Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Аналитический обзор литературы 11
1.1. Инфаркт миокарда - эпидемиология, определение, стратификация риска 11
1.2. Альфа-2-макроглобулин (МГ), альфа-1-антитрипсин (АТр), лак-тоферрин (ЛФ): их происхождение, строение, основные функции, иммунорегуляторные свойства и связь с интерлейкинами 15
1.3. Цитокины, их происхождение, строение, классификация, биологическая роль, основные функции, иммунорегуляторные свойства. Участие интерлейкинов в формировании ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда 34
ГЛАВА 2. Объем и методы исследования 47
2.1. Характеристика клинических групп больных 47
2.2. Методы исследования 52
2.2.1. Лабораторные методы 52
2.2.2. Определение концентрации цитокинов 53
2.2.3. Инструментальные методы 54
2.2.4 Антропометрический метод 55
2.2.5 Статистическая обработка данных 57
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 58
3.1. Особенности развития инфаркта миокарда осложненного тяжелой острой сердечной недостаточностью 58
3.2. Содержание альфа-2-макроглобулина в сыворотке крови у больных с осложненным острой сердечной недостаточностью и неосложненным острой сердечной недостаточностью инфарктом миокарда 61
3.3. Содержание антитрипсина в сыворотке крови у больных с осложненным острой сердечной недостаточностью и неосложненным острой сердечной недостаточностью инфарктом миокарда 63
3.4. Содержание лактоферрина в сыворотке крови у больных с осложненным острой сердечной недостаточностью и неосложненным острой сердечной недостаточностью инфарктом миокарда 64
3.5. Исследование концентрации провоспалительных цитокинов: интерлейкина-1р\ интерлейкина-6, интерлейкина-8, фактора некроза опухоли - а и противовоспалительного: интерлейкина-10 в сыворотке крови у больных с Q-образующим инфарктом миокарда 65
3.6. Связь цитокиновой регуляции с острофазовыми белками при инфаркте миокарда 72
3.7. Содержание концентрации белков острой фазы в сыворотке крови у больных инфарктом миокарда, умерших от острой сердечной недостаточности 75
3.8. Содержание концентрации интерлейкинов в сыворотке крови у больных инфарктом миокарда, умерших от острой сердечной недостаточности 78
3.9. Влияние тромболитической терапии на показатели острофазовых белков и цитокинов у больных с осложненным острой сердечной недостаточностью инфарктом миокарда 81
3.10. Корреляционные связи между острофазовым белком лакто-феррином и креатинфосфокиназой 84
3.11. Разработка математической модели прогнозирования развития неблагоприятных исходов у больных с осложненным острой сердечной недостаточностью инфарктом миокарда 84
Заключение 88
Выводы 97
Практические рекомендации 99
Список использованной литературы
- Альфа-2-макроглобулин (МГ), альфа-1-антитрипсин (АТр), лак-тоферрин (ЛФ): их происхождение, строение, основные функции, иммунорегуляторные свойства и связь с интерлейкинами
- Цитокины, их происхождение, строение, классификация, биологическая роль, основные функции, иммунорегуляторные свойства. Участие интерлейкинов в формировании ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда
- Определение концентрации цитокинов
- Содержание лактоферрина в сыворотке крови у больных с осложненным острой сердечной недостаточностью и неосложненным острой сердечной недостаточностью инфарктом миокарда
Введение к работе
Актуальность исследования. Инфаркт миокарда (ИМ) из-за распространенности, летальности, показателям временной и стойкой нетрудоспособности населения является важнейшей медико-социальной и экономической проблемой для высокоразвитых стран. Распространенность ИМ в России в среднем составляет около 500 на 100 тысяч мужчин и 100 на 100 тыс. женщин [Сторожаковат Г. И., Горбаченкова А. А., 2008]. ИМ является одним из самых распространенных причин смертности и инвалидизации населения. Среди факторов, влияющих на продолжительность жизни и смертности при ИМ, наиболее серьезными являются острая сердечная недостаточность (ОСН), нарушения ритма сердца и повторные коронарные атаки. Сердечная недостаточность повышает риск ранней и отдаленной смертности, ассоциированной с ИМ. У пациентов с ОКС и признаками сердечной недостаточности риск смерти в условиях стационара увеличивается в 4 раза [Steg P. G., et al., 2004]. Кардиогенный шок, согласно разным данным, наблюдается у 5-20% больных ИМ [Беленкова Ю. Н., Оганов Р. Г., 2007]. Летальность при нем остается высокой и находится в пределах 40-60% [Козлов К. Л., 2002]. Раннее выявление предвестников ОСН, своевременная адекватная ее коррекция, является весьма актуальной задачей в настоящее время. Кроме того, имеют большое научно-прикладное значение и особенности острой сердечной недостаточности, механизмы ее регуляции. Некроз миокардиоцитов и выброс протеиназ в циркуляцию приводят к развитию воспалительной реакции, сопровождающейся активацией синтеза цитокинов, хемокинов, факторов роста, а также белковых реактантов острой фазы [Brasier A.R., 2010; Engstrom G., et al., 2009; Cleutjens J.P., et al., 2002]. Однако большинство современных исследователей акцентируют свое внимание на изменениях цитокинового профиля [Akasaka Y., et al., 2006; Biswas S., et al., 2010; Correia L.C et al., 2010], без учета уровней белков, синтез которых стимулируется изучаемыми цитокинами, а также без учета осложнений ИМ. В результате общевоспалительной реакции отмечается повышение или снижение в крови белков острой фазы воспаления [Elmas E. et al., 2007]. Однако в большинстве исследований при ИМ изучались СРБ, фибриноген, миоглобин. Нами детально изучено изменение других воспалительных острофазовых белков, а именно макроглобулина, антитрипсина, лактоферрина, как у больных с неосложненным инфарктом миокарда, так и осложненным острой сердечной недостаточностью, а также изменение цитокинов у больных с тяжелой острой сердечной недостаточностью – отеком легких, кардиогенным шоком.
Цель исследования: Изучить клинические и иммунологические особенности инфаркта миокарда осложненного тяжелой сердечной недостаточностью (кардиогенным шоком, отеком легких).
Задачи исследования:
-
Провести клинико-функциональную и антропометрическую характеристику больных с ИМ, осложненным тяжелой ОСН 3-4 гр. по Killip (кардиогенным шоком, отеком легких).
-
Изучить белки острой фазы воспаления (альфа-2-макроглобулин, альфа-1-антитрипсин и лактоферрин (ЛФ)) у больных инфарктом миокарда неосложненным и осложненным тяжелой острой сердечной недостаточностью (отеком легких, кардиогенным шоком) с целью диагностики и прогноза.
-
Оценить провоспалительные цитокины (интерлейкин-1, интерлейкин-6, интерлейкин-8) и противовоспалительные цитокины (интерлейкин-10) и фактор некроза опухоли - (ФНО-) у больных инфарктом миокарда, осложненным тяжелой сердечной недостаточностью.
-
Изучить влияние тромболитической терапии на цитокины и острофазовые белки у больных инфарктом миокарда.
-
Изучить изменения цитокинов и белков острой фазы воспаления у пациентов, умерших от ОСН с целью оценки неблагоприятного прогноза.
Научная новизна исследования
-
Было установлено, что больные с ИМ, осложненным острой сердечной недостаточностью были старше по возрасту, имели повторный ИМ циркулярной локализации. Отек легких чаще развивался у гиперстеников, кардиогенный шок - у астеников. При этом летальность от ОСН была выше у гиперстеников. ОСН в виде отека легких чаще отмечалась у злостных курильщиков.
-
Впервые изучены изменения острофазовых белков: макроглобулина, антитрипсина и лактоферрина у пациентов с инфарктом миокарда. Установлено, что медленно реагирующие белки: макроглобулин и антитрипсин не имеют диагностической и прогностической значимости при инфаркте миокарда. Тогда как ЛФ быстро реагирует на наличие инфаркта миокарда в 1-е сутки и может применяться с целью диагностики и прогноза. Так двухкратное повышение ЛФ отмечалось при кардиогенном шоке. Повышение ЛФ в 1,5 раза выше нормативных значений в первые сутки ИМ с вероятностью более 50% указывает на возможность развития тяжелой ОСН. А при повышении ЛФ более 2,1 раза с вероятностью 80 % указывает на развитие смертельных исходов.
-
Установлено, что при ОСН отмечается более высокое значение цитокинов в 1-е сутки ИМ, чем при неосложненном течении заболевания. Доказано, что при отеке легких происходит более значительное повышение ИЛ-1, ИЛ-8, ФНО-, тогда как при КШ вышеуказанные цитокины снижены, вероятно, за счет угнетения воспалительного ответа. На наличие КШ реагируют ИЛ-6 и ИЛ-10, они статистически значимо повышены в 1-е сутки ИМ.
-
У больных, получивших тромболитическую терапию, снижение практически до нормативных показателей острофазовых белков и интерлейкинов на 7-е сутки инфаркта миокарда, свидетельствует о более быстром подавлении воспалительного процесса в миокарде.
-
У больных, умерших от ОСН, отмечалось более значительное повышение ЛФ, интерлейкина-6, интерлейкина-8, интерлейкина-10 и ФНО-, что свидетельствует о выраженном воспалительном процессе в острую стадию инфаркта миокарда и является неблагоприятным прогностическим критерием.
Практическая значимость: Определение сывороточной концентрации лактоферрина и цитокинов может быть применено в качестве предикторов тяжелой ОСН в 1-е сутки Q-образующего ИМ. Подобное комплексное исследование выявило ряд дополнительных прогностических критериев развития ОСН, и относительно летальности. Исследование сывороточной концентрации лактоферина и интерлейкинов может применяться для оценки эффективности тромболитической терапии.
Положения, выносимые на защиту:
-
Больные с Q-образующим ИМ, осложненным острой сердечной недостаточностью были старше по возрасту, имели повторный ИМ циркулярной локализации. Отек легких чаще развивался у гиперстеников, кардиогенный шок у астеников. Летальность была выше у гиперстеников. ОСН в виде отека легких чаще отмечалась у курильщиков.
-
Предиктором ранних осложнений инфаркта миокарда с зубцом Q является увеличение содержания белка острой фазы лактоферрина, при этом белки макроглобулин и антитрипсин не могут использоваться для диагностики при инфаркте миокарда.
-
Определение иммунологических показателей (провоспалительных цитокинов интерлейкина-6, интерлейкина-1, интерлейкина-8 и противовоспалительных цитокинов интерлейкина-10 и фактора некроза опухоли-) является патогенетически обоснованным для прогнозирования риска развития ранних осложнений инфаркта миокарда с зубцом Q (кардиогеный шок и отек легких).
-
Динамическое определение сывороточной концентрации острофазовых белков и цитокинов на 7-е сутки ИМ может быть использовано в клинической практике в качестве диагностического критерия эффективности тромболитической терапии.
-
Определение острофазового белка лактоферрина, провоспалительных цитокинов (интерлейкина-6, интерлейкина-1, интерлейкина-8) и противовоспалительных цитокинов (интерлейкина-10 и ФНО-) можно использовать для прогнозирования летальных исходов у больных с Q-образующим инфарктом миокарда.
Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в практику МБУЗ «Клинический консультативно-диагностический центр г. Кемерово, в учебный процесс кафедры терапии ГБОУ ДПО НГИУВ Министерства здравоохранения РФ.
Апробация диссертации: состоялась на заседании проблемной комиссии по терапии и кардиологии ГБОУ ДПО «НГИУВ» Министерства здравоохранения РФ 28.06.2012 года. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 80-летию ГКБ №1 (Новокузнецк, 2010 г.); первой Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «МЕДИЦИНА XXI», посвященной 60-летию работы Новокузнецкого ГИДУВа в Кузбассе (г. Новокузнецк, 2011 г.); IV-ом съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Кемерово, 2011 г.); на Конкурсе Молодых Ученых в рамках IV съезда кардиологов Сибирского федерального округа (Кемерово, 2011 г.); на конференции, посвященной II Межрегиональной юбилейной научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 85-летию Новокузнецкого ГИДУВа (г. Новокузнецк, 2012 г.); на Второй научной сессии молодых ученых Кузбасса «Наука-Практике» (Кемерово, 2012 г.), на XVI Всероссийской научно-практической конференции «МНОГОПРОФИЛЬНАЯ БОЛЬНИЦА: ПРОБЛЕМЫ И РЕШЕНИЯ» (г. Ленинск-Кузнецкий, 2012 г.).
Публикации: по результатам исследования опубликовано 10 работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Структура и объем диссертации: диссертация изложена на 141 страницах машинописного текста и состоит из 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 4 рисунками. Указатель литературы включает 191 работу, в том числе 140 публикаций зарубежных авторов.
Личный вклад автора
Личное участие автора заключалось в сборе материала, включая курацию 85% больных, включенных в исследование, разработке анкет и проведении анкетирования пациентов, исследование антропометрических показателей, анализе и статистической обработке полученных результатов, анализ данных литературы по теме диссертации, написание диссертации.
Альфа-2-макроглобулин (МГ), альфа-1-антитрипсин (АТр), лак-тоферрин (ЛФ): их происхождение, строение, основные функции, иммунорегуляторные свойства и связь с интерлейкинами
В последние годы, согласно статистике Всемирной организации здравоохранения, от ССЗ ежегодно умирает более 16 миллионов человек [18, 28, 31, 32]. Инфаркт миокарда из-за распространенности и тяжести последствий для жизни и здоровья остается важнейшей медико-социальной проблемой для высокоразвитых стран, в том числе и для России.
Среди основных факторов, влияющих на продолжительность жизни и смертности при инфаркте миокарда, наиболее значимыми являются нарушения ритма сердца, повторные коронарные атаки, острая сердечная недостаточность. Одним из наиболее тяжелых осложнений ИМ, определяющий прогноз, является острая сердечная недостаточность (ОСН). Раннее выявление предвестников острой сердечной недостаточности, своевременная адекватная ее коррекция, является весьма актуальной задачей в настоящее время.
Ожидают, что к 2020 г. от ССЗ в мире будет умирать приблизительно 25 млн. человек в год, причём в половине случаев - от ИБС [32]. Согласно прогнозу, ССЗ останутся главной причиной смерти в мире, приводя к огромным экономическим потерям [36, 66]. В России в структуре общей смертности на ССЗ приходится более 50%, большинство случаев (80%) связаны с болезнями, обусловленными атеросклерозом [32], 70% при этом приходится на долю ИМ [19]. В 2006 году в России умерли от ССЗ 1 млн. 232 тыс. 182 человека, около 40 % смертей пришлось на наиболее трудоспособный возраст - 25 лет -64 года [65, 66]. Несмотря на современные достижения медицины, последнее десятилетие характеризуется неуклонным ростом ССЗ в популяции [26], а показатели смертности населения России от ССЗ значительно превышают таковые экономически развитых стран Европы, США и Японии [31]. В связи с этим, одним из актуальных направлений в современной медицине является поиск новых технологий профилактики сердечно-сосудистых событий, что предопределяет, в первую очередь, создание оптимальных моделей стратификации риска не только развития, но и осложнений ИМ [8, 9, 24, 33, 42].
В настоящей работе объектом исследования явились пациенты с инфарктом миокарда с подъемом ST, которые характеризуются единым патофизиологическим механизмом возникновения ИМ (атеротромбоз КА), строго определённой тактикой лечения, а также неблагоприятным течением заболевания среди всех нозологических составляющих ИБС [40]. Так, согласно критериям ВНОК, HMnST диагностируется у больных с ангинозным приступом более 20 минут или другими неприятными ощущениями (дискомфортом) в грудной клетке и стойким подъемом сегмента ST или «новой» (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ [11]. Подъем сегмента ST на ЭКГ при ИМ, как правило, является следствием трансмуральнои ишемии миокарда и возникает при наличии полной окклюзии одной из магистральных коронарных артерий [44]. Другие изменения конечной части желудочкового комплекса (депрессия ST, изменения зубца Т) обычно наблюдаются при неполной окклюзии коронарной артерии пристеночным тромбом [44]. Целью лечения в данной ситуации являются быстрое, максимально полное и стойкое восстановление просвета сосуда, а также реперфузия миокарда в соответствующей области. Для этого используются тромболитические агенты или 4KB (при отсутствии противопоказаний и наличии технических возможностей) [181]. У больных, у которых заболевание начинается как ОКС с подъемом сегмента ST, как правило, появляются признаки некроза миокарда - повышение уровней биомаркеров и изменения ЭКГ, обычно зубцы Q.
По данным многочисленных исследований у пациентов, перенесших ИМ, показана прогностическая роль следующих факторов: демографических (пол и возраст), клинических показателей (САД, ЧСС, наличие ПИКС, застойной ХСН, АГ, стенокардии в анамнезе, ОСН при поступлении в клинику, время от начала заболевания до процедур лечения), данных инструментальных (локализация и степень отклонения сегмента ST на ЭКГ, снижение систолической функции миокарда, вариабельность ритма сердца, желудочковые нарушения ритма, степень поражения коронарных артерий) и лабораторных исследований (Тропонин Т и I, МВ-КК, АсТ, мозговой натрийуретический пептид [38], маркёры неспецифического воспаления, фибриноген, клиренс креатинина, гипергликемия, окисленные ЛНП) [3, 37, 45, 65, 66, 143, 144].
Таким образом, характер течения болезни уже в период госпитализации во многом определяет и отдаленный прогноз. Однако дискретное определение риска, основанное лишь на одном параметре, в настоящее время потеряло свою актуальность - ни один из способов не обладает достойной прогностической значимостью. Данный факт и предопределяет создание многофакторных моделей стратификации риска.
Одним из наиболее простых и известных является индекс, предложенный группой TIMI - TIMI Risk Score-STEMI. Данный метод позволяет определить вероятность летального исхода ИМ в течение 30 дней от начала заболевания у пациентов, подвергшихся ТЛТ. Этот индекс в очень упрощенном виде учитывает возраст больного, анамнез, ЧСС, уровень САД, степень нарушения гемодинамики по Killip, массу тела, локализацию ИМ и время от начала приступа. Это единственная шкала стратификации риска, предложенная ВНОК для практического применения у больных с HMnST, несмотря на простоту использования, она обладает достаточной для клинического применения прогностической ценностью (значение площади под ROC-кривой составило 0,78) [105].
В 2004 году в клиниках Португалии разработана модель определения риска смертельного исхода инфаркта миокарда РАМІ risk score. В данном исследовании проанализировано 149 пациентов, подвергшихся ангиопластике. Модель включает в себя балльную оценку наличия анемии, возраста пациентов, трёхсосудистого поражения коронарного русла, частоты сердечных сокращений, класса ОСН по Killip, наличия переднего ИМ или блокады ЛНГТГ, СД. В отличие от TIME Risk Score, шкала РАМІ предназначена для стратификации риска смерти не только в течение 30-ти дней, но и в течение госпитализации и 6-ти месяцев после перенесенного ИМ [134].
Опубликованная в 2005 году шкала CADILLAC также предполагает её использование у пациентов, подвергшихся процедуре реваскуляризации симптом-зависимого поражения коронарных артерий, в дополнение учитывает возраст, класс ОСН по Killip, наличие почечной дисфункции и снижение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) по эхокардиографии (ЭхоКГ). Позволяет проводить стратификацию риска смерти в течение 30-ти дней (С-статистика 0,83) или 12 месяцев (С-статистика 0,79) после перенесенного ИМ [128].
Относительно недавно в кардиологическую практику вошла шкала GRACE [129, 130, 131], созданная на выборке в 43 810 пациентов. Данная модель продемонстрировала очень хорошие прогностические возможности: показатель С-статистики в отношении стратификации риска смерти в течение 6 месяцев составил 0,81, а госпитальной летальности - 0,82, что подтвердилось при валидизации данной модели на базе данных GUSTO lib. Шкала GRACE для стратификации риска в течение госпитализации/6-ти месяцев учитывает фактор возраста и класс ОСН по Killip, показатели гемодинамики (ЧСС и САД), уровень креатинина крови, наличие нарушения проводимости, повышения уровня кардиоспецифических ферментов и элевацию сегмента ST на электрокардиограмме при поступлении пациента в клинику. В случае определения риска в течение только 6-ти месяцев учитываются показатели гемодинамики (ЧСС и САД), уровень креатинина крови, наличие депрессии сегмента ST на ЭКГ, повышение кардиоспецифических ферментов/маркёров на момент выписки из стационара, а также возраст, наличие застойной сердечной недостаточности, проведение в течение госпитализации 4KB или АКШ, ПИКС в анамнезе.
Цитокины, их происхождение, строение, классификация, биологическая роль, основные функции, иммунорегуляторные свойства. Участие интерлейкинов в формировании ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда
Блокирование активности каспаз, играющих главную роль в механизмах апоптоза [76], сообщает МГ явное преимущество над иными антиапоптоти-ческими факторами, подобными серпинам и антиоксидантам [86, 90]. Подавление же активности других гидролаз при помощи связывания МГ или АБГ ингибирует развитие воспаления и инвазию патогенных микроорганизмов, проникновение которых в организм реализуется посредством лизиса мембран инфицируемых клеток поверхностными гидролазами патогена [13, 14, 106, 107]. Показано, что отсутствие гена МГ у определенных линий мышей делает их чрезвычайно доступными к инвазии микроорганизмов [107].
Пожалуй, самым важным из свойств макроглобулинов является то, что, являясь универсальными регуляторами межклеточных взаимодействий, макроглобулины сами контролируются частью собственных лигандов. В частности, активатором гена-промотора МГ является ИЛ-6 [68, 69, 70], биосинтез которого активируется ТФР-1(3 и эстрогенами [71, 72]. При этом промотор гена МГ запускается непосредственно ИЛ-6, тогда как ИЛ-ір и ФНО-а выступают в роли его ингибиторов [68, 69, 70, 71]. В частности, ИЛ-1(3 активирует NF B, что приводит к блокированию STAT-3, активирующего транскрипцию гена ИЛ-6 [112, 124]. Следует отметить, что в семейство ИЛ-6 входят как активаторы - активины, так и их полумолекулы - ингибины, являющиеся продуктом протеолиза активинов и способные угнетать биосинтез МГ [68, 69, 112, 124]. Инициатором транскрипции гена МГ через ИЛ-6 может выступать и шаперон gpl30, который одновременно инициирует ген ИЛ-1р\ Кроме того, активация биосинтеза макроглобулинов запускается гормоном роста и пролактином [68, 69]. Напротив, биосинтез макроглобулинов может подавляться избытком ИФН-у, ИЛ-10 и андрогенами, блокирующими экспрессию ЛРП [69, 70]. Существует и еще один момент, позволяющий регулировать уже не синтез, но способность МГ к связыванию лигандов и к взаимодействию с рецепторами. Активированные фагоциты (особенно гранулоциты) генерируют большое количество оксидантов НОСІ- и хлораминового типа (высвобождающие синглентный кислород), способных частично или полностью инакти-вировать макроглобулины путем окисления внутреннего тиолового эфира. После окисления у МГ резко снижается функциональная активность по отношению к протеиназам, с их высвобождением из комплекса и восстановлением литической активности [68]. Окисление изменяет аффинность МГ по отношению к другим лигандам - повышается сродство к ФНО-а, ИЛ-2 и ИЛ-6, и снижается - к NGF-p, PDGF-BB, ТФР-Ір и -2(3 [70, 71]. Некоторые авторы считают, что в очагах воспаления или тромболиза активированные фагоциты, генерируя (1)02, таким образом могут создавать микросреду с неконтролируемой протеиназной активностью. Процесс может быть подавлен метиони-ном, цистеином, цистином, аскорбатом, но не маннитолом, супероксид дис-мутазой или каталазным антагонистом хлорамина.
Вышеописанные свойства позволяют макроглобулинам оказывать значительное и разнонаправленное влияние на гомеостатическое равновесие в системе крови. Более подробно роль макроглобулинов в патологических процессах описана ниже.
Острое асептическое воспаление обычно инициируется факторами механической, лучевой или химической природы, которые приводят к гибели клеток в пораженных тканях. Неизбежным следствием этого является атака тканей, окружающих очаг некроза, продуктами некробиоза, включая лизосо-мальные гидролазы [68]. В этом случае, защита организма от дальнейшего распространения некротических процессов заключается в изоляции очага воспаления путем отграничения его от организма, а также в блокировании апоптоза и активности гидролаз. Наиболее мощными ингибиторами апопто 24 за, как упоминалось выше, являются макроглобулины, существенно превосходящие по суммарной ингибирующей способности серпины и антиоксиданти [68, 69, 70, 71].
При внутримышечном введении терпентина (как фактора, провоцирующего развитие острого воспаления) у крыс через сутки после травмы аналог АБГ практически исчезает из организма, а содержание аналогов МГ (за исключением системы кровообращения) резко снижается [70]. При дальнейшей прогрессии воспаления, т.е. при переходе его в острую фазу, концентрация макроглобулинов падает и в системе кровообращения. Это явление объясняется ингибированием провоспалительными цитокинами (ИЛ-1(3 и ФНО-а) гена ИЛ-6 [60, 114, 130, 152], который является стимулятором комплекса генов-промоторов «негативных» реактантов острой фазы воспаления (макроглобулинов, альбумина и трансферрина). Одновременно провоспалительные цитокины стимулируют биосинтез «позитивных» реактантов острой фазы воспаления (серпинов, фибриногена, гаптоглобина, С-реактивного белка, це-рулоплазмина и ЛФ) [176, 177]. Блокирование генов макроглобулинов, скорее всего, необходимо для превалирования процессов свертывания крови над фибринолизом [60], что позволяет отграничивать очаг воспалительного процесса от уцелевших тканей. Связывание избытка протеиназ в этом случае осуществляется серпинами, концентрация которых возрастает.
В целом, изменения концентраций макроглобулинов регулируют весь каскад воспалительных реакций, который запускается за счет последовательных реакций гидролаз, цитоцинов и гормонов. Наиболее быстро активизируется биосинтез ТФР-1р\ Этот цитокин активирует гены всех иных факторов роста, что наблюдается в течение 2-12 часов от начала воспалительной реакции. Если избыток факторов роста вовремя не ограничивается их связыванием трансформированными макроглобулинами, процессы избыточной пролиферации завершаются некрозом.
Определение концентрации цитокинов
В литературе известно, что уровень ФНО-а повышается при ИМ [5]. В нашем исследовании уровень ФНО-а у больных с неосложненным ИМ в 1 -е сутки была достоверно в 7 раз выше по сравнению с контрольной группой (4,75±0,9 пкг/мл против 1,67±0,7 пкг/мл, р 0,01) таблица 12. При этом на 7-е и 14-е сутки уровень ФНО-а в данной группе оставался неизменным. В группе больных с осложненным ИМ уровень ФНО-а в 1-е сутки был в 3 раза выше, чем контрольные показатели (р=0,05), но ниже чем в группе больных с неосложненным ИМ. Это различие было обусловлено подгруппой больных с КШ, в которой его концентрация не существенно отличалась от контрольных значений и была достоверно ниже, чем при неосложненном ИМ (1,0±0,1 пкг/мл против 4,75±0,9 пкг/мл) и отеке легких (1,0±0,1 пкг/мл и 3,19±0,77 пкг/мл соответственно, р 0,01). Тогда как при отеке легких отмечалось практически трехкратное превышение концентрации ФНО-а в сравнении с подгруппой больных с КШ и контрольными показателями (р=0,0008). По мере рубцевания инфаркта отмечалось постепенное снижение концентрации ФНО-а во всех подгруппах больных с осложненным ИМ, достигающей к 14-м суткам контрольных значений.
Угнетение как воспалительной и противовоспалительной активности при КШ подтверждается достоверным снижением ФНО-а в 4,2 раза (р 0,001) по сравнению с неосложненным ИМ. Тогда как при ОЛ отмечается несущественное снижение (на 6,7%) ФНО-а в сравнении с неосложненным ИМ, но он был достоверно повышен в сравнении с контрольной группой, как при неосложненном ИМ, так и ОЛ.
Показатель, группы Период ФНО-а (пкг/мл) 1-е сутки 7-е сутки 14-е сутки Контроль (п=26) 0,67±0,73 Неосложн. ИМ (п=57) 4,75±0,89 4,29±0,94 5,66±1,54 Осложн. ИМ (п=40) 2,1±0,54 1,16±0,23 0,95±0,28 Отек легких (п=30) 3,19±0,77 1,46±0,39 0,99±0,36 Кардиогенный шок (п=10) 1,0±0,1 0,97±0,40 0,82±0,37 Примечание: - достоверные отличия (р 0,05) от показателей контрольной группы; — достоверные отличия (р 0,01) от показателей контрольной группы.
Из литературных источников хорошо известно, что в остром периоде ИМ отмечено повышение провоспалительных цитокинов: ИЛ-6 [46], ИЛ-8 [49] и противовоспалительного ИЛ-10 [49], что нашло подтверждение в нашем исследовании. 3.6. Связь цитокиновой регуляции с острофазовыми белками при инфаркте миокарда
Из литературных источников известно, что имеется взаимосвязь между изучаемыми белками острой фазы воспаления и цитокинами [13, 14, 15, 16].
Синтез большинства регуляторно-транспортных белков и ингибиторов протеиназ, включая альфа-2-макроглобулин (МГ), альфа-1-антитрипсин (АТр) и лактоферрин (ЛФ) контролируется цитокинами [2], а именно интер-лейкин-6 (ИЛ-6) индуцирует синтез альфа-2-макроглобулина, интерлейкина-1В, альфа-1-антитрипсина и интерлейкина-8 лактоферрина.
В нашем исследовании установлено, что при крупноочаговом ИМ, протекавшего без тяжелой ОСН, было характерно статистически значимо сниженные концентрации МГ в течение всего периода наблюдений, по сравнению с контролем (табл. 13). В частности, уровни МГ менее 1,5г/л обнаруживались у 57% обследованных на первые сутки, у 62% и 67% на 7-е и 14-е сутки обследования соответственно. Напротив, концентрация ИЛ-6, индуцирующего синтез МГ, была достоверно повышенной, особенно в 1-7 сутки, превышая допустимые пределы (10пкг/мл) у 33% больных. На 14-е сутки уровень ИЛ-6 в данной группе также превышал среднестатистические показатели, характерные для здоровых, но уровни выше 10пкг/мл не обнаруживались ни у одного больного. Среднестатистическое содержание АТр и ИЛ-ір у данной группы больных не изменялось в течение всего периода наблюдений и не отличалось от нормы. Показатели уровней ИЛ-1р\ превышающие норму, выявлялись не более чем у 13%) обследованных, однако высокое содержание АТр (более 2,5г/л) обнаруживалось у 20%) больных на 1-е и у 30%) на 7-е сутки. При этом уровни ЛФ достоверно повышались на 1-е сутки, а затем нормализовались (уровни выше 1,5мг/л выявлялись у 64%), 23%о и 11% больных на 1-е, 7-е и 14-е сутки наблюдений). Напротив, концентрации стимулирующего синтез ЛФ хемокина ИЛ-8 были стабильно высокими, превышая допустимый уровень (10пкг/мл) у 50-60%о больных на всем протяжении исследования. При крупноочаговом ИМ, осложненном отеком легкого, достоверного снижения уровня МГ не наблюдалось (уровни ниже 1,5г/л фиксировались только у 18-23%) больных в течение исследования). Содержание же ИЛ-6 в сыворотке крови после резкого увеличения на первые сутки наблюдений (уровни выше 10пкг/мл - у 56% больных) постепенно снижалось, но не нормализовалось (повышено у 20-30% на 7-14 сутки). В концентрациях ИЛ-1(3 и АТр достоверных отличий от контроля не было обнаружено. Уровни ИЛ-1(3, превышающие предельно допустимые обнаруживались у 10-13%, а количество больных с высокими концентрациями АТр постепенно снижалось с 27% на 1-е до 9% на 14-е сутки. У этой группы больных концентрация ЛФ значительно возрастала на 1-е сутки, незначительно снижалась на 7-е (повышенные уровни выявлялись у 40-45% обследованных), и практически нормализовалась на 14-е (высокие уровни зафиксированы у 18%) больных). При этом концентрации ИЛ-8 оставались стабильно высокими в течение всего периода наблюдений (уровни выше 10пкг/мл обнаруживались у 70%, 60%) и 56% больных на 1-е, 7-е и 14-е сутки соответственно) таблица 13.
При ИМ, осложненном застойными явлениями в легких, изменения изученных показателей были аналогичны изменениям у больных с отеком легких. Содержание МГ достоверно не отличалось от контроля, но было ниже 1,5г/л у 30% обследованных на всем протяжении исследования. Уровень ИЛ-6 был повышен, выраженность повышения была сильнее на 1-е сутки (концентрации более 10пкг/мл - у 60%) больных) и немного слабее на 7-14 сутки (повышенные уровни у 20-30% обследованных). Среднее содержание АТр и ИЛ-1(3 не отличалось от нормы (индивидуальные концентрации цитокина не превышали нормативные показатели, а концентрации АТр выше 2,5г/л зафиксированы у 20% больных на 1-е сутки и у 30%) на 7-14-е). Уровень ЛФ был в среднем выше на 1-е сутки и нормализовался на 14-е, однако процент выявления превышающих норму показателей был примерно одинаковым (19-23%). Концентрации ИЛ-8 были стабильно высокими, уровни выше 10пкг/мл обнаруживались у 45-55%) обследованных (табл. 13). Таблица 13- Некоторые реактанты острой фазы и цитокины при инфаркте миокарда (М±т)
Содержание лактоферрина в сыворотке крови у больных с осложненным острой сердечной недостаточностью и неосложненным острой сердечной недостаточностью инфарктом миокарда
В нашем исследование установлено статистически значимое повышение лактоферрина как при неосложненном ИМ (на 187,8%), так и ИМ, осложненном тяжелой сердечной недостаточностью (на 178,0%), причем повышение значений ЛФ было статистически значимо как в подгруппе больных с отеком легких, так с кардиогенным шоком. Вместе с тем, если при отеке легких отмечалось повышение ЛФ на 85,4%, то при КШ только на 62,2%, что, вероятно, объясняется угнетением иммунных процессов при данном тяжелом состоянии. Таким образом, ЛФ быстро реагировал на наличие инфаркта миокарда в 1-е сутки заболевания и, следовательно, может быть использован в целях диагностики острой стадии ИМ. Вместе с тем, отсутствие существенных различий в уровне ЛФ в 1-е сутки ИМ у больных умерших от ОСН и выживших не позволяет использовать данный белок в целях прогноза смертельных исходов.
Из литературных источников известно, что имеется взаимосвязь между изучаемыми белками острой фазы воспаления и цитокинами [62]. Синтез большинства регуляторно-транспортных белков и ингибиторов протеиназ, включая альфа-2-макроглобулин (МГ), альфа-1-антитрипсин (АТр) и лактоферрин (ЛФ) контролируется цитокинами [2], а именно интерлейкин-6 (ИЛ-6) индуцирует синтез альфа-2-макроглобулина, интерлейкин-1В альфа-1-антитрипсин и ин-терлейкин-8 лактоферрин.
В нашем исследовании не отмечено изменений ИЛ-1В как при неосложненном ИМ, так и ИМ, осложненном тяжелой сердечной недостаточностью, что противоречит данным других авторов [49], во-первых, возможно это связано с тем, что ИЛ-1В определяли качественным методом при помощи твердофазного иммуноферментного анализа с использованием наборов тест-систем ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск). По литературным данным [13-17] цитокины лучше определять количественным методом. Во-вторых, по нашему мнению это связано с временем забора материала. Чем позднее забирается кровь от момента развития ИМ, тем выше выработка воспалительных цито-кинов. В нашем исследовании забор крови осуществлялся в первые 2-6 часов от развития болевого синдрома, когда цитокины только начинают вырабатываться в ответ на развитие некроза.
ИЛ-6 статистически значимо повышался как при неосложненном ИМ, так и ИМ осложненном тяжелой сердечной недостаточностью, что подтверждалось в других изучаемых нами исследованиях [153, 154, 157, 161, 163-170, 189, 191]. При ИМ, осложненном ОСН, отмечалось достоверно более значительное повышение ИЛ-6 по сравнению с неосложненным ИМ. Одной из причин интенсивного биосинтеза ИЛ-6 может быть отсутствие изменений уровней ИЛ-1р\ блокирующего ген ИЛ-6 [55, 67, 74, 75, 79, 82, 84, 87-89, 104, 108, ПО, 111, 116, 172, 174, 178-184]. Причем показатели ИЛ-6 были статистически значимо повышены как в подгруппе больных с КШ, так и в подгруппе больных с отеком легких. По мере заживления ИМ показатели снижались во всех изучаемых группах, но значения оставались повышенными по сравнению с группой контроля.
ИЛ-8 статистически значимо повышался как при неосложненном ИМ, так и ИМ осложненном тяжелой сердечной недостаточностью, что было известно и ранее по литературным данным [135-140, 142, 145-147, 149-151]. При этом статистических различий между осложненной ОСН группой больных по сравнению с неосложненной группой не наблюдалось. Причем показатели были статистически значимо повышены как в подгруппе больных с КШ, так и в подгруппе больных с отеком легких. По мере заживления ИМ показатели снижались во всех исследуемых группах, но так и не достигали контрольных значений.
По данным литературы известно, что уровень концентрации ИЛ-10 повышался при инфаркте миокарда [118-123, 126-127, 132]. В нашем исследовании было установлено повышение ИЛ-10 при осложненном тяжелой сердечной недостаточностью ИМ и при неосложненном острой сердечной недостаточностью ИМ. Причем показатели были статистически значимо повышены в острый период ИМ за счет подгруппы больных с отеком легких. При кардиогенном шоке, напротив, показатели ИЛ-10 были статистически значимо снижены по сравнению с группой контроля. На 7-е сутки ИМ показатели в подгруппе больных с КШ и с отеком легких были равны значениям группе контроля. В группе больных с неосложненным ИМ уровень концентрации ИЛ-10 оставался статистически значимыми повышенными до 14-х суток.
ФНО-а был статистически значимо повышен как при неосложненном ИМ, так и ИМ, осложненном тяжелой сердечной недостаточностью, что не противоречит литературным данным [94, 96-101]. Причем показатели ФНО-а были статистически значимо повышены за счет подгруппы больных с отеком легких. При КШ также наблюдается повышение концентрации ФНО-а по сравнению с группой контроля. По мере рубцевания ИМ наблюдается снижение показателей концентрации ФНО-а во всех изучаемых группах.
Нами была изучена динамика изменения острофазовых белков и цитоки-нов у пациентов подвергнутых тромболитической терапии. Было установлено, что в группе больных, получивших тромболитическую терапию показатели МГ, АТр и ЛФ, а также ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10 и ФНО-а к 7-м и к 14-м суткам (уровень концентрации МГ, АТр, ЛФ, ИЛ-6, ИЛ-10 и ФНО-а) имели более низкие значения, чем у пациентов без использования тромболитиков.
Следовательно, тромболитическая терапия не только уменьшает зону некроза (инфарцирования), но и способствует более быстрому подавлению воспалительных процессов у больных с инфарктом миокарда.
Нами также изучены изменения острофазовых белков и цитокинов у пациентов, умерших от острой сердечной недостаточности, в сравнении с группой больных с неосложненным ИМ. Нами не установлено значимых различий в концентрациях МГ и АТр в 1-е сутки среди умерших и выживших па 95
циентов. Следовательно, данные белки не могут быть прогностическими критериями смертности у пациентов от ОСЫ у больных с инфарктом миокарда. Вместе с тем, было установлено, что у больных, умерших от ОСН, уровень лактоферрина в 1-е сутки был статистически более высоким по сравнению со значениями пациентов с неосложненным ИМ и группой контроля, что свидетельствует о массивном воспалении, происходящим в поврежденных ИМ тканях миокарда.
Статистически значимое интерлейкина-6, интерлейкина-8, интерлейкина-10 и фактора некроза опухоли-а у умерших пациентов по сравнению с неосложненным инфарктом миокарда и группой контроля свидетельствует о более выраженном воспалительном процессе, происходящем в острую стадию инфаркта миокарда, что является неблагоприятным прогностическим критерием.
Нами установлено наличие прямой корреляционной зависимости повышения ЛФ и КФК-МВ. При неосложненном ИМ индекс корреляции равен 0,28 (г=0,28), при ИМ, осложненном ОСН, г=0,43. Особенно высокие значения КФК-МВ и ЛФ были обнаружены при отеке легких. С учетом зависимости уровня КФК-МВ от площади пораженного миокарда, это может свидетельствовать о том, что уровень ЛФ также зависит от площади поражения.
Нами установлено, что ЛФ можно использовать не только в комплексной диагностике ИМ, но и прогнозирования неблагоприятных исходов. С помощью построения логистических кривых показателей ожидаемой смертности установлена зависимость неблагоприятных исходов от концентрации ЛФ в первые сутки ИМ. Превышение ЛФ в 1,5 раза нормативные значения с вероятностью 50% указывает на развитие ОСН, а повышение ЛФ в 2,1 раза и более тью 80% указывает на риск развития летального исхода.
![Влияние раннего применения селективных бета-адреноблокаторов на течение и прогноз сотрого инфаркта миокарда, осложненного сердечной недостаточностью [Электронный ресурс]](/i/i/4341/210236.png "Влияние раннего применения селективных бета-адреноблокаторов на течение и прогноз сотрого инфаркта миокарда, осложненного сердечной недостаточностью [Электронный ресурс] Косицына Ирина Васильевна")
