Введение к работе
Актуальность темы
Постоянный интерес к изучению хронических воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) связан с существенным ростом заболеваемости данными нозологическими формами во всем мире.
Несмотря на значительное количество работ, посвященных этиологии и патогенезу ВЗК, причины заболеваний остаются дискутабельными. Известные в настоящее время механизмы развития язвенного колита (ЯК) и болезни Крона (БК) носят в основном гипотетический характер, что не позволяет разработать адекватную этиопатогенетическую терапию этих заболеваний [Ивашкин В.Т., 2008].
Разнообразие клинических проявлений ЯК и БК, внекишечные поражения, наличие тяжелых, иногда приводящих к летальному исходу осложнений, а также абсолютный рост числа больных определяют необходимость дальнейшего серьезного исследования данных нозологических форм [Халиф И.Л., 2004].
Важность детального изложения вопросов, связанных с дебютом клинических проявлений ЯК и БК, обусловлена тем, что в их диагностике до сих пор допускается большое количество ошибок. К сожалению, с момента возникновения первых симптомов хронического воспалительного заболевания кишечника до постановки правильного диагноза в среднем проходит от 10 мес до 5 лет, причем в большинстве случаев диагноз устанавливают не врачи общей практики, а узкие специалисты в стационарах. Так, в исследовании, проведенном в Марбурге с 1965 по 1988 г., показано, что лишь у 62% больных БК и 81% пациентов с ЯК диагноз устанавливается в течение 7 дней с момента первого посещения [Адлер Г., 2001].
Все вышеперечисленное обуславливает необходимость дальнейшего изучения особенностей начальных клинических проявлений ЯК и БК.
Нерешенной остается проблема изучения и прогнозирования течения воспалительного процесса в зависимости от различных вариантов дебюта заболеваний.
Цель работы: уточнить клинические особенности язвенного колита и болезни Крона в зависимости от вариантов дебюта заболеваний, разработать схемы ведения больных язвенным колитом и болезнью Крона в зависимости от различных вариантов дебюта.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности начальных клинических проявлений язвенного колита и болезни Крона при различных формах заболеваний и выделить отдельные варианты клинического дебюта.
Проанализировать связь различных вариантов дебюта язвенного колита и болезни Крона с особенностями клинического течения заболевания в развернутую стадию.
Сопоставить связь варианта дебюта ВЗК со средними сроками постановки правильного диагноза и тяжестью течения заболевания в развернутую стадию.
4. Разработать дифференцированные схемы лечения язвенного колита и
болезни Крона в зависимости от различных вариантов дебюта и течения
заболеваний.
Научная новизна
Изучены особенности начальных клинических проявлений язвенного колита и болезни Крона при различных формах заболеваний и выделены отдельные варианты дебюта заболеваний. В частности, по клинической картине начальной стадии язвенного колита выделены следующие варианты его дебюта: диарейный, диарейно-гематохезийный, гематохезийный, болевой и смешанный. Применительно к начальной стадии болезни Крона выделены: диарейный, диарейно-гематохезийный, болевой, лихорадочно-болевой и смешанный варианты дебюта заболеваний.
На основании исследования зависимости между характером дебюта язвенного колита и болезни Крона и дальнейшим клиническим течением в развернутую стадию заболевания (локализация процесса, формы заболевания, наличие внекишечных проявлений) установлены критерии прогноза дальнейшего течения заболевания.
Показаны оптимальные подходы к лечению развернутой стадии заболевания при диарейно-гематохезийном дебюте язвенного колита и болевом дебюте болезни Крона.
Практическая значимость
Показаны особенности начальных клинических проявлений язвенного колита и болезни Крона при различных формах заболеваний и выделены отдельные варианты дебюта заболеваний.
Отмечено, что у больных с диарейным вариантом дебюта ЯК в развернутую стадию заболевания следует прежде всего исключать тотальное поражение толстой кишки.
Выявлено, что наиболее тяжелое, часторецидивирующее течение ЯК чаще возникает у больных с диарейным и болевым вариантом дебюта заболевания, в то время как у пациентов с БК - при лихорадочно-болевом варианте дебюта.
Разработаны оптимальные подходы к лечению развернутой стадии заболевания при диарейно-гематохезийном дебюте ЯК (назначение системных ГКС с последующим применением в качестве противорецидивной терапии азатиоприна) и болевом дебюте БК (назначение топических ГКС (будесонида) с
последующим применением в качестве противорецидивной терапии азатиоприна).
Реализация результатов исследования
Выделение дебютов язвенного колита и болезни Крона и сопоставление их с дальнейшим клиническим течением заболевания может иметь важное значение в своевременной постановке правильного диагноза. В данной работе показана возможность прогнозирования течения различных вариантов дебюта язвенного колита и болезни Крона и назначения адекватной терапии на ранних этапах заболевания в целях уменьшения вероятности возникновения осложнений заболевания.
Практические рекомендации диссертационной работы нашли применение в учебном и научном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова и практической деятельности клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии ММА им. И.М. Сеченова. Результаты диссертационной работы могут быть использованы врачами-терапевтами, гастроэнтерологами, а также врачами эндоскопического и рентгеновского отделений как в условиях стационара, так и поликлиники.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
По клинической картине начальной стадии ЯК выделены следующие варианты дебюта заболевания: диарейный, диарейно-гематохезийный, гематохезийный, болевой и смешанный. Применительно к болезни Крона выделены: диарейный, диарейно-гематохезийный, болевой, лихорадочно-болевой и смешанный варианты дебюта заболеваний.
Наиболее поздняя манифестация ЯК наблюдалась при диарейном дебюте заболевания, в то время как при БК заболевание манифестирует наиболее поздно у пациентов с болевым вариантом дебюта.
Наиболее поздний срок постановки правильного диагноза при ЯК наблюдался у пациентов с болевым вариантом дебюта, а при БК - с лихорадочно-болевым, что требует от врачей-интернистов более тщательной дифференциальной диагностики абдоминальной боли с обязательным включением в круг дифференциально-диагностического поиска ВЗК.
Выявлена определенная зависимость характера дебюта ЯК от формы заболевания: диарейный вариант дебюта наиболее часто ассоциируется с тотальной формой ЯК и несколько реже с левосторонней, при гематохезийном дебюте заболевания впоследствии часто прослеживается дистальная и левосторонняя формы ЯК. Диарейно-гематохезийный дебют наиболее часто соответствует в дальнейшем развитию дистальной формы ЯК, болевой вариант дебюта - тотальной формы заболевания.
Аналогичная зависимость выявлена при БК. При диарейном дебюте заболевания впоследствии часто прослеживается воспалительно-инфиль-тративная форма БК, реже стенозирующая, лихорадочно-болевой дебют наиболее часто ассоциируется с воспалительно-инфильтративной и стенозирующей формой БК. Болевой вариант дебюта чаще соответствует впоследствии воспалительно-инфильтративной форме заболевания.
При исследовании зависимости течения ЯК и БК от вариантов дебюта заболевания выявлено, что наиболее тяжелое, часторецидивирующее течение ЯК чаще возникает у больных с диарейным и болевым вариантом дебюта заболевания, в то время как у пациентов с БК - при лихорадочно-болевом варианте дебюта.
Несмотря на то, что диарейно-гематохезийный дебют заболевания в дальнейшем чаще соответствует развитию дистальной формы ЯК, течение заболевания при этой форме дебюта тяжелое, часторецидивирующее с большей вероятностью развития внекишечных поражений печени и желчевыводящих путей.
При изучении клинической значимости КТ при воспалительных заболеваниях кишечника наблюдалось утолщение стенки кишки при ЯК и БК у всех пациентов в развернутую клиническую стадию при всех дебютах заболевания, что имеет важное дифференциально-диагностическое значение. При диарейном дебюте ЯК, лихорадочно-болевом и болевом дебюте БК часто выявлялись регионарная лимфаденопатия, уплотнение и малоструктурность околокишечной клетчатки, что имеет существенное значение в прогнозировании риска возникновения внекишечных осложнений заболевания.
У больных ЯК при диарейно-гематохезийном варианте дебюта в развернутый период заболевания в острую стадию болезни наибольший клинический эффект оказало назначение системных ГКС с последующим применением в качестве противорецидивной терапии азатиоприна. У пациентов с БК при болевом варианте дебюта в развернутый период заболевания в острую стадию болезни наибольший клинический эффект оказало назначение топических ГКС (будесонида) с последующим применением в качестве противорецидивной терапии азатиоприна. При лихорадочно-болевом дебюте БК в развернутую стадию заболевания наибольший клинический эффект наблюдался при назначении пациентам инфликсимаба.
Апробация диссертации
Апробация диссертационной работы проведена на научной конференции кафедры пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова 26 декабря 2008 г. (протокол № 7 от 26.12.2008 г.). Материалы работы доложены на учебно-методической конференции кафедры пропедевтики внутренних болезней ММА
им И.М. Сеченова, на четырнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, март 2009 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 4 научные работы, из них 1 - в центральной печати.
