Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 . Понятие о стационарозамещающих технологиях. Развитие стационарозамещающей помощи в России и за рубежом 10
1.2. Эффективность работы стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи для больных сердечно-сосудистой патологии 19
1.3. Фармакоэкономический анализ лечения 23
1.4. Экономическая оценка эффективности лечения сердечной недостаточности 31
1.5. Экономическая эффективность лечения больных с артериальной гипертонией 35
1.6. Экономическая эффективность лечения больных стенокардией напряжения ; 38
Глава 2. Наблюдаемые больные и методы исследования 42
2.1. Клиническая характеристика наблюдаемых больных . 42
2.2.Методы исследования 45
Глава 3. Результаты собственных исследований к 55
3.1. Анализ эффективности лечения больных с артериальной гипертонией...55
3.2. Сравнительная оценка фармакоэкономической эффективности лечения артериальной гипертонии . 69
3.3. Анализ эффективности лечения больных с хронической сердечной недостаточностью 81
3.4. Сравнительная оценка фармакоэкономической эффективности лечения хронической сердечной недостаточности 100
3.5. Клинико - экономическая эффективность лечения больных со стабильной стенокардией 109
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 114
Выводы 128
Практические рекомендации 128
Список литературы 131
Приложение 146
- Понятие о стационарозамещающих технологиях. Развитие стационарозамещающей помощи в России и за рубежом
- Эффективность работы стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи для больных сердечно-сосудистой патологии
- Клиническая характеристика наблюдаемых больных
- Сравнительная оценка фармакоэкономической эффективности лечения артериальной гипертонии
Введение к работе
В настоящее время одной из главных проблем в области здравоохранения является недостаточное финансирование, связанное с материальными возможностями государства. Это наблюдается не только в России, но и ряде экономически развитых стран, свидетельствующее о том, что оптимизация расходования средств в медицине является всеобщей, мировой проблемой (Junsson В., 1996, Lee A.L., 1997).
Согласно статистическим данным; каждый пятый житель России 16 дней в году проводит на больничной койке (Сквирская Г.П., 2000). При этом более 30% пациентов, получающих лечение в круглосуточном стационаре, госпитализируются необоснованно и могли бы получать помощь в амбулаторных условиях (Столяров С.А., Шатунова Е.П., Никулина И.А., 2000, Заседание коллегии министерства ЗО и социального развития РФ «Модернизация ЗО», 2005). В этой связи ведущими направлениями реформирования здравоохранения, по-прежнему, остаются реструктуризация коечного фонда, развитие стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи, а также рациональное использование лекарственных средств (Галкин Р.А., Скуратова Н.М., Федосеева Л.С., 2000, Гройсман В.А., 2000).
Показатели фармакоэкономической оценки эффективности лечения выступают в качестве критериев, которые позволяют врачам в конкретной клинической ситуации выбрать наиболее приемлемый вид лечения с учетом его эффективности и стоимости (Гиляревский СР., Орлов В.А.,1997). Результаты фармакоэкономических исследований востребованы и определяют выбор терапии во многих странах: Англия, Австралия, Нидерланды, Франция, Канада и США. В России в связи с ограниченным финансированием и не всегда рациональным выбором препаратов проблема фармакоэкономического обоснования проводимого лечения особенно актуальна.
Особое значение фармакоэкономические исследования приобретают в связи с проблемами лечения широко распространенных заболеваний, приводящих к инвалидизации, утрате трудоспособности, увеличению расходов на медико-социальные мероприятия. Отсюда понятна актуальность фармакоэкономических исследований сердечно-сосудистых заболеваний, занимающих первое место в структуре заболеваемости- и, по-прежнему, являющихся, ведущей причиной^ общей смертности населения (Остроумова О.Д., Недогода* G.B., Мамаев В.И., 2003, Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2004).
Расходы на лечение сердечно-сосудистых заболеваний занимают важное место в, структуре затрат на здравоохранение: в некоторых странах они составляют 12-13% всех затрат на здравоохранение (Junsson В., 1994). Большая часть затрат на лечение сердечно-сосудистых- заболеваний (около .75%)-приходится на оплату стационарного лечения, стоимость лекарственных препаратов составляет только около 15% общих затрат. Учитывая это, важной практической задачей является эффективное использование больничной койки (Степанов В.В.,2001). Для ее успешного решения необходимо развитие стационарозамещающих форм (СЗФ) оказания медицинской помощи населению: стационара дневного пребывания (ДС) в больнице, амбулаторно-поликлиническом учреждении и на дому.
Актуальность проблемы фармакоэкономической эффективности лечения больных с сердечно-сосудистыми- заболеваниями в условиях дневного стационара и стационара на дому и ее недостаточная изученность в России и послужило причиной нашего исследования-.
Цель исследования - выяснить клинико-экономическую эффективность дневного стационара и стационара на дому в лечении больных с сердечнососудистыми заболеваниями и на этой основе предложить четкие показания к госпитализации больных в стационарозамещающие формы.
Задачи:
Проанализировать клиническую эффективность лечения артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности в стационаре дневного пребывания и стационаре на дому.
Сравнить качество жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, леченных в условиях больничного стационара и стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи.
Оценить фармакоэкономическую эффективность лечения изучаемого контингента больных в стационаре дневного пребывания и стационаре на дому.
4. Сопоставить клинические и фармакоэкономические показатели в стационарозамещающих формах оказания медицинской помощи * со стационарным лечением -и- на- этой- основе дать рекомендации - по дифференцированному применению различных форм оказания медицинской помощи больным с сердечно - сосудистыми заболеваниями.
Научная новизна исследования
Впервые проведен сравнительный анализ клинической и
фармакоэкономической эффективности лечения кардиологических больных в круглосуточном стационаре и стационарозамещающих формах и установлены четкие показания для направления больных в дневной стационар и стационар
на дому.
Доказаны фармакоэкономические преимущества дневного стационара и
стационара на дому при одинаковом результате лечения в
стационарозамещающих формах и круглосуточном ' стационаре кардиологических больных с одним и тем же диагнозом.
Практическая значимость
На основе сравнения клинической и фармакоэкономической
эффективности лечения больных с артериальной гипертонией, хронической
сердечной недостаточностью, стабильной стенокардией в
стационарозамещающих формах и круглосуточном стационаре разработаны четкие показания для направления больных в дневной стационар и стационар на дому.
Показано, что при выборе лечения в круглосуточном стационаре или
стационарозамещающих формах больных с артериальной гипертонией,
хронической сердечной недостаточностью, стабильной стенокардией, наряду с
клиническими критериями эффективности, необходимо использовать данные
фармакоэкономического анализа для оптимизации лечения и, соответственно,
уменьшения расходов. /
Апробация работы
Материалы диссертации представлены и обсуждены на региональных научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов (Оренбург 2004, 2006, 2008).
Публикации
По теме исследования опубликовано 10 научных работ, из них 3 в журналах, рецензируемых ВАК.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Для лечения в дневном стационаре и стационаре на дому есть свои показания, которые следует соблюдать врачам-терапевтам и кардиологам при лечении больных с артериальной гипертонией, хронической сердечной недостаточностью, стабильной стенокардией.
2. При одинаковой клинической эффективности лечения и улучшения качества жизни, фармакоэкономический анализ показал явные преимущества дневного стационара и стационара на дому перед круглосуточным стационаром при четком учете показаний для госпитализации.
Внедрения результатов исследования в практику здравоохранения
Полученные данные используются в дневных стационарах и стационарах на дому ООКБ №2 и ММУЗ ГКБ СМП №1. Подготовлено информационное письмо для распространения полученных результатов в Оренбургской области.
Структура и объем диссертации
Работа изложена на 152 листах компьютерного текста, иллюстрирована 18 рисунками и 23 таблицами.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы наблюдаемых больных и методов исследования, главы результатов собственных исследований, главы обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Библиографический указатель включает 215 источников, из них 119 отечественных и 96 иностранных авторов.
Понятие о стационарозамещающих технологиях. Развитие стационарозамещающей помощи в России и за рубежом
Стационарозамещающие формы медицинской помощи в нашей стране известны давно. Впервые дневной стационар был открыт в 1930 г. в Московской психоневрологической больнице им. П.Б. Ганнушкина. Первые дневные стационары (ДС) были созданы при противотуберкулезных и психоневрологических диспансерах (Розова И.Н., Краснова М.Н., Кравец С.С. и др., 1989). Затем ДС были надолго забыты, но в последние годы получили новый, довольно значительный импульс.
Само понятие «стационарозамещающие технологии» (или стационарозамещяющие формы) в первичном звене отечественного здравоохранения появилось в середине 80-х годов. Эта форма оказания квалифицированной медицинской помощи населению включала в себя дневные стационары в поликлинике и палаты дневного пребывания в больнице, а также стационары на дому, которые начали внедряться в 1987 г. (Степанов В.В.,2001). Формы ведения медицинской документации этих структурных подразделений определялись инструкцией МЗ СССР от 8 апреля 1988г. №27 - 14/4. Организационные формы работы стационарозамещающих видов медицинской помощи нашли отражение в разработанных МЗ СССР в 1988г. «Методических рекомендациях по совершенствованию деятельности стационаров на дому, дневных стационаров в поликлинике, палат, отделений дневного пребывания в больницах».
Причиной внедрения малозатратных технологий и развития стационарозамещающих форм явилось недостаточное финансирование здравоохранения, что диктует необходимость оптимизации ресурсов отрасли и сокращение стационарных коек в первую очередь (Артюхов А.С.,1999). Так, до 60% консолидированного бюджета здравоохранения тратится на содержание круглосуточных стационаров (164 млр. руб.), в то время как более 30% госпитализированных больных могли бы получать эффективную медицинскую помощь в амбулаторных условиях (Заседание коллегии министерства ЗО и социального развития РФ «Модернизация 30», 2004).
Реструктуризация здравоохранения, которая ведется в течение последних лет, предполагает сокращение избыточного количества стационарных коек и одновременно развитие менее затратных коек дневного пребывания. Так, за период с 1995 по 2002 год общее число стационаров в РФ сократилось на 14.4%, в то же время количество мест в дневном стационаре увеличилось более чем на 90 тысяч (Красильников А.В.,2004, Стародубов В.И:, Калинская А.А., Матвеев Э.Н. и др., 2002). Число дневных стационаров возросло с 10, 5 тысяч в 2004г. до 10,7 тысяч в 2005г.; число мест в дневном стационаре - с 191 тыс. до 199 тыс.; число пролеченных больных увеличилось на 5,6% (Об итогах работы Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации в 2005г. и задачах на 2006г. в свете реализации программы социально-экономического развития российской Федерации на среднесрочную перспективу 2006 - 2008 гг.).
Таким образом, развитие стационарозамещяющих форм (СЗФ), на сегодняшний день, является одним из приоритетных направлений, предусмотренных в рамках реализации "Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации".
Одной из главных целей развития СЗТ является снижение показателя госпитализации в круглосуточные стационары и соответственно уменьшение расходов системы здравоохранения при сохранения качества оказания медицинской помощи (Галкин Р.А., Павлов В.В., Кузнецов СИ., 2000).
Актуальность развития системы СЗТ обусловлена и тем, что в настоящее время демографическая ситуация во всем мире характеризуется бурным ростом абсолютного и относительного количества лиц пожилого и старческого возраста (Галкин Р.А., Гехт И.А., 1998). Доля лиц старше 65 лет в развитых странах составляет уже сейчас 10-14% от всей популяции. В России на начало 2004г. 13,4% жителей страны (каждый 7-й россиянин) были в возрасте 65 лет и старше (Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2004 году). Наиболее быстро растет доля очень старых людей, имеющих возраст 80 и более лет. Эта категория существенно больше других нуждается в медицинской помощи и других видах социального обеспечения, поскольку большинство из них по состоянию здоровья и возрасту утратило способность не только к самообслуживанию, но и к передвижению, а многие остаются в старости одинокими, без поддержки родных и близких (Байрамукова Т.С., Конобевцев Д.О.,2001). В условиях новых хозяйственных отношений наряду с этическими вопросами оказания медицинской помощи престарелым больным возникли и экономические проблемы. Длительное лечение в многопрофильных стационарах таких больных не только не обоснованно, но и становится экономически нерациональным, поскольку они требуют в основном продолжительного медицинского ухода при минимальном объеме лечебно-диагностических мероприятий. Поэтому приоритетное значение организации внебольничной помощи лицам пожилого возраста, учитывая ее медицинскую и экономическую эффективность, представляется очевидным (Карюхин Э.В.,2006).
За рубежом накоплен богатый опыт работы стационарозамещающих форм медицинской помощи (Джеймс А., Райе Д.,1996, Lang Т., Liberati А., Tampieri А., 1999, Салтман Б., Фигейрас Д., 2000). В Великобритании в 50-е годы появились первые дневные стационары. В наше время в этой стране эффективно работают дневные стационары на базе центров реабилитации лиц с неврологической патологией, последствиями травм, инвалидов и лиц престарелого возраста (Laroque Р., 1978, Forster A., Young J., Langhorne P., 1999). F. Brocklehurst (1995) показал динамику роста числа дневных стационаров в Великобритании: в 1969г. в стране насчитывалось 90 ДС, в 1977г. -302, к 1995г. - около 400 гериатрических и, по меньшей мере, 200 психогериатрических дневных госпиталей.
Эффективность работы стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи для больных сердечно-сосудистой патологии
Изучение:: литературы, посвященной организации и эффективности работы; стационарозамещающих форм показало три положительных аспекта: медицинский, социальный и экономический (Калинская1 А.А., Галкин Р:А., Павлов ВЇВ-, Кузнецов СИ, 2000; Ярохно»В.И.,2000; Столяров G.A., Шатунова Е.П;, Никулина И А., 2000; Байрамукова ТС, Конобевцев Д.О:, 2001, Тубольцев А.Н., Смеянов В1А.,2002).
Медицинский, аспект определялся по достижению предполагаемого результата: лечения-: в СЗФ (выздоровление, улучшение и т.д.): с учетом критериев качества, адекватности и результативности медицинской помощи, а также по повышению уровня качества медицинских услуг. Из числа пролеченных в дневном стационаре работающих больных 82.1%) выписаны на работу. Результаты лечения следующие: улучшение отмечено у 98,7% больных, состояние без перемен - у 1,3%) (Болтенко Н.Н., Лабзовской А.Г., 1999). В стационаре на дому 23,0%) закончили курс лечения выздоровлением, у 65,9% больных состояние улучшилось, у 7,4%о больных состояние осталось без изменения, и только 3,7%) больных были переведены на лечение в круглосуточный стационар (Щепин О.П., Какорина Е.П.,Флек В.О., 2006).
Социальный аспект: большая часть пациентов удовлетворены работой ДС - около 98%, из числа закончивших лечение (Тарасов Ю.И., Голод М.С., 2005). Это связано с исключением негативного влияния госпитализации, отсутствием оторванности от родных и близких, более быстрое возвращение к трудовой деятельности, потенциальная возможность лечиться без больничного листа. По мнению» ряда пациентов, лечение в ДС дает определенные преимущества: закончив дневной курс лечения в поликлинике, больные остальную часть дня проводят в домашней обстановке, соблюдая рекомендованный режим, принимая лекарства, придерживаясь диеты и т.д, и в то же время сохраняя привычные социальные связи. В целом работа в ДС оценена на «отлично» в 29,14% случаев, «хорошо» - в 59,71%), «удовлетворительно» - в 10,86%, «неудовлетворительно»- в 0,29%) случаев (Плині А.В., Глушанко B.C., 2004). Социологическое исследование показало, что 86,6% больных одобрили работу СНД и считают ее удобной формой лечения. В стационаре на дому предпочтительно ведение пожилых больных с учетом их психологических особенностей, имеющейся потребности в максимальной защищенности и спокойствии, которые возможно обеспечить только дома, в кругу близких людей (Капитонов В.Ф., Шевченко В.В.,2000). Поэтому домашнее лечение пожилых людей при наличии соответствующих условий ухода способствует более благоприятному течению острых заболеваний и скорейшему выздоровлению (Козлов С.Н., Панкин О.А., 1997). \
Наконец, есть категория пациентов, которых в клиники берут неохотно. Это тяжело и безнадежно больные люди, которые как никто другой нуждаются в постоянном уходе и медицинской помощи. Стационар на дому для онкологических больных — это реальная помощь самому больному и возможность его родным продолжать работать.
Экономическая эффективность работы СЗТ оценивается путем расчетов и сравнения отдельных экономических показателей (Коваленко А.И., 2001):
1. Средней продолжительности периода временной нетрудоспособности у пациентов, которых лечили в дневном стационаре (или в стационаре на дому) и в стационаре круглосуточного пребывания.
2. Стоимости одного дня лечения в дневном стационаре (стационаре на дому) и стационаре круглосуточного пребывания.
Средняя длительность лечения в стационаре на дому составила 11 дней. Расчет экономической эффективности показал, что стоимость лечения в стационаре на дому почти в 2 раза меньше, чем в круглосуточном стационаре (Coast J. et al., 1998, Shepperd S. et al., 1998, Даев A.H., Олейниченко В.Ф , 1998, Кладовикова Н.А., Смирнов А.В., Азии А.Л., 2003, Калининская А.А., Шляфер СИ., Дзугаев А.К., 2005).
Средняя длительность лечения в дневном стационаре составила в среднем от 8,7 до 14,8 дня, что ниже сроков лечения в терапевтическом отделении стационара. Результаты экспертных оценок обоснованности использования коечного фонда стационаров установили, что в 6.2% от общего числа койко-дней, проведенных больными в стационаре, лечение могло быть проведено в условиях ДС (Степанов В.В., 2001). Стоимость лечения больных в дневном стационаре приблизительно на 30 % меньше, чем в круглосуточном (Алексеев Н.А., Якушев А,М., Жукова Н.В., Маслакова Т.И., 2000, Шляфер С.И.,2003). При этом стоимость лечения больных с артериальной гипертонией на 25% меньше, а больного со стенокардией на 40% меньше, чем в \ круглосуточном стационаре (Левин А.В.,2002). Экономия складывается за счет упразднения ночных дежурств медицинского персонала, расходов на питание больных, сокращение должности буфетчицы. Учитывая, что режим работы ДС, как правило, строится в две смены, а лечение в нем является значительно менее затратным, но таким же эффективным, как в стационаре круглосуточного пребывания, достигается результат увеличения числа пролеченных больных и сокращение круглосуточного коечного фонда при сохранении качества оказания медицинской помощи.
,Есть мнение (Матвеев Э.Н., 1996), что в ДС могут лечиться больные преимущественно пульмонологического и гастроэнтерологического профиля. А больные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в связи с высоким риском развития коронарных сосудистых «событий» предпочтительнее лечиться в условиях традиционного стационара из соображений безопасности. Возможно, это справедливо для маломощных ДС при районных поликлиниках. Опыт работы ряда дневных стационаров и стационаров на дому при крупных лечебно-профилактических учреждениях показывает эффективность и безопасность лечения" больных с АГ, ХСН, стабильной стенокардией напряжения П-Ш ФК (Полубоярова Н.М., 1999, Левин А.В., 2002, Соснова Ю.Г., 2005). Ряд авторов указывает на возможность лечения больных с нестабильной стенокардией- и неосложненным инфарктом миокарда в стационаре на дому (Козлов С.Н., Панкин О.А.,1997, Сумакова Н.С. и др., 2005). По данным Полубояровой Н.М. и др., (1999) пятилетнее наблюдение за больными с ХСН показало, что стационар на дому может быть использован как временная альтернатива стационарному лечению у пожилых и старых больных с постепенным прогрессированием застойной сердечной недостаточности, особенно при наличие заболеваний, требующих постоянного постороннего ухода на дому.
Клиническая характеристика наблюдаемых больных
Обследовано 150 больных с АГ I-III стадией II-III степенью, стабильной стенокардией I-III ФК, хронической сердечной недостаточностью І-ІІБ стадией. Период наблюдения за больными составил 1 год. Возраст пациентов колебался от 34 до 77 лет. Средний возраст составил 56,52±10,16 лет (M±SD) . Количество мужчин - 67 человек (44,6%), женщин - 83 (55,3%). Исходные демографические показатели приведены в таблице 1.
Артериальная гипертония (АГ) была диагностирована у 145 человек (96,6%), из них «чистая» АГ (без признаков ИБС и ХСН) диагностирована у 55 человек. Стабильная стенокардия диагностирована всего у 88 человек (58,6%). Хроническая сердечная недостаточность диагностирована у 95 человека (63,3%).
Сочетание AF, стабильной стенокардии и хронической сердечной недостаточности (АГ+ИБС+ХСН)- наблюдалось у 84 человек, (АГ+ХСН) - у 6 человек, (ИБС+ХСН) - у 5 человек.
Инфаркт миокарда в анамнезе наблюдался у 26 человек (17,3%), причем у 2% из них ему сопутствовала аневризма левого желудочка. Аортокоронарное шунтирование в анамнезе было у 3 человек (2%). Постоянная мерцательная аритмия была зарегистрирована у 12 человек (8%), желудочковая экстрасистолия - у 5 больных (3,3%), наджелудочковая экстрасистолия - у 2 человек (1,3%), гипертрофия левого желудочка — у 66 человек. (44%).
По показателю индекса массы тела (World Health Organization, 1998) было выявлено 61 человек с ожирением (40,6%) из них с I степенью - 41%, II степенью - 28%, ИГ степенью — 31%. Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывался по формуле: ИМТ= масса тела (кг)/ рост (м2). Значение индекса равное 20-24,9 было принято за нормальную массу тела, 25-29,9- за избыточную , 30-34,9 — ожирение I ст., 35-39,9 — ожирение II степени, 40 и более - ожирение III ст.
Сахарный диабет был диагностирован у 33 больных (22%). Хронические неспецифические заболевания легких, не1 сопровождающиеся выраженной бронхообструкцией, были диагностированы у 22 человек (14,6%). Остеоартроз суставов нижних конечностей выявлен у 18 человек (12%). В обследования не включались пациенты с сопутствующей тяжелой органной патологией, нуждающейся в интенсивной терапиии влияющей на летальность и качество жизни.
Для характеристики стенокардии использовалась классификация стенокардии Канадского кардиологического-общества (1976) и ВКНЦ АМН СССР (1984). Для характеристики сердечной недостаточности применялась классификация ОССН, 2002г. (модификация Ю.Н. Беленкова, В.Ю. Мареева, Ф.Т. Агеева). Тяжесть артериальной гипертонии оценивалась по классификации ВНОК (2004).
Все наблюдаемы нами больные были разделены на две группы.
I группа - 50 больных в возрасте от 35-75, лечившихся в круглосуточном стационаре (КС). Средний возраст пациентов составил 56,641±0,3лет. Из лечившихся в круглосуточном стационаре пациентов работающих - 23 человека (46 %), не работающих и пенсионеров- 13 человек (26%), инвалидов-14 человек (28%). Распределение больных по возрасту и полу в двух группах указано в таблице 2.
II группа - 100 больных в возрасте от 33-77 лет, лечившихся в стационарозамещающих формах оказания медицинской помощи. Средний возраст пациентов составил 56,47±10Д лет.
Из лечившихся больных в стационарозамещающих формах работающих пациентов - 50 человек (50%), не работающих и пенсионеров- 25 человек (25%), инвалидов- 25 человек (25%).
Сравнительная оценка фармакоэкономической эффективности лечения артериальной гипертонии
Примечание: 1- отеки щиколоток, голеней; 2- необходимость отдыхать сидя или лежа в дневное время; 3- затруднение в прогулках (свободном передвижении) или подъеме по лестнице; 4- затруднение выполнения какой-либо работы вне дома (поход в магазин, работа на дачном участке и т.д.); 5- затруднение поездок из дома куда-либо (командировку, гости и т.д.); 6- ухудшения (нарушения) ночного сна; 7- затруднение в связях и общении с друзьями, семьей; 8- затруднение в профессиональной деятельности; 9- затруднения в реализации своего привычного отдыха, работы на дому, в занятиях спортом или хобби; 10- затруднения в сексуальной сфере; 11- необходимость ограничивать себя в еде; 12- чувства нехватки воздуха, одышки; 13- необходимость периодически лежать в больницах; 14- быстрая утомляемость, слабость; 15- необходимость нести дополнительные расходы, связанные с лечением, приобретением лекарств; 16- появления побочных эффектов от принимаемых лекарств; 17- появления чувства, что становитесь обузой для семьи или друзей; 18 - потери чувства уверенности в себе, в жизни; 19- появления чувства беспокойства или волнения; 20 ухудшения внимательности, ослабления памяти; 21- появления чувства подавленности, депрессии.
Как видно- из представленных на рисунке 14 данных, наибольшее снижение КЖ у пациентов I и II группы происходило по пунктам, отражающим физический статус больного: быстрая утомляемость, слабость чувство нехватки воздуха затруднения в прогулках затруднения в выполнении какой-либо работы вне дома затруднения поездок из дома куда-либо, необходимость отдыхать в дневное время отеки голеней, стоп.
Для больных I группы существенной явилась необходимость периодически лежать в больнице; тогда как для II группы этот показатель был низким.
Несколько выше показатель КЖ был по пунктам, отражающим1 эмоциональное состояние больного, социальный и экономический статус: ухудшение ночного сна появление чувства беспокойства, волнения необходимость нести расходы, связанные с лечением ухудшение внимательности, ослабление памяти затруднение в реализации своего привычного отдыха появление чувства подавленности, депрессии затруднения в профессиональной деятельности.
Менее выраженное влияния на качество жизни в обеих группах оказывали затруднения в связях и общении с друзьями; потери чувства уверенности в себе; осознания себя обузой для семьи; затруднения в сексуальной сфере; появление побочных эффектов от принимаемых лекарственных средств.
При проведении сравнительного анализа по причинам снижения КЖ между группами были получены статистически значимые различия по 4 пунктам анкеты: необходимость периодически лежать в больнице в I группе 3±0,36 балла, во II - 1,6±0,15 баллов (р 0,001); ухудшение внимательности, ослабление памяти в I группе 1,9±0,28, во II - 2,7±0,11 (р 0,01); необходимость нести расходы, связанные с лечением в I группе 2±0,33, во II - 2,6±0,98 (р 0,05).
На фоне лечения через 3 месяца и через год в обеих группах наблюдалось статистически значимое улучшение качества жизни. Суммарный показатель КЖ в I группе через 3 месяца составил 35,45±15,90 баллов (р 0,01) и через год 34,43±17,25 баллов (р 0,001); во II группе соответственно 32,97±16,14 (р 0,001) и 32,42±16,22 (р 0,001). Различия в суммарных показателях КЖ между двумя группами статистически незначимые (р 0,05). Данные о динамике суммарного показателя КЖ по Миннесотскому опроснику "Жизнь больного с сердечной недостаточностью" в группах представлены на рисунке 15.
Рисунок 15. Динамика суммарного показателя КЖ в группах по Миннесотскому опроснику "Жизнь с сердечной недостаточностью".
В обеих группах наблюдается статистически значимое улучшение КЖ (р 0,05) по таким аспектам опросника, как физический статус, эмоциональное восприятие жизни, снизилась необходимость лежать в больнице.
Статистически значимые различия КЖ между группами через 3 месяца выявлены по следующим вопросам: необходимость периодически лежать в больнице - в I группе 2,4±0,47 балла, во II - 1,3±0,17 (р 0,01), появление чувства подавленности, депрессии - в I группе 1,1±0,31 балла, во II - 035±0,08 (Р 0,05).
Статистически значимые различия ЮК между группами через год выявлены по следующим вопросам: необходимость периодически лежать в больнице - в I группе 2±0,60 балла, во II - 1,3±0,21 (р 0,05), затруднение в реализации привычного отдыха - в I группе 1,8±0,77 балла, во II - 1,1±0;39 0X0,05).
Таким образом на фоне- лечения динамика суммарного показателя качества жизни больных с хронической сердечной недостаточностью в стационарозамещающих формах существенно не отличалось от суммарного показателя качестважизни больных, лечившихся в круглосуточном стационаре. Но в ДС и СЯЩ, по вопросам анкеты «необходимость периодически лежать в больнице», «появления чувства подавленности, депрессии», «затруднение в реализации своего привычного отдыха», качество жизни было выше.
Больным с ХСН, лечившимся в дневном стационаре при ООКБ №2, перед выпиской предлагалась оригинальная, анкета, отражающая преимущества и недостатки дневного стационара (анкета приведена в главе 2). Анкета составлена из 14 вопросов, на которые пациент должен ответить самостоятельно, выбрав один из трех ответов: 1) «да», 2) «нет», 3) «не могу ответить». Каждый ответ оценивался определенным баллом от 0 до 2. Сумма баллов позволяет судить о качестве работы ДС. 26 баллов - максимально положительная оценка больным работы дневного стационара.
В результате анкетирования-выявлено, что все больные, пролеченные в дневном стационаре, положительно оценивали эту форму оказания медицинской помощи. Суммарный показатель работы дневного стационара составил в среднем 25,3±1,32 балла. Все 100% пациентов, лечившихся в дневном стационаре, удовлетворены качеством обследования и лечения в нем.
