Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Эпидемиологические и патогенетические аспекты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 11
1.2. Концепция исследования качества жизни в медицине в целом и в гастроэнтерологии 19
1.3. Влияние гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на качество жизни больных 22
1.4. Психосоматические соотношения при гастроэнтерологических заболеваниях 24
1.5. Тревожные и депрессивные расстройства у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 30
1.6. Состояние и нерешённые вопросы терапии тревожных и аффективных расстройств у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 33
Глава 2. Материал и методы исследования 42
2.1. Объём клинических наблюдений. Характеристика больных 42
2.2. Методы исследования 54
2.3. Статистический анализ данных 61
Глава 3. Результаты исследования качества жизни у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 62
3.1. Результаты тестирования больных ГЭРБ до лечения и контрольной группы здоровых с помощью общего опросника SF-36 62
3.2. Результаты тестирования больных ГЭРБ до лечения с помощью шкалы оценки гастроэнтерологических симптомов (GSRS) 72
Глава 4. Результаты исследования психологического статуса у больных ГЭРБ 83
Глава 5. Влияние антисекреторной и психофармакологической терапии на качество жизни и психологический статус пациентов с ГЭРБ 93
5.1. Динамика показателей качества жизни на фоне лечения 97
5.2. Динамика показателей тревоги и депрессии на фоне лечения 116
Заключение 123
Выводы 131
Практические рекомендации 133
Указатель литературы 134
- Психосоматические соотношения при гастроэнтерологических заболеваниях
- Результаты тестирования больных ГЭРБ до лечения и контрольной группы здоровых с помощью общего опросника SF-36
- Результаты тестирования больных ГЭРБ до лечения с помощью шкалы оценки гастроэнтерологических симптомов (GSRS)
- Динамика показателей качества жизни на фоне лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одной из актуальных проблем современной гастроэнтерологии. Это связано с её широкой распространенностью, разнообразием клинических проявлений (включая большое число «внепищеводных» жалоб, затрудняющих диагностику), возможностью развития таких осложнений как кровотечения из эрозий и язв, стриктуры пищевода, синдром Барретта, необходимостью длительного медикаментозного лечения.
ГЭРБ в силу патогенетических, клинических и прогностических особенностей тесно связана с другой не менее значимой общемедицинской проблемой тревожно-депрессивных расстройств. По мнению ряда исследователей в патогенезе ГЭРБ важную роль играют психогенные факторы (L.H. Baker, 1995, В. Avidan и соавт., 2001, W.D. Chey и соавт., 2007, A.W. van der Velden и соавт., 2008). Существуют предположения о роли психоэмоционального стресса в нейрогуморальной дизрегуляции антирефлюксного барьера, что сопровождается увеличением чувствительности к желудочно-пищеводным рефлюксам, нарушением моторики пищевода и нижнего пищеводного сфинктера (L.D. Young и соавт., 1987, L.A. Bradley и соавт., 1993, К.С. Trimble и соавт., 1995, R. Fass и соавт., 2000, СМ. Рыкова, 2003, Г.А Еганян, 2006, И.А. Журавлёва, 2006).
Коморбидные тревога и депрессия при ГЭРБ не только усугубляют течение заболевания, усложняют его лечение, снижают качество жизни (КЖ) пациентов, но и приводят к серьезным медико-социальным последствиям (E.S. Paykel, Т. Brugha, Т. Fryers, 2006). Несмотря на высокую значимость, тревожные и депрессивные расстройства при этом, как правило, не распознаются и адекватно не лечатся (D.Mischoulon et al., 2001).
В то же время данные о наличии и выраженности тревожных и депрессивных расстройств среди больных с различными клинико-эндоскопическими формами ГЭРБ малочисленны и противоречивы (О.М. Антоненко, 2002, В.Б. Гриневич, О.А. Саблин, 2004, И.А. Журавлёва, 2006). Во многом остаются неясными вопросы целесообразности и возможности применения психофармакологических препаратов в комплексной терапии ГЭРБ.
В исследованиях последних лет подчёркивается, что для пациентов с ГЭРБ характерно существенное снижение КЖ (D. Reviscki и соавт., 1998, P. Wahlqvist и соавт., 1999, В.В. Dean и соавт., 2003, М. Kulig и соавт., 2003, J. Joshua, J.J. Ofman, 2003, Т.В. Рощина, 2003). Отсюда к главным целям лечения ГЭРБ относятся не только достижение и сохранение её клинико-эндоскопической ремиссии, профилактика осложнений, но также и поддержание оптимального КЖ пациентов. Однако, КЖ больных ГЭРБ, как правило, не учитывается при оценке качества лечения. В большинстве случаев во внимание принимается лишь заживление эрозий слизистой оболочки пищевода.
Всё вышеизложенное определило цель и задачи настоящей работы.
Цель исследования:
Оценить качество жизни, наличие тревоги, депрессии у больных ГЭРБ и целесообразность учёта психоэмоционального статуса пациентов в её комплексной терапии. Задачи исследования:
Изучить влияние ГЭРБ на физическое, психологическое и социальное функционирование больных. Провести сравнительный анализ параметров КЖ больных ГЭРБ с соответствующими показателями здоровых респондентов. Уточнить факторы, ухудшающие КЖ больных ГЭРБ.
Изучить частоту и выраженность тревоги и депрессии у пациентов с ГЭРБ.
Изучить аспекты коморбидности ГЭРБ и тревожно-депрессивных расстройств.
Оценить результаты влияния монотерапии ингибиторами протонной помпы (ИПП) и их комбинации с психофармакотерапией на параметры КЖ и психоэмоциональный статус больных ГЭРБ с тревожно-депрессивным синдромом.
Обосновать целесообразность учёта психоэмоционального статуса пациентов в организации комплексной терапии ГЭРБ.
Основные положения, выносимые на защиту:
КЖ у пациентов с ГЭРБ существенно снижено по сравнению со здоровыми. В равной мере страдают физическое, психологическое и социальное функционирование. Ухудшение КЖ прямо зависит от выраженности симптомов ГЭРБ, наличия тревоги и депрессии, но не связано с продолжительностью заболевания и выраженностью эндоскопических изменений в пищеводе.
Тревожные расстройства выявляются у 35% больных ГЭРБ, а тревожно-депрессивные - у 65%. При этом преобладает высокий уровень реактивной тревоги. У 36% больных ГЭРБ депрессивные расстройства клинически значимы. У 47% от всех больных ГЭРБ с депрессией отмечается соматизированная (маскированная) депрессия. У 64% пациентов с ГЭРБ наблюдается высокий уровень личностной тревожности, предрасполагающей к частому возникновению тревожных и депрессивных реакций.
3. Высокий уровень реактивной тревоги и наличие депрессии тесно
коррелируют с нарушением моторики пищевода и высокой интенсивностью
клиники ГЭРБ.
4. При коморбидности ГЭРБ и таких психопатологических синдромов как
тревога и депрессия, кроме терапии ИПП, пациентам с высоким уровнем
аффективных и анксиозных расстройств требуется рациональная
психофармакологическая терапия, поскольку её применение значительно
улучшает КЖ у этой категории больных, повышает эффективность лечения,
приводит к редукции тревоги и депрессии. Оптимальным для коррекции
повышенной тревоги при ГЭРБ следует считать применение
небензодиазепиновых анксиолитиков или атипичного производного
бензодиазепина тофизопама. При расстройствах депрессивного спектра у
больных ГЭРБ предпочтение целесообразно отдавать антидепрессантам из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Научная новизна.
Впервые изучены частота и выраженность тревожных и депрессивных расстройств у больных с различными клинико-эндоскопическими формами ГЭРБ. Установлено, что тяжесть депрессивных и тревожных нарушений взаимосвязана с интенсивностью клиники ГЭРБ, уровнем личностной тревожности пациента и не зависит от выраженности эндоскопических изменений в пищеводе, длительности болезни.
Уточнена взаимосвязь между показателями КЖ у больных ГЭРБ и тревожно-депрессивными расстройствами, интенсивностью клиники ГЭРБ, полом и возрастом пациентов.
Впервые дана оценка эффективности терапии ИПП в комбинации с психофармакотерапией и без неё с позиции влияния на показатели тревоги, депрессии, интенсивность клиники и КЖ пациентов с ГЭРБ. Предложены рекомендации по комплексному лечению больных ГЭРБ с учётом психоэмоционального статуса пациентов. Практическая значимость работы.
Исследование КЖ и психоэмоционального статуса больных ГЭРБ позволяют
выявить факторы, оказывающие наиболее выраженное негативное влияние на
параметры КЖ, провести скрининг контингентов больных, страдающих
тревожными и депрессивными расстройствами, обосновать
психофармакологическую терапию, оценить эффективность различных схем лечения.
На основании выявленных особенностей оптимизирована тактика ведения больных ГЭРБ с тревожными и депрессивными расстройствами.
Доказано корригирующее влияние тофизопама и сертралина на показатели психоэмоционального статуса, КЖ и интенсивность клиники у больных ГЭРБ с тревожными и депрессивными расстройствами. Реализация результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в практику работы гастроэнтерологического отделения Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А. Семашко и в программу обучения студентов на кафедре госпитальной терапии им. В.Г. Вогралика Ниж ГМА. Апробация работы.
Материалы и основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Исследование качества жизни в здравоохранении» (Москва, 2008), на совместном заседании кафедры госпитальной терапии им. В.Г. Вогралика и проблемной комиссии «Внутренние болезни, кардиология, токсикология, аллергология, эндокринология, фармакология» (Нижний Новгород, 2009). Публикации.
По теме диссертации опубликовано 8 работ в центральной печати, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.
Структура и объём работы.
Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста. Она состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы, результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии. Указатель литературы содержит 135 источников отечественных авторов и 134 - иностранных. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 13 рисунками.
Психосоматические соотношения при гастроэнтерологических заболеваниях
Функционирование системы органов пищеварения тесно связано с состоянием психической сферы человека [20, 124]. Подтверждением этого является тот факт, что гастроэнтерологические симптомы у больных достаточно часто сочетаются с проявлениями психических нарушений [125, 130]. В исследованиях многих авторов было показано влияние различных эмоциональных состояний на функцию органов брюшной полости опосредованно через формирование висцеральной гиперчувствительности и нарушения моторики, через изменение отношения больного к нарушенной физиологии [54, 77, 95, 99, 125, 178, 179, 229, 230]. Такие состояния объединены в группу психосоматических расстройств.
В соответствии с современными представлениями к психосоматическим расстройствам относят патологические состояния, возникающие при взаимодействии соматических и психических патогенных факторов. Они проявляются соматизацией психических нарушений, психическими расстройствами, отражающими реакцию на соматическое заболевание, а также развитием соматической патологии под влиянием психогенных факторов [48, 53, 90, 120].
Несмотря на полиморфизм проявлений, А.Б. Смулевич предлагает выделить две группы психосоматических расстройств, отражающих разные уровни коморбидности соматической и психической патологии: психосоматические состояния (перекрывание на уровне соматизированных, соответствующих соматическим симптомам расстройств) и психореактивные состояния (взаимодействие с выявлением психопатологических расстройств) [106, 107].
К психосоматическим состояниям (по А.Б. Смулевичу) относятся:
1)соматическая патология, усиленная конверсионными, тревожно-фобическими и другими психическими расстройствами (например, обострение язвенной болезни желудка, неспецифического язвенного колита, протекающие с витальным страхом, тревогой, конверсионными проявлениями).
2)соматическая патология, дублированная ситуационно возникающими соматоформными расстройствами (например, условно-рефлекторное воспроизведение болей в животе, диспепсии, нарушений стула вне объективного обострения патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), но в ситуации, в которой возникло первое обострение).
Вышеописанные психосоматические соотношения чаще всего наблюдаются при патологии внутренних органов, расцениваемой как психосоматические заболевания (неспецифический язвенный колит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, и др.).
3)психическая патология, редуцированная до уровня соматоформных расстройств («органные неврозы»). Клинические проявления соматоформных расстройств отличаются значительным полиморфизмом. Чаще всего они представлены функциональными нарушениями со стороны внутренних органов (например, ахалазией кардии, синдромом функциональной диспепсии, раздражённого кишечника, дискинезиеи желчевыводящих путей и пр.) в сочетании с психопатологическими проявлениями. Последние могут быть представлены конверсионными и соматизированными симптомокомплексами, тревожно-фобическими расстройствами, в частности; фобиями ипохондрического содержания (канцерофобией, страхом кровотечения). Например, абдоминальным болям нередко сопутствуют фобии приема пищи, связанные с опасениями возобновления болей. Диффузный метеоризм с усиленной перистальтикой кишечника нередко сочетается с социофобией [75, 76, 81, 115].
Психореактивные состояния представлены, психогенными реакциями (нозогениями) и экзогенными реакциями (соматогениями) [106].
Психогенные реакции (нозогении) - расстройства, обусловленные психотравмирующим воздействием соматического заболевания [38]. В соответствии с концепцией внутренней картины болезни А.Р. Лурия (1977) было рекомендовано выделять 2 типа патологического реагирования на болезнь: гипернозогнозические (гиперНГ) и гипонозогнозические (гипоНГ) реакции. ГиперНГ реакции определяются высокой значимостью соматического страдания, убежденностью в невозможности самостоятельно совладать с симптомами заболевания. ГипоНГ реакции характеризуются низкой субъективной значимостью переживания телесного неблагополучия, они характеризуются демонстративно-пренебрежительным отношением больного к лечению, прогнозу и исходу заболевания. Пациенты «забывают» о необходимости приема лекарств, нарушают больничный режим, не придерживаются рекомендаций относительно длительности курсов лечения и профилактики заболевания. Все это отрицательно сказывается на результатах лечения. Структура нозогении детерминируется психологическими, социальными, конституциональными (склад характера) и биологическими (объективные параметры соматического заболевания) факторами. Определенную роль в формировании нозогении играют и такие моменты, как формулировка диагноза (опасность для жизни), возможность влиять на проявления болезни, ограничения, налагаемые соматическим страданием на бытовую и профессиональную деятельность. Немаловажную роль в формировании внутренней картины болезни играют и частые обострения основного заболевания, особенно в тех случаях, когда эти обострения связываются в сознании больных с неблагоприятными внешними (и в том числе эмоциональными) воздействиями. При совокупном воздействии ряда неблагоприятных факторов реакция на болезнь может приобретать столь выраженный характер, что ее купирование представляется не менее важной задачей, чем непосредственное лечение соматического страдания [24].
Выделяют 3 основные группы синдромов нозогений — невротические, аффективные и патохарактерологические, клинические проявления которых дифференцируются в зависимости от преобладания гипер- или гипонозогнозии [5, 24, 107].
Невротические синдромы, как уже указывалось, подразделяются на 2 варианта. ГиперНГ вариант проявляется навязчивостями и истероипохондрией. Страхи и тревожные опасения по поводу своего нездоровья и невозможности полной социальной реабилитации сочетаются с обостренным самонаблюдением, гипертрофированной оценкой угрожающих здоровью последствий заболевания. Преобладание истероипохондрических расстройств выражается демонстративностью поведения, яркостью и образностью жалоб, сопровождающихся конверсионными симптомокомплексами. ГипоНГ вариант - синдром «прекрасного равнодушия» («la belle indifference») представлен диссоциацией между проявлениями латентной соматизированной тревоги (тахикардия, дрожь, потливость) и демонстративно-пренебрежительным отношением к лечению. Нарочитое отрицание какого-либо беспокойства по поводу утраты здоровья и трудоспособности сочетается с интерпретацией заболевания как временной реакцией на стресс, результата «переутомления». Однако за фасадом наигранного оптимизма имеется страх нарушения жизненно важных функций организма. Соответственно пациенты охотно соглашаются выполнять лечебные процедуры, соблюдают рекомендации. В психологических исследованиях такие реакции рассматриваются по G.Vaillant как проявления «невротического отрицания» [24, 107].
Аффективные синдромы также имеют два варианта. ГиперНГ вариант -синдром ипохондрической депрессии. Он определяется гипотимией. с тревогой и чувством безнадежности, сочетающимися с астенией, снижением физической активности, алгиями, конверсионными расстройствами. На первом плане в клинической картине содержательный комплекс депрессии, включающий пессимистическое восприятие болезни, тревожные опасения и ипохондрические фобии, тесно связанные с актуальным соматическим состоянием. Доминируют представления об опасности (обычно преувеличенной) нарушений деятельности внутренних органов, которыми проявляется болезненный процесс, о его неблагоприятном исходе, негативных социальных последствиях, бесперспективности лечения. ГипоНГ вариант -синдром «эйфорической псевдодеменции», характеризующийся повышенным аффектом с преобладанием благодушия, неадекватно-оптимистической оценкой как настоящего состояния, так и последствий болезни [38]. Пациенты мало озабочены объективно тяжелыми, подчас угрожающими жизни нарушениями деятельности организма, строят радужные планы на будущее, игнорируют лечебный режим, «забывают» о необходимости приема лекарств [5, 107].
Результаты тестирования больных ГЭРБ до лечения и контрольной группы здоровых с помощью общего опросника SF-36
Как видно из таблицы 6, параметры КЖ больных ГЭРБ до лечения были ниже соответствующих показателей у здоровых. Статистически значимые отличия получены по всем шкалам за исключением шкалы физического функционирования. Среди больных ГЭРБ наибольшее отличие от показателей КЖ контрольной группы имели шкалы ролевого физического функционирования (на 62% меньше, чем в контроле), ролевого эмоционального функционирования (на 51% меньше, чем в контроле), также шкала боли (на 38% меньше, чем в контроле). Несколько меньшие отличия отмечены при сопоставлении следующих шкал: жизнеспособности (на 29%), социального функционирования (на 26%), общего здоровья (на 17%) и психологического здоровья (на 17%). Наименьшие различия при сравнении больных ГЭРБ с контрольной группой здоровых зафиксированы по шкале физическое функционирование - на 6%.
Физический компонент здоровья у пациентов с ГЭРБ до лечения соответствовал 47±7 баллам, что на 16% ниже, чем у здоровых - 56±6 баллов (р=0,001). Психологический компонент здоровья у больных ГЭРБ до лечения составил 37±12 баллов, это на 21% меньше, чем у контрольной группы здоровых - 47±5 баллов (р=0,003). Таким образом, практически в одинаковой мере были снижены показатели как физического, так и психологического функционирования у лиц основной группы до начала терапии.
Как видно из рисунка 2, профиль КЖ больных ГЭРБ испытывает значительную компрессию и деформацию в сравнении с профилем, соответствующим здоровым.
Учитывая полученные результаты, можно сделать вывод о том, что КЖ пациентов с ГЭРБ существенно снижено. И, прежде всего, эмоциональное и физическое состояние пациентов с ГЭРБ, интенсивность болевого синдрома значительно ограничивали объём повседневной деятельности больных.
Важным аспектом в оценке КЖ больных ГЭРБ являлось изучение факторов, влияющих на физическое и психологическое функционирование. Рассматривалось влияние половозрастных характеристик, ИМТ, длительности заболевания, степени тяжести рефлюкс-эзофагита, симптоматики ГЭРБ, депрессивных и тревожных расстройств. С этой целью был проведён корреляционный анализ по Спирмену, результаты которого представлены в таблице 7.
Как видно из таблицы 7, пол больных ГЭРБ коррелировал только с физическим компонентом здоровья. Женщины давали более низкую оценку параметрам, отражающим физический компонент здоровья, чем мужчины (р=0,02). Средний балл по этому показателю у женщин составил 45±0,9, а у мужчин 48±0,9 баллов. Следует отметить, что из всех шкал, составляющих физический компонент здоровья, с полом коррелировали только показатели физического функционирования (R=-0,38; р=0,0001) и общего здоровья (R=-0,2; р=0,046). Показатели КЖ по этим параметрам у женщин статистически значимо были ниже, чем у мужчин. Так, у женщин медиана суммарного балла по шкале физического функционирования составила 68[45;80], а у мужчин - 85[70;90] баллов (р=0,0001). По шкале общего здоровья медиана суммарного балла у женщин - 40[30;50], у мужчин -45[35;62] баллов (р=0,047). По остальным шкалам, в том числе характеризующим такой показатель КЖ, как психологический компонент здоровья, мужчины и женщины, страдающие ГЭРБ, не отличались друг от друга. Напротив, по данным популяционного исследования КЖ жителей Санкт-Петербурга (2000г.), в котором использовался опросник SF-36 [67], в целом у мужского населения показатели физического, социального и психологического функционирования были выше, чем у женщин по всем шкалам SF-36. В нашем исследовании показатели психологического и социального функционирования у мужчин, страдающих ГЭРБ, находились на таком же низком уровне, как и у больных ГЭРБ женщин, что, вероятно, является следствием влияния болезни.
Как показано в таблице 7, возраст пациентов обратно коррелировал с показателем физического функционирования.
Возрастная динамика показателей физического и психологического компонентов здоровья у больных ГЭРБ представлена на рис. 3 и 4.
Как видно из рис. 3, происходило достоверное (р 0,05) снижение показателей физического функционирования у больных ГЭРБ с возрастом. Из 6 возрастных групп с шагом в 10 лет максимально высокие значения КЖ обнаружены для возрастной группы 18-24 года, максимально низкие - для возрастной группы 55- 74 года. Однако не отмечено подобной возрастной динамики психологического компонента здоровья у пациентов с ГЭРБ (рис. 4). Показатели психологического и социального функционирования у молодых пациентов, относящихся к возрастной группе 18-24 года, находились изначально на низком уровне и с возрастом практически не менялись, что также можно объяснить влиянием болезни. В вышеупомянутом популяционном исследовании КЖ жителей Санкт-Петербурга показатели физического, психологического и социального функционирования были максимальными в молодом возрасте (20-24 года) и с возрастом снижались, достигая минимума после 65 лет [67].
ИМТ больных ГЭРБ обратно коррелировал с показателем физического компонента здоровья (R=-0,27; р=0,005). С увеличением массы тела пациентов показатель физического функционирования статистически значимо (р 0,05) снижался. Если у пациентов с нормальной массой тела средний балл физического компонента здоровья составил 49±8, то у больных с избыточной массой тела - 46±6 баллов, с ожирением 1-2 степени - 45±5 баллов и у пациентов с ожирением 3 степени - 39±1 баллов.
Мы не выявили взаимосвязи между показателями КЖ больных и такими факторами как продолжительность ГЭРБ, тяжесть рефлюкс-эзофагита, определяемая эндоскопически (р 0,05). По результатам нашего исследования у больных с рефлюксной болезнью без повреждения пищевода КЖ страдало не меньше, чем при эрозивной ГЭРБ. Так, у пациентов с НЭРБ средний балл, отражающий уровень физического компонента здоровья, соответствовал 48±6, при его сопоставлении с соответствующим показателем у больных с эрозивной ГЭРБ (46±7баллов) статистически значимых различий не выявлено (р=0,1). При сопоставлении между собой средних баллов психологического компонента здоровья у больных НЭРБ (36±12) и эрозивной ГЭРБ (37±11) также не выявлено статистически значимых отличий (р=0,7). Полученные данные согласуются с результатами других исследований КЖ у больных ГЭРБ [226].
По результатам нашего исследования оказалось, что показатели физического и психологического функционирования больных ГЭРБ обратно коррелировали с интенсивностью синдромов гастроэзофагеального рефлюкса, абдоминальной боли и диспепсии, оцененной с помощью GSRS (табл. 7). Чем сильнее беспокоила больных вышеуказанная симптоматика, тем ниже было качество их жизни по данным SF-36. При этом статистически значимо (р 0,05) снижались показатели всех шкал, отражающих как физический, так и психологический компоненты здоровья.
Зависимость показателей КЖ больных ГЭРБ от выраженности синдрома гастроэзофагеального рефлюкса представлена на рис. 5 и 6.
Как видно из рисунка 5, значение шкалы физического функционирования достаточно высокое (90[85;95] баллов) при интенсивности синдрома гастроэзофагеального рефлюкса, соответствующей 1 баллу. При нарастании интенсивности синдрома гастроэзофагеального рефлюкса до 6 баллов показатель физического функционирования снижается на 50% (до 45[20;50] баллов). Значение шкалы ролевое физическое функционирование снижается на 100% (со 100[95;100] до 0[0;25] баллов) по мере нарастания синдрома гастроэзофагеального рефлюкса от 1 до 6 баллов. Значение шкалы боли уменьшается на 49% (с 61[52;62] до 31[31;32] балла), шкалы общего здоровья - на 44% (с 45[40;55] до 25[25;45] баллов).
По данным рисунка 6 также видно, что при нарастании интенсивности синдрома гастроэзофагеального рефлюкса от 1 до 6 баллов значительно снижались показатели КЖ, отражающие психологический компонент здоровья. Так, значение шкалы жизненная активность уменьшалось на 55% (с 55[40;65] до 25[15;35] баллов), шкалы социальное функционирование - на 40% (с 63[50;75] до 38[25;50] баллов), ролевое эмоциональное функционирование - на 100% (с 67[33;100] до 0[0;33] баллов), психологическое здоровье - на 38% (с 64[52;64] до 40[28;48] баллов).
Результаты тестирования больных ГЭРБ до лечения с помощью шкалы оценки гастроэнтерологических симптомов (GSRS)
По результатам проведённого нами тестирования больных ГЭРБ с помощью шкалы оценки гастроэнтерологических симптомов (GSRS) медиана суммарного балла по шкале гастроэзофагеального рефлюкса, отражающей интенсивность изжоги, отрыжки и тошноты, составила 3,7[2,7;4,7] балла. Интенсивность абдоминальной боли соответствовала 3,5[2,5;4,5] балла, а выраженность диспепсии - 3,8[2,5;4,5] балла. Эти синдромы занимали ведущее положение в клинической картине ГЭРБ до начала лечения. Их можно рассматривать в качестве основных причин, снижающих КЖ пациентов. В меньшей степени были выражены обстипационный синдром -2,3[1,3;3,7] балла и синдром диареи - 1,7[1;2,7] балла. Общий показатель гастроэнтерологической симптоматики составил 3,1 ±0,8 балла.
Большой интерес представляло изучение факторов, влияющих на интенсивность симптомов ГЭРБ. Рассматривалась зависимость клиники от степени тяжести рефлюкс - эзофагита, длительности болезни, пола и возраста пациентов, ИМТ, наличия ГПОД, тревожных и депрессивных расстройств. С этой целью был проведён корреляционный анализ по Спирмену, результаты которого представлены в таблице 10.
Как видно из таблицы 10, интенсивность клинических проявлений ГЭРБ не зависела от степени тяжести рефлюкс-эзофагита, длительности болезни, возраста пациентов, ИМТ, наличия ГПОД (р 0,05).
И действительно, при сопоставлении между собой больных ГЭРБ с различной тяжестью эзофагита не было выявлено статистически значимых отличий в интенсивности синдрома гастроэзофагеального рефлюкса (р=0,7), абдоминальной боли (р=0,87) и диспепсии (р=0,37) (табл. 11).
Анализ симптомов у больных ГЭРБ не может служить прогностическим показателем развития у пациентов НЭРБ или эрозивного эзофагита, эта особенность относится как к спектру выявляемой при ГЭРБ клинической симптоматики, так и к выраженности последней, делая понятным эквивалентное снижение КЖ пациентов, страдающих эрозивной и неэрозивной ГЭРБ.
В качестве клинического примера, иллюстрирующего отсутствие корреляции между тяжестью поражения слизистой оболочки пищевода и выраженностью симптоматики, качеством жизни, приводим данные тестирования двоих больных. У одного из них диагностирована эрозивная ГЭРБ (ЭРБ), у другого - НЭРБ.
Больной П., 52 лет (история болезни № 577093) при госпитализации в гастроэнтерологическое отделение Нижегородской ОКБ им. Н.А. Семашко в октябре 2005 года предъявлял жалобы на постоянную изжогу, кислый, иногда горький привкус во рту, плохой сон, частые пробуждения ночью из-за ощущения кислого во рту, периодически возникающее вздутие живота. Из анамнеза установлено, что с 2001 г. появились жалобы на периодически возникающую упорную изжогу, чувство горечи во рту по утрам. Не обследовался, антисекреторной терапии не получал, изжогу купировал раствором соды или антацидами. С 2005 г. изжога приобрела постоянный характер, в связи с чем пациент обратился за медицинской помощью. Больной направлен на госпитализацию с целью обследования и подбора терапии. Пациент курит, алкоголем не злоупотребляет, сопутствующей патологии нет.
При объективном обследовании, а также в лабораторных данных патологических отклонений от нормы не обнаружено.
При ФГДС пищевод свободно проходим, кардия зияет, по всем стенкам пищевода прослеживаются линейные эрозии, местами сливающиеся, с налетом фибрина и выраженная контактная кровоточивость слизистой. Слизистая оболочка желудка гиперемирована, отечная. Привратник проходим, луковица двенадцатиперстной кишки средних размеров, слизистая ее гиперемирована. Заключение: недостаточность кардии, эрозивно-фибринозный рефлюкс-эзофагит 3 ст., гастрит без атрофии, дуоденит. Helicobacter pylori +.
Рентгенологическое исследование пищевода и желудка: акт глотания не нарушен. Пищевод свободно проходим, в горизонтальном положении небольшая кардиальная скользящая ГПОД. Зияние кардии. Газовый пузырь желудка сохранен. Складки слизистой оболочки неравномерно утолщены, извиты. Заключение: ГПОД. Недостаточность кардии. Гастрит.
Второй пациент - больной О., 49 лет (история болезни № 631761), поступил в гастроэнтерологическое отделение Нижегородской ОКБ им. Н.А. Семашко в декабре 2006 года, предъявлял жалобы на ежедневную выраженную изжогу после еды, постоянную отрыжку воздухом, боль в эпигастрии после еды, дискомфорт за грудиной при прохождении пищи, неустойчивость стула. Из анамнеза установлено, что изжога и отрыжка беспокоят пациента около 20 лет. Для её купирования применял алмагель, но в связи с тем, что антациды стали плохо помогать, также в связи с усилением вышеописанных симптомов обратился за медицинской помощью и был госпитализирован в отделение для обследования. Не курит, алкоголем не злоупотребляет, сопутствующей патологии нет.
При объективном обследовании, а также в лабораторных данных патологических отклонений от нормы не обнаружено.
При ЭГДС пищевод проходим, слизистая его гиперемирована в нижней трети, кардия смыкается не полностью. В желудке желчь. Слизистая оболочка желудка гиперемирована, отечная. Привратник проходим, луковица двенадцатиперстной кишки средних размеров, слизистая ее гиперемирована. Заключение: недостаточность кардии, катаральный рефлюкс-эзофагит, гастрит без атрофии, дуоденит, дуоденогастральный рефлюкс. Helicobacter pylori +++.
Приводим эндоскопические фото пищевода и данные тестирования обоих пациентов по опросникам SF-36 и GSRS.
В то же время оказалось, что пол пациентов коррелировал с выраженностью синдрома г/э рефлюкса (табл. 10). Так, женщины оценивали интенсивность изжоги, кислой отрыжки и тошноты выше, чем мужчины (р=0,03). Медиана суммарного балла по шкале г/э рефлюкса у женщин перед началом лечения соответствовала 3,7[3;4,8] балла. Тот же показатель у мужчин - 3,3[2,7;4,3] балла.
Следует отметить, что интенсивность клиники ГЭРБ прямо коррелировала с тяжестью тревоги и депрессии у пациентов (табл. 10). Показатели выраженности гастроэнтерологической симптоматики у больных ГЭРБ в зависимости от уровня тревоги представлены в таблице 12.
Как показано в таблице 12, группы больных со средним и высоким уровнем тревоги сопоставлялись между собой по интенсивности синдромов ГЭРБ с помощью U- критерия Манна-Уитни. В результате было установлено, что пациенты с высоким уровнем личностной тревоги статистически значимо выше, чем больные со средним уровнем личностной тревоги оценивали интенсивность синдрома г/э рефлюкса (р=0,04), диспепсии (р=0,005) и запоров (р=0,01).
Также оказалось, что с нарастанием уровня реактивной тревоги статистически значимо увеличивалась интенсивность синдрома г/э рефлюкса (р=0,0002), абдоминальной боли (р=0,004) и диспепсии (р=0,001). Так, пациенты со средним уровнем реактивной тревоги оценивали выраженность каждого из вышеуказанных синдромов ГЭРБ в 3 балла, а больные с высоким уровнем реактивной тревоги - уже в 4 балла.
Таким образом, учитывая вышеизложенное, можно сказать, что высокий уровень тревоги способствует усилению интенсивности симптомов ГЭРБ, ухудшая качество жизни пациентов.
Показатели выраженности гастроэнтерологической симптоматики у больных ГЭРБ в зависимости от тяжести депрессии представлены в таблице 13.
Как показано в таблице 13, группы больных с различной тяжестью депрессии сопоставлялись между собой по интенсивности синдромов ГЭРБ с помощью рангового анализа вариаций по Краскелу-Уллису. В результате были выявлены статистически значимые различия по интенсивности синдромов г/э рефлюкса (р=0,005), абдоминальной боли (р=0,0005), диспепсии (р=0,0002) и обстипационного синдрома (р=0,004). По данным таблицы 13 видно, что с нарастанием тяжести депрессии увеличивалась интенсивность вышеуказанных синдромов. Так, если больные без депрессии оценивали выраженность изжоги, отрыжки и тошноты (синдром г/э рефлюкса) в 3,3 балла, то пациенты со средней и тяжёлой депрессией - уже в 4,3 балла. Интенсивность абдоминальной боли оценивалась больными без депрессии в 3,5 балла, а пациентами со средней и тяжёлой депрессией - в 5,5 балла.
Динамика показателей качества жизни на фоне лечения
При оценке результатов лечения больных ГЭРБ чрезвычайно важен учёт динамики их КЖ, определение ответа на лечение, связанного с качеством жизни.
Ответ на лечение, связанный с КЖ, базировался на субъективных данных, включавших оценку самим больным состояния его функций. Это касалось степени изменения комплексных показателей физического компонента здоровья и психологического компонента здоровья, измеренных до и через 4 и 8 недель лечения. Выделены следующие градации ответа на лечение, связанного с КЖ:
улучшение - увеличение значения комплексного показателя КЖ после лечения по сравнению с соответствующим показателем до начала лечения;
стабилизация - отсутствие изменения величины комплексного показателя КЖ после лечения по сравнению с соответствующим показателем до начала лечения;
ухудшение - снижение величины комплексного показателя КЖ после лечения по сравнению с соответствующим показателем до начала лечения.
В случае улучшения комплексного показателя КЖ дополнительно оценивали величину ответа на лечение:
минимальный ответ - улучшение комплексного показателя менее чем на 25% от исходного уровня;
удовлетворительный ответ - улучшение комплексного показателя на 25-50% от исходного уровня;
хороший ответ - улучшение комплексного показателя на 50-75% от исходного уровня;
максимальный ответ - улучшение комплексного показателя более чем на 75% от исходного уровня.
Распределение больных в группе «ГЭРБ+тревога» согласно ответу на лечение, связанному с КЖ, представлено в таблице 17.
Как показано в таблице 17, через 4 недели лечения в подгруппе «ИПП+тофизопам» показатель физического компонента здоровья улучшился у 56% больных, его стабилизация отмечалась у 11% больных и ухудшение -у 33% больных. Среди 10 человек с улучшением показателя физического компонента здоровья у 8 пациентов (что составило 44% от всей подгруппы) был зафиксирован минимальный ответ на лечение и у 2 (11%) -удовлетворительный ответ.
Сходные характеристики ответа на лечение наблюдали и в подгруппе «ИПП» через 4 недели терапии в виде улучшения показателя физического компонента здоровья у 67% больных, стабилизации - у 11% пациентов и его ухудшения у 22% больных. Среди 12 человек с улучшением показателя физического компонента здоровья у 9 пациентов (что составило 50% от всей подгруппы) был зафиксирован минимальный ответ на лечение и у 3 (17%) -удовлетворительный ответ.
Через 8 недель терапии у пациентов обеих подгрупп зафиксировано улучшение или стабилизация показателя физического функционирования. Среди пациентов с улучшением показателя физического компонента здоровья в каждой из подгрупп было по 4 человека с минимальным ответом на лечение (что составило 22% от количества людей в подгруппе), по 6 человек с удовлетворительным ответом на лечение (33%), по 3 человека с хорошим ответом на лечение (17%). Максимальный ответ на лечение был зарегистрирован у 1 человека из подгруппы «ИПП+тофизопам» (6%).
Таким образом, через 4 и. 8 недель терапии показатель физического компонента здоровья пациентов обеих подгрупп практически не отличался в зависимости от дополнения терапии анксиолитиком тофизопамом (р 0,05).
Напротив, ответ на лечение по критериям психологического компонента здоровья был различным у пациентов в подгруппах «ИПП+тофизопам» и «ИПП» (р 0,05).
Как показано в таблице 17, в подгруппе «ИПП+тофизопам» через 4 недели лечения улучшение показателя психологического компонента здоровья было отмечено у всех больных. Причём минимальный ответ зарегистрирован у 50% (у 9 человек), удовлетворительный ответ - у 39% (у 7 человек), хороший ответ - у 11% (у 2 человек). В то же время в подгруппе «ИПП» через 4 недели лечения улучшение показателя психологического компонента здоровья было отмечено лишь у 33% больных (6 человек). Причём у всех из них ответ был минимальным. У 28% из этой подгруппы зарегистрирована стабилизация и у 39% ухудшение показателя психологического функционирования.
Через 8 недель терапии в подгруппе больных «ИПП+тофизопам» сохранялась тенденция к улучшению показателя психологического компонента здоровья: минимальный ответ был зарегистрирован только у 11% (2 человек), удовлетворительный ответ - у 22% (4 человек), хороший ответ у 50% (9 человек) и максимальный ответ — у 17% (3 человек). В конечном итоге через 8 недель лечения в подгруппе «ИПП+тофизопам» было 67% пациентов (12 человек) с улучшением показателя психологического компонента здоровья на 50% и более от исходного уровня.
В подгруппе «ИПП» через 8 недель лечения процент больных с улучшением или стабилизацией показателя психологического компонента здоровья увеличился, а больных с ухудшением показателя психологического функционирования стало меньше. Среди 7 пациентов с улучшением показателя психологического компонента здоровья минимальный ответ на лечение отмечался у 3 человек (что составило 17% от всей подгруппы), удовлетворительный - у 2 (11%) и хороший - 2 (11%). В итоге, через 8 недель лечения в подгруппе «ИПП» было всего лишь 11% пациентов (2 человека) с улучшением показателя психологического компонента здоровья на 50% и более от исходного уровня.
Сравнение больных по показателям КЖ общего опросника SF-36, получавших разное лечение в группе «ГЭРБ + тревога», через 4 и 8 недель лечения представлено в таблице 18.
Как видно из таблицы 18, в подгруппе «ИПП+тофизопам» через 4 недели лечения по сравнению с данными до лечения улучшились все показатели КЖ. Следует отметить, что динамика оказалась не только статистически (р,.2 0,05), но и клинически значимой по всем шкалам SF-36 за исключением ролевого физического функционирования (р!.2=0,3).
В соответствии с международными стандартами для опросников, в которых значения шкал варьируют от 0 до 100 баллов, клинически значимыми различиями являются отличия, равные или превышающие 10 баллов за период времени не менее 4 недель. Также существует градация отличий: изменения 5-10 баллов — слабые, изменения 10-20 баллов — умеренные, изменения более 20 баллов - очень большие [67].
