Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Хронический простатит: вопросы этиологии, патогенеза, клиники и лечения (обзор литературы) 12
1.1. Хронический простатит, как важная медико-социальная проблема 12
1.2. Этиология, патогенез хронического простатита 16
1.3. Классификация, клиника и диагностика хронического простатита 26
1.4. Принципы лечения хронического простатита 29
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Общая характеристика клинического материала 38
2.2. Клинико-лабораторные методы обследования 44
2.3. Методика исследования интенсивности процессов свободно- радикального окисления и фагоцитарной активности лейкоцитов 50
2.4. Иммунологические методы исследования 54
2.5. Исследование эякулята 56
2.6. Методы статистического анализа фактических данных 57
ГЛАВА 3. Функционально-метаболические и иммунологические нарушения у больных хроническим бактериальным простатитом (результаты собственных исследований) 61
3.1. Клиническая характеристика больных хроническим бактериальным простатитом до лечения 61
3.2. Данные объективных методов исследования больных хроническим бактериальным простатитом 64
3.3. Результаты бактериологических исследований 66
3.4. Изменения в секрете предстательной железы 68
3.5. Изменения субпопуляций лимфоцитов у больных хроническим бактериальным простатитом и влияние на них иммунокорригирующей терапии 72
3.6. Изменения гуморального звена иммунитета у больных хроническим бактериальным простатитом и влияние на него иммунокорригирующей терапии 76
3.7. Изменение фагоцитарной активности лейкоцитов при хроническом бактериальном простатите 78
3.8. Интенсивность процесса свободно-радикального окисления при хроническом бактериальном простатите 81
3.9. Изменения мукозассоциированного (местного) иммунитета при хроническом бактериальном простатите 83
3.10. Определение чувствительности и специфичности диагностических параметров 86
ГЛАВА 4. Функционально-метаболические и иммунологические нарушения у больных хроническим абактериальным простатитом (результаты собственных исследований) 99
4.1. Клиническая характеристика больных хроническим абактериальным простатитом до лечения 99
4.2. Данные объективных методов исследования больных хроническим абактериальным простатитом 101
4.3. Изменения в секрете предстательной железы 104
4.4. Изменения субпопуляций лимфоцитов у больных хроническим
абактериальным простатитом и влияние на них иммунокорригирующей терапии 107
4.5. Изменения гуморального звена иммунитета у больных хроническим абактериальным простатитом и влияние на него иммунокорригирующей терапии
4.6. Изменение фагоцитарной активности лейкоцитов при хроническом абактериальном простатите 112
4.7. Изменение свободно-радикального окисления при хроническом абактериальном простатите 115
4.8. Изменения мукозассоциированного (местного) иммунитета при хроническом абактериальном простатите 117
4.9. Определение чувствительности и специфичности диагностических параметров 120
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов собственных исследований 133
5.1. Клиническая эффективность иммуномодулирующей терапии больных хроническим простатитом 133
5.2. Роль иммунных нарушений в патогенезе хронического простатита 141
Выводы 151
Практические рекомендации 153
Список литературы
- Этиология, патогенез хронического простатита
- Методика исследования интенсивности процессов свободно- радикального окисления и фагоцитарной активности лейкоцитов
- Изменения субпопуляций лимфоцитов у больных хроническим бактериальным простатитом и влияние на них иммунокорригирующей терапии
- Изменения гуморального звена иммунитета у больных хроническим абактериальным простатитом и влияние на него иммунокорригирующей терапии
Введение к работе
Актуальность проблемы. Хронический простатит является одним из наиболее распространенных, трудных для диагностики и лечения заболеваний в урологической практике (Н.А. Лопаткин и соавт., 2009; О.Б. Лоран и соавт., 2009; J.Q. Clemens et al., 2007). Он поражает мужчин всех возрастов и этнических групп (J.N. Krieger, 2004; R. D. Wiygul, 2005), являясь самым частым заболеванием до 50 лет и третьим по частоте урологическим диагнозом у мужчин старше 50 лет (после аденомы и рака предстательной железы).
Высокая социальная значимость заболевания обусловлена преимущественным поражением лиц молодого возраста, негативным влиянием на половую, репродуктивную функции и психо-эмоциональную сферу, значительным ухудшением качества жизни мужчин, которое сопоставимо с состоянием пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, страдающих от болезни Крона, сердечной недостаточности или сахарного диабета (Н.А. Лопаткин, 1998).
В настоящее время большинством авторов признается существование бактериального и абактериального хронического простатита (Н.А. Лопаткин, 2009). Современная медицина не располагает углубленными и достоверными сведениями о причинах и механизмах развития хронического простатита, особенно абактериального (Д.Ю. Пушкарь, 2003). На современном этапе иммунологические нарушения при хроническом простатите расцениваются как важный патогенетический фактор бактериального и, особенно, абактериального хронического простатита. Начавшись как инфекционно-воспалительный процесс, простатит в дальнейшем приобретает упорное течение ввиду формирующихся иммунологических нарушений с развитием в конечном итоге аутоиммунной патологии (G.R. Batstone et al., 2002).
Хронический простатит отличается резистентностью к проводимой терапии ввиду того, что этиология и патогенез заболевания в большинстве случаев остаются неизвестными, и как следствие этого лечение является эмпирическим и зачастую неэффективным (J.N. Krieger, 1994). Несмотря на большой выбор методов медикаментозной терапии, физиотерапевтического воздействия и санаторно-курортного лечения не всегда удается достигнуть стойкого положительного эффекта. Следовательно, разработка новых методов диагностики и лечения остается актуальной проблемой современной урологии (Н.А. Лопаткин, 2004). Остается проблемой недостаточная изученность иммунных изменений и отсутствие их коррекции в комплексной терапии хронического простатита (С.Н. Калинина и соавт., 2006).
Учитывая выше сказанное, представляется крайне важным изучение состояния иммунной системы у больных хроническим простатитом с помощью высокочувствительных лабораторных методов исследования, которое уточнит представление о патогенезе бактериального и абактериального простатита, поскольку указанные аспекты не нашли должного освещения в современной литературе.
Цель исследования — на основании изучения ведущих патогенетических факторов рецидивирующего течения хронического бактериального и абактери-
ального простатита оценить эффективность использования иммуномодулятора глюкозаминилмурамилдипептида (ликопида) в комплексной терапии этой категории больных.
Задачи исследования:
Изучить качество жизни больных, страдающих хроническим простатитом.
Исследовать особенности свободно-радикальных процессов и иммуноре-активности у больных хроническим бактериальным и абактериальным простатитом.
Исследовать содержание цитокинов, секреторного иммуноглобулина А в эякуляте больных хроническим бактериальным и абактериальным простатитом.
Оценить чувствительность и специфичность параметров свободно-радикальных процессов и иммунореактивности в диагностике хронического простатита.
Исследовать влияние глюкозаминилмурамилдипептида (ликопида) на иммунологические показатели у больных хроническим бактериальным и абактериальным простатитом, оценить эффективность иммуномодули-рующей терапии в комплексном лечении больных хроническим простатитом.
Научная новизна. Установлено, что ведущими патогенетическими факторами рецидивирующего течения хронического простатита являются угнетение процессов свободно-радикального окисления и иммунореактивности организма. Получены новые данные о чувствительности и специфичности иммуно-фенотипирования лимфоцитов крови, содержания компонентов системы комплемента, цитокинового профиля эякулята для диагностики хронического простатита.
Установлены патогенетические связи между клиническим вариантом заболевания и иммунологическими изменениями. Разработан способ диагностики хронического абактериального простатита по содержанию субпопуляций лимфоцитов в крови (приоритетная справка по заявке на изобретение № 2009124509 от 26.06.2009).
Выявлено, что при бактериальном и абактериальном простатите отмечается гипореактивность иммунной системы, угнетение продукции активных форм кислорода и дисбаланс цитокинов в эякуляте, ведущие к длительно текущему воспалению в предстательной железе.
Практическая значимость. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о возникновении изменений в иммунной системе при хроническом бактериальном и абактериальном простатите, сохраняющихся в динамике, связанных с формой заболевания и регрессирующих под влиянием иммуномо-дулирующей терапии. Определен перечень наиболее информативных тестов для выявления нарушений иммунной системы у больных хроническим простатитом. Результаты проведенных исследований углубляют представление о патогенетической роли процессов свободно-радикального окисления и иммунных нарушений в развитии хронического простатита. Динамическое наблюдение за
данными показателями может служить критериями адекватности проводимой иммуномодулирующей терапии.
Положения, выносимые на защиту:
Ведущими патогенетическими факторами хронического бактериального и абактериального простатита являются угнетение свободно-радикальных процессов и нарушение различных звеньев иммунной системы.
Стандартная терапия хронического простатита не обладает достаточной эффективностью, поскольку после лечения у больных продолжает сохраняться иммунодефицитное состояние.
Иммунокорригирующая терапия с использованием глюкозаминилмура-милдипептида (ликопида) приводит к нормализации большинства измененных показателей иммунологической реактивности, сопровождается высокой клинической эффективностью, оказывает профилактическое действие в отношении рецидивов заболевания.
Внедрение результатов исследования. Результаты работы используются в лечебной работе урологического отделения Клинического медико-хирургического центра Министерства здравоохранения Омской области, Клиническом диагностическом центре г. Омска, а также в учебном процессе на кафедре патофизиологии с курсом клинической патофизиологии Омской государственной медицинской академии.
Апробация результатов работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на межвузовской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2006); международном конгрессе по андрологии (Сочи, 2006); XIV межгородской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2008); научно-практической конференции «Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний» (Омск, 2008); межрегиональной конференции «Современные вопросы урологии, андрологии, репродуктивной медицины» (Новосибирск, 2008); международном конгрессе по андрологии (Сочи, 2009); XV межгородской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 2 статьи в журналах по перечню ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. В рукописи 175 страниц, работа иллюстрирована 81 таблицей, 23 рисунками. Библиографический указатель содержит 210 работ (130 источников на русском языке и 80 иностранных источников). Все материалы, представленные в диссертации, получены, обработаны и проанализированы лично автором.
Этиология, патогенез хронического простатита
Хронический простатит является одним из самых распространенных заболеваний мужских половых органов [44, 188]. Рост заболеваемости хроническим простатитом мужчин наиболее активного возраста в последние десятилетия отмечается во всех странах мира, что связано с широким распространением малоподвижного образа жизни, влиянием вредных факторов окружающей среды, бесконтрольным применением лекарственных средств, аллергизацией населения [28, 65]. Хронический простатит поражает мужчин всех возрастов и этнических групп [157, 170, 190, 210], являясь самым частым заболеванием до 50 лет и третьим по частоте урологическим диагнозом у мужчин старше 50 лет (после аденомы и рака предстательной железы). Актуальность проблемы хронического простатита связана с его высокой распространенностью [133, 190], упорным течением, неудовлетворительными результатами лечения [71, 149] и частыми рецидивами [197]. Несмотря на значительное количество исследований, посвященных проблеме хронического простатита, сведения о распространенности этого заболевания достаточно противоречивы. Так, по данным различных авторов, от 15 до 50% мужчин в различные периоды жизни страдают от симптомов, характерных для хронического простатита [86, 133, 190, 189]. Высокая социальная значимость заболевания обусловлена преимущественным поражением лиц молодого возраста (от 20 до 45 лет), негативным влиянием на половую, репродуктивную функции и психоэмоциональную сферу, значительным ухудшением качества жизни мужчин, которое сопоставимо с состоянием пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, страдающих от болезни Крона, сердечной недостаточности или сахарного диабета [86, 202].
По данным Национального статистического центра здоровья (США), количество визитов к врачу по поводу простатита превышает этот показатель для аденомы и рака предстательной железы [170]. Только одна из форм хронического простатита - простатодиния (невоспалительный синдром хронической тазовой боли) является причиной 500000 визитов к врачу ежегодно в США [169].
По данным ряда популяционных исследований, распространенность хронического простатита среди мужчин колеблется от 2 до 12% [133, 189], а общая частота диагноза «простатит» составляет 9%. В популяции мужчин до 50 лет распространенность простатита выше (11,5%), чем среди мужчин 50 лет и старше (8,5%) [190].
В США при анализе 58955 амбулаторных карт было показано, что симптомы поражения мочеполовой системы являются причиной обращения за амбулаторной помощью 5% мужчин старше 18 лет. Простатит в качестве диагноза регистрируется ежегодно у 700000 пациентов в возрасте от 18 до 50 лет и у 900000 пациентов старше 50 лет [162].
В проспективном многоцентровом описательном исследовании, проведенном в Италии, показано, что из 8503 мужчин, обратившихся к урологу за амбулаторной помощью, простатит был выявлен у 1148 (12,8%) пациентов в возрасте от 16 до 83 лет (средний возраст - 47,1 лет). Более 3/4 пациентов были не удовлетворены качеством жизни [196].
Хронический простатит, по данным ряда исследований, довольно часто (до 52%) осложняется сексуальными расстройствами [9, 82]. Популяционное исследование, проведенное в Финляндии с участием более полутора тысяч мужчин с симптомами хронического простатита, выявило периодическую или постоянную эректильную дисфункцию у 43%) пациентов, снижение либидо - у 24% больных [159]. Наиболее типичными симптомами сексуальных расстройств при хроническом простатите являются преждевременная эякуляция и болезненный оргазм [142, 193]. Преждевременная эякуляция объясняется повышенной чувствительностью интерорецепторов и оіі-адренорецепторов, а также невротическим состоянием пациентов; болезненность оргазма обусловлена вовлечением в воспалительный процесс семенного бугорка, являющегося мощной рецепторной зоной. Ослабление либидо у больных хроническим простатитом развивается как на психогенной основе, так и в результате гипоандрогении, присущей пациентам с длительно текущим простатитом [20]. В.Н. Ткачук указывает на возможную стадийность развития копулятивных расстройств: сначала появляется преждевременная эякуляция, затем присоединяется снижение эрекции, а при более значительных нарушениях регулирующих систем изменяется либидо [109].
Хронический воспалительный процесс, протекающий в предстательной железе, приводит к нарушению показателей спермограммы (снижение подвижности сперматозоидов, сокращение концентрации и количества морфологически нормальных сперматозоидов), а у части пациентов - к экскреторному бесплодию [32, 128, 198]. В развитии бесплодия важную роль играет комплекс факторов, присущих воспалительному процессу в предстательной железе: влияние вирусов, бактерий, активных форм кислорода, иммунологических изменений, и, в конечном счете, обструкция семявыносящих путей [73, 85].
Бактерии, как аэробные, так и анаэробные, выявляемые при хроническом бактериальном простатите, приводят к нарушению фертильности посредством прямого токсического действия на сперматозоиды, а также посредством ухудшения показателей эякулята, путем спермагглютинации и спермиммобилизации [194, 199, 208]. Цитокины, продуцируемые активированными Т-лимфоцитами и макрофагами, в частности 7-интеРФеРон фактор некроза опухоли-а, интерлейкин-6, интерлейкин-8, подавляют подвижность сперматозоидов, токсически воздействуют на клетки Лейдига и Сертоли, влияя на уровень тестостерона и сперматогенез [141, 156]. У 8-10% бесплодных пациентов определяется наличие антиспермальных антител, продуцируемых в результате воспаления предстательной железы [166]. Также воспалительный процесс, протекающий в предстательной железе, приводит к повышению уровня активных форм кислорода в сперме, при подавлении общей антиоксидантной способности [195]; сперматозоиды, в свою очередь, весьма чувствительны к повреждающему действию свободных радикалов. Мембрана сперматозоида содержит высокий уровень полиненасыщенных жирных кислот, восприимчивых к перекисному окислению. Повреждение мембраны приводит к угнетению подвижности, жизнеспособности и способности к фертилизации. Сперматозоиды обладают слабой системой защиты против свободных радикалов: отсутствует каталаза, глутатионпероксидаза и супероксиддисмутаза присутствуют в низких количествах [73, 184].
Хронический простатит проявляется не только комплексом соматических симптомов, но и характеризуется совокупностью психологических проблем, которые маскируют клиническую картину заболевания и затрудняют лечение [73]. Психологические аспекты простатита недостаточно изучены, ряд авторов установил наличие повышенной тревожности, депрессии, эмоциональной лабильности у пациентов, страдающих хроническим простатитом [121, 140, 154, 155, 157]. Пациенты, страдающие простатитом, сообщают о временном нежелании и неспособности принимать правильное решение относительно их жизни и работы, около 3-5% пациентов высказывают суицидальные мысли [159]. Удельный вес психоэмоциональных расстройств при хроническом простатите нарастает; маскированные, стертые депрессии, характеризующиеся подавленностью, тоской, чувством собственной неполноценности, утратой прежних интересов, значительно влияют на клиническую картину заболевания [168].
Методика исследования интенсивности процессов свободно- радикального окисления и фагоцитарной активности лейкоцитов
Обследование мужских половых органов включало осмотр, пальпацию, пальцевое ректальное обследование. При пальпации обращали внимание на строение половых органов, их развитость, тип оволосения, наличие деформаций или врожденных аномалий, послеоперационных или посттравматических рубцов. Пальпаторно определяли размеры яичек, их консистенцию, однородность, отсутствие или наличие изменений в придатках яичек и сменных канатиках.
Пальцевое ректальное исследование позволило оценить состояние предстательной железы и получить ее секрет для клинического и бактериологического исследования. При пальпации обращали внимание на размеры предстательной железы, ее консистенцию, однородность, четкость границ, болезненность, симметричность долей и выраженность междолевой борозды.
Оценка симптомов хронического простатита - анкетирование по системе, предложенной О.Б. Лораном и А.С. Сегалом в 2001 г., для балльной оценки боли, дизурии, патологических выделений из уретры и качества жизни, с целью объективизации жалоб, их количественной оценки для контроля динамики состояния больных и оценки результатов проводимой терапии (табл. 7). Таблица 7 Система оценки симптомов хронического простатита (СОС-ХП)
До и после лечения пациенты заполняли анкеты, после этого проводили подсчет набранных баллов по основным группам вопросов: боль, дизурия, качество жизни (табл. 8). Затем определяли индекс симптоматики хронического простатита (ИСХП) - сумму баллов, отражающих боль, дизурию, простаторею. Больным устанавливали клинический индекс хронического простатита (КИХП) - сумма ИСХП и индекса качества жизни. Этот показатель объективизирует и в цифровом выражении представляет всё многообразие клинических проявлений хронического простатита у конкретного больного в данное время. Градация КИХП: незначительный - 0-10 баллов, умеренный - 11-25 баллов, выраженный - 26-50 баллов.
Эти показатели взяты нами с тем расчетом, что они широко используются в клинической практике, поэтому оценка этих исследований позволяет максимально приблизить их трактовку к потребностям клиники. д) трансректальное ультразвуковое исследование является «золотым стандартом» в диагностике заболеваний предстательной железы, в частности простатита. Трансректальное ультразвуковое исследование проводили на аппаратах фирмы «Aloka SSD-3500» (Япония) и «Image Point» (Hewlett Packard, США) в масштабе реального времени. Ультразвуковое исследование позволяет выявить патологические изменения в предстательной железе, результаты этого исследования влияют на определение лечебной тактики (камни, кисты, абсцессы). Для выполнения исследования использовали высокочастотные датчики (от 5 до 10 МГц). Трансректальное ультразвуковое исследование выполняли в положении больного на боку, датчик вводили в прямую кишку на глубину 5-6 см. В процессе исследования получали продольные, косо-продольные, поперечные и косо-поперечные срезы [60].
Бактериологические методы исследования включали четырехстаканную пробу, описанную Е.А. Meares и Т.A. Stamey [174], либо двустаканную пробу J.C. Nickel [182]. Исследования секрета предстательной железы или мочи, собранной после проведенного массажа простаты, включали: определение видового состава микрофлоры, ее количества и степени чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Методика посева биологических субстратов регламентирована приказом МЗ СССР № 535 от 22.04.85 года. С этой целью секрет предстательной железы или 3-5 мл первой порции мочи, собранной сразу после проведенного массажа простаты (после обработки наружного отверстия уретры раствором антисептика), помещали в стерильный контейнер. Секрет предстательной. железы эмульгировали в 5 мл стерильного сахарного бульона, затем петлей диаметром 2 мм (0,005 мл) производили посев на чашки Петри с простым питательным агаром и 5% кровяным агаром. Мочу сеяли на чашки Петри аналогичным образом - без разведения в сахарном бульоне. Чашки инкубировали при температуре 37С 18-24 часа, после чего подсчитывали число колоний, выросших в разных секторах. Идентификацию выделенных чистых культур осуществляли по морфологическим, культуральным и биохимическим признакам. Чувствительность к антибиотикам определяли методом диффузии в агар с использованием дисков. С момента забора материала до начала анализа допускался временной интервал не более 30 минут. При проведении бактериологических исследований использовали классификацию микроорганизмов по Bergey (1984).
Изменения субпопуляций лимфоцитов у больных хроническим бактериальным простатитом и влияние на них иммунокорригирующей терапии
Известно, что все клетки, внутриклеточные структуры и кровь постоянно испускают слабые световые потоки в видимой части спектра (360-800 нм), это явление получило название спонтанной метаболической светимости [114]. Интенсивность или светосумма медленного свечения определяется скоростью свободно-радикальных реакций, протекающих в гидрофобной фазе мембран или липопротеинов, и способностью ингибиторов к перехвату липидных радикалов [114]. Светосумма является интегральным показателем генерации активных форм кислорода. Вспышка характеризует уровень предобразованных продуктов липопероксидации (преимущественно гидроперекисей липидов) и соответствует состоянию ферментов прооксидантной системы [13].
Достоинствами хемилюминесцентного метода изучения свободно-радикального окисления является его относительная простота, быстрота проведения анализа, возможность использования водных растворов и небольшого количества материала. Регистрация хемилюминесценции свечения, возникающего при взаимодействии радикалов, позволяет непосредственно обнаружить присутствие свободных радикалов, интенсивность хемилюминесценции характеризует способность липидов подвергаться перекисному окислению [13, 25, 114]. Кроме того, метод позволяет регистрировать кинетику процесса окисления и учитывает вклад короткоживущих радикалов в процессы свободно-радикального окисления.
В последнее время показано, что перекисное окисление липидов поддерживает «чистоту» внутренней среды многоклеточного организма [64, 83]. Наработка и секреция нейтрофилами, моноцитами, эндотелиальными клетками и макрофагами активных форм кислорода - этап развития синдрома системного воспалительного ответа. Активация же синтеза клетками антиокислительных ферментов - это часть синдрома компенсаторной противовоспалительной защиты [102]. В силу участия в единой биологической функции все тесты свободно-радикального окисления и перекисного окисления липидов значимо и позитивно коррелируют с маркерами воспаления, включая первичные и вторичные медиаторы воспаления.
Таким образом, изучая показатели хемилюминесценции цельной крови и плазмы можно, помимо определения активности фагоцитоза и интенсивности свободно-радикального окисления, также косвенно судить и об уровне воспалительного процесса, соотношении про- и противовоспалительных медиаторов.
Образование комплексов антиген-антитело или иммунных комплексов является физиологическим процессом, направленным на защиту организма от потенциально патогенных воздействий, являясь при этом маркером воспалительной реакции [118]. Выбранный нами метод определения концентрации циркулирующих иммунных комплексов основан на прямой регистрации с помощью спектрофотометра «Multiskan EX», фирмы «Labsystems» (Финляндия) потери проходящего света или интенсивности светорассеяния сыворотки при добавлении антисыворотки и полиэтиленгликоля.
Уровень компонентов комплемента СЗ, С4 и содержание общих иммноглобулинов (IgA, IgM, IgG) определяли с использованием турбодиметрического метода на приборе «Турбокс» фирмы «ORION DIAGNOSTICA» (Финляндия) с помощью тест-систем этой же фирмы.
Определение иммуноглобулинов основано на реакции между иммуноглобулином как антигеном и специфической антисывороткой как соответствующим антителом. В результате реакции образовывались нерастворимые иммунопреципитаты, приводившие к появлению мутности раствора. Антисыворотка поставлялась в готовом к применению виде и содержала этиленгликоль в качестве ускорителя. Мутность реакционной смеси, измеряемая фотометрически, прямо пропорциональна содержанию иммуноглобулинов в образце. Расчет концентрации иммуноглобулинов производился на основании измерения стандарта, который исследовался в каждой серии проб.
СЗ - компонент комплемента, принимающий участие и в классическом, и в альтернативном путях каскадной активации системы комплемента. С4 -компонент комплемента, принимающий участие только в классическом пути активации системы комплемента. Уменьшенное его значение сигнализирует о реакции антиген-антитело с поглощением С4. При этом он является более чувствительным тестом при воспалительных реакциях, чем СЗ. Концентрацию СЗ и С4 определяли с помощью жидкофазной иммунопреципитации с нефелометрической конечной точкой определения.
Иммунофенотипирование лимфоцитов осуществляли с помощью проточной цитометрии на приборе FC-500 (Bekman Coulter, США). В периферической крови определяли процентное содержание следующих субпопуляций лимфоцитов: натуральных киллеров (CD 16+), В-лимфоцитов (CD19+), Т-лимфоцитов (CD3+), Т-киллеров (CD3+/CD16+/CD56+), Т-хелперов/индукторов (CD3+/CD4+) и Т-цитотоксических лимфоцитов (CD3+/CD8+). Степень ранней активации лимфоцитов определяли по экспрессии ими CD25 (рецептор интерлейкина-2). Возможный исход лимфоцитов в апоптоз оценивали по экспрессии на их поверхности CD95 (Fas-антиген, опосредующий апоптоз). Также рассчитывали величину иммунорегуляторного индекса - HPH=CD4a6c./CD8a6c.
Иммунофенотипирование лимфоцитов проводили методом проточной цитофлуориметрии на приборе FC-500 (Bekman Coulter, США). Для этого из периферической крови с помощью 2-кратного центрифугирования по градиенту плотности на фиколе получали лимфоцитарную взвесь. После отмывки к ресуспендированному осадку добавляли соответствующие моноклональные антитела (Bekman Coulter, США) в объёме, указанном фирмой-производителем, и инкубировали в темноте в течение 15 минут при 20С. После инкубации на проточном цитометре определяли процентное и абсолютное значения субпопуляционного состава лимфоцитов.
02-зависимую бактерицидную активность нейтрофильных гранулоцитов оценивали в НСТ-тесте по М.Е. Виксман и соавт. (1979), который основан на том, что в фагоцитирующих лейкоцитах растворимый краситель нитросиний тетразолий (НСТ) восстанавливается супероксидным анион-радикалом в синие нерастворимые гранулы диформазана. Определяли и уровень индуцированного НСТ-теста, в котором в качестве стимулятора использовали пирогенал.
Изменения гуморального звена иммунитета у больных хроническим абактериальным простатитом и влияние на него иммунокорригирующей терапии
Аналогично бактериальному простатиту, вялотекущий с цитокиновым дисбалансом абактериальный воспалительный процесс в предстательной железе сопровождался наличием среднего характера обратной корреляции уровней вспышки и светосуммы с концентрацией ИЛ-10 в эякуляте больных при их госпитализации (соответственно г=0,59 и г=0,63; р 0,01), а также сильной прямой корреляции (г=0,87; р 0,01) между уровнем вспышки плазмы и содержанием ИЛ-1/3 в эякуляте.
При хроническом абактериальном простатите отмечено снижение вспышки в 4,1 раза, светосуммы хемилюминесценции в 1,9 раза, спонтанной светимости в 3,5 раза по отношению к контролю.
Стандартная терапия больных с хроническим абактериальным простатитом приводила к менее выраженным, чем у больных бактериальным простатитом, негативным изменениям параметров железоиндуцированной хемилюминесценции плазмы. Так вспышка уменьшилась в динамике на 11,1%, а спонтанная светимость даже выросла в 2 раза.
Аналогично группе сравнения, включение ликопида в стандартную терапию больных хроническим абактериальным простатитом позволило практически в 2 раза увеличить значения исследуемых параметров хемилюминесценции плазмы, что свидетельствует о значительном выбросе веществ с прооксидантными свойствами, к которым также относятся провоспалительные цитокины и активные формы кислорода фагоцитов. При этом увеличение параметров хемилюминесценции плазмы больных хроническим абактериальным простатитом не приводило их к уровням, превышающим контрольные значения, что свидетельствует об отсутствии повреждающего эффекта свободных радикалов. Этот факт также указывает на смену вялотекущего воспалительного процесса, на его стадийное, нормально протекающее течение при коррекции функционального состояния иммунной системы.
Таким образом, выдвинутое ранее предположение о гипореактивности иммунного ответа у пациентов, страдающих хроническим абактериальным простатитом, вследствие дисбаланса про- и противовоспалительных цитокинов, в пользу преобладания последних было подтверждено и результатами исследования железоиндуцированной хемилюминесценции плазмы данных больных. Это подтверждается ощутимым уменьшением исходно и увеличением при иммунокорригирующей терапии всех параметров хемилюминесценции плазмы, свидетельствующие о существенной дисфункции иммунной системы у больных хроническим абактериальным простатитом.
Изменения мукозассоциированного (местного) иммунитета при хроническом абактериальном простатите
Подобно больным с хроническим бактериальным простатитом изменялись параметры местного иммунитета и у больных с хроническим абактериальным простатитом (табл. 52). Однако у данных больных наблюдалось меньшее снижение содержания TNFo: (на 23,5%) в основной группе и на 24,6% в группе сравнения по отношению к контролю и более выраженное снижение ИЛ-1(3 (на 40%) в основной группе и 41% в группе сравнения. Аналогично, но в большей степени, чем у больных хроническим бактериальным простатитом увеличивалось содержание ИЛ-10 (на 55%) в основной группе и на 56% в группе сравнения. Таблица 52
Примечание. - достоверность различий по отношению к контролю (р 0,05); Л -достоверность различий по отношению к показателям до лечения (р 0,05); и -достоверность различий по отношению к показателям при стандартной терапии
Проведение стандартной терапии позволило в незначительной степени изменить характер цитокинового профиля: концентрация противовоспалительных цитокинов ИЛ-10, TNFa и ИЛ-1(3 достоверно не изменялись по отношению к показателям до лечения. Включение ликопида в комплексную терапию, так же, как и при хроническом бактериальном простатите, способствовало приданию цитокиновому дисбалансу провоспалительной направленности. Это проявлялось в увеличении концентрации провоспалительного ИЛ-1р в 1,7 раза, TNFa - на 36%, а также сопровождалось снижением содержания ИЛ-10 на 16% в эякуляте по отношению к исходным уровням, при этом показатели провоспалительных цитокинов достоверно не превышали показатели здоровых доноров.
Исходное снижение содержания секреторного IgA в эякуляте больных хроническим абактериальным простатитом в ходе проведения стандартной терапии возрастало на 55%, но все-таки оставалось ниже контрольных значений на 28,3%. Включение ликопида в комплексную терапию данных больных позволило увеличить этот показатель в 2,2 раза и достичь уровня, не превышавшего значения эякулята здоровых мужчин (рис. 17).
Анализ результатов, полученных при исследовании содержания 119 цитокинов в секрете предстательной железы, показал отсутствие каких-либо сдвигов показателей после проведения стандартной терапии: концентрация TNFa и ИЛ-ір достоверно не отличалась от контрольных значений (рис. 18). Включение ликопида в терапию больных хроническим абактериальным простатитом позволило на 42% увеличить концентрацию TNFa и на 29% концентрацию ИЛ-1р\ что, бесспорно, соответствующим образом сказывалось и на адекватности развития и течения воспалительного процесса в предстательной железе.
Таким образом, результаты исследования параметров мукозассоциированного (местного) иммунитета у больных хроническим абактериальным простатитом позволяют заключить следующее. У данной категории больных имеется «порочный круг» взаимного влияния клеток иммунной системы, что, в конечном итоге, способствует развитию невыраженного вялотекущего воспалительного процесса в предстательной железе. Однако коррекция функции иммунной системы с помощью дополнительной антигенной стимуляции ликопидом позволяет достичь адекватного иммунного ответа, как на уровне целостного организма, так и на органном уровне.
Определение чувствительности и специфичности диагностических параметров Вычисление операционных характеристик с помощью качественных референтных данных у больных проводилось с учетом следующих показателей: содержание лейкоцитов и лецитиновых зерен в секрете предстательной железы; трансректальное ультразвуковое исследование; субпопуляции лимфоцитов CD3+, CD3+/CD4+, CD3+/CD8+; Т-лимфоцитов, несущих кластер CD95, CD16+/CD56+, CD3+/CD25+, CD20+/CD 19+; ИРИ; IgG, IgA и IgM; СЗ и С4; ЦИК в плазме крови; спонтанный и индуцированный НСТ-тест; ИЛ-10, TNFa, ИЛ 1/3 и slgA в эякуляте.
Содержание лейкоцитов в секрете предстательной железы определялось у 62 больных хроническим абактериальным простатитом и у 20 пациентов группы контроля. Результаты представлены в табл. 53.
