стоимость, а также уменьшить длительность пребывания пациента в стационаре.
Двумя наиболее современными и наукоемкими технологиями в коронарной хирургии являются видеоторакоскопия (port-access) и роботохирургия коронарных артерий [112,115,200,212]. Роботохирургню нередко называют хирургией будущего. Однако на современном этапе своего развития ни port-access, ни роботохирургия не могут соперничать с коронарными операциями на открытой грудной клетке как по соотношению стоимость/эффективность, так и по отдаленным результатам реваскуляризации [219,205,149,68]. С ростом числа процедур коронарного шунтирования на работающем сердце становится необходимым подтверждение потентности и документирование успешности оперативной коррекции коронарного атеросклероза. Многие исследователи сообщают о 94-97% эффективности функционирования коронарных шунтов в течение 30 дней после операции. В то время как другие, изучавшие потентность графтов в период от 1 месяца до 1 года, наблюдали от 88% до 93% функционирующих анастомозов [41,88,140].
Методологические аспекты применения интраоперационной и трансторакальной ультразвуковой допплерографии в оценке кровотока по внутренней грудной артерии, маммарокаронарных и аортокоронарных шунтов
До настоящего времени ультразвуковые методы, несмотря на простоту и относительную доступность в клинике, не стали широко распространенными методами в оценке коронарного кровотока, вследствие отсутствия новых научно обоснованных стандартов неинвазивного контроля коронарного кровообращения у больных ишемической болезнью сердца. В частности, ультразвуковое сканирование маммарокоронарных и аортокоронарных шунтов до сих пор не перешло из разряда полуколичественных, в разряд общепринятых количественных диагностических методов.
В рамках пашей работы, для оценки кровотока в ВГА и коронарных шунтов (артериальных и венозных) интраонерационно, на различных этапах оперативного вмешательства (до и после выделения ВГА методом скелетирования, после наложения анастомоза и отключения ИК) нами была разработана методика ультразвукового допплерографического (УЗДГ) исследования. Исследование проводилось на аппарате АНГИОДИН фирмы Биосе (Россия). Комплекс позволяет проводить в реальном масштабе времени спектральный анализ ультразвукового допплеровского сигнала скорости кровотока в исследуемых сосудах; осуществлять визуализацию спектрограммы па экране монитора, синхронно с ЭКГ; проводить длительное наблюдение (мониторинг) за изменением кровотока; автоматизировать ведение текстовой части протокола обследования пациента и запоминать результаты в базе данных.
Между тем наш собственный опыт и немногочисленные публикации в журналах свидетельствуют о том, что интраоперационная ультрасонография с использованием высокочастотных датчиков позволяет выполнять детекцию и измерения параметров кровотока в коронарных шунтах [71,210] и нативных коронарных артериях. Для данной процедуры мы использовали специальный высокочастотный (16 МГц) микродатчик карандашного типа, устанавливаемый непосредственно на поверхность исследуемого сосуда. Это дает возможность исследования кровотока в коронарных шунтах в режиме импульсного допплеровского спектра.
При проведении исследований следует обеспечивать надежный контакт между УЗ зондом и исследуемым сосудом. Датчик устанавливался в операционном поле под углом 45 к оси сосуда в его средней трети, таким образом, чтобы не изменял геометрии сосуда, результат исследования получали сразу, же через несколько секунд (рис.10). Установка датчика в дистальной части сегмента шунта затруднена, из-за невозможности фиксации датчика и двигательной активности шунта вследствие сокращения сердечной мышцы. При установке датчика в среднем сегменте шунта, есть возможность локальной фиксации шунта при помощи пальцев хирурга, при этом, не создавая ложного стеноза шунта. Влажность в операционном поле была достаточна для достижения необходимого УЗ контакта датчика с сосудом и не требовала дополнительного применения ультразвукового геля.
Компьютерной программой устанавливали глубину и объем ультразвукового спектра, который определялся индивидуально, при достижении наиболее качественной регистрации спектра допплеровского сдвига частот (СДСЧ) (в среднем составлял 4-5мм и 4-6 соответственно). Качественной записи СДСЧ добивались в течении 15-20 сердечных циклов. Все значения допплеровского потока считывались со среднего сегмента сосуда и проводили как качественный (спектрограмма кровотока), так и количественный (пиковые и средние показатели потока (см/с), индексы сопротивления, систоло-диастолический индекс, а также индекс наполнения) анализ спектра допплеровсого сдвига частот. Оценивались следующие показатели:
Систолическая (S) и диастолическая (D) скорость кровотока определялись как максимальные значения скорости кровотока во время систолы и диастолы. Значения скорости зависит от угла наклона зонда.
Средняя скорость (М) представляет собой интегральное значение максимальной скорости кровотока за сердечный цикл.
« Пульсационный индекс (Pi) рассчитывался по следующей формуле: Pi= (Vmax- V min)\ V mean.
Индекс сопротивления (Ri) определяется как отношение разности максимальной и минимальной скоростей к значению максимальной скорости.
Ri= (Vmax- V min)\V max
Значения - индекса Стюарта (SD) определяется отношением систолической и диастолической скоростей:
SD=S\D
Выше перечисленные показатели используют также для оценки кровотока в периферических артериях. Но в нашей работе впервые был введен следующий показатель. Фракция наполнения (FP) - определяется отношением средней диастолической скорости и усредненной за цикл средней скорости. Этот индекс характеризует, в какую фазу сердечного цикла, преимущественно происходит кровенаполнение.
Значения этих индексов не зависит от угла наклона и частоты УЗ зонда.
В, комплексной оценке функциональной состоятельности и проходимости коронарных шунтовнами до и после операции проводилось трансторакальное ультразвуковая допплерография ВГА и маммарокоронарного шунта. Исследование проводилось на аппарате «Sonos 5500» фирмы Hewllet Pacard секторальным(4МГц) и линейным (7 и 11 МГц) датчиком.
ВГА визуализируется на всем протяжении в виде тубулярной структуры, разделенной тенями ребер и имеющий четкие ровные стенки Цветное допплеровское картирование позволяет дифференцировать ее от внутренней грудной вены.
Сканирование маммарокоронарного шунта показало невозможность четкого ее лоцирования без использования режимов цветного или энергетического допплеровского картирования. Именно поэтому бесзконтрастное сканирование практически никогда не- обеспечивает -визуализации МКШ на всем протяжении. Однако для оценки функции маммарокоронарного шунта достаточно получить удовлетворительное изображение небольшого его сегмента. Стенки шунта определялись в виде округлой структуры с эхо негативным прсветом внутри, движущейся в такт сердечной деятельности.
Следует отмстить, что не во всех случаях удалось получить запись всех фаз СДСЧ, чаще регистрировалась лишь его диастолическая составляющая. Особенности кровотока ВГА и маммарокоронарного шунта оценивали как по характеру спектра,допплеровского сдвига частот, так и по гемодинамическим показателям: пиковые и средние линейные скорости кровотока, резистивный, пульсативный индексы и систоло-диастолическое отношение, фракция наполнения.
Анализ кровотока по коронарному шунту в зависимости от состояния коронарного русла и миокарда бассейна реваскуляризации
Учитывая, что у всех пациентов ПМЖВ была реваскуляризирована ЛВГА, то данная модель шунт а с одним дистальным анастомозом стала идеальной для изучения функциональной состоятельности и проходимости шунта в зависимости от состояния коронарного русла и бассейна реваскуляризации, т.к. количество остальных моделей было не достаточно.
Нарушение проходимости шунтов в ближайшем послеоперационном периоде зависит не только от технических погрешностей при наложении анастомоза, но и от состояния проксимального и дистального русла шунтированной коронарной артерии. Данные интраоперационной УЗДГ имеют существенное значение при прогнозировании результатов хирургического вмешательства.
В связи с этим, задачей исследования представленной в этом разделе работы, явилась оценка интраоперационных допплерографических показателей проходимости маммарокоронарного шунта в зависимости от степени проксимального стеноза, состояния дистального русла ПМЖВ и состояния миокарда в зоне реваскуляризации, а также степени развития коллатерального кровообращения.
В исследование вошел 61 пациент мужского иола, средний возраст составил 52,5±7,22 года. Во всех случаях внутренняя грудная артерия была анастомозирована с ПМЖВ. Реваскуляризация миокарда выполнялась как на работающем сердце, так и с использованием искусственной экстракорпаральной циркуляции. Все операции производились одним и тем же хирургом по одинаковой методике. Объектом изучения были 54(88,5%) маммарокоронарных шунта, с качественными и количественными показателями функционально адекватного шунта (медиана диастолической скорости-33см\с(27;40), S\D-0,61(0,52;0,82); диастолический тип кровотока-32(59,2%), систоло-диастолический -21(39%). В результате проведенного интраоперационного УЗДГ маммарокоронарных шунтов, были установлены физиологические нормы гемодинамических показателей и фазовой структуры кровотока в зависимости от состояния проксимального, дистального русла ПМЖВ, состояния миокарда бассейна шунтирования, а также была проведена сравнительная оценка спектральных и скоростных характеристик кровотока маммарокоронарного шунта между группами.
Для последующего анализа оценки маммарокоронарных шунтов в зависимости от характера поражения шунтируемых коронарных артерий, состояния миокарда в области реваскуляризации, мы провели поэтпное исследование следующим образом:
Сначала оценивали допплерографические критерии проходимости шунта ВГА в зависимости от состояния проксимального отдела ПМЖВ, без признаков диффузного поражения дистального русла. В связи с этим, в данной выборке, маммарокоронарные шунты были разделены на две группы: 1-группа-шунтированные к ПМЖВ с гемодинамически значимым стенозом (75 и более)-(п=25(41%)), и П-группа с окклюзией (п=20(32,7%)) ( диаграмма 4).
Как видно в таблицы 13 и диаграммы 5, скоростные и спектральные характеристики кровотока МКШ, с учетом состояния проксимального русла, в I и II группе оказались различными, в частности это касалось линейных скоростей и систоло-диастолического индекса.
Так медиана диастолической и средней скорости кровотока в 1-группе со стенозом составила соответственно, 40см/с (от 31 до 50) и 28см/с (от 22 до 35), что достоверно выше (р=0,004; р=0,002) чем во П-группе с окклюзией. Выявлена также достоверная разница систоло-диастолического индекса: характеризующаяся достоверное увеличение в П-группе с окклюзией, где медиана составил а-0,79 (от 0,54 до 0,98) (р=0,008). Отмечается также увеличение пульсаторного индекса во П-группе, однако статистически значимимого различия не было обнаружено. При анализе фазовой структуры кровотока диастол и чес кий тип кровотока преобладал в 1-группе со стенозом, что составило-18(72%), а во II группе с окклюзий-7(3 5%).
При интерпретации полученных данных учитывали также частоту выявления постинфарктного кардиосклероза миокарда бассейна шунтирования. Так, в I-группе со стенозом встречалось в 13(52%) случаях, а во II—группе с окклюзией соответственно 15(75%), Нужно отметить, что по данным коронарографии во Н-группе с окклюзией передняя межжелудочковая артерия в 95% случаев преимущественно заполнялась ретроградно, за счет перетоков из системы левой или правой коронарной артерии. В I группе наличие коллатералей отмечалось в 5(20%) случаях. Поскольку гемодинамические показатели кровотока в шунте зависят не только от состояния проксимального русла, но и от выраженности периферического сопративления, обусловленного как степенью развития коллатерального кровообращения, так и наличием Рубцовых изменений в стенке ЛЖ вследствии перенесенного ИМ.
Следующим этапом проводили оценку допплерографических критериев функциональной состоятельности шунта ВГА в зависимости от наличия или отсутствия ПИКС по передней стенке и состояния дистального русла ПМЖВ (множественные, кальцинированные стенозы) с гемодинамически значимым стенозом в проксимальном отделе (диаграмма 6). В данной выборке количество МКШ составило 34. Они были разделены на 3 группы: 1 группа-шунты к ПМЖВ без дистального поражения при отсутствии перенесенного ИМ по передней стенке(п=13); II группа- шунты к ПМЖВ без дистального поражения и с перенесенным передним ИМ (n=12); III группа- без ИМ и с наличием диффузного поражения дистального русла (п=9). Надо отметить, что большинству пациентов из 3 группы в сочетании с коронарным шунтированием были выполнены ТМЛР и внутримиокардиальное введение ангиогенных факторов, в связи с наличием диффузного поражения дистального русла шунтируемой коронарной артерии.
Возможности различных неинвазивных методик в определении проходимости и функциональной состоятельности маммарокоронарных шунтов
В исследование включено 49 пациентов, мужского пола в возрасте 52±7,7 лет, которым была выполнена операция прямой реваскуляризации миокарда. Одной из задач настоящего исследования явилась сравнительная оценка неинвазивных методов в определении проходимости и функциональной состоятельности маммарокоронариых шунтов.
В исследовании кроме прямой оценки проходимости шунтов(УЗДГ коронарных шунтов), проводилась также косвенная оценка функциональной состоятельности шунта, с изучением зон нарушения локальной сократимости миокарда трансторакальным эхокардиографическим методом и определением степени накопления. радиофармпрепарата в миокарде методом синхронизированной с ЭКГ однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с 1 с 99т-тетрофосмином после операции.
Таким образом, всем больным был проведен комплекс неинвазивных методик, включающий в себя прямую и непрямую оценку проходимости МКШ:
І Інтраоперационную УЗДГ
Трансторакал ыюе УЗДГ
Эхокардиография
Перфузионная сцинтиграфия миокарда(однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда с 99т-Тс -тетрофосмином)
Для верификации данных, полученных с помощью неинвазивных методов обследования, выполнялось контрастная шунтография.
Прямые методы оценки проходимости маммарокоронарного шунта, такие как интраоперационная и трансторакальная допплерография позволяют получить непосредственную информацию о функциональной состоятельности коронарного шунта.
Интраоперационная УЗДГ дает возможность своевременной диагностике проходимости и функциональной состоятельности коронарных шунтов, что в существенной степени определяет результаты хирургической коррекции ИБС. Надо отметить, что пациенты интраоперациошю получали небольшие дозы кардиотонической поддержки и следовательно можно считатьь, что исследование проводилось в сочетании с нагрузкой. Нагрузка повышает диагностическую ценность метода у больных ИБС, поскольку стенозирование коронарного шунта менее 75% не сопровождается в большинстве случаев нарушением кровотока в условиях функционального покоя Критериями функциональной состоятельности шунта по данным интраоперационной УЗДГ являлись наличие доминирующей диастолической фазы сердечного цикла, показатели систоло-диастолического (S\D) и пульсаторного индекса (Pi) менее 2-х, и индекса фракции наполнения (FP) более 0,6. По данным / шунтографии адекватным являлся анастомоз со стенозом менее 60%. Было изучено 49 маммарокоронарных шунта. В исследуемой группе данные за адекватно функционирующий шунт по данным интраоперационной УЗДГ были выявлены в 44 маммарокоронарных шунта, данными шунтографии это подтверждено в 41 маммарокоронарных шунта. В 5-ти маммарокоронарных шунта, по данным интраоперационной УЗДГ выявлены признаки не состоятельности шунта, а по данным шунтографии в 4-х.
Таким образом, чувствительность, специфичность и точность интраоперационной УЗДГ в определение функциональной состоятельности шунта в исследуемой группе составила 97%, 57%, 92% соответственно Трансторакалыюе УЗДГ выполнялось в сроки от 7 до 14 дней 20 пациентам. Исследование проводилось в покое, без использования нагрузочных проб. При анализе качественных и количественных параметров кровотока маммарокоронарного шунта данных за адекватно функционирующий шунт было выявлено в 19 случаях, а по данным шунтографии в 15 случаях. Отрицательный результат получен у 1-го маммарокоронарного шунта, что подвержено ангиографически.
Таким образом, чувствительность, специфичность и точность трансторакалыюго УЗДГ в определение функциональной состоятельности шунта в исследуемой группе составила 100%, 20%, 80%о соответственно
При эхокардиографическом исследовании проводилась оценка локальной сократимости миокарда по сегментам, которые соответствовали зоне кровоснабжения ПМЖВ, соответственно и МКШ. Выявление новых зон гипокинеза в сегментах, перфузируемым МКШ-ом после операции, трактуется как возможное стенозирования или окклюзия шунта. Исследование было выполнено 49 пациентам. Исследование проводилось в покое, без проведения нагрузочных проб. По данным ЭХО-КГ функционально состоятельными были 43 МКШ, а по данным ангиографии 40.Отрицательный результат был получен в 5 случаях, а по данным ангиографии в 1-ом.
Таким образом, чувствительность, специфичность и точность ЭХО-КГ в определение функциональной состоятельности шунта в исследуемой группе составила 88%, 25%о, 83%) соответственно
На сегодняшний день перфузионная сцинтиграфия миокарда остается, но существу, безальтернативным способом визуализации коронарной микроциркуляции. Это связано с высокой информативностью данного метода и его безопасное- -тью для больного. Диагностическая ценность метода существенно возрастает при выполнении ее в сочетании с нагрузочными пробами. Нами была проведена проба в сочетании с физической нагрузкой.
При обнаружении новых дефектов нарушения накопления радиофарм преперата в сегментах миокарда в зоне шунтированной переднемежжелудолчковой артерии, можно косвенно оценить функциональную состоятельность маммарокоронарного шунта. Совокупность сегментов соответствующих зоне кровоснабжения ПМЖВ представлено в главе «Материалы и методы». Исследование проведено у 32 пациентов. При анализе сцинтиграмм данные за ишемию передней стенки ЛЖ получены у 3 пациентов, а по данным шунтографии также у 3 пациентов.
Показатели за адекватно функционирующий МКШ по сцинтиграфии выявлено у 29 пациентов, а по данным ангиографии у 28.
Таким образом, чувствительность, специфичность и точность перфузионной сцинтиграфии миокарда в выявлении ишемии ЛЖ, косвенно характеризующий функциональное состояние шунта в исследуемой группе составила 100%, 75%, 96% соответственно.
