Введение к работе
Актуальность темы
В настоящее время злокачественные опухоли ЛОР-органов занимают первое место среди новообразований головы и шеи (Чиссов В.И., 2011). Из них 60-75% - это больные в III-IV стадии заболевания, которым в плане комбинированного или комплексного лечения выполняются оперативные вмешательства, значительные по своему объему. После удаления опухолей остаются большие дефекты тканей в области головы и шеи. Эти дефекты, если их не устранять, либо несовместимы с жизнью, либо приводят к нарушению разделительной и дыхательной функций верхних дыхательных и пищеварительных путей, не говоря уже о психологических страданиях больных (Васильев Ю.С., 2010; Егоров И.И., 2011; Sharma D., 2008).
Традиционный метод закрытия дефектов мягких тканей - Филатовский стебель - имеет ряд недостатков, снижающий его лечебный эффект. Основными из них являются наличие донорских зон, тяжесть операции и длительность лечения, неоднородность тканей лоскута и реципиентных зон по цвету и структуре, нарушение кровоснабжения в лоскуте. Поэтому сегодня этот метод практически не применяется (Перлухин М.Л. с соавт., 2008; Процык В.С. с соавт., 2011).
Применение для закрытия дефектов местных тканей малоэффективно, либо невозможно по двум причинам: 1) изъяны в большинстве случаев имеют большие размеры (> 6-8 см в диаметре). 2) как правило, это пациенты, которым проведена лучевая терапия на опухолевый очаг и окружающие здоровые ткани, вошедшие в поля облучения (Хабибулаев Ш.З. с соавт., 2009; Письменный В.И., 2009; Кривонос Н.В., 2011).
Проведение операций с использованием трансплантатов на микрососудистых анастомозах, идеально зарекомендовавших себя при закрытии дефектов головы и шеи, ограничено по следующим причинам: 1) они выполняются только в специализированных центрах, оснащенных необходимым оборудованием, требуют значительных временных затрат и наличия 2-3 бригад хирургов; 2) остаются нерешенными вопросы о финансировании таких реконструктивных операций страховыми компаниями (Чиссов В.И. с соавт., 2009; Карпов И.А., 2009; Решетов И.В. с соавт., 2011; Поляков А.П. с соавт., 2011; Patel R.S. et. al., 2009; Kesting S.F. et. al., 2011).
Все вышесказанное подтверждает актуальность применения лоскутов c осевым кровообращением, что наиболее соответствует требованиям времени по нескольким показателям: 1) простота и доступность выполнения таких операций в ЛОР-отделениях и отделениях опухолей головы и шеи региональных онкодиспансеров; 2) отсутствие необходимости в наличии специального инструментария; 3) хорошая жизнеспособность лоскутов; 4) относительно малые травматичность и продолжительность операций (Соболевский В.А., 2008; Ларин Р.А. с соавт., 2009; Матякин Е.Г. с соавт., 2009; Роман Л.Д. с соавт., 2010; Сикорский Д.В. с соавт., 2012; McLean J.N. et. al., 2010; Xu W. еt. al., 2010; Hallock G.G., 2011).
В доступной нам литературе мы не встретили работ о возможности префабрикации (предварительной подготовки) лоскута с включением большой грудной мышцы с осевым кровообращением для замещения дефектов тканей ЛОР органов, о влиянии предшествующего специального лечения (лучевой терапии, химиолучевого лечения) при данном способе пластики на частоту общехирургических осложнений, а также о влиянии этапности пластического компонента (одномоментная и отсроченная пластика) на последующее заживление раны.
Цель исследования: Оптимизация реконструктивно-
восстановительного этапа лечения больных с опухолями органов головы и шеи.
Задачи исследования:
1. Модифицировать операцию с применением пекторального лоскута с осевым кровообращением с целью улучшения эстетического и функционального результатов.
-
Разработать методику префабрикации грудного лоскута с целью увеличения площади кожно-мышечного компонента.
-
Предложить технологию применения кожно-мышечного лоскута с включением большой грудной мышцы для устранения больших дефектов тканей орофарингеальной зоны.
-
Изучить ранний послеоперационный период при одномоментной и отсроченной реконструкции дефектов органов головы и шеи.
-
Определить возможности реконструкции пекторальным лоскутом больших дефектов тканей головы и шеи в зависимости от полученной до операции суммарной очаговой дозы (СОД) дистанционной гамматерапии (ДГТ).
Научная новизна:
-
-
На основании клинических и лабораторных данных дана сравнительная оценка зависимости развития общехирургических раневых осложнений от характера проведенного ранее специального противоопухолевого лечения с применением на реконструктивном этапе перемещенного пекторального лоскута с осевым кровообращением.
-
Разработана и внедрена в клиническую практику технология реконструкции больших дефектов мягких тканей орофарингеальной зоны кожно-мышечным пекторальным лоскутом с двойной кожной площадкой и симультантным воссозданием внутренней и наружной выстилки тканями, не попавшими в зону полей облучения. На данную методику получен патент РФ на изобретение №2380053 от 27 января 2010 года.
-
Модифицирована классическая методика реконструктивно- пластического пособия при закрытии обширного раневого дефекта мягких тканей головы и шеи, основа которого заключается в доступе для мобилизации кожно-мышечного комплекса с передней стенки грудной клетки и выведении его в область шеи через созданный тоннель под ключицей. На данную методику получен патент РФ на изобретение №2290880 от 10 января 2007 года.
4. Разработана методика префабрикации несвободного лоскута с включением большой грудной мышцы, предполагающая предварительное дозированное растяжение тканей, с использованием имплантируемого силиконового тканевого экспандера.
Практическая значимость.
Анализ течения раневого процесса в зависимости от предшествующего специального лечения при применении одномоментной и отсроченной пластики обширных дефектов тканей головы и шеи с использованием лоскута с включением большой грудной мышцы позволяет прогнозировать возникновения местных послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений.
Оптимизированные методики оперативного вмешательства по поводу закрытия дефекта мягких тканей ЛОР органов позволяет улучшить результаты лечения больных в наиболее сложных клинических случаях за счет сокращения сроков реабилитации, уменьшения количества осложнений и улучшения косметического результата. Это достигается путем модифицирования классической методики реконструктивно-пластического пособия с помощью префабрикации грудной мышцы, оригинальной техникой забора и проведения питающей ножки кожно-мышечного пекторального лоскута через тоннель под ключицей.
Разработанная оригинальная технология реконструкции орофарингеальной зоны при ее опухолевом поражении позволяет улучшить результаты специального лечения онкологических больных за счет расширения границ резектабельности и ускорения сроков реабилитации пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Модификация классической методики пластики
префабрицированным пекторальным лоскутом с выполнением разреза по субмаммарной складке и проведением питающей ножки в созданном тоннеле под ключицей позволяет проводить замещение значительных по объему дефектов мягких тканей и улучшить эстетические результаты реконструктивно-восстановительной операции.
-
-
-
При выполнении реконструктивно-воссстановительного этапа операции с применением пекторального лоскута с осевым кровообращением отмечается зависимость заживления послеоперационных ран реципиентной зоны от предшествующего дозы лучевой терапии.
-
Усовершенствованная методика реконструкции сквозного дефекта тканей орофарингеальной зоны лоскутом с включением большой грудной мышцы с оформлением дубликатуры кожной площадки является методом выбора одномоментном пластическом замещении данной анатомической зоны.
Внедрение в практику
Основные положения диссертации внедрены в практику работы отделения опухолей головы и шеи ГБУЗ «Ярославская областная клиническая онкологическая больница», клиники микрохирургии ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена», оториноларингологического отделения больницы скорой медицинской помощи им. Н.В. Соловьева г. Ярославля. Они используются при обучении студентов, интернов и ординаторов на кафедре ЛОР-болезней ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, а также на кафедрах оториноларингологии и онкологии ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.
Апробации работы
Основные положения диссертации были доложены на 57-й научной студенческой конференции ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» (г. Ярославль, 2002 г.); Российской конференции оториноларингологов «Опыт лечебной работы и обучения в оториноларингологии» (г. Москва, 2003 г.); 21 и 22-й Международных конференциях молодых ученых-оториноларингологов (г. Санкт-Петербург, 2004, 2006 гг.); первом международном конгрессе онкологии полости рта (Амстердам, 2007 г.); Национальном конгрессе пластической хирургии (г. Москва, 2011 г.)
Диссертационная работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедр оториноларингологии, глазных болезней, стоматологии, онкологии ГБОУ ВПО ЯГМА Минздравсоцразвития России 13 мая 2011 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 28 работ, из них 7 - в журналах из перечня ВАК Минобрнауки РФ, а также получены два патента Российской Федерации: «Способ пластики головы и шеи» (№2290880 от 10 января 2007 года в соавторстве с А. Л. Клочихиным, С.В. Мовергозом, В.В. Виноградовым), «Способ пластики щеки пекторальным лоскутом с двойной кожной площадкой» (№2380053 от 27 января 2010 года в соавторстве с А.Л. Клочихиным, В.В. Виноградовым).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырёх глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа, иллюстрирована 50 рисунками, 8 таблицами. Список литературы включает 198 источник, из них 107 отечественных и 91 зарубежных авторов.
Похожие диссертации на Клинические аспекты применения пекторального лоскута в оториноларингологии
-
-
-
