Введение к работе
Актуальность работы. Гипертоническая болезнь является самой распространенной сердечно-сосудистой патологией во многих странах мира. Хотя повышение артериального давления само по себе не представляет серьезной угрозы для жизни и здоровья, но между риском сердечно-сосудистых осложнений и наличием АД существует значимая связь [Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. 2000; Guidelines Subcommittee. 2003 World Health Organization/ International Society of Hypertension Guidelines for the management of hypertension]. Важным прогностическим показателем высокой вероятности сердечнососудистых осложнений и смертности у больных с ГБ является низкий показатель максимальное потребление кислорода (МІЖ) и невысокая субмаксимальная частота сердечных сокращений [Pardaens К., и др. 1996]. В настоящее время разрабатываются два приоритетных направления в лечении ГБ: нормализация АД и применение средств, которые не только бы снижали АД, но и замедляли прогрессирование его осложнений. Уменьшение реакции со стороны АД при физической нагрузке является одним из показателей эффективного лечения ГБ, однако это не дает информации о состоянии кислородного обеспечения нагрузки, которое и определяет толерантность к нагрузке и качество жизни больных. Нагрузочные тесты в течение многих лет применяются у больных кардиологического профиля в упрощенном варианте (велоэргометрия) для определения толерантности к физической нагрузке сердечно-сосудистой системы, выявления скрытой коронарной патологии, определения функционального класса стенокардии и сердечной недостаточности [Bruce R.A. Fisher L.D. Pettigrew M. Chaitman BR 1998]. Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы при выполнении нагрузочного теста необходимо углубленное исследование ее способности поддерживать адекватный легочный и тканевой газообмен в стрессовых условиях [Zhang Y.Y. Sietsema К.Е. Wasserman К. 1994]. У больных с ГБ снижение МІЖ и максимальной нагрузочной способности связано со снижением сократительной функции левого желудочка и неспособностью, существенно уменьшить общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) [Goodman J.M., McLaugnlin P.R., et al. 1992]. Фармакологическое воздействие должно быть направлено на то,
чтобы увеличить сосудистый кровоток и аэробный метаболизм в сочетании со стратегией на удержание или увеличение сократительной функции левого желудочка [Derman W.E., Sims R., Noakes T.D. 1992] Эти данные необходимы для прогноза течения ГБ, выбора и оценки эффективности лекарственной и нагрузочной терапии [Omiya К. et al. 1996]. К сожалению, в литературе встречаются очень немногочисленные работы о влиянии гипотензивных препаратов и нагрузочной терапии на показатели кислородного обеспечения нагрузки. Наиболее изученными гипотензивными препаратами в этом отношении являются Р-адреноблокаторы и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) [Shah РК; Lakhotia М; Chittora М. 1990; Derman W.E., Sims R., Noakes T.D. 1992]. В то же время практически отсутствуют данные о влиянии блокаторов рецепторов - AT II (БРА) на МПК и другие показатели кислородного обеспечения нагрузки, не проводились сравнительные исследования ингибиторов АПФ и БРА, что представляет большой интерес в связи с не до конца изученными различиями в действии этих сходных по механизму действия групп гипотензивных препаратов, в том числе и на показатели кислородного обеспечения нагрузки [Modesti P.A., Olivo G., Pestelli F. et al 1994; Forclaz A., Maillard M., Nussberger J. 2003].
Цель исследования. Изучение основных показателей кислородного обеспечения физической нагрузки и проведение сравнительной оценки их динамики под влиянием периндоприла и телмисартана при помощи спироэргометрии у больных гипертонической болезнью. Задачи исследования;
Провести сравнительную оценку основных спироэргометрических показателей у больных гипертонической болезнью и здоровых лиц.
Изучить зависимость показателей кислородного обеспечения нагрузки у больных гипертонической болезнью от параметров центральной гемодинамики.
Изучить степень прироста систолического и диастолического АД при нагрузке до и после 12-недельной монотерапии периндоприлом и телмисартаном у больных гипертонической болезнью
Выявить предикторы эффективности монотерапии периндоприлом и телмисартаном в зависимости от показателей
кислородного обеспечения физической нагрузки у данной группы
больных
5. Проанализировать динамику показателей кислородного
обеспечения нагрузки у больных гипертонической болезнью
(резистентных к монотерапии) на фоне комбинированного
лечения.
Научная новизна. Проведен анализ основных различий
спироэргометрических показателей у больных гипертонической
болезнью и здоровых лиц.
Показана зависимость спироэргометрических показателей от пола, возраста, наличия диастолической дисфункции и/или гипертрофии левого желудочка, степени подъема АД.
Проведена сравнительная оценка влияния ингибиторов АПФ и блокаторов на показатели резерва сердечно-сосудистой системы у больных гипертонической болезнью. Практическая значимость. Показано, что у больных гипертонической болезнью имеется снижение основных показателей резерва сердечно-сосудистой системы.
Доказано, что выбор гипотензивных препаратов и решение о необходимости их назначения в комбинации может быть индивидуализировано в зависимости от величины анаэробного порога и нагрузки, при котором он был достигнут. Положения выносимые па защиту:
1. Больные гипертонической болезнью, по сравнению со
здоровыми добровольцами, имеют достоверно более низкие все
основные спироэргометрические показатели. Наличие факторов
риска у больных гипертонической болезнью сопровождались
достоверно более низкими спироэргометрическими
показателями.
2. Резистентные к монотерапии периндоприлом и
телмисартаном больные с гипертонической болезнью, имеют
исходно достоверно более низкие показатели максимального
потребления кислорода, ранний и низкий анаэробный порог,
кислородный пульс по сравнению с пациентами, у которых
монотерапия оказалась эффективной. При комбинированной
терапии (добавление диуретиков и бета-блокаторов) была
отмечена достоверная положительная динамика
физиологической эффективности нагрузки и максимального
поглощения кислорода.
3. При подборе антигипертензивной терапии следует учитывать показатели анаэробного порога и нагрузки, при которой он достигается: у больных с данными показателями, превышающими 50% от должных значений, предпочтительно базисное назначение телмисартана, при меньших значениях -периндоприла. У больных гипертонической болезнью с ранним наступлением анаэробного порога (менее 40%) рекомендуется проведение комбинированной антигипертензивной терапии с самого начала лечения. Апробация работы.
Официальная апробация диссертации проведена 18 декабря 2006
года на совместном заседании кафедры факультетской терапии
№1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в
практику Факультетской терапевтической клиники и
Межклинического отделения функциональной диагностики ММА им. И.М. Сеченова.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 4 научных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 4Z2. страницах машинописного текста и состоит из введения и 4 глав (в которых представлены обзор литературы, материал и методы исследования, результаты и обсуждение результатов), выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 38 отечественных и 164 иностранных источников. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 6 графиками, 1 рисунком.
