Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Психосоматическая патология и клинико-иммунологические нарушения при воздействии радиационного фактора 11
1.1. Основные патогенетические механизмы воздействия факторов радиационных аварий на организм человека 11
1.2. Патофизиологические изменения в организме человека, обусловленные радиационными факторами 22
1.3. Психосоматические нарушения у пострадавших при аварии на Чернобыльской атомной электростанции 31
Глава 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Организация исследования и общая характеристика обследованных пациентов 40
2.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования... 41
2.3. Психометрические методы обледования 44
2.4. Методы статистической обработки результатов исследования 45
Глава 3. Общая характеристика соматической патологии обследованных пациентов 44
3.1. Анализ заболеваемости и клиническая картина соматической патологии у ветеранов подразделений особого риска . 46
3.2. Анализ заболеваемости и особенности соматической патологии у жителей, постоянно проживающих на радиоактивно-загрязненной территории 50
3.3 Состояние углеводного, липидного обмена веществ и тиреоидного статуса у обследованных пациентов 54
3.4. Иммунологический статус обследованных пациентов 56
3.5. Оценка взаимосвязей между показателями иммунной системы и факторами радиационных аврий 58
Глава 4 Особенности психологического статуса и коррекции психосоматических нарушений у обследованных пациентов 61
4.1. Вариабельность сердечного ритма как отражение состояния вегетативной нервной системы у обследованных пациентов 61
4.2. Состояние психологического статуса у ветеранов ПОР 66
4.3. Состояние психологического статуса у жителей, проживающих на радиоактивно-загрязненной территории 71
4.4. Результаты эффективности санаторно-курортных реабилитационных и амбулаторных мероприятий у ветеранов ПОР и жителей, проживающих на радиоактивно-загрязненной территории 77
Глава 5 Обсуждение результатов исследований 84
Выводы 93
Практические рекомендации 95
Список литературы 96
- Основные патогенетические механизмы воздействия факторов радиационных аварий на организм человека
- Организация исследования и общая характеристика обследованных пациентов
- Анализ заболеваемости и клиническая картина соматической патологии у ветеранов подразделений особого риска
- Вариабельность сердечного ритма как отражение состояния вегетативной нервной системы у обследованных пациентов
Введение к работе
Актуальность проблемы:
Влияние последствий радиационных катастроф на различные аспекты жизнедеятельности человека, отдаленные биологические эффекты ионизирующей радиации к настоящему времени далеки от своего окончательного решения (Шишмарев Ю.Н. и соавт., 1992; Ковалёва Л.И. и соавт, 1992; Нягу А.И. и соавт., 1992; Сушкевич Г.И. и др., 1992; Василенко ИЛ., 1993; Иванов В.К. и соавт., 1993; Карпов В Б. и соавт, 1993; Нечаев Э.А. и соавт.; 1993; Hoshi М. et al, 1994; Нягу А.И., Логановский КН., 1998; Шантырь И.И. и соавт., 2002; Гуськова А.К., 2004). В то же время, как для военной медицины, так и органов гражданского здравоохранения остаются актуальными вопросы реабилитации людей, подвергшихся воздействию факторов радиационных аварий, которые обусловили целый комплекс медико-биологических, в том числе и психологических проблем (Вашп A. et al, 1983; Цыб А.Ф, 1998; Либерман А.Н., 2002).
Авария на ЧАЭС вследствие радионуклидного загрязнения больших территорий привела в процессе проведения работ по ее ликвидации к облучению значительных людских контингентов в диапазоне малых доз, не вызывавших развитие клинической картины острой либо хронической лучевой болезни (Гуськова А.К., 2004). К настоящему времени известно, что в структуре соматических расстройств у людей, возникших под воздействием факторов радиационных аварий, значительное место занимает патология нервной системы, проявляющаяся астеническим и астеноневротическим синдромами, очаговые инфекции, заболевания сердечно-сосудистой и пищеварительной систем (Краснов В.Н. и соавт., 1993; Дударенко СВ., 2002, 2006) При этом важно, что патофизиологические механизмы развития лучевой патологии, обуславливающие «полиорганность» патологических изменений, могут лежать вне поля специфических эффектов собственно
радиационного воздействия (Gourmelon Р, 2005).В результате
последствия воздействия радиационных факторов на здоровье человека проявляются, прежде всего, общесоматической, а не радиологической патологии, что требует использования патофизиологических подходов к оценке медицинских последствий радиационных аварий с привлечением методов системного анализа (Сушкевич Г.И. и соавт, 1992; Шантырь И.И. и соавт., 2002). Группа экспертов из Липі Общества Красного Креста и Красного Полумесяца, изучая последствия радиационной аварии в Чернобыле, пришла к выводу о том, «что многие проблемы здоровья населения, о которых имелась информация и которые, по мнению общественности и некоторых врачей, являлись последствием облучения, на самом деле не связаны с облучением.
Недостаточно внимания было уделено таким факторам как повышение качества диспансеризации, изменения в образе жизни и рационе питания Психологический стресс и озабоченность болезненным состоянием, вполне понятные в сложившейся ситуации, вызывают соматические симптомы и различным образом воздействуют на здоровье. В настоящее время больше распространяется точка зрения о том, что психоэмоциональный стресс, возраст, интенсивность труда и др. факторы, не относящиеся непосредственно к радиации, оказали на здоровье ветеранов ПОР и жителей, проживающих на РЗТ, большее влияние, чем собственно облучение (Никифоров А М. и соавт., 2002)
Фундаментальные исследования особенностей развития патологии внутренних органов у людей в условиях экстремальной деятельности, в т.ч. и в результате радиационных аварий, позволили разработать концепцию синдрома эколого-профессионального перенапряжения (Новицкий А.А, 1991, 1993) С указанных позиций адаптационные и патологические изменения у людей под воздействием экстремальных факторов являются предпосылкой к возникновению и развитию различных заболеваний, в т ч. патологии нервной и иммунной систем
Цель исследования:
На основе изучения особенностей соматической патологии и психогенных расстройств в отдаленном периоде у лиц, подвергшихся воздействию факторов радиационных аварий, научно обосновать комплекс реабилитационных мероприятий, обеспечивающих коррекцию указанных расстройств у ветеранов ПОР и жителей, проживающих на РЗТ.
Задачи исследования:
Оценить характер соматической патологии, состояние психологического статуса и иммунологической реактивности в отдаленный период после воздействия факторов радиационных аварий.
Изучить влияние психологического статуса на патогенез развития психосоматических нарушений у ветеранов ПОР и жителей, проживающих на РЗТ
Выявить особенности феноменологии ведущих симптомокомплексов психосоматических нарушений, в том числе возрастные и структурные, у ветеранов ПОР и жителей, проживающих на РЗТ.
4 Определить пути и оценить эффективность комплексной санаторно-курортной реабилитации и рациональной психотерапии, и на этой основе обосновать рекомендации по совершенствованию системы реабилитации ветеранов ПОР и жителей, проживающих на РЗТ. Научная новизна:
Научная новизна работы определяется представлением новых фактов, способствующих формированию целостного представления о патогенезе соматических расстройств у лиц, подвергшимся низкодозовому радиационному воздействию. Впервые определены патогенетические особенности психосоматических нарушений у ЛПА и ветеранов ПОР в отдаленном периоде. По результатам проведенного комплексного медицинского обследования ветеранов ПОР и населения, подвергшегося радиационному воздействию, получены новые данные о состоянии здоровья
На основании проведенных исследований впервые оценена
взаимосвязь функционирования центральной нервной, сердечно сосудистой, эндокринной и иммунной систем и особенности проведения лечебных мероприятий. Показано, что основными особенностями состояния здоровья является частая патология сердечно - сосудистой, нервной и иммунной систем, а также значительное преобладание числа случаев хронических астено-невротических состояний Впервые научно обосновано использование рациональной психотерапии в комплексе реабилитационных мероприятий ветеранов ПОР и жителей РЗТ.
Практическая значимость работы:
Выявлены особенности психологического статуса во взаимосвязи с показателями иммунной системы, что позволяет увеличить объективность диагностики иммунологических и психосоматических расстройств Рекомендован принципиально новый подход к лечению сотрудников ПОР и населения, проживающего в зоне радиационного загрязнения местности, использующий широкий арсенал методов психотерапевтической коррекции. Положения, выносимые на защиту:
Состояние здоровья ветеранов ПОР и жителей, проживающих на РЗТ, в отдаленном периоде, характеризуются функциональными нарушениями основных систем организма- сердечно - сосудистой, нервной, иммунной. Большую встречаемость психосоматических расстройств у исследуемой категории пациентов обусловливают их личностные особенности, их психологический статус. Психосоматическая патология, психологический статус и изменения иммунной системы взаимосвязаны общими патогенетическими механизмами, описываемыми в литературе как синдром хронического адаптивного перенапряжения. В лечении ветеранов ПОР и жителей, проживающих на РЗТ, патогенетически обоснованным является сочетанное проведение оздоровительных мероприятий в виде санаторно-курортного лечения и использование широкого арсенала методов психологической коррекции.
Апробация работы
Материалы работы отражены в 17 научных работах. Результаты работы доложены на 3 конференциях: Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 300-летию СПб в 2003 году, на Международном научно-практическом семинаре «Чернобыль: экология, человек, здоровье» в 2006 года в г. Москве, на 2-м Международном конгрессе «Психосоматическая медицина-2007» в г. Санкт-Петербурге Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5-х глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы В диссертации приведены 16 таблиц и 5 рисунков. Библиографический указатель содержит 260 отечественных и 53 иностранных публикаций
Основные патогенетические механизмы воздействия факторов радиационных аварий на организм человека
Ионизирующее излучение является одним из мощных стресс-факторов, вызывающим в организме специфические физико-химические, биохимические, патофизиологические и клинические изменения (Москалев Ю.И., 1991; Холодова Н.Б., 1996; Гускова А.К., 1997, 2004).
Первичное действие ионизирующего излучения (ИИ) на биологические объекты определяется передачей энергии атомам и молекулам облученной среды (физический этап), что вызывает первичные радиационно-химические эффекты, приводящие, при высокой мощности излучения, к невосстановимым денатурационным изменениям клеточных структур и, в итоге, потере клеткой способности к делению (т.е. к ее гибели). Однако даже при действии сравнительно малых доз (0,5-1,0 Гр) излучения нарушаются важные ферментативные клеточные процессы, в частности окислительное фосфорилирова-ние, обмен нуклеиновых кислот, что ведет к повреждению ядра и митохондрий клеток (Кузин A.M., 1986).
К наиболее важным моментам первичного радиационного воздействия относят ионизацию и возбуждение атомов при прямом облучении, а также образование гидратированных электронов, перекиси водорода (Н2О2) и аниона перекиси водорода (Н02 ), как результат непрямого воздействия облучения, возникающий при массированном радиолизе воды. При этом именно появление активных форм кислорода ответственно за выраженное окислительное действие облучения и развитие свободно-радикальных реакций окисления (Гуськова А.К., 2004).
Если организм подвергается облучению, действие окислительных эквивалентов проявляется в течение длительного времени, что приводит к ис тощению клеточных резервов организма. У облученных наблюдается чрезвычайная лабильность состояний компенсации реакции перекисного окисления липидов (ПОЛ), легко проявляющаяся при эндогенном или экзогенном влиянии: любое воздействие, нарушающее это состояние, сопровождается активацией реакции свободно-радикального окисления. Трудность ингиби-рования этих реакций имеет следствием развитие патологических состояний, в основе патогенеза которых лежит прогрессирующая гипоксия, поскольку субстратом реакций свободно-радикального окисления являются биологические мембраны, в частности митохондриальные, обеспечивающие проникновение молекулярного кислорода. В условиях активации ПОЛ процессы нормальной утилизации 02 будут существенно нарушены. Кроме того, в присутствии свободных радикалов молекулярный Ог легко образует перекисные радикалы (Василенко И.Я., 1993).
Накопление свободных радикалов и перекисей (Н202, гидроперекисей липидов, окисленных фенолов) приводит к усилению лучевого поражения критических структур клетки. Накопившиеся активные продукты могут вторично усиливать лучевое поражение ДНК (Степанов Р.П, 2001).
Наибольшее содержание продуктов ПОЛ отмечается в клеточных мембранах, основными составляющими элементами которых являются фосфоли-пиды (ФЛ), (Кузин A.M., 1991). ФЛ в настоящее время отводят большую роль в поддержании радиоустойчивости тканей вообще и головного мозга в частности. Предполагается, что радиорезистентность ткани (в том числе нервной) определяется ее способностью к быстрому восстановлению ферментных систем синтеза ганглиозидов, поддерживающих необходимый уровень полярности мембран, а также ее способностью сохранять количественный и качественный состав фосфолипидов и холестерина (Спитковский Д.М., 1992). Повреждение клеточной мембраны приводит к выходу ряда ферментных белков, которые начинают разрушать собственные структуры клетки. В основе постлучевых перестроек липидного матрикса лежит усиление процес сов ПОЛ, фосфолипидного гидролиза и повышение входа Са, приводящего к вторичной активации эндогенных фосфолипаз. В то же время выход в кровь токсических веществ, образующихся при активации системы ПОЛ, оказывает неблагоприятное воздействие на различные органы. Таким образом, повреждающее воздействие ионизирующей радиации на нервную систему проявляется не только при непосредственном контакте. Со временем оно может усилиться и углубиться за счет повреждения других органов и систем, причем процессы усиления будут наблюдаться в клеточных мембранах, в которых особенно легко и быстро протекают свободнорадикальные реакции окисления (Коггл Дж., 1986; Поливода Б.И., 1990; Сутковой Д.А., 1993).
Перекисное окисление липидов рассматривается как первичное медиа-торное звено стресса. Неспецифическая стрессовая форма гибели клеток является интерфазной, обусловленной не повреждением генетического механизма клетки и митоза, а преимущественно мембранными процессами.
Налицо естественные затруднения в определении прижизненных пострадиационных клеточных нарушений у пострадавших от действия «малых» доз радиации; косвенным подтверждением наличия или отсутствия клеточных и тканевых метаболических расстройств можно считать выявление процессов перекисного окисления липидов.
Так, опыты на животных Алехина СМ. и соавт. (1998) показали, что длительное облучение дозами 15сГр приводит к выраженному расходованию ферментативных компонентов антиоксидантнои системы, исчерпанию резервной мощности антиоксидантнои системы и развитию антиоксидантного стресса. По мнению указанных авторов, жизнедеятельность организма на определенном уровне сохраняется ценой деструкции собственных менее важных биологических структур (плазматических, митохондриальных и лизо-сомных мембраносвязанных ферментов).
Организация исследования и общая характеристика обследованных пациентов
Исследование выполнено в НИО биотехнологий НИО передовых медико-биологических технологий НИЦ Военно-медицинской академии и Научно-лечебного центра Комитета ветеранов подразделений особого риска. Обследовано 64 ветерана ПОР - мужчины в возрасте 39-69 лет, проходивших стационарное или амбулаторное обследование и лечение в Научно-лечебном центре, а так же 157 человек, постоянно проживающих на радиоактивно зараженных территориях (г. Хойники Гомельской области республики Беларусь). Доза облучения участников обследования находилась в пределах 120 — 150 мЗв.
Ветераны ПОР (64 человека) были неоднородны по роду военно-профессиональной деятельности: 1. Ликвидаторы аварий корабельных АЗУ - 38 человек. 2. Участники испытаний ядерного оружия - 21 человек. 3. Прочие - 5 человек (лица, производившие сборку ядерных зарядов -2 человека; лица, занимавшиеся сбором и захоронением РАО - 1 человек; летчики специального авиаотряда - 2 человека).
Средний возраст обследованных ветеранов ПОР составил - 57.5 ± 1.6 лет. В группу ветеранов ПОР были отобраны лишь те лица, у которых имелись свидетельства о дозе облучения, полученной во время работы. Доза облучения участников обследования находилась в пределах 120 - 150 мЗв.
В число обследованных, постоянно проживающих на РЗТ вошли 74 мужчины и 99 женщин; их средний возраст составил 44.5 ±3.4 года.
Контрольная группа состояла из 65 человек. Это были ветераны ВС соответствующего возраста, не имевшие ранее контактов с радиоактивными веществами. Нормальные значения изучаемых показателей заимствовали из литературы (Чеботарев Д.Ф. и соавт., 1982).
Для решения поставленных в работе задач проведено комплексное исследование на клеточном, системном и организменном уровнях. Методическую основу проведенного исследования составили физиологические и психофизиологические методы оценки состояния организма, ряд клинических, биохимических и морфологических методик.
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Помимо традиционного обследования, включавшего в себя общеклинические анализы крови, мочи, биохимические исследования крови, отдельно анализировались основные виды обмена веществ: состояние липидного обмена на основании показателей общего холестерина (ОХ), липопротеидов высокой (ЛПВП), низкой (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП), триглицеридов (ТГ); состояние углеводного обмена на основании определения сахара периферической крови натощак, дневных колебаний сахара и теста толерантности к глюкозе; уровень мочевой кислоты; состояние тиреоидного обмена на основании определения ТЗ, Т4, ТТГ, AT к ТПО, AT к тиреоглобулину. Исследования выполнялись на биохимическом анализаторе «Hitachi» (Abbot, США).
Иммунологическое исследование крови осуществлялось по показателям клеточного и гуморального иммунитета. Клеточный иммунитет оценивали путем определения количества субпопуляций лимфоцитов: CD3+ - Т-лимфоцитов, CD3+DR+ - активированных Т-лимфоцитов, CD4+ - T-h, CD8+ -Т-цтл, CD 19+ - В-лимфоцитов. Исследование проводили на проточном цито-метре с использованием различных комбинаций прямых моноклональных антител фирмы «Becton Diskinson» (США). Гуморальный иммунитет изучен по количествненным показателям иммуноглобулинов по методике Manchini et.el.(1965). Определение циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови проводили по методике Ю.А. Алферова (1981). Для определения неспецифической резистентности использовался лизосомально-катионный тест (ЛКТ) по Ю.А. Мазингу (1981), а для исследования функциональной активности лейкоцитов — реакция торможения миграции лейкоцитов после стимуляции фитогемагглютинином (ФГА) по методике Дж. Бендиксена (1980) в модификации В.Г.Морозова и В.Х.Хавинсона.
Из инструментальных методов исследований использовались: рентгенография органов грудной клетки; ультразвуковое исследование органов брюшной полости и щитовидной железы (УЗИ), электрокардиограмма покоя в 12 отведениях (ЭКГ), «холтеровское» мониторирование ЭКГ (ХМ), эхокар-диография (ЭхоКГ). УЗИ иЭхоКГ осуществлялось на приборе «ACUSON SEQUOIA 512» (США) и «SIMENS Sonolain Omnia» по стандартным методикам (Мухарлямов Н.М. и соавт., 1987).
ХМ ЭКГ выплнялось с использованием аппаратного оборудования комплекса для суточного мониторирования ЭКГ «General Electric» (США) и "КАРДИОТЕХНИКА-4000" (Россия). В ходе 24-часового исследования оценивались следующие показатели - средняя частота сердечных сокращений днем и ночью, циркадный индекс как соотношение дневной и ночной ЧСС, суточное количество и тип экстрасистол, наличие и характер эпизодов депрессии (элевации) сегмента ST. Данные ХМ изменения сопоставлялись с дневниками самооценки пациентов. С целью изучения состояния автономной вегетативной нервной системы исследовалась вариабельность сердечного ритма методом ХМ.
Анализ заболеваемости и клиническая картина соматической патологии у ветеранов подразделений особого риска
Всего обследовано 64 ветерана ПОР - мужчины в возрасте 39-69 лет. Общее состояние большинства обследованных лиц характеризуется наличием разнообразных жалоб преимущественно астеноневротического характера (табл. 1). Среди них преобладали жалобы на боли в области сердца, одышку, несвязанную с физической нагрузкой, головную боль диффузной локализации, перманентное ощущение тяжести в голове, повышенную раздражительность и утомляемость, общую слабость, нарушение сна. Несколько реже беспокоили головокружения, зябкость ладоней и стоп, парестезии, отеки нижних конечностей. Кроме этого часть больных отмечала снижение потенциДиагноз ишемическая болезнь сердца (ИБС) установлен у 49 человек (76.5%), гипертоническая болезнь у 36 человек (55.9%). При этом каждый четвертый из числа обследованных перенес инфаркт миокарда (15 человек, 23.5 %). Заболевания сосудов в виде варикозного расширения вен, тромбофлебитов, встречались у каждого пятого обследованного (12 человек).
У ветеранов ПОР в анамнезе отмечались нейроциркуляторная дистония (НЦД), астенический синдром в 47.1% (30 человек). Ни у одного из них не были выявлены признаки острой или хронической лучевой болезни, по данным динамического врачебного наблюдения.
Астенические расстройства среди ветеранов ПОР проявлялись в рамках психоорганического синдрома преимущественно психовегетативными расстройствами, нарушениями сна, тревожными и истеро-ипохондрическими реакциями. Сравнительно реже выявлялась аффективная патология, обсес-сивные и фобические расстройства.
Астенические расстройства у обследованных участников ликвидации аварии не были специфичными и обнаруживали классические симптомы астенической триады: повышенную утомляемость, умеренно выраженные головные боли и головокружения, нарушения сна. Астенические расстройства появлялись на фоне привычной ранее нагрузки, нарастали во второй половине дня и были наиболее выражены к концу недели. Отдых в выходные дни приносил лишь кратковременное, нестойкое улучшение самочувствия.
Головные боли и головокружения на этапе астенических расстройств не были постоянными, провоцировались психогенными воздействиями, интеллектуальным перенапряжением, реже — физической нагрузкой. Характерным являлось появление вегето-сосудистых нарушений, повышенной потливости, реже вегетативных пароксизмов с ознобом, тахикардией, страхом смерти и дизурическими расстройствами. Эмоциональные реакции были нестойкими и возникали, как правило, в ответ на более или менее выраженные внешние раздражители.
Среди сосудистых заболеваний преобладает хроническая дисциркуля-торная энцефалопатия (45 случаев, 70.6%) на фоне диффузного церебрального атеросклероза, гипертонической болезни (36 случаев, 55.9%), хронической сердечной недостаточности (8 случаев, 11.8%) и смешанного генеза (28 случаев, 44.1%). У 5 обследованных диагностировались преходящие нарушения мозгового кровообращения или ишемические инсульты (7%).
При объективном обследовании доминировал тремор рук и век, частичное нарушение координации движений с неустойчивостью при пробе Ромберга, акроцианоз, акрогипотермия, гипорефлексия, гипергидроз или ан-гидроз.
Анализ структуры болезней неврологического профиля у обследованного контингента ветеранов подразделений особого риска позволяет выделить 3 группы основных нозологических форм: хронические сосудистые заболевания головного мозга, затянувшиеся астеноневротические состояния и заболевания периферической нервной системы преимущественно вертебро-генной природы.
У обследованных доминировали хронические заболевания периферической нервной системы преимущественно вертеброгенной природы (44 случая, 68.7%), среди которых преобладают пояснично-крестцовые и шейные радикулиты (36 случаев, 56.2%).
При углубленном обследовании врачами-специалистами заболевания желудочно-кишечного тракта наблюдались у 29 обследованных пациентов (45%). Преимущественную патологию системы органов пищеварения составляли хронический гастрит (57 случаев, 89%) и реже язвенная болезнь (8 случаев, 12%). У 11 пациентов (17.6 %) были диагностированы опухоли различной локализации (опухоли легкого, кишечника, желудка) преимущественно доброкачественного характера, которые выявлялись при диспансерном наблюдении в Научно-лечебном центре Комитета ветеранов подразделений особого риска.
Лимфаденопатия, связанная с заболеваниями хронической очаговой инфекцией констатирована в половине случаев (32 человека, 50%). Патология щитовидной железы установлена у 8.8% обследованных (6 человек) в виде диффузно-узлового зоба и аутоиммунного тиреоидита. Появление аллергической реакции в виде крапивницы и отека Квинке у ветеранов ПОР отмечались в 35.3% (23 человека).
Международный комитет по радиационной защите (1990) считает, что основными последствиями в результате воздействия малых доз ионизирующей радиации на человека могут быть возникновение онкологических заболеваний, передача серьезных наследственных пороков детям (Терещенко П.Я., Лягинская A.M., Бурцева Л.И., 1991; Румянцев В.В., 1992). В настоящее время к радиационно-индуцированным относят только 3 вида наследственных пороков развития: умственная отсталость, уродства скелета и катаракта. Изучение этих аспектов у ветеранов ПОР выявило, что только 1 ребенок, родители которого входили в группу обследованных, имел болезнь Дауна, однако данный факт не позволяет нам делать какие-либо обобщения о наследственной обусловленноститакой патологии у детей ветеранов ПОР, имевших в анамнезе облучения ИИ в малых дозах.
Увольнение из рядов Вооруженных Сил по болезни составило 20.6% (7 человек). К моменту проведения данного научного исследования группу инвалидности имели 55.9% обследованных пациентов.
Вариабельность сердечного ритма как отражение состояния вегетативной нервной системы у обследованных пациентов
Вариабельность сердечного ритма как отражение состояния вегетативной нервной системы у обследованных пациентов Учитывая наличие большого количества жалоб на кардиалгии, плохо купируемые традиционной антиангинальнои противоишемическои терапией, а также на частые перебои в работе сердца, всем больным из группы ПОР и контрольной группы было выполнено ХМ ЭКГ. Результаты мониторирова-ния представлены в таблице 10.
При выполнении ХМ в группе ветеранов ПОР нами были выявлены преимущественно наджелудочковые нарушения ритма. Встречаемость желудочковых нарушений ритма высоких градаций регистрировалась достоверно меньше (р 0.05), чем в группе контроля. Для больных из группы ветеранов ПОР характерным являлась большая частота несоответствия между жалобами на наличие аритмии и регистрацией на ХМ. Еще одним важным, с нашей точки зрения, явилось наблюдение, что нарушения ритма у больных ветеранов ПОР достоверно реже (р 0.05) регистрировались на фоне ишемических изменений сегмента /ST/. Связь нарушений ритма с ишемическими эпизодами или приступами стенокардии в группе ветеранов ПОР наблюдалась в 12,2%, тогда как в группе контроля - в 38,5%. Таким образом, можно предположить, что нарушения ритма у больных из группы ветеранов ПОР, в отличие от пациентов из контрольной группы, не являются ишемически обусловленными.
Подводя краткий итог изложенных выше результатов ХМ, можно сделать заключение, что для больных ПОР характерны в большей степени разнообразные наджелудочковые нарушения ритма. Аритмии желудочкового происхождения чаще встречаются у больных со стенозирующим коронаросклерозом. Этот факт может свидетельствовать в пользу нейрогенного (дисбаланс вегетативной регуляции сердечной деятельности) или электролитно-метаболического генеза нарушений ритма у больных из группы ветеранов ПОР. Но было бы неправильным утверждать, что у больных из группы вее-теранов ПОР совсем не встречаются желудочковые нарушения ритма и нарушения a-v проведения.
Имеется большое число клинических работ, подтверждающих то, что автономная нервная система играет важную роль в запуске и поддержании большинства психосоматических заболеваний. Одним из неинвазивных и доступных методов изучения состояния вегетативной нервной системы является оценка вариабельности сердечного ритма (ВСР) с помощью «холтеров ского» мониторирования ЭКГ (Pagani М. et al., 1993). Холтровское монито-рирование ЭКГ, как было указано ранее, было проведено всем пациентам из группы ПОР и контроля. В своем исследовании мы использовали как показатели временного, так и частотного анализа (таблица 11).
Временные показатели у больных в группе ПОР оказались ниже, чем в группе контроля. Достоверные отличия между группой контроля и группой ПОР, выявлены в показателях SDNN и rMSSD (р 0.05). Как видно из представленных данных, у пациентов группы ветеранов ПОР стандартное отклонение интервала RR (SDNN) было ниже, чем в группе контроля. Значение SDNN меньше 50 мс (44,8 ±6,1) свидетельствовало о выраженном снижении ВСР в группе ветеранов ПОР. Как видно из таблицы у больных из группы ветеранов ПОР отмечено значительное (р 0.05) снижение тонуса парасимпати ческой нервной системы по сравнению с контролем - rMSSD 25 у.е.. Подтверждающим это заключение является значение показателя pNN50 (pNN50 5%).
Для больных из группы ветеранов ПОР в большей степени (77,4%), чем для пациентов контрольной группы (53,8%) характерным было снижение общей мощности спектра (ТР), в основном за счет снижения низкочастотной составляющей (VLF и LF). В группе ПОР достоверные различия с контролем отмечены по показателям VLF и LF (р 0.05). Зарегистрированное умеренное снижение мощности низкочастотного спектра свидетельствует о снижении тонуса парасимпатической нервной системы у больных ветеранов ПОР. При исследовании вагосимпатического баланса у больных из группы ветеранов ПОР было выявлено значительное преобладание симпатического отдела ВНС в сравнении с больными контрольной группы (LF/HFnop = 3,57, ЬР/ОТконтроль = 2,62, р 0.05).
Анализ показателей ВСР позволил больных ветеранов ПОР разделить на три подгруппы: 1) с выраженным снижением ВСР и преобладанием симпатической нервной системы 59 % (п=38); 2) с преобладанием парасимпатической нервной системы 14 % (п=9); 3) в состоянии вегетативного равновесия — эй-тонии 27 % (п=17). В группе контроля наблюдалось обратное соотношение: в состоянии эйтонии находились 49 % (32 человека), с преобладанием симпатической нервной системы - 29 % (19 человека), с преобладанием парасимпатической нервной системы - 22% (п=14).
