Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 12
1.1 Изучение генетической природы артериальной гипертензии 14
1.2 Поражение органов-мишеней при артериальной гипертензии 31
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 55
2.1 Методы исследования 55
2.2 Клиническая характеристика больных 63
ГЛАВА III. Анализ влияния генетических факторов на развитие артериальной гипертензии 70
3.1. Анализ распределения генотипов полиморфизма Glu298Asp гена эндотелиальной NO синтазы 70
3.2 Анализ распределения генотипов полиморфизма С242Т гена субъединицы p22phox NADPH оксидазы
3.3 Анализ распределения генотипов полиморфизмов М235Т и G(-6)A гена ангиотензиногена и А1166С гена рецептора 1 типа к ан-гиотензину 86
ГЛАВА IV. Анализ влияния клинико-генетических факторов на развитие поражения органов-мишеней при артериальной гипертензии
4.1 Патологические изменения сонных артерий 96
4.2 Гипертрофия левого желудочка 138
4.3 Микроальбуминурия 173
Заключение 207
Выводы 229
Практические рекомендации 231
Список литературы 232
- Изучение генетической природы артериальной гипертензии
- Клиническая характеристика больных
- Анализ распределения генотипов полиморфизма Glu298Asp гена эндотелиальной NO синтазы
- Патологические изменения сонных артерий
Введение к работе
Артериальная гипертензия (АГ) — одно из наиболее распространенных заболеваний, а осложнения, связанные с нею, являются основной причиной смертности и инвалидизации населения во всем мире [42]. Однако до настоящего времени эссенциальная АГ считается заболеванием неустановленной этиологии, несмотря на то, что механизмы ее развития активно изучаются на протяжении нескольких веков. Установлено, что при АГ происходят нейро-гуморальные изменения, приводящие к гемодинамическим последствиям в виде повышенного периферического сосудистого сопротивления, увеличения объема циркулирующей крови, повышения сердечного выброса [8, 240]. На становление АГ влияют такие сопутствующие заболевания, как патология почек, сахарный диабет и инсулинорезистентность, ожирение и другие [13, 19]. Остается неясной первопричина этих изменений, а так же индивидуальная степень участия данных патогенетических факторов на течение АГ и возникновение ее осложнений. В связи с тем, что имеется наследственная предрасположенность к АГ, ведется поиск конкретных генетических мутаций, объясняющих развитие АГ. В настоящее время во всем мире проводятся генетические эпидемиологические исследования, включающие до нескольких тысяч человек, изучающие закономерности распространения заболевания в популяциях и семьях, а также анализ полиморфизма и уровня экспрессии генов, ответственных за развитие АГ [5, 10, 24, 26, 36, 53, 207, 208].
В эксперименте изучается уровень экспрессии различных генов и его связь с цифрами артериального давления, степенью тяжести поражения основных органов-мишеней - сердца, почек, сосудов головного мозга. Кроме того, исследуется связь полиморфизма генов с наличием осложнений течения АГ (прогрессирование атеросклероза, разрыв атеросклеротических бляшек). Ведется поиск и уже накоплены некоторые данные о наличии генов, ответственных за инсульт и инфаркт миокарда. Проведенные исследования выявили более 100 генов-кандидатов, определяющих уровень артериального давления и возникновение АГ.
Основной вывод, который можно сделать по результатам опубликованных исследований, состоит в том, что АГ рассматривается как мультифакто-риальное заболевание, которое является результатом комплексного взаимодействия генетических, демографических и факторов окружающей среды. У пациента имеется наследственная предрасположенность к заболеванию, при этом тяжесть течения АГ, ее осложнения определяются факторами внешней среды [8, 13].
Среди генетических факторов наиболее изученными являются гены системы РААС - ренина, ангиотензин-превращающего фермента, ангиотен-зиногена, рецепторов к ангиотензину 2, альдостерона и альдостерон-синтазы. Полиморфизмы данных генов изучались и в экспериментальных работах, и в клинических исследованиях, выборки составляли до нескольких сотен пациентов. Изучалось влияние полиморфизмов данных генов и на возникновение АГ, и на поражение органов-мишеней, и на уровень ответа на терапию. Однако полученные результаты очень противоречивы, и не позволяют сделать однозначного вывода о том, что генетические отклонения в данной системе ответственны за развитие АГ.
Так же неоднозначны результаты изучения полиморфизма генов рецепторов симпато-адреналовой системы, рецепторов к брадикинину, хемокинам, натрий-уретическому пептиду. Кроме того, эти исследования немногочисленны, чаще экспериментальные, или проведены на небольшом количестве пациентов.
При артериальной гипертензии нарушена функция эндотелия. С одной стороны, это может быть одним из первоначальных механизмов ее развития, с другой, - определять степень тяжести поражения органов. Среди генов, ответственных за функцию эндотелия, наибольшее внимание привлекают гены эндотелиальной NO синтазы и NADPH оксидазы. Изучалось влияние полиморфизма гена эндотелиальной NO синтазы на возникновение АГ, острого инфаркта миокарда [291, 339]. Это были, в основном, японская популяция, и в меньшей степени - европейская. Высказано предположение, что данная
связь может быть положительной, однако, зависит от этнических групп и должна далее изучаться. NADPH оксидаза — это фермент, от которого зависят процессы перекисного окисления [334]. В настоящее время он привлекает внимание специалистов в изучении его участия в самых различных физиологических процессах и заболеваниях, таких как возрастные изменения органов, активность нейтрофилов, макрофагов, легочная гипертензия, сахарный диабет, острое нарушение мозгового кровообращения, патология почечных клубочков и т. д. Однако, объединяющим процессом при этой разнообразной патологии, является поражение эндотелия. Начато изучение влияние NADPH оксидазы на функциональное состояние эндотелия при артериальной гипер-тензии, однако, в основном, это зарубежные, преимущественно экспериментальные работы [70, 170].
Таким образом, в настоящее время изучение механизмов развития АГ является актуальной задачей и требует проведения крупных клинических исследований, которые позволят проанализировать взаимосвязь факторов внешней среды и генетических механизмов на развитие АГ и ее осложнений.
Цель данного исследования: провести анализ влияния полиморфизмов группы генов, кодирующих белки, участвующие в регуляции функции эндотелия, на развитие артериальной гипертензии и поражение органов-мишеней, в сравнении с клиническими факторами риска.
Задачи:
Проанализировать характер распределения генотипов и аллелей полиморфизмов генов, кодирующих белки, участвующие в регуляции функции эндотелия: Glu298Asp гена эндотелиальной NO синтазы, С242Т гена субъединицы p22phox NADPH оксидазы, и генов РААС: М235Т и G(-6)A гена ан-гиотензиногена и Al 166С гена рецептора 1 типа к ангиотензину 2 у больных артериальной гипертензией и в группе контроля.
Проанализировать частоту выявления ультразвуковых признаков поражения сонных артерий при артериальной гипертензии и изучить зависимость поражения сосудов от клинических факторов и полиморфизмов
Glu298Asp гена eNOS, C242T гена NADPH оксидазы, M235T и G(-6)A гена AGT и Al 166С гена ATR1.
Проанализировать частоту выявления гипертрофии миокарда левого желудочка при артериальной гипертензии и изучить зависимость поражения миокарда от клинических факторов и полиморфизмов Glu298Asp гена eNOS, С242Т гена NADPH оксидазы, М235Т и G(-6)A гена AGT и А1166С гена ATR1.
Проанализировать частоту выявления микроальбуминурии при артериальной гипертензии и изучить зависимость поражения почек от клинических факторов и полиморфизмов Glu298Asp гена eNOS, С242Т гена NADPH оксидазы, М235Т и G(-6)A гена AGT и Al 166С гена ATR1.
Провести анализ распределения генотипов и аллелей полиморфизмов Glu298Asp гена eNOS, С242Т гена NADPH оксидазы, М235Т и G(-6)A гена AGT и Al 166С гена ATR1 у больных артериальной гипертензией с наличием поражений органов-мишеней в сравнении с группой контроля.
Положения, выносимые на защиту:
Среди отобранной группы генов, кодирующих белки, участвующие в регуляции функции эндотелия (эндотелиальной NO синтазы, субъединицы p22phox NADPH оксидазы, генов РААС: ангиотензиногена и рецептора 1 типа к ангиотензину 2), обнаружена взаимосвязь аллеля G полиморфизма Glu298Asp гена эндотелиальной NO синтазы с артериальной гипертензией у мужчин в сравнении с группой контроля.
Ультразвуковые признаки поражения сонных артерий при АГ выявляются с частотой 65%; в большей степени зависят от клинических факторов (возраст, мужской пол, давность и степень АГ, курение, дислипидемия, ожирение, а так же их сочетание); поражение сонных артерий ассоциируется с аллелем G полиморфизма Glu298Asp гена eNOS, в большей степени данная зависимость выражена у лиц до 50-ти лет, при установлении АГ в возрасте до 35-ти лет и у мужчин, при установлении АГ до 35-ти лет риск изменений в сонных артериях ассоциируется так же с аллелем Т полиморфизма С242Т ге-
на субъединицы p22phox NADPH оксидазы, у женщин риск снижается при наличии генотипа АА полиморфизма Al 166С гена рецептора 1 типа к ангио-тензину 2.
Гипертрофия миокарда левого желудочка у больных АГ встречается с частотой 39%; зависит от клинических факторов (возраст старше 50-ти лет, мужской пол, вторая и третья степень АГ, давность АГ более 5 лет, сахарный диабет, ожирение, дислипидемия, а так же их сочетание); риск ГЛЖ ассоциирован с Т аллель содержащими генотипами полиморфизма М235Т гена AGT; у лиц до 50-ти лет ГЛЖ так же ассоциируется с генотипами МТ и ТТ, и С аллелем полиморфизма С242Т гена NADPH оксидазы, при установлении АГ в возрасте до 35-ти лет ГЛЖ ассоциируется с аллелем А полиморфизма Glu298Asp гена eNOS; у мужчин в возрасте до 50-ти лет - с аллелем Т полиморфизма М235Т гена AGT, у женщин в возрасте до 50-ти лет повышали риск ГЛЖ М аллель полиморфизма М235Т гена AGT, аллель А полиморфизма Glu298Asp гена eNOS и С аллель полиморфизма С242Т гена NADPH оксидазы.
Микроальбуминурия при АГ выявляется в 10,5%; зависит от клинических факторов (курение, сахарный диабет и степень АГ), у лиц до 50-ти лет риск МАУ ассоциируется с аллелем G полиморфизма G(-6)A гена AGT; при установлении АГ в возрасте до 35-ти лет - с аллелем А полиморфизма Glu298Asp гена eNOS и аллелем С полиморфизма Al 166С гена ATR1.
Научная новизна Впервые:
В российской популяции проанализирован характер распределения генотипов и аллелей полиморфизма С242Т гена субъединицы p22phox NADPH оксидазы.
Проведен молекулярно-генетический анализ и оценено распределение генотипов и аллелей пяти полиморфизмов у многочисленной группы пациентов с артериальной гипертензией (672 человека) в сравнении с группой
контроля: Glu298Asp гена eNOS, С242Т гена субъединицы p22phox NADPH оксидазы, М235Т и G(-6)A гена AGT и Al 166С гена ATR1.
Проведен сравнительный анализ влияния клинических и генетических факторов (полиморфизмы Glu298Asp гена eNOS, С242Т гена NADPH оксидазы, М235Т и G(-6)A гена AGT, А1166С гена ATR1) на развитие субклинических поражений органов-мишеней: ультразвуковых признаков поражения сосудов, гипертрофии миокарда левого желудочка и микроальбуминурии.
Установлены особенности влияния клинических и генетических факторов (полиморфизмы Glu298Asp гена eNOS, С242Т гена NADPH оксидазы, М235Т и G(-6)A гена AGT, Al 166С гена ATR1) на развитие поражений органов-мишеней в зависимости от пола, возраста больных и возраста установления АГ.
Проведен сравнительный анализ распределения аллелей и генотипов полиморфизмов Glu298Asp гена eNOS, С242Т гена NADPH оксидазы, М235Т и G(-6)A гена AGT и А1166С гена ATR1 у больных артериальной гипертен-зией с наличием поражений органов-мишеней и в группе контроля.
Практическая значимость
Полное клиническое обследование больных АГ, включающее такие методы исследования как определение микроальбуминурии, УЗИ сонных артерий, эхокардиография позволило более объективно провести стратификацию риска при АГ, выявить с большой частотой субклинические поражения органов-мишеней - микроальбуминурию в 10,5 %, гипертрофию миокарда ЛЖ в 39%, ультразвуковые признаки поражения сонных артерий в 65%.
Проанализировано распределение генотипов и аллелей пяти полиморфизмов генов, кодирующих белки, участвующие в регуляции функции эндотелия (эндотелиальной NO синтазы, субъединицы p22phox NADPH оксидазы, генов РААС: ангиотензиногена и рецептора 1 типа к ангиотензину 2) у больных АГ в сравнении с группой контроля, установлена большая распространенность А аллеля гена eNOS в контрольной группе мужчин (30%) по срав-
нению с подгруппой мужчин с АГ (23%), других ассоциаций изучаемых полиморфизмов с АГ не получено.
Оценены факторы риска развития поражений органов-мишеней - клинические (возраст, пол, давность АГ, степень АГ, сахарный диабет, ожирение, дислипидемия, курение, отягощенная наследственность) и генетические (полиморфизмы Glu298Asp гена eNOS, С242Т гена NADPH оксидазы, М235Т и G(-6)A гена AGT и А1166С гена ATR1). Установлено, что клинические факторы оказывают большее влияние, по сравнению с генетическими, на возникновение органных поражений у больных АГ. Влияние генетических факторов зависело от пола, в большей степени проявилось в молодом возрасте и при раннем возрасте установления АГ.
Изучение генетической природы артериальной гипертензии
Ген ренина. Выявлены локусы в 5 регионе (Tag I, Bg I, Bg II), 3 регионе (Hind III) и в 1 -м интроне (Hinfi), определяющие структурный полиморфизм данного гена, находящегося в коротком плече 1-й хромосомы (lq32-lq42). Однако убедительных данных подтверждающих его связь с АГ или с поражением органов при ГБ не было получено [43].
Ген ангнотензнногена. Ангиотензиноген является предшественником ангиотензина 2, играющего важную роль в регуляции АД, поддержании го-меостаза электролитов, а так же описан как фактор роста кардиомиоцитов. Всего описано 9 полиморфизмов гена ангиотензиногена. Наиболее изученными являются полиморфизмы М235Т (замена метионина на треонин в 235 кодоне), Т174М (замена треонина на метионин в 174 кодоне) [91]. Была обнаружена связь между М235Т полиморфизмом и повышением уровня ангиотензиногена в плазме у исследуемых, являющихся гомозиготами по Т аллелю, однако при этом связь его с повышением уровня АД выявлена не во всех популяциях. По данным мета-анализа, опубликованного Kunz R., et al., общее число обследованных больных АГ на полиморфизм М235Т гена ангио-тензиногена в 1997 г., составило 5493 человека (11 исследований в 14 популяциях) [178]. В 5 исследованиях и 6 популяциях показано повышение риска АГ при наличии аллеля Т235. В мета-анализе Staessen J., et al. информация о 69 исследованиях, где обследовано 27 906 человек, и, в основном, подтверждение связи данного полиморфизма с АГ [294].
Однако мета-анализ Corvol P., et al., подчеркивая важность изучения данного полиморфизма, указывает на противоречивость полученных данных и отсутствие четко доказанной связи между М235Т полиморфизмом гена ан-гиотензиногена и АГ, особенно при сравнении азиатской и европейской популяций [90].
Дальнейшее изучение гена ангиотензиногена [61] выявило и другие полиморфизмы, так же связанные с АГ, например замена аденина на гуанин в -6 позиции. Однако, одно из наиболее известных исследований Province М., et al. [259], выполненное в рамках программы национального института сердца, легких, крови по наследственной гипертензии (NHLBI Family Blood Pressure Program), где обследовано 4322 человека, не доказало наличие взаимосвязи между полиморфизмом A-6G и уровнем АД.
В китайском исследовании Liu Y., et al. так же не было выявлено различий в частоте аллелей A-6G у больных АГ и в контрольной группе, однако при разделении общей группы обследованных на подгруппы в зависимости от пола и национально-этнической принадлежности были выявлены некоторые закономерности [205]. У женщин Тибетской популяции при АГ частота аллеля G оказалась достоверно чаще, чем в контрольной группе.
Позже опубликованное небольшое китайское исследование Li N. F., et al., где обследовано 125 больных АГ и 74 человека группы контроля, показало, что распределение генотипов достоверно отличается: АА 0,39, AG 0,45, GG 0,16 при наличии АГ и АА 0,49, AG 0,49, GG 0,02 у нормотоников [199].
Еще один полиморфизм Т+31С, ассоциированный с М235Т, изучался в крупном японском исследовании Ishikawa К., et al., куда было включено 1520 пациентов с АГ и 2493 человек из группы контроля с нормальным АД. Была выявлена его взаимосвязь с АГ у пациентов при наличии наследственной предрасположенности к данному заболеванию, в отличие от пациентов, не имеющих семейного анамнеза эссенциальной гипертензии [155].
В исследовании Sato N., et al. изучалась зависимость между всеми известными полиморфизмами и уровнями АД и ангиотензиногена в плазме [278]. Анализ гаплотипов показал, что G-6A, Т+31С и М235Т полиморфизм взаимосвязан с АГ, и не определяет уровень ангиотензиногена в плазме. С другой стороны, -1074Т, Т235 гаплотип ассоциирован с повышением уровня ангиотензиногена, но не определяет повышение АД. Гаплотип, содержащий G-6, Т+31 и М235 аллели, чаще встречался при нормальном АД. Высказано предположение, что М235Т, Т+31С, G-6A, А-20С и G-1074T полиморфизмы могут повышать риск эссенциальной гипертензии.
Ген ангиотензин-прееращающего фермента. Наибольшее внимание привлекает инсерционно-делеционный полиморфизм (I/D), при котором в 16-м интроне возможно выпадение определенной ДНК последовательности (287 пар нуклеотидов). Данный полиморфизм изучается в течение многих лет как отечественными, так и зарубежными авторами. Согласно мета-анализу, проведено 185 исследований, посвященных изучению распределения генетических вариантов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы [38], выявлено, что уровень циркулирующего АПФ, а так же активность тканевого фермента детерминирован генетически и связан с полиморфизмом I/D гена АПФ. В частности, у пациентов, гомозиготных по аллелю D, уровень АПФ почти в 2 раза превышает таковой у гомозиготных носителей аллеля Т. Изучено распределение генотипов в различных популяциях, выявлена зависимость от пола, расовой принадлежности. Например, в москов ской популяции обнаружено преобладание аллеля D и самая высокая распространенность генотипа DD [28].
В обзоре Т. В. Сергеевой, с соавт. [38] представлен анализ 11 исследований по установлению связи полиморфизма гена АПФ с уровнем АД. Результаты их противоречивы, во многом зависят от исследуемой популяции. В 3-х работах обнаружена связь между аллелем D или генотипом DD и повышением АД у пациентов с АГ, в одной — аллель I оказалась связана с АГ, все остальные исследования зависимости полиморфизма гена АПФ и уровня АД не выявили.
Одно из наиболее крупных исследований опубликовано в 2004 г. Safar М., et al. [272]. В нем обследовано 315 мужчин и 154 женщин в 13 странах, и изучалась взаимосвязь I/D полиморфизма с уровнем систолического, диа-столического и пульсового давления, а так же влияние других факторов на общий сердечно-сосудистый риск (возраст, пол, уровень глюкозы, холестерина, калия, вес больного, курение). Был сделан вывод о том, что генотип DD определял ассоциированное с возрастом повышение пульсового давления у мужчин, что может в совокупности с другими факторами влиять на сердечно-сосудистый риск. В то же время крупное исследование Poch Е., et al. [255], где обследовано 1204 пациента, не подтвердило влияние полиморфизма гена АПФ на развитие АГ.
Таким образом, несмотря на то, что инсерционно-делеционный полиморфизм гена АПФ является одним из наиболее изученных полиморфизмов при АГ, убедительной связи между ним и развитием АГ не получено. Проводился поиск других полиморфизмов данного гена, в частности, диморфизм в 17 экзоне G2350A. Было показано, что G/G 2350 генотип влияет на уровень АПФ в организме и развитие АГ [212].
Клиническая характеристика больных
Объектом данного исследования послужила группа, состоящая из 672-х пациентов с АГ и 184-х человек без АГ (см. таблицу 1).
Как представлено в таблице 1, в группе больных преобладали мужчины: 450 человек, что составило 67%, и было включено 222 женщины. Средний возраст больных АГ составил 50,9+8,7 лет (от 18-ти до 83-х лет), средний возраст у мужчин - 50,6+9,5 (от 18-ти до 83-х лет), у женщин - 51,6+6,7 (от 27-ми до 77-ти лет). По национальности 89% пациентов с АГ - представители славянских народностей (русские, украинцы, белорусы), 7% - финны и карелы, 4% - представители других национальностей (литовцы, чуваши, татары, немцы, евреи и др.).
В группу контроля вошли 184 человека без АГ, сахарного диабета, клинических проявлений ишемической болезни сердца, и отсутствием признаков гипертрофии левого желудочка по ЭКГ, средний возраст 37±14 лет (от 21-го до 66-ти лет), преобладали мужчины (154 человека, 83%). Средний возраст мужчин - 33,9±13,8 (от 21-го до 66-ти лет), средний возраст женщин — 51,4±4,9 (от 46-ти до 65-ти лет). В группе контроля по национальности так же преобладали славяне - 96%, 4% составили финны, эстонцы, немцы.
Распределение больных по давности и степени АГ представлено в таблице 1. Примерно у половины больных (359 человек, 53%) степень повышения АД была в пределах первой. 2 степень АГ диагностирована у 260-ти человек (39%), 3 - у 53-х пациентов (8%). В 43% случаев давность АГ составила до 5 лет (287 чел.), продолжительность АГ от 5 до 10 лет отмечена у 164 чел. (24%), более 10 лет - у 221 чел. (33%).
Частота встречаемости факторов риска представлена в таблице 2. Из представленной таблицы 2 следует, что самым распространенным фактором риска в исследуемой группе оказалась отягощенная наследственность по АГ, ее отметили 446 человек (67%) (8 человек затруднились ответить). Причем у женщин этот фактор риска встречается достоверно чаще (73%, по сравнению с 63% у мужчин, р=0,02). Далее по частоте встречаемости следует дислипидемия. Отклонение от нормы хотя бы одного показателя липидного спектра выявлено у 325-ти человек (48%), у мужчин достоверно чаще, чем у женщин (52% против 41%, р=0,01). Курение так же достоверно чаще выявлено в группе мужчин - 61%, процент курящих женщин составил 18% (р 0,0001), поэтому общая распространенность этого фактора риска составила 46%. Высоко распространенным оказалось ожирение. ИМТ 30 кг/м2 оказался у 256-ти человек, это составило 38%, причем у женщин ожирение выявлено в половине случаев (53%), у мужчин - реже, в 31%, разница оказалась высоко достоверной (р 0,0001). Преимущественно, в 70% случаев, среди больных с ожирением была установлена 1 степень - у 178 человек, 2 степень у 58-ми человек (22%), 3 - у 20-ти (8%). Необходимо отметить, что высокой оказалась и частота выявления избыточной массы тела (ИМТ от 25 до 29,9 кг/м2) - 38% (256 чел.). Таким образом, лица с нормальным весом составили в исследуемой группе только 25%. И у мужчин, и у женщин преобладала 1 степень ожирения (74% и 64% соответственно, разница недостоверна, р=0,08), но процент больных с 3 степенью оказался достоверно, выше среди женщин - 12% против 4% у мужчин (р=0,02). Отягощенная наследственность по ранним сердечно-сосудистым катастрофам отмечена у 166 человек (25%) (11 человек затруднились ответить). У женщин данный фактор риска встретился достоверно чаще, чем у мужчин (34% против 20%, р=0,0001). Сахарный диабет диагностирован у 61 больных АГ (9%), так же достоверно чаще у женщин (13% против 7%, р=0,025). Структура диагностированных поражений органов-мишеней в исследуемой группе представлена в таблице 3. Как видно из таблицы 3, наиболее часто в исследуемой группе были выявлены признаки патологических изменений в сонных артериях - у 65% пациентов, на втором месте по частоте — поражение сосудов глазного дна — 63%, в 39% случаев диагностирована гипертрофия левого желудочка, и у 10,5% больных выявлена МАУ. - р 0,05 Ультразвуковое сканирование сонных артерий выполнено 557-ми больным. Признаки патологических изменений сонных артерий выявлены у 362 человек, достоверно чаще они отмечались у мужчин (в 73% случаев), чем у женщин (40%, р 0,0001). Атеросклеротические бляшки обнаружены у 229 человек, а увеличение показателя ТИМ в 133 случаях. При исследовании состояния сосудов глазного дна ангиопатия в виде сужения артериол выявлена у 400 человек (63% из 636 обследованных). У мужчин ее частота оказалас немного больше - 64% по сравнению с 60% у женщин, разница недостоверна (р=0,2). Согласно последнему пересмотру национальных рекомендаций по АГ, сужение сосудов глазного дна не относится к признаку поражения органа-мишени при АГ в связи с большой распространенностью ангиопатии сетчатки, особенно в возрасте более 50-ти лет. Средний возраст пациентов в нашем исследовании составил 50,6 лет, поэтому такая большая распространенность данного признака может свидетельствовать и об осложнении течения АГ.
Гипертрофия левого желудочка диагностирована у 262 человек из 672-х (39%), суммируя оба метода исследования. ИММ ЛЖ считали более объективным критерием ГЛЖ по сравнению с ЭКГ-признаками [34], у мужчин достоверно чаще, чем у женщин (42% и 33% соответственно, р=0,035). По ЭХО КС частота выявления ГЛЖ составила 41% (244 человека из 596-ти), по ЭКГ - 42% (285 из 672-х).
Анализ распределения генотипов полиморфизма Glu298Asp гена эндотелиальной NO синтазы
Но в большинстве проведенных исследований достоверного различия в частоте аллелей Glu298Asp полиморфизма гена eNOS среди лиц, страдающих АГ, и в контрольных группах не получено. Это австралийское исследование Benjafleld A., et al. (112 человек) [56], сербское исследование Djuric Т., et al. (372 чел.) [107], крупное финское исследование Karvonen J., et al. (1200 чел.) [163], японские данные [171, 164, 310], пакистанское исследование Khawaja M.R., etal. (332 чел.) [168].
Было проанализировано распределение аллелей полиморфизма Glu298Asp гена eNOS в различных подгруппах в зависимости от возраста (см. таблицу 8), а так же ОР аллелей и генотипов (см. рисунок 3).
При анализе распределения аллелей в различных возрастных подгруппах у больных АГ не было получено достоверных отличий. Так, в группе больных до 50-ти лет распространенность аллеля А полиморфизма гена eNOS составила 23% (ОР 0,9035, ОШ 0,7525, ДИ: (0,8786;0,9290), р=0,3), а в возрасте более 50-ти лет - 25% (ОР 0,9822, ОШ 0,8112, ДИ: (0,9096; 1,0606), р=0,3), и хотя различия оказались недостоверны, относительный риск А ал-леля и АА генотипа в возрастной подгруппе до 50-ти лет меньше единицы (см. рисунок 3). Из представленных на рисунке 3 данных так же видно, что ОР аллеля G и генотипа GG у больных до 50-ти лет превышает единицу (GG - ОР 1,0975, ОШ 1,3100, ДИ: (1,0797;1,1157)), р 0,05; G - 77%, ОР 1,1067, ОШ 1,3287, ДИ:(1,1027;1,1107), р 0,05), и в возрасте старше 50-ти лет высока частота аллеля G (75%, ОР 1,0180, ОШ 1,2327, ДИ: (1,0050; 1,0312), р 0,05).
Подобное соотношение частоты аллелей и при различном возрасте установления АГ (см. рисунок 4, таблицу 8). У больных с возрастом выявления АГ до 35-ти лет частота аллеля А полиморфизма гена eNOS меньше, чем при возрасте более 35-ти лет (23% против 25% соответственно, р=0,5), различия недостоверны, но ОР оказался меньше единицы в обеих подгруппах, причем меньше в первой (А - ОР 0,8284, ОШ 0,7337, ДИ: (0,7964;0,8618)), чем во второй (А-ОР 0,9489, ОШ 0,8186, ДИ: (0,9312;0,9670)).
Таким образом, можно сделать вывод о том, что в исследуемой группе была получена общая тенденция к меньшей частоте аллеля А и большей частоте аллеля G Glu298Asp полиморфизма гена eNOS при АГ по сравнению с контрольной группой. При этом, достоверно реже аллель А встречался в группе мужчин (23% против 30%, ОР 0,9187, ОШ 0,7302, ДИ: (0,8984;0,9394), р=0,033). Показатели ОР для аллеля А у больных в возрасте до 50-ти лет меньше, чем в общей группе (0,9035 и 0,9517), а так же ОШ аллеля А в молодом возрасте оказалось наименьшим (0,7525 против 0,8112 в возрасте старше 50-ти лет, и 0,8021 в общей группе). При возрасте установления АГ до 35-ти лет показатели ОР и ОШ так же меньше, чем при более позднем установлении АГ (ОР 0,8284 и 0,9489, ОШ 0,7337 и 0,8186), однако отличия недостоверны. Кроме того, прослеживается тенденция меньшей встречаемости генотипа АА при АГ так же в возрасте больных до 50-ти лет (ОШ 0,5298) и при установлении АГ в молодом возрасте (ОШ 0,6549) по сравнению с его частотой в общей группе (ОШ 0,7387). Следовательно, у мужчин, а так же в молодом возрасте полиморфизм Glu298Asp гена эндотелиальной NO синтазы может оказывать влияние на развитие АГ. По данным анализа полиморфизма С242Т гена субъединицы p22phox NADPH оксидазы получено следующее распределение: генотип СС обнаружен у 288 человек (43%, ОР 1,0229, ОШ 1,1145, ДИ: (1,0024; 1,0437), р 0,05), генотип ТТ - у 72 человек (11%, ОР 1,0814, ОШ 1,5323, ДИ: (0,9177;1,2742), р 0,05), генотип СТ у 312 человек (46%, ОР 0,9499, ОШ 0,7836, ДИ: (0,9373;0,9626), р 0,05) (см. таблицу 9). При обследовании контрольной группы получены следующие данные:: СС - 40%, ТТ - 7%, СТ - 53% (см. таблица 9). При сравнении распределения генотипов в группе больных АГ и в группе контроля достоверных отличий не получено, но по данным ОР генотип СС ассоциируется с незначительным повышением риска АГ. Распределение аллелей представлено в таблице 10. Как видно из представленных данных, распределение аллелей полиморфизма С242Т одинако- вое в группе больных и контрольной группе. Аллель С во всех случаях встречается чаще, чем аллель Т. Так, при АГ частота аллеля Т составила 34% (ОР 1,0038, ОШ 1,0184, ДИ: (0,9901;1,0176), р 0,05), аллеля С 66% (ОР 0,9961, ОШ 0,9818, ДИ: (0,9926;0,9996), р 0,05), такое же распределение в группе контроля.
Патологические изменения сонных артерий
Риск развития патологических изменений в сосудах достоверно увеличивался при наличии аллеля G полиморфизма Glu298Asp эндотелиальной NO синтазы, и уменьшался при наличии аллеля А у больных АГ по сравнению с группой контроля (частота А аллеля у больных АГ с измененными сосудами достоверно меньше, чем в группе контроля - 23% против 29%, ОШ 0,7393, аллеля G больше - 77% против 71%, ОШ 1,3525, р=0,038).
Достоверность отличий сохранялась в подгруппах по возрасту, причем показатели риска свидетельствовали о большем влиянии данного генетического фактора у молодых пациентов и при раннем возрасте установления АГ. Так, меньшая частота встречаемости аллеля А и превалирование аллеля G гена eNOS по сравнению с группой контроля обнаружено в подгруппах пациентов с признаками изменений в сосудах молодого возраста (А — 18%, ОШ 0,5552, G - 82% ОШ 1,8010, р=0,0057) и молодого возраста установления АГ (А - 15%, ОШ 0,4318, G - 85%, ОШ 2,3155, р=0,0161). Подтвердилась данная зависимость у мужчин (А - 22%, ОШ 0,6667, G - 78%, ОШ 1,4997, р=0,013).
При сравнении подгрупп больных АГ с наличием изменений в сонных артериях и без таковых достоверности отличий не получено, но сохранялась выявленная тенденция и показатели ОШ для генотипа GG и аллеля G увеличивались в зависимости от возраста. Так, ОШ поражения сосудов в целом по группе составило при наличии генотипа GG 1,3751, в возрасте до 50-ти лет -1,6760, при установлении АГ до 35-ти лет - 2,5472, ОШ изменений сосудов при наличии аллеля G - 1,1525, 1,4398, 1,856 (соответственно по подгруппам). Для аллеля А данный показатель снижался в исследуемых возрастных подгруппах - 0,8676, 0,6945, 0,5387. Такая же закономерность обнаружена у мужчин - ОШ для аллеля А 0,7473, для аллеля G 1,3380.
Аллель Т полиморфизма С242Т гена субъединицы p22phox NADPH ок-сидазы так же влияет на поражение сосудов, если возраст установления АГ до 35-ти лет: при наличии изменений в сосудах аллель Т чаще выявлен в бо 128 лее молодой подгруппе пациентов с АГ (44%, ОШ 1,3815), реже при более поздней диагностике АГ (32%, ОШ 0,9066), и при сравнении этих двух подгрупп получена достоверность отличий (ОР 1,5724, ОШ 1,6534, р=0,0496). Т аллель и ТТ генотип ассоциировался с повышением риска поражения сосудов у женщин (частота Т аллеля 40% против 35%, ОШ 1,2444, для генотипа ТТ -20% против 8%, ОШ 2,6148), у мужчин - противоположная зависимость -аллель Т встречался реже при наличии изменений в сосудах — 31%) против 36%, ОШ 0,8224. Достоверного влияния полиморфизма М235Т гена ангиотензиногена на развитие изменений в сосудах не было получено, но выявлена тенденция к снижению риска поражения сосудов при наличии генотипа ТТ (ОШ 0,8419) и аллеля Т (ОШ 0,8290), и, соответственно к увеличению данного риска при наличии генотипа ММ (ОШ 1,3894) и аллеля М (ОШ 1,2061). У больных с возрастом установления АГ до 35-ти лет влияние генотипов противоположное - ТТ генотип и Т аллель - повышают риск поражений сосудов (ТТ ОШ 1,5113, Т ОШ 1,2816), М аллель - снижает (ОШ 0,7802). Противоположное влияние и в подгруппах по полу: у женщин Т аллель - повышает риск сосудистых изменений (ОШ 1,3257), М аллель - снижает (ОШ 0,7542), у мужчин - наоборот (Т ОШ 0,7088, М ОШ 1,4107). Так же только о тенденциях можно говорить в отношении влияния полиморфизма G(-6)A гена ангиотензиногена на развитие сосудистых изменений при АГ. У пациентов АГ младше 50-ти лет повышение риска развития поражения сосудов ассоциировалось с А аллелем (ОШ 1,3137), а снижение -с генотипом GG (ОШ 0,4836) и аллелем G (ОШ 0,7611). Обратная зависимость в старшей группе - ОШ сосудистых изменений при наличии аллеля А - 0,6666, аллеля G - 1,5. Отличия выявлены в подгруппах по полу. У женщин риск поражения сосудов повышался при наличии аллеля G (ОШ 1,1151), и снижался при наличии аллеля А (ОШ 0,8967), у мужчин - наоборот, аллель G снижал риск сосудистых изменений (ОШ 0,8281), А - повышал (ОШ 1,2075). Анализ распространенности вариантов полиморфизма А1166С гена рецептора 1 типа к ангиотензину 2 показал, что генотип СС ассоциируется со снижением риска поражения сосудов (ОШ 0,5097), так же, как и аллель С (ОШ 0,9084). При возрасте установления АГ до 35-ти лет это влияние выражено максимально (ОШ для аллеля С 0,6875). Подтвердилась данная закономерность у мужчин (ОШ для аллеля С 0,9220). Но у женщин аллель С ассоциируется с большим риском поражения сосудов (ОШ 1,2383). При сравнении влияния аллеля С в подгруппах мужчин и женщин на развитие сосудистых изменений была получена достоверность отличий (частота аллеля С 19% против 32%, ОШ 0,5079, р=0,0065). У женщин генотип АА ассоциировался со снижением риска развития поражения сосудов по сравнению с группой контроля (38% против 63% ОШ 0,3548, р=0,028). Ниже представлены клинические примеры, свидетельствующие о преимущественном влиянии клинических или генетических факторов риска поражения сонных артерий при АГ. Первые два примера - это клинические ситуации, в которых по данным УЗИ были выявлены признаки поражения сонных артерий, но можно предполагать влияние различных факторов риска. Больной Ш., 54-х лет, знает о повышении цифр АД в течение 4-х лет, АГ 1 степени, не курит, наследственность не отягощена. ИМТ 30,8 кг/м , объем талии 98 см. Анализ крови: креатинин 78,8 мкмоль/л, общий холестерин 5,3 ммоль/л, ЛПНП 3,35 ммоль/л, ЛПВП 1,3 ммоль/л, триглицериды 1,4 ммоль/л, глюкоза 5 ммоль/л.
