Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе нарушений сердечной проводимости
1.2. Роль некоторых генов в генезе нарушений сердечной проводимости
1.2.1. Полиморфные аллельные варианты гена эндотелиальной NO- 18 синтазы 3 типа (NOS3) в развитии сердечно-сосудистых заболеваний
1.2.2. Полиморфные аллельные варианты гена 2-адренорецептора (ADRA2B) в развитии сердечно-сосудистых заболеваний
1.2.3. Полиморфные аллельные варианты гена коннексина 40 (Cx-40) в развитии сердечно-сосудистых заболеваний
1.2.4. Полиморфные аллельные варианты гена натриевых каналов 30
SCN5A в развитии сердечно-сосудистых заболеваний
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Дизайн исследования 36
2.2. Общая характеристика обследованных лиц 38
2.3. Методы исследования
2.3.1. Клинико-инструментальные методы исследования 50
2.3.2. Молекулярно-генетические методы исследования 55
2.3.3. Методы статистического анализа данных 57
ГЛАВА 3. Клинико-генетический полиморфизм у больных с вторичными нарушениями сердечной проводимости
3.1. Клинический полиморфизм у больных с нарушениями сердечной проводимости
3.2. Полиморфные аллельные варианты гена эндотелиальной NO - синтазы 3 типа (NOS3) у больных с вторичными нарушениями сердечной проводимости и лиц контрольной группы
3.3. Полиморфные аллельные варианты гена 2-адренорецептора (ADRA2B) у больных с вторичными нарушениями сердечной проводимости и лиц контрольной группы
3.4. Полиморфные аллельные варианты гена коннексина 40 (Cx-40) у больных с вторичными нарушениями сердечной проводимости и лиц контрольной группы
3.5. Полиморфные аллельные варианты гена натриевых каналов SCN5A у больных с вторичными нарушениями сердечной проводимости и лиц контрольной группы
3.6. Корреляционный анализ генов-кандидатов с клиническими проявлениями у больных с вторичными нарушениями сердечной
проводимости
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов. 123
Заключение
Выводы 138
Практические рекомендации 139
Список литературы
- Роль некоторых генов в генезе нарушений сердечной проводимости
- Общая характеристика обследованных лиц
- Полиморфные аллельные варианты гена эндотелиальной NO - синтазы 3 типа (NOS3) у больных с вторичными нарушениями сердечной проводимости и лиц контрольной группы
- Полиморфные аллельные варианты гена натриевых каналов SCN5A у больных с вторичными нарушениями сердечной проводимости и лиц контрольной группы
Роль некоторых генов в генезе нарушений сердечной проводимости
Данная глава призвана осветить современные представления о причинах и механизмах нарушений атриовентрикулярного и внутрижелудочкового проведения. Атриовентрикулярная (АВ) блокада означает аномальное электрическое проведение от предсердий к желудочкам. Термин «блокада сердца» также использовался для описания этой аномалии. Степень указывает на выраженность АВ-блокады. При АВБ 1 степени все импульсы проводятся с задержкой, при АВБ 2 степени некоторые импульсы не проводятся, и при АВБ 3 степени импульсы не проводятся вообще. Любая из этих трех степеней может быть обусловлена нарушением проведения в АВ-узле, пучке Гиса или одновременно в правой (ПНПГ) и левой (ЛНПГ) ножках пучка Гиса.
Внутрижелудочковые блокады характеризуются аномальным проведением импульсов по миокарду желудочков, вызывая изменения комплекса QRS и зубца T. Поскольку активация желудочковой системы Пуркинье не отражается на поверхностной ЭКГ, нарушения проведения в ней приходиться выявлять косвенным образом по влиянию на активацию и восстановление миокарда. При этом наиболее специфичные изменения наблюдаются в комплексе QRS. Блокада всей ножки пучка Гиса приводит к тому, что желудочек возбуждается посредством миокардиального распространения электрической активности со стороны другого желудочка, что увеличивает общую протяженность комплекса QRS. Как при ПБПНПГ, так и при ПБЛНПГ желудочки возбуждаются последовательно, а не одновременно. АВ-блокада I степени может носить функциональный (вагусный) характер (интервал PQ нормализуется при физической нагрузке или после медикаментозной денервации сердца). При блокадах любой степени следует в первую очередь исключить медикаментозное подавление проводящей системы.
В основе развития истинных блокад, как правило, лежит органическое поражение проводящей системы сердца, которое наиболее часто обусловлено: ИБС, миокардитом, при которых нарушения проводимости могут быть как обратимыми, так и стойкими, любыми формами кардиомиопатий (при которых типично сочетание АВ-блокады с нарушениями в системе Гиса-Пуркинье), неишемическими инфильтративными и дегенеративными заболеваниями с поражением проводящей системы (амилоидозом, саркоидозом, гемохроматозом), системной склеродермией, третичным сифилисом, злокачественными опухолями сердца), идиопатическим кальцинозом правого фиброзного треугольника, болезнью Ленегра и Лева, гипотиреозом, тиреотоксикозом, ревматическими пороками сердца, гипертоническим сердцем, хирургическими операциями на сердце, включая манипуляции на проводящей системе, при которых создание блокад может быть целью или осложнением (как при модификации АВ-узла) операции.
Особое место занимают врожденные блокады, которые лишь в четверти случаев сочетаются с другими аномалиями сердца (транспозицией крупных сосудов), с наружной офтальмоплегией и пигментной дегенерацией сетчатки (синдром Кернса-Сейра). Они обусловлены врожденным отсутствием определенных проводящих путей с соответствующим уровнем блокады: атрионодальных, нодовентрикулярных, обеих ножек пучка Гиса.
Пристальное внимание исследователями уделялось семьям, в которых происходило накопление нарушений атривентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, сочетающихся с различными тахиаритмиями: атриовентрикулярные блокады или блокады различных ветвей пучка Гиса в сочетании с ФП и/или ТП [38, 40, 64, 261].
В 1998 году N. Isobe et al. была описана семья с бинодальной болезнью сердца, где мать и две дочери имели СССУ и нарушение АВ-проводимости, по поводу чего им были имплантированы ЭКС. При биопсии миокарда у одной из дочерей выявлена дегенерация и интерстициальный фиброз кардиомиоцитов [215].
В 2004 году D. W. Benson et al. представили обзор литературы по генетическим аспектам нарушений АВ-проводимости, в котором использование генетических моделей АВ-блокад и их молекулярно-генетических причин предоставляют возможности определения риска развития этой патологии [133].
В 2012 году Л. М. Макаровым с соавт. описан случай внезапной смерти двух сестер. При анализе сохранившихся электрокардиограмм умерших выявлены признаки прогрессирующей блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса, которая может быть проявлением наследственных заболеваний с прогрессирующим поражением ПСС, прежде всего болезни Лева–Ленегра (Lev– Lenegre) [22].
Многие исследователи в настоящее время полагают, что в значительной степени многие нарушения сердечного ритма и проводимости генетически обусловлены [107, 118, 120, 142, 168, 174, 200, 201, 274].
У больных с АВ-блокадой и дефектом внутрипредсердной перегородки в 2004 году H. Kasahara et al. представили анализ функциональных свойств NKX2.5 мутантных белков (GATA4, TBX5, NKX2.5) [219]. M. Van den Boogaard et al. в 2012 году выявили дефекты в локусе SCN5A/SCN10A, которые регулируются TBX3 и TBX5 в сердце мышей [301].
В 2008 году M. L. Bakker et al. указали на роль фактора транскрипции TBX3 в развитии нарушений АВ-проводимости [298]. W. T. Aanhaanen et al. в 2012 году выяснили, что нарушение транскрипционного фактора TBX2, принимающего участие в структурировании атриовентрикулярного канала, приводит к быстрому проведению импульса по дополнительным проводящим путям и преждевременному возбуждению желудочков сердца у мышей [162].
Общая характеристика обследованных лиц
Электрокардиография. Всем больным с вторичными и первичными нарушениями атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости проводилась запись ЭКГ в 12 отведениях. ЭКГ, запись генерированной сердечными клетками электрической активности, достигающей поверхности тела, у больных с АВ-блокадами позволяет оценить степень и, в ряде случаев, уровень блокады, а у пациентов с внутрижелудочковыми блокадами по специфическим изменениям в комплексе QRS – нарушение проведения по правой или левой ножке пучка Гиса [63, 81].
По рутинной ЭКГ при широком комплексе QRS невозможно определение уровня АВ-блокад (узловая, стволовая, трехпучковая). Также ограниченные возможности метода связаны с малой длительностью записи и тем, что АВ-блокады иногда отмечаются в ночное время, когда преобладают парасимпатические влияния, а регистрация ЭКГ затруднена [80]. Информативность ЭКГ возрастает при увеличении продолжительности записи, повторных регистрациях ЭКГ, использовании нагрузочных (уменьшение степени узловой блокады), медикаментозных (стволовые к ним не чувствительны) и вагусных (усугубление степени узловой блокады, возможное ослабление стволовой) проб [7].
Всем пациентам основной группы проведен анализ ретроспективных ЭКГ из амбулаторных карт, на которых НСП не регистрировались до развития заболевания, осложнением которого они являлись.
Велоэргометрия (ВЭ) осуществлялась на велоэргометре «Валента», стационарном велосипеде, приспособленном к выполнению дозированной нарастающей нагрузки с возможностью тарирования в единицах мощности. Нагрузка давалась в сидячем положении пациента с частотой педалирования 60 об./мин при нарастающем сопротивлении. Начальная мощность физической нагрузки (ФН) составляла 300 кг м/мин, мощность каждого последующего этапа превышала предыдущую на 150 кг м/мин. Калибровка велоэргометра проводилась не реже 1 раза в неделю. Продолжительность каждого этапа ФН была 3 минуты. Период отдыха после ФН составлял не менее 5 минут.
Велоэргометрия проводилась в утренние часы натощак или через 3 – 4 часа после завтрака. Непосредственно перед исследованием регистрировалась ЭКГ в 12 общепринятых отведениях. Во время проведения ВЭ запись ЭКГ осуществлялась в отведениях по Нэбу, а при необходимости ЭКГ записывалась во всех общепринятых отведениях. Непосредственно во время нагрузки регистрация ЭКГ проводилась постоянно. После прекращения нагрузки регистрация ЭКГ также осуществлялась непрерывно, как и в последующий период отдыха. У всех больных, которым проводилось ВЭ, мощность нагрузок доводилась до субмаксимального или порогового уровня. Значение субмаксимальной ЧСС определялось как 80% от возрастной максимальной ЧСС. Максимальную ЧСС рассчитывали по формуле: 220 – возраст. Разработанные ВОЗ клинические и ЭКГ-признаки считали критериями порогового уровня нагрузки.
Абсолютными противопоказаниями для проведения пробы с ФН считали: ОИМ, НС, ОНМК, пороки сердца с критическим нарушением внутрисердечной гемодинамики, неконтролируемая АГ, диссекция аорты, внутрисердечный тромбоз, неконтролируемые желудочковые нарушения ритма Lawn III-IV, частые эпизоды АВ-блокады II степени, АВ-блокада III степени, декомпенсация СН, ТЭЛА или инфаркт легкого давностью до 3 месяцев, острые нарушения ритма и кровообращения. Относительными противопоказаниями считались аневризма сердца и сосудов, тяжелые неконтролируемые наджелудочковые нарушения ритма, эпизоды АВ-блокады II степени, субкомпенсация СН, тахикардия более 110 ударов в минуту, АД выше 140/90 мм рт. ст.
При проведении ВЭ определяли следующие показатели: 1) максимальная величина ЧСР в конце каждого этапа ФН; 2) величина ЧСР в конце 1 минуты отдыха; 3) показатель урежения ритма сердца (ПУРС) - частное от деления ЧСР в конце нагрузки на ЧСР в конце 1 минуты отдыха. Также, во время ВЭ осуществлялось выявление ЭКГ признаков ишемии миокарда по общепринятым критериям [46]. Неадекватной считалась ЧСР, если она во время ФН была меньше нормативов ЧСР на данном этапе ФН. Значения ПУРС (ФН) более 1,5 относились к патологическим.
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (ХМ) проводилось в течение 24 часов всем пациентам с вторичными и первичными нарушениями атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости с помощью аппаратурного комплекса «Махаон» и позволяло оценить максимальную степень АВ-блокады, брадикардии, зафиксировать эпизоды преходящей АВ-блокады, оценить их связь с приемом лекарственных препаратов, временем суток, другими факторами и тем самым уточнить показания к установке ЭКС.
Регистрация ЭКГ осуществлялась с помощью кардиорегистраторов в двух модифицированных грудных отведениях V1 и V5. В отведении V1 дифферентный электрод фиксировался на нижней части грудины вблизи мечевидного отростка, индифферентный электрод – справа от рукоятки грудины. В отведении V5 дифферентный электрод располагался над 5 ребром по передней подмышечной линии, индифферентный – слева от рукоятки грудины. Электрод заземления устанавливался над 5 ребром по среднеключичной линии справа [2, 88]. Запись ритма сердца, производимая регистратором, анализировалась на дешифраторе – компьютере, снабженном специализированными программами обработки ЭКГ, действующими на основании алгоритмов интерпретации формы и длительности комплексов, последовательности интервалов RR, позволяющие проводить классификацию нормальных желудочковых комплексов N (non ventricular), патологических V (ventricular) и нераспознаваемых (U) комплексов, а также артефактов (А) [108].
Во время ХМ пациент вел дневник, в котором регистрировал все свои действия и те или иные неприятные ощущения. При появлении каких-либо симптомов больной делал также отметки на записи в кардиорегистраторе с помощью специальной кнопки «отметка явлений» [83, 95].
ХМ использовалось для выявления ишемии миокарда [63, 96, 108], оценки нарушения функции синусового узла или повышения чувствительности ритма сердца к парасимпатическим влияниям [83, 91, 104]. Смещение сегмента ST при наличии блокады правой ножки пучка Гиса может быть интерпретировано в левых прекардиальных отведениях. Смещение сегмента ST обычно прослеживалось с помощью курсоров на линии P-R для определения изоэлектрической линии и на точке J и/или через 60 – 80 мс после точки J для выявления смещения сегмента ST. Ишемия диагностировалась как последовательность изменений ЭКГ, включающих в себя горизонтальную или косонисходящую депрессию сегмента ST 0,2 мВ с постепенным началом и окончанием, которая длилась как минимум 1 минуту. Каждый эпизод преходящей ишемии должен быть отделен от других эпизодов периодом минимальной длительностью в 1 минуту, во время которого сегмент ST возвращается к исходному уровню (правило 1 1 1) [108].
Эхокардиография проводилась всем больным с вторичными и первичными нарушениями атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости на аппаратах «ACUSON-4» и «ALOCA-725». С помощью точек на экране осциллоскопа, располагающихся на 1 см друг от друга, определяли размер аорты (Да), раскрытие клапанов аорты (Дао), размер левого предсердия (Длп), размер правого желудочка (Дпж), размер левого желудочка в диастоле (Длж), и в систоле (Дслж), размер МЖП (ТМЖП) и ее экскурсию и непрерывность, размер задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ), характер движения клапанов сердца. Обращали внимание на локализацию и размер прогибов створок митрального клапана. Провисание 4 – 6 мм – ПМК I степени, 7 – 9 мм – ПМК II степени, выше 9 мм – ПМК III степени; провисание до 4 мм считать как нормальную кинетику митральных створок [24].
Полиморфные аллельные варианты гена эндотелиальной NO - синтазы 3 типа (NOS3) у больных с вторичными нарушениями сердечной проводимости и лиц контрольной группы
Как видно из представленных таблицы 3.4.4 и рисунка 3.4.1, частота гомозиготного генотипа -44GG по распространенному аллелю у больных с приобретенными ПБПНПГ составила 40,6%±6,1 (26 человек), гетерозиготного генотипа -44AG – 54,7%±6,2 (35 человека) и гомозиготного генотипа -44A по редкому аллелю – 4,7%±2,6 (3 человека). В контрольной группе 227 человек (55,9%±2,5) являлись носителями гомозиготного генотипа -44GG по распространенному аллелю, 39,7%±2,4 (161 человек) – носителями гетерозиготного генотипа -44AG и 4,4%±1,0 (18 человек) – носителями гомозиготного генотипа -44AA по редкому аллелю.
Как видно из представленных таблицы 3.4.4 и рисунка 3.4.2, частота носителей гомозиготного генотипа -44GG по распространенному аллелю среди больных с вторичными ПБПНПГ (40,6%±6,1) была статистически значимо ниже по сравнению с контрольной группой (55,9%±2,5, р 0,05). А частота гетерозиготного генотипа -44AG у этих больных (54,7%±6,2) значимо превышала таковую в контроле (39,7%±2,4, р 0,05). При анализе частот гомозиготного генотипа -44AA по редкому аллелю статистических различий среди больных с нарушением проведения по правой ножке пучка Гиса (4,7%±2,6) и лиц контрольной группы (4,4%±1,0) выявлено не было.
При анализе частот носителей аллеля А и аллеля G гена Сх-40 статистически значимых различий по насыщенности аллелями не зарегистрировано. Частота носителей аллеля A гена Cx-40 была несколько большей среди больных с вторичными ПБПНПГ – 32,0%±4,1 (41 человек) по сравнению с лицами контрольной группы – 24,3%±1,5 (197 человек). Анализ частот носителей аллеля G гена Cx-40 у этой же группы обследуемых показал обратную картину. Частоты носителей аллеля G гена Cx-40 среди данных обследуемых распределились следующим образом: больные с ПБПНПГ – 68,4%±4,1 (87 человек) и контрольная группа – 75,7%±1,5 (615 человек) (ОШ=1,471; 95% ДИ 0,982-20,205; р 0,05) (табл. 3.4.4).
Вероятность наличия аллеля A в гетерозиготном и гомозиготном варианте была статистически значимо выше у больных с приобретенными ПБПНПГ (59,4%±6,1) в сравнении с группой контроля (44,1%±2,5); (ОШ=1,853; 95% ДИ 1,085-3,168; p 0,05) (табл. 3.4.4).
Следовательно, генотип -44AG и носительство аллеля A в гомозиготном и гетерозиготном варианте являются фактором риска развития приобретенных ПБПНПГ, генотип -44GG и аллель G играет протективную роль в отношении развития данного НСП. Таблица 3.4.5 распространенному аллелю в группе мужчин с вторичными ПБПНПГ встречался в 2,3 раза ниже (34,8%±7,0) – 16 человек, чем в контрольной группе (55,3%±3,4) – 115 человек, а гетерозиготный генотип -44AG статистически значимо чаще встречался в основной группе (58,7%±7,3), в сравнении с контрольной группой (39,9%±3,4, p 0,05). В то же время, распространенность генотипа -44AA по гомозиготному редкому аллелю у больных мужчин с ПБПНПГ (6,5%±3,6) не имела статистически значимых различий по сравнению с контрольной группой (4,8%±1,5) и (ОШ=1,381; 95% ДИ 0,365-5,232, p 0,05) (табл. 3.4.5, рис. 3.4.2).
Частоты аллелей в группе мужчин с ПБПНПГ и контрольной группе статистически значимо различались. Так, частота носителей аллеля A гена Cx-40 среди мужчин с вторичными ПБПНПГ была статистически значимо больше и составляла 35,9%±5,0 (33 человека), у лиц контрольной группы – 24,8%±2,1 (103 человека). Вероятность носительства аллеля G гена Cx-40 была значимо ниже (в 1,7 раза) у мужчин с приобретенными ПБПНПГ – 64,1%±5,0 (59 человек), нежели в контрольной группе – 75,2%±2,1 (313 человек) (ОШ=1,700; 95% ДИ 1,054-2,749; р 0,05) (табл. 3.4.5). Таблица 3.4.6
Примечание: р - уровень значимости при сравнении распределения генотипов с показателями группы контроля. - средняя ошибка относительной величины вычислена по формуле, приведенной в пособии для врачей «Санитарная статистика», под редакцией Меркова А. М., Полякова Л. Е.
При выделении подгруппы женщин с вторичными ПБПНПГ распределение генотипов гена Сх-40 по сравнению с контрольной группой было статистически неразличимо. Так, в группе женщин с приобретенными ПБПНПГ генотип -44AA не встречался, гетерозиготный генотип -44AG – 44,4%±11,6 (8 человек), и генотип -44GG – 55,6%±11,6 (10 человека) (табл. 3.4.6).
Таким образом, среди больных с вторичными ПБПНПГ наблюдается статистически значимое преобладание гетерозиготного генотипа -44AG гена Сх 100 40 в общей группе, за счет лиц мужского пола, что говорит в пользу его предикторной роли в развитии нарушений проведения импульса по правой ножке пучка Гиса. Значимо большее распространение гомозиготного генотипа -44GG в контрольной группе и снижение его встречаемости в основной группе говорит о его протективной роли в отношении развития блокад правой ножки пучка Гиса. Носители аллеля A гена Сх-40 в гомозиготном и гетерозиготном варианте также значимо чаще встречаются в основной группе, преимущественно за счет мужчин с вторичными ПБПНПГ, что делает его предиктором данного НРС.
Отношение шансов выявления носителя аллеля A в группе больных с вторичными ПБПНПГ в 1,9 раза выше, чем среди лиц контрольной группы, за счет мужчин с приобретенными ПБПНПГ, среди которых вероятность носительства аллеля A в гомозиготном и гетерозиготном варианте в 2,3 раза выше по сравнению с лицами контрольной группы. В то же время среди женщин с вторичными ПБПНПГ значимых отличий с контрольной группой не выявлено.
В подгруппе женщин, имеющих приобретенные ПБЛНПГ, выявлено увеличение количества гомозиготных носителей генотипа -44AA по редкому аллелю – 12,8%±5,4 (5 человек) по сравнению с лицами контрольной группы – 4,0%±1,4 (8 человек), р 0,05, а доля гетерозиготных носителей генотипа -44AG в подгруппе больных женщин 28,2%±7,2 (11 человек) статистически не различима с таковой в группе контроля 39,4%±3,5 (78 человек). То же справедливо в отношении распределения частот генотипа -44GG по распространенному аллелю среди женщин с вторичными ПБЛНПГ (59,0%±7,9; 23 человека) и лицами группы контроля (56,6%±3,5; 112 человек), которые статистически значимо не различались (табл. 3.4.9, рис. 3.4.4).
Полиморфные аллельные варианты гена натриевых каналов SCN5A у больных с вторичными нарушениями сердечной проводимости и лиц контрольной группы
Нами также было прогенотипировано на полиморфный аллельный вариант 1673A G гена SCN5A 64 больных с вторичными ПБПНПГ и 372 человека из контрольной группы. По результатам исследования установлено, что частота носителей гомозиготного генотипа GG по редкому аллелю среди больных с приобретенными ПБПНПГ (1,6%±1,6) была меньше по сравнению с контрольной группой (4,3%±1,1), но различия статистической значимости не имеют (р 0,05). Частота гетерозиготного генотипа AG и гомозиготного генотипа AA была примерно одинакова у больных с вторичными нарушениями проведения по ПНПГ и группы контроля и статистически не различима, р 0,05. При выделении подгруппы мужчин и женщин с приобретенными ПБПНПГ не выявлено статистически значимых различий ни по одному генотипу.
При анализе полиморфного аллельного варианта 1673A G гена SCN5A у 66 больных с вторичными ПБЛНПГ и 372 человек из контрольной группы частота носителей гомозиготного генотипа AA по распространенному аллелю среди больных с приобретенными ПБЛНПГ (47,0%±6,1) была статистически значимо ниже по сравнению с контрольной группой (60,8%±2,5, р 0,05). 60,8% (226 человек) являлись носителями гомозиготного генотипа АА по распространенному аллелю, 34,9%±2,5 (130 человек) – носителями гетерозиготного генотипа AG и 4,3%±1,1 (16 человек) – носителями гомозиготного генотипа GG по редкому аллелю.
Таким образом, по результатам исследования установлено, что частота гетерозиготного генотипа AG была статистически значимо выше у больных ПБЛНПГ (51,5%±6,2) по сравнению с группой контроля (34,9%±2,5), р 0,02.
Вероятность носительства аллеля G в гетерозиготном и гомозиготном варианте была статистически значимо выше у больных с приобретенными ПБЛНПГ (53,0%±6,1) в сравнении с группой контроля (39,2%±2,5) (ОШ=1,748; 95% ДИ 1,033-2,958; p 0,04).
Выделение мужчин с приобретенными ПБЛНПГ в отдельную подгруппу также позволило выявить статистически значимые отличия в генотипах. Так, вероятность наличия гомозиготного генотипа AA по более распространенному аллелю в группе мужчин с вторичными ПБЛНПГ в 2,6 раза ниже (37,0%±9,3) – 10 человек, чем в контрольной группе (60,1%±3,5) – 119 человек, а гетерозиготный генотип AG статистически значимо чаще встречался в основной группе (59,3%±9,5), чем в контроле (35,9%±3,4, p 0,03). В то же время, распределение генотипа GG по гомозиготному редкому аллелю у больных мужчин с ПБЛНПГ (3,7%±3,6) по сравнению с контрольной группой не выявило статистически значимых различий (4,0%±1,4) и (ОШ=0,563; 95% ДИ 0,305-1,040, p 0,05).
Вероятность носительства аллеля G в гетерозиготном и гомозиготном варианте была статистически значимо выше (в 2,6 раза) у больных с приобретенными ПБЛНПГ (63,0%±9,3) в сравнении с группой контроля (39,9%±3,5) (ОШ=2,561; 95% ДИ 1,115-5,880; p 0,02).
Статистически значимых отличий ни по одному генотипу между женщинами с нарушениями проведения по левой ножке пучка Гиса и группой контроля не выявлено.
Таким образом, среди больных с вторичными ПБЛНПГ наблюдается статистически значимое преобладание гетерозиготного генотипа AG гена SCN5A в общей группе, за счет лиц мужского пола, что говорит в пользу его предикторной роли в развитии нарушений проведения импульса по левой ножке пучка Гиса. Значимо большее распространение гомозиготного генотипа AA по распространенному аллелю в контрольной группе и снижение его встречаемости в основной группе говорит о его протективной роли в отношении развития блокад левой ножки пучка Гиса. Носительство аллеля G гена SCN5A в гомозиготном и гетерозиготном варианте значимо чаще встречается в основной группе и среди мужчин с вторичными ПБЛНПГ, что делает его предиктором данного НСП. Отношение шансов выявить носителя аллеля G в группе больных с вторичными ПБЛНПГ в 1,7 раза выше, чем среди лиц контрольной группы, за счет мужчин с приобретенными ПБЛНПГ, среди которых вероятность носительства аллеля G в гомозиготном и гетерозиготном варианте в 2,6 раза выше по сравнению с лицами контрольной группы.
В исследовании Черновой А. А. в группе больных с первичными АВБ, в группе больных с идиопатическими ПБПНПГ, как в подруппе женщин, так и в подгруппе пробандов, а также в группе больных с первичным нарушением проводимости по левой ножке пучка Гиса (ПБЛНПГ и БПВЛНПГ) имелось статистически значимое преобладание гетерозиготного генотипа AG гена SCN5A и статистически значимое снижение носителей генотипа АА по распространенному аллелю гена SCN5A. При проведении корреляционного анализа между наличием полиморфных аллельных вариантов генов NOS3 (4a/4a; 4a/4b; 4b/4b), ADRA2B (II; ID; DD), Cx-40 (-44AA; -44AG; -44GG) и SCN5A (AA; AG; GG) и клиническими проявлениями у больных с вторичными АВБ, ПБПНПГ и ПБЛНПГ выявлена прямая корреляционная связь между гомозиготным генотипом GG по редкому аллелю гена SCN5A и развитием головокружений у больных с вторичной ПБПНПГ (r=0,262, p 0,05) и развитием обмороков, приступов МАС и явлений СН у больных с вторичными АВБ (r=0,275, p 0,05; r=0,354, p 0,01 и r=0,297, p 0,05 соответственно).
Также обнаружена прямая корреляционная связь между гомозиготным генотипом GG по редкому аллелю гена SCN5A и развитием головокружений, обмороков и приступов МАС у всех больных с вторичными нарушениями сердечной проводимости (r=0,171, p 0,05; r=0,165, p 0,05 и r=0,251, p 0,0001 соответственно).
Таким образом, гомозиготный генотип GG по редкому аллелю гена SCN5A коррелирует обмороками, приступами МАС и явлениями СН у больных с вторичными АВБ (r=0,275, p 0,05; r=0,354, p 0,01 и r=0,297, p 0,05 соответственно).
В нашей работе благодаря геномным технологиям доказана роль полиморфизмов генов, отвечающих за функционирование проводящей системы сердца. Однако исследуемые гены являются одновременно генами-кандидатами ряда мультифакториальных заболеваний, имеющихся у обследованных больных. Что часто характерно для мультифакториального заболевания и может быть рассмотрено с позиции одного из основных принципов клинической генетики – генетической гетерогенности: за сходством фенотипов по основному признаку (в нашем случае различные нарушения сердечной проводимости) скрываются разные гены, их определяющие. Ассоциации генов объединяются в так называемые генные сети, в которых они могут приобретать триггерные свойства, формируя комплексные фенотипы, то есть различные нарушения сердечной проводимости, либо оказывать протективную роль в развитии заболевания.
Таким образом, определить генетические маркеры нарушений сердечной проводимости достаточно сложно, и выводы, основанные главным образом на статистических гипотезах, должны подтверждаться более эффективными и новыми подходами в исследовании данной проблемы.
Данное исследование открывает перспективы для профилактики лиц в отношении вторичных нарушений сердечной проводимости. Профилактика ССЗ является важной социальной задачей государства, и для ее проведения необходимо выделение целевых групп риска среди населения. В настоящее время профилактика ССЗ осуществляется с учетом известных факторов риска (ожирение, курение, малоподвижный образ жизни). Результаты молекулярно-генетического исследования маркеров наследственной предрасположенности позволяют сделать профилактику более целенаправленной, индивидуальной, патогенетически обоснованной и экономически выгодной. Молекулярно-генетическое исследование генов, отвечающих за структуру и функцию проводящей системы сердца, может быть использовано для выявления лиц с повышенным риском развития болезни среди родственников больных.
Следовательно, дальнейшее изучение и исследование молекулярных основ этиологии и патогенеза нарушений сердечной проводимости, представляет основу более целенаправленной и персонифицированной профилактики и терапии. Хотя, несомненно, требуется гораздо больший объем популяционных выборок, чтобы достичь должного уровня доказанности связи «ген – фенотип».
