Введение к работе
Актуальность темы
Желудочковые нарушения ритма у детей - гетерогенная группа расстройств. Результатом их течения может быть внезапная смерть, развитие аритмогенной кардиомиопатии (Bayes de Luna et al, 1989). Также желудочковые аритмии (ЖА) могут быть проявлениями тяжелых сердечных заболеваний или системных процессов.
Присутствие или отсутствие заболевания сердца, лежащего в основе желудочковой аритмии, во многом определяет характер ее естественного течения. Более чем у 50 % пациентов с устойчивой или симптомной ЖА в педиатрической практике обнаруживается поражение сердца (Paul Т., Marchal С, Garson A. Jr., 1990; Davis A.M. et al, 1996). У большинства пациентов с анатомически и морфологически нормальным сердцем желудочковые аритмии могут быть классифицированы как «благоприятные» или идио-патические. Проблема идиопатических желудочковых аритмий заключается в том, что констатировать первичный характер данного вида нарушения ритма сердца с определенной долей уверенности не всегда представляется возможным. Данная ситуация складывается по причине того, что не всегда возможно проследить дебют заболевания и истинную длительность существования процесса, а также зачастую из-за невозможности проведения полного спектра диагностических процедур.
На современном этапе развития медицины в арсенале у клинициста существует несколько методов лечения пациентов с идиопатическими желудочковыми аритмиями сердца. В последние годы набирает силу метод радиочастотной аблации (РЧА) очага желудочковых аритмий. На сегодняшний день нет общепринятых показаний к проведению РЧА ЖА у детей, и специалисты разных центров, имеющих опыт данных процедур, в значительной степени сами определяют показания к РЧА, которые неуклонно расширяются. Эффективность аблации желудочковых аритмий у детей колеблется от 50 до 88 %. Важным аспектом, определяющим эффективность предстоящей процедуры, является локализация эктопического очага аритмии (Brian К. et al., 1996; Hsieh et al., 1996; Kovalev LA. et al, 2004). Обосновывая показания к радиочастотной аблации, клиницисты и интервенционные аритмологи руководствуются следующими параметрами: топическим положением очага аритмии, его электрофизиологической активностью и симптомностью аритмии, которая во многом определяется состоянием гемодинамики. Оценка внутрисердечной гемодинамики проводится с помощью допплеровского эхо-кардиографического сканирования. К сожалению, этот метод имеет ряд ограничений, не позволяющих получить полноценное представление об изменениях в гемодинамике сердца, особенно это справедливо в отношении правого желудочка.
Таким образом, на фоне относительно не устоявшихся представлений о прогнозе течения идиопатических аритмий, подходов к их медикаментозному и интервенционному лечению значительный научный и практический интерес может представлять информация о естественном течении идиопатиче-
ских аритмий, состоянии внутрисердечнои гемодинамики и ее изменениях на фоне различных методов лечения, о новых неинвазивных методах топической диагностики аритмий.
Цель исследования
Определить функциональное значение идиопатических желудочковых аритмий у детей и подростков. Провести сравнительный анализ различных методов топической диагностики и оценку эффективности радиочастотной катетерной аблации в лечении данной патологии.
Задачи
Оценить клиническое течение идиопатических желудочковых аритмий у детей.
Дать характеристику изменений внутрисердечнои гемодинамики и степени повреждения миокарда при ИЖА у детей и подростков с использованием комплекса неинвазивных и лабораторных методов исследования.
Провести сравнительную оценку методов топической диагностики желудочковых аритмий с использованием поверхностной электрокардиографии и равновесной томовентрикулографии.
Оценить эффективность радиочастотной катетерной аблации идиопатических желудочковых аритмий и её влияние на внутрисердечную гемодинамику.
Научная новизна
В результате проведенного исследования получены новые данные о клиническом течении идиопатических желудочковых аритмий. Установлено, что у детей и подростков данный вид нарушений ритма сердца сопровождается нарушением внутрисердечнои гемодинамики и повреждением миокарда. Дана характеристика этих изменений, а также определена их взаимосвязь с клиническими проявлениями и локализацией очага аритмии.
Впервые получены данные об уровне антимиокардиальных антител у пациентов с данной патологией. Выявлено, что активация аутоиммунного повреждения миокарда наиболее значима у пациентов с левожелудочковой аритмией.
Дана сравнительная характеристика методов поверхностного электрокардиографического картирования и равновесной томовентрикулографии при топической диагностике очага желудочковой аритмии.
Получены новые данные об эффективности радиочастотной аблации очага аритмии при различных локализациях. Среди пациентов с неэффективной аблацией преобладали дети более старшего возраста. При этом у них отмечалось достоверное увеличение объёмов левого желудочка и снижение максимальной скорости изгнания обоих желудочков, а также повышение уровня тропонина I. Получены новые данные о состоянии внутрисердечнои гемодинамики после успешной аблации очага желудочковой аритмии у детей и подростков по данным РТВГ и ЭхоКГ.
Практическая значимость
Разработан алгоритм определения показаний к выполнению катетерной радиочастотной аблации идиопатических желудочковых аритмий у детей и подростков. Обосновано внедрение в клиническую практику дополнительных методов оценки внутрисердечной гемодинамики и топической диагностики желудочковых аритмий.
Положения, выносимые на защиту
У пациентов с ИЖА имеет место нарушение внутрисердечной гемодинамики, заключающееся в увеличении размеров и объёмов камер сердца, а также снижении фракции выброса и ударного объёма как правого, так и левого желудочка, определяемых методом ЭхоКГ и РТВГ. Данные изменения находятся в тесной взаимосвязи с эктопической активностью очага аритмии, его локализацией, а также с наличием симптомов у пациента и реакцией аритмии на физическую нагрузку.
У пациентов с идиопатической желудочковой аритмией имеет место повреждение миокарда и увеличение титра антимиокардиальных антител, тесно связанные с локализацией очага аритмии и реакцией аритмии на физическую нагрузку.
Эффективность радиочастотной аблации очага желудочковой аритмии у пациентов с ИЖА зависит от его локализации, а также возраста пациента и исходного состояния внутрисердечной гемодинамики. Успешное устранение очага аритмии приводит к улучшению как сократительной, так и диастолической функции желудочков сердца.
Внедрение полученных результатов
Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения детской кардиологии НИИ кардиологии СО РАМН и могут быть использованы в отделениях, занимающихся обследованием и лечением детей с идиопатическими желудочковыми нарушениями ритма сердца.
Апробация работы
Основные положения диссертации изложены и обсуждены на 2-м всероссийском съезде аритмологов, Москва, 14-16 июня 2007 г.; 8-м международном славянском конгрессе по электростимуляции и 8-м всероссийском симпозиуме «Диагностика и лечение нарушений ритма у детей», Санкт-Петербург, 14-16 февраля 2008 г.; Six international congress of the Croatian Society of nuclear medicine with Fourth Alpe-Adria Nuclear Medicine Symposium, 9-12 May, 2008, Opatija-Croatia; всероссийском конгрессе «Детская кардиология», Москва, 6-7 июня 2008 г.; The 1st Congress on Controversies in Cardiovascular Diseases: Diagnosis, Treatment and Intervention, 3-6 July, 2008, Berlin, Germany; The 13th International Symposium on progress on clinical pacing, 2-5 December, 2008, Rome; Cardiorhythm 2009, 20-22 February, 2009, Hong Kong; Невском радиологическом форуме, Санкт-Петербург, 6-9 апреля 2009 г.; 5th Annual Congress of the European Cardiac Arrhythmia Society, 19-21 April, 2009, Paris, France; объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского федерального округа с международным участием,
Томск, 28-30 мая 2009 г.; 13 Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology (ISHNE 2009), 4-6 June, 2009, Yokohama, Japan; 3-м всероссийском съезде аритмологов, Москва, 8-10 июня 2009 г.; Annual Congress of the EANM, 2009, Barcelona, Spain; 13-м конгрессе педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии», Томск, 27-29 сентября 2009 г.; 14-м конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 15-18 февраля 2010 г.; 9-м всероссийском симпозиуме «Диагностика и лечение нарушений ритма и проводимости сердца у детей», Москва, 18-20 февраля 2010 г.; Cardiology in the young: 44th annual meeting. Association for European pediatric cardiology, 26-29 May, 2010, Innsbruk, Austria; всероссийском конгрессе «Детская кардиология 2010», Москва, 1-3 июля 2010 г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 30 работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов кандидатских и докторских диссертаций.
Авторский вклад
Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий 187 источников, иллюстрирована 42 таблицами, 9 рисунками.
