Введение к работе
,* Г f "^
гл. й«8|
^Актуальность проблемы. В последние годы во всем мире этмечается значительный рост частоты хронических заболеваний келчного пузыря, составляющей 0,9-11,7% СЕ А. Скуя, ЛЮ. Жихаре, L984; Ї.Г. Салимов, И.Ы.Иоф, 1989; J.Loefler, 1988; L. J. Schoen-rield,1988]. Но несмотря на всеобщее признание большой медицинской и социальной значимости, эпидемиология и факторы риска развития этих заболеваний в большинстве регионов и популяций остаются недостаточно изученными, что в немалой степени связано з отсутствием'" четких клинико-диагностических критериев, методологическими "СЛОЖНОСТЯМИ распознавания функциональных и воспалительных заболеваний" желчного пузыря, особенно на ранних стадиях их развития. '' *
Достоверность большинства критериев воспалительного процесса в- билиарном тракте, несмотря на большое число предложенных методов, остается невысокой, в связи с чем они не играют существенной роли в диагностике бескаменного холецистита В идентификации нарушений коллоидоустойчивости желчи едва ли не единствен-ным'способом остается биохимическое исследование. Однако, в последние годы в литературе все чаще отмечается недостаточная информативность показателей липидного состава желчи, несоответствие ее реальных и расчетных литогенных свойств. Яркой иллюстрацией существующих трудностей распознавания хронического бес-каменного и калькулезного холецистита является высокая частота их ошибочной диагностики, особенно' в амбулаторно-поликлиническом звене', достигающая ;33-б'0% СУ.й.йосия, 1987; М.Н. Петров, В. А. Лэпатников, 1989]. Поэтому совершенствование методов эффек-
тивной диагностики хронических заболеваний желчного пузыр представляет собой важную практическую задачу.
Много неясного остается в патогенезе желчнокаменной болезни Крупные достижения» последних лет, связанные с выяснением молеку лярных механизмов желчеобразования и желчевыделения, метаболизм липидов, открытием везикулярной формы солюбилизации холестерин и его ускоренной нуклеации в желчи больных холелитиазом существенно обогатили понимание некоторых сторон литогенеза, н конкретизировать причины повышенной кристаллизации холестерин пока, к сожалению, не удалось.
Большинство современных концепций литогенеза, в основном затрагивает проблемы холестеринового холелитиаза, тогда как разработке теории пигментного .камнеобразования, несмотря н определенные успехи в решении отдельных вопросов, особог прогресса за последние годы и даже десятилетия не наблюдается: До настоящего времени остается спорным вопрос о первичном пуско вом механизме желчнокаменной болезни. В качестве альтернативны мнений, в литературе широко обсуждается роль нарушений желчеоб разования в печени и желчнопузырных факторов литогенеза. Неодно значны и оценка последовательности возникновения холецистита : холелитиаэа, их этиологической и патогенетической сцепленности і другими болезнями, характера и степени изменений биохимическоп состава и физико-химических свойств желчи, их диагностическоп и прогностического значения, причин значительного увеличени заболеваемости в ..пожилом и старческом возрасте. Не выясне: характер структурообразования в желчи при различных заболевани ях желчного пузыря и влияния на его кинетику отдельных биоэлементов. Необъяснимыми до настоящего времени считаются причині 4
появления в желчи фракции неконъюгированного билирубина при холелитиазе. Малоизученными остаются проблемы перекисного окисления липидов желчи в формировании холецистита и холелитиаза, участия обменной и концентрационной функций желчевыводящих путей в регуляции липидного состава желчи, а также вопросы экспериментального моделирования холелитиаза.
Цель работы - изучение эпидемиологических и клинико-диагностических особенностей хронических заболеваний желчного пузыря, выяснение роли желчнопузырных факторов литогенеза.
Задачи исследования:
-
изучить распространенность, структуру и факторы риска хронических заболеваний желчного пузыря в различных этнических группах населения Таджикской ССР;
-
оценить диагностическую эффективность биохимических и физико-химических методов исследования в идентификации воспалительного процесса в желчном пузыре и нарушений коллоидоустой-чивости желчи;
-
изучить влияние функционально-морфологических изменений желчного пузыря на особенности биохимического состава и физико-химических свойств желчи;
-
изучить роль желчнопузырных факторов литогенеза;
-
разработать методы воспроизведения холецистита и холелитиаза в эксперименте и оценить роль факторов, стимулирующих литогенез.
Научная новизна результатов исследования. Впервые в регионе Зредней Азии проведено популяционно-эпидемиологическое исследо-зание хронических заболеваний желчного пузыря, позволившее уста-ювить их структуру и закономерности распространения, выделить
наиболее существенные факторы риска. *
Впервые разработаны .принципиально новые физико-химические критерии агрегативно-кинетической устойчивости желчи, позволившие оценить характер и.степень ее изменений при различных заболеваниях желчного пузыря, выделить ряд факторов, способствуют^ камнеобразованию. На основе комплексного изучения установлене взаимообусловленность изменений биохимического состава и физико-химических свойств желчи, показана роль отдельных биоэлементов е нарушении ее коллоидоустойчивости и формировании конкрементов, определено влияние концентрационно-всасывательной функции желчного пузыря на состав и стабильность макромолекулярных соединений желчи. Впервые показана возможность сосуществования отличающихся по физико-химическим свойствам фаз в однородной по биохимическому составу желчи, что свидетельствует об особой роли конформационных изменений макромолекулярных соединений в кинетике, структурообразования в желчи и объясняет причины малоэффективной диагностики холелитиаза по показателям ее химического состава. В связи с инициированием цитолиза и-, проотранственно-структурных-изменений белково-липидных соединений желчи, отмечена ""важная роль гиперлипопероксидации в развитии хронического бескаменного и калькулезного холецистита.
Впервые выявлены причины появления в желчи фракции неконъюги-рованного билирубина, происхождение которого в желчи до настоящего времени считается неясным. Доказан цитодитический эффект прироста концентрации холестерлна и неконъюгированного билирубина, что предполагает принципиально новую трактовку причин ш повышенного содержания в желчи и роли воспалительного процесса е литогенезе. Отмечено сходство -механизмов формирования холестери-
новых и пигментных камней в желчи, указана причина их концентрической слоистости и наличия в большинстве из них пигментного центра. Описан внепеченочный механизм пересыщения желчи холестерином при холецистите и холелитиазе, связанный с изменением характера и интенсивности селективной резорбции липидов в желчном пузыре и желчевыводящихj протоках. Установлены возрастные особенности в регуляции метаболизма липидов, заключающиеся в угнетении с возрастом процессов гидроксилирования холестерина и снижении интенсивности синтеза и конъюгации холевой и хенодезоксихолевой кислот.
При экспериментальном моделировании холелитиаза с помощь^ различных методов литогенной стимуляции показаны как принципиальная возможность камнеобразования в исходе острого холецистита, так и важное значение иммуно-аллергических факторов в детерминации острого холецистита и холелитиаза.
Практическая ценность работы Результаты изучения распространенности, структуры и факторов риска возникновения хронических заболеваний желчного пузыря в генетически гетерогенных популяциях могут способствовать эффективному выявлению групп повышенного риска по этим заболеваниям и разработке организационных Еюрм ..массовых лечебно-профилактических мероприятий.
Анализ диагностической эффективности биохимических и физико-:имических методов исследования позволил выделить наиболее інформативніше критерии активности . воспалительного процесса^в аелчном пузыре и нарушений коллоидоустойчивости желчи, оценить :х значение в дифференциации и прогнозе риска развития хроничес-ого бескаменного и калькулезного холецистита. Выявлен ряд акторов, способствующих камнеобразованию и причинно связанных с '
нарушением обменной функции и воспалением желчного пузыря. Показана важная роль вторичных липоперекисей не только как реагентов воспаления в жедчевыводящих путях, но и мощных коллоидодеетаби-лизирующих факторбв, в связи с чем назначение антиоксидантных препаратов в комплексе лечения холецистита и профилактики холелитиаза представляется обязательным и патогенетически обоснованным.
Выявлена закономерность сочетания определенной группы болезней с хроническим бескаменным и калькулезным холециститом, необходимость учета которых важна при дифференциации этих заболеваний и разработке адекватного комплексного лечения. Изучены отдаленные результаты консервативного лечения первичного острого бескаменного холецистита, выявившие высокую частоту его хрониза-ции и исхода в холелитиаз и свидетельствующие как о важной детерминирующей роли воспалительного процесса в литогенезе, так и необходимости пересмотра сложившихся подходов в лечебных и профилактических мероприятиях.
Разработан новый метод изучения концентрационной функции желчного пузыря. Разработан метод изучения миграции эритроцитов в полость желчного пузыря, применение которого может быть рекомендовано не только для оценки активности воспалительного процесса, но и диагностики внутренних,в том числе и скрытых, кровотечений. Предложен физиологичный способ воспроизведения холелитиаза в эксперименте с помощью применения противожелчнопузырных антисывороток.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту: 1. популяциенно-эпидемиологические закономерности распространения хронических заболеваний желчного пузыря и наиболее сущест-
венные факторы риска их развития;
2. наиболее эффективными критериями воспалительного процесса
в желчном пузыре являются критическая концентрация мицеллооб-
разования и электрокинетический потенциал макромолекулярных сое
динений желчи, а также показатели содержания в ней ТБК-переки
сей, общего белка, трансферрина, кальция и железа;
-
в детерминации изменений биохимического состава и физико-химических свойств желчи основная роль принадлежит воспалительному процессу;
-
в изменении агрегативно-кинетической устойчивости желчи наибольшее значение имеют нарушения процессов структурообразова-ния макромолекулярных соединений желчи;
5. в механизме гиперхолестерино- и гипербилирубинохолии важная
роль принадлежит клеточному компоненту воспаления как источнику
продуктов превращения гемоглобина эритроцитов и деструкции кле
точных мембран; однотипность механизмов формирования холестери
новых и пигментных камней в желчи;
6. эволюционное и патогенетическое сходство формирования хро
нических заболеваний желчного пузыря, инициирующая роль холецис
тита в возникновении холелитиаза.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику клиники пропедевтики внутренних болезней ММА им. И. М. Сеченова, лаборатории радионуклидных исследований Всесоюзного кардиологического научного центра АМН СССР, терапевтического этделения клинической больницы N 2 г. Душанбе. '
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Всесоюзном симпозиуме "Желчнокаменная болезнь" (Душанбе, 1981), іа Республиканских научно-практических конференциях молодых уче-
.ных (Душанбе, 1982 и 1985), на Международной конференции молоды ученых по гастроэнтерологии и питанию (Болгария, София, 1982) на 3-м конгрессе Венгерского общества специалистов по ядерно медицине (Венгрия, Будапешт, 1982), на 7-м международном симло зиуме "Использование радиоизотопов в гастроэнтерологии'Ч Румыния Клуж-Напока, 1984), на научно-практической конференции "Достижения современной гастроэнтерологии и гепатологии" (Душанбе,1984) на научной сессии Всесоюзного научного общества гастроэнтерологов, посвященной 25-летнему юбилею Таджикского НИИ гастроэнтерологии (Душанбе, 1985), на 2-м съезде терапевтов Туркмении (Ашхабад, 1986), на 4-й конференции биохимиков Средней- Азии и Казахстана (Ашхабад, 1986), на 2-м Всесоюзном симпозиуме гастроэнтерологов (Рига-Юрмала, 1986), на годичных научно-практически) конференциях Таджикского медицинского института (Душанбе, 1986-1988), на XIX Всесоюзном съезде терапевтов (Ташкент, 1987), не 3-й Республиканской научной конференции рентгенологов \ радиологов совместно с Научным советом по рентгенологии і радиологии АМН СССР (Душанбе, 1987), на пленуме" Правлени?. Веесозного" научного общества гастроэнтерологов (Смоленск, 1988), на 5-м Всесоюзном съезде геронтологов и гериатров (Тбилиси, 1988), на научной конференции Всесоюзного научного обществе гастроэнтерологов (Смоленск, 1989).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 26 работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 309 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций-, иллюстрирована 4 таблицами и 14 рисунками. Библиографический указатель включает 149 наименований отечественной и 284 - иностранной литературы.
