Введение к работе
Актуальность проблемы
Во всем мире гипертонической болезнью (ГБ) страдает около 1 млрд. человек, при этом в России около 40% мужчин и женщин имеют повышенные цифры артериального давления (АД). Высокий уровень заболеваемости ГБ и другими сердечно-сосудистыми нозологиями рассматривается как фактор, угрожающий национальной безопасности России (Оганов Р.Г., 2002; Чазов Е.И. и соавт., 2005). По многочисленным свидетельствам среди хронических неинфекционных заболеваний гипертоническая болезнь - одно из самых распространенных (Оганов Р.Г., 2001; Шальнова С.А. и соавт., 2001). Ежегодно в России выявляется до 0,5 млн. больных ГБ, из них 30-40% (Гогин Е.Е., 2003) больных не знают о своем заболевании.
Одной из наиболее важных проблем в своевременной диагностике ГБ следует считать отсутствие субъективной манифестации у примерно 50-60% больных(!). У многих людей повышенное АД является случайной находкой при диспансерном осмотре, профессиональном отборе, определении показаний к санаторно-курортному лечению.
М. Moser (1983) характеризовал гипертоническую болезнь, как silent killer (безмолвный, тихий убийца). Таким образом, на сегодня необходимо признать, что гипертоническая болезнь в подавляющем большинстве случаев начинается бессимптомно (без любых субъективных проявлений) или малосимптомно (с атипичными или стертыми субъективными проявлениями).
Несмотря на значительные успехи последних лет достигнутые в изучении ГБ и наличие ряда национальных и международных рекомендаций по ее лечению, для практикующих врачей различных специальностей проблемы поздней диагностики, оптимальной тактики ведения (лечения) больных с субъективно неманифестированными формами течения остаются одними из самых актуальных в современной кардиологии и медицине.
Риск развития сердечно-сосудистых осложнений зависит не только от уровня АД, но и от поражения органов-мишеней (сердце, почки, головной мозг, сосуды), которые также далеко не всегда очевидны для больных и даже для врачей.
Таким образом, доказательства менее благоприятного течения субъективно неманифестированных форм ГБ могут способствовать нацеленности врачей на раннюю диагностику артериальной гипертензии и профилактику сердечно-сосудистых осложнений.
Цель исследования
Изучить особенности клинической картины, функциональных, лабораторных данных и эффективность антигипертензивной терапии у пациентов с субъективно неманифестированными формами гипертонической болезни.
Задачи исследования:
Изучить представительство и клинические особенности течения субъективно неманифестированных форм гипертонической болезни, определить зависимость клинической картины от стадии заболевания.
Исследовать характерные функциональные и лабораторные изменения у пациентов с субъективно неманифестированными формами гипертонической болезни.
Оценить возможность использования методик определения порога вибрационной и болевой чувствительности для выявления больных с субъективно неманифестированными формами гипертонической болезни.
Провести сравнительный анализ эффективности антигипертензивной терапии у пациентов с различными клиническими формами течения гипертонической болезни.
Выявить детерминанты эффективности антигипертензивной терапии у пациентов с
гипертонической болезнью с учетом ее клинической формы.
Научная новизна
Представлены факты распространенности, представительства и научное обоснование разграничения различных клинических форм течения ГБ: субъективно манифестированной, субъективно неманифестированной, и смешанной. Впервые описаны различные подгруппы больных с отсутствием субъективной манифестации: с первичной манифестацией и последующей деманифестацией, с перманентным отсутствием субъективной манифестации, с первично неманифестной формой и последующим субъективным проявлением, а также с манифестацией при высоких пороговых значениях АД.
Представлены новые анамнестические, объективные, лабораторные и инструментальные особенности каждой из трех выделяемых форм клинического течения ГБ. У пациентов с различным уровнем субъективной манифестации ГБ выявлена существенная зависимость указанных клинических особенностей от стадии заболевания.
Доказана высокая значимость методов оценки порогов вибрационной и болевой чувствительности для раннего выявления пациентов с субъективно неманифестированным и смешанным клиническим течением ГБ.
Показан неблагоприятный прогноз течения и низкая эффективность терапии у пациентов с субъективно неманифестированной формой ГБ. Определены анамнестические, физикальные, лабораторные и инструментальные показатели, позволяющие прогнозировать эффективность антигипертензивного лечения у пациентов с различными клиническими вариантами ГБ, - детерминанты эффективности гипотензивной терапии.
Практическая значимость
Представлена необходимость выявления субъективно неманифестированных форм течения ГБ, показаны четкие отличия в клиническом течении, прогнозе и эффективности терапии у пациентов с различным уровнем субъективной манифестации ГБ.
Выяснено, что тяжесть состояния и степень нарушения функций сердечнососудистой системы (ССС) зачастую не сопровождается аналогичной по выраженности субъективной симптоматикой и ГБ протекает без субъективной манифестации.
Определена важность дифференцированного подхода к диагностике, прогнозу и терапии пациентов с различным уровнем субъективной манифестации ГБ, в том числе в зависимости от стадии заболевания.
Обоснована необходимость детальной оценки клинических, функциональных и лабораторных показателей у пациентов вне зависимости от субъективной манифестации с целью выявления групп с прогностически неблагоприятным течением ГБ.
Апробированы методики оценки порогов вибрационной и болевой чувствительности, позволяющие выявлять пациентов с отсутствием или персистированием субъективной симптоматики.
Проведено прогнозирование и определены детерминанты эффективности гипотензивной терапии у пациентов с различным уровнем субъективной манифестации ГБ.
Положения, выносимые на защиту
На основании оценки субъективной манифестации гипертензии и показателей суточного профиля артериального давления можно выделить три основные клинические формы течения ГБ - субъективно неманифестированную, смешанную и субъективно манифестированную.
Субъективно неманифестированная клиническая форма течения гипертонической болезни в целом характеризуется стертой субъективной и
физикальной клинической картиной, более продолжительным анамнезом ГБ,
ассоциацией с сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца, более
высокими уровнями АД, значимыми нарушениями метаболизма и структурно-
функциональным ремоделированием миокарда, а также изменением порогов
вибрационной и болевой чувствительности.
3. Наличие субъективно неманифестированной клинической формы ГБ является
для пациента прогностически неблагоприятным признаком в отношении течения
заболевания и эффективности гипотензивной терапии. Помимо факта
клинической манифестации, детерминантами эффективности
антигипертензивной терапии являются: пол, уровень содержания общего холестерина, стадия ГБ и степень артериальной гипертензии, наличие сопутствующих сахарного диабета и ишемической болезни сердца, а также порог вибрационной и болевой чувствительности. Апробация работы
Результаты диссертационного исследования представлялись в виде докладов на X международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни». (Центральный Дом Ученых РАН, сентябрь 2006 года); на научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» (Москва, 2007); Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2009). Личный вклад автора в проведении работы
Автором лично проанализированы и обобщены представленные в литературе материалы по рассматриваемой проблеме. Осуществлен сбор и статистический анализ, полученных в ходе исследования, данных, сформулированы основные положения и выводы диссертационного исследования. Внедрение результатов работы
Результаты диссертационного исследования используются в практической работе клинических подразделений кафедры госпитальной терапии Медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, в консультативной и лечебной деятельности кардиологических отделений больницы № 32 города Санкт-Петербурга, стационара «Международной клиники МЕДЕМ», амбулаторно-поликлинического отделения поликлиники № 34 города Санкт-Петербурга. Публикации
По материалам диссертационного исследования опубликовано 17 научных работ, в том числе 2 - в научных изданиях, рекомендованных перечнем ВАК. Структура и объем работы
Диссертация изложена на 171 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы, включающего 216 источников, из них 102 зарубежных. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 11 рисунками.
