Введение к работе
.; ' *
іШфктуальность проблемы. В последние десятилетия отмечается
[еуклонный рост числа больных хроническими неспецифическими іаболеваниями легких (ХНЗЛ), которые занимают 3-4 место среди іричин заболеваемости, инвалидности и смертности населения Злыдников Д.М., 1980; Путов Н.В., Федосеев Г.Б., 1984; Палеев [.Р. и др., 1985; Адо А.Д., 1988).
Особенностью современного течения ХНЗЛ является возросший 'дельный вес нарушений бронхиальной проходимости, что приводит ; утяжелению течения заболевания, снижению эффективности меди-:аментозной терапии и увеличению числа летальных исходов (Чу-іалин А.Г., 1982, 1985, 1987, 1990; Сорокина Т.А., 1978, 1987; ieiseman G. et al., 1985; Geisler L.S. et al., 1985; Paulozzi „J. et al, 1986). К числу таких заболеваний относятся бронхиальная астма (БА) и хронический бронхит (ХБ), в первую очередь его обструктивний вариант (ХОБ). Течение БА и ХБ характери-іуется прогрессированием бронхиальной обструкции, которая пло-:о поддается терапии (Померанцев В.П. и др., 1985; Федосеев '.Б. и др., 1984, 1987; Кокосов А.Н., 1986; Казанбаев Н.К. и ;р., 1988; Чучалин А.Г., 1990).
При тяжелой обструкции медикаментозная терапия, как пра-ило, оказывается малоэффективной (Комаров Ф.И. и др., 1977; учалин А.Г. и др., 1985; Кириллов М.М. и др., 1985, 1986; [аниляк И.Г., 1990), а обычные разновидности лечебных бронхо-копий обладают ограниченными возможностями в устранении обра-имых нарушений бронхиальной проходимости на уровне дистальных ронхов (Колосов В.П., 1983; Ландышев Ю.С. и др., 1983, 1987; «чинников А.А. и др., 1980, 1986, 1988).
Актуальность изучаемой проблемы объясняется также и не-довлетворенностью ни врача, ни самого больного имеющимися ме-
тодами лечения обострения этих заболеваний, особенно если на рушение бронхиальной проходимости (бронхиальная обструкция выражены преимущественно на уровне дистальних бронхов.
Значительный экономический ущерб, наносимый длительно! потерей трудоспособности населения и его инвалидизацией вследствие широкой распространенности и тяжести течения БА и ХОБ, привел к необходимости создания в рамках ГКНТ СССР программі 0.69.08.03 - "Разработать и внедрить в практику здравоохранения новые методы диагностики и лечения болезней органої дыхания с бронхиальной обструкцией".
В связи с ростом.аллергических и других побочных реакциі на прием фармакологических препаратов в течение последних лет стали интенсивно изучаться немедикаментозные методы воздействия на обратимую бронхиальную обструкцию при ХНЗЛ (Шмелев Е.И., 1983; Чучалин А.Г. и др., 1985; Александров О.В., 1988; Трубников Г.В., 1988; Хадарцев А.Г., 1990).
В отечественной литературе относительно недавно появились единичные сообщения ой успешном использовании низкочастотного ультразвука (НУЗ) в пульмонологии. Встречаются сведения об эффективном эндобронхнальном применении НУЗ для лечения гнойных заболеваний органов дыхания у детей (Бочарников Е.С. и др., 1980; Климанская Е.В. и др., 1983, 1984), а также в хирургической практике - преимущественно для предоперационной подготовки больных со сходной патологией (Кабанов А.Н. и др., 1982, 1983; Лысов А.В., 1983). Вместе с тем известно, что распространение волн низкочастотных ультразвуковых колебаний в
жидко.', среде сопровождается возникновением сложного комплекса физико-химических и биологических процессов, что открывает перспективы для широкого его применения в пульмонологической практике. В изученной нами литературе встретилось лишь упоми-
ание о принципиальной возможности применения низкочастотных льтразвуковых бронхоскопий (НУЗБ) при БА и ХОБ (Кабанов А.Н.
соавт., 1983). Использование же НУЗБ в лечении больных БА и ОБ с целью воздействия на нарушенную бронхиальную роходимость вообще не проводилось. Одной из причин этого, ероятно, является предполагаемая опасность, наряду с лагоприятными результатами воздействия НУЗ на воздухоносные ути при его зндобронхиальном применении, вызвать повреждение рупких структур внутренней среды легких.
Экспериментальное исследование по определению повреждаю-его влияния НУЗ на ткани бронхов при разных временных режимах го эндобронхиального применения выявило безопасность процеду-а длительностью не более одной минуты и возможность развития эвреждения тканей бронхов лишь после двух и более минут воз-эйствия (Климанская Е.В. и др., 1983). Однако влияние НУЗБ на «утреннюю среду легких не изучалось.
В связи с вышеизложенным возникла необходимость разра-этки конкретных практических подходов к применению НУЗБ в зрапии обструктивного синдрома при ХНЗЛ и оценки влияния НУЗ ї внутреннюю среду легких.
Стремясь охарактеризовать влияние НУЗБ на внутреннюю сре-! лёгких, мы сочли возможным сделать это на основании изуче-ія жидкости, получаемой при проведении диагностического брон-эальвеолярного лаважа (БАЛ), выполняемого больным БА до и )сле лечения с использованием НУЗБ. Reynolds Н.У. (1987) под-фкивает, что анализ ЖБАЛ, получаемой непосредственно из іастков легкого, вовлеченных в патологический процесс, в 'личие от крови и мокроты, позволяет получить уникальные све-!ния о характере и степени выраженности процессов, происхо-шшх в них.
Цель исследования. Определить эффективность и место низкочастотной ультразвуковой бронхоскопической санации в комплексной терапии обострения хронических неспецифических заболеваний легких, протекающих с бронхообструктивным синдромом, и изучить влияние низкочастотного ультразвука при эндобронхи-альном его применении на состояние внутренней среды легких.
Задачи исследования.
-
Выработать показания к применению низкочастотных ультразвуковых бронхоскопических санаций в терапии больных бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом и определить их место в комплексном лечении этих заболеваний.
-
Сопоставить эффективность применения низкочастотных ультразвуковых бронхоскопических санаций и традиционных лечебных бронхоскопических санаций в комплексной терапии больных бронхиальной астмой.
-
Оценить эффективность метода в терапии больных бронхиальной астмой, осложненной развитием астматического статуса.
-
Выяснить влияние низкочастотного ультразвука на вязкостно-эластические свойства бронхиального содержимого.
-
Дать оценку изменения внутрилегочных клеточных реакций у больных бронхиальной астмой до и после применения низкочастотных ультразвуковых бронхоскопических санаций на основании динамического цитологического изучения жидкости бронхоаль-веолярного лаважа.
-
Оценить информативность диагностического бронхоаль-веолярного лаважа и уточнить его роль в диагностике и оценке леченкл больных бронхиальной астмой.
-
Изучить содержание биологически активных веществ (гистамина и серотонина) и состояние дофамьиергической системы легких у здоровых лиц при обострении бронхиальной
істмьі и после применения низкочастотных ультразвуковых іронхоскопических санаций.
-
Разработать принципы подбора адекватной индивидуальной шдобронхиальной фармакотерапии, сопутствующей (при кеобходи-юсти) проведению низкочастотных ультразвуковых бронхоскопи-іеских .санаций.
-
Усовершенствовать метод эндобронхиального применения гизкочастотных ультразвуковых бронхоскопических санаций в терапии гнойных эндобронхитов.
Научная новизна.
-
Разработан новый метод, позволяющий успешно воздейст-ювать на бронхиальную обструкцию у больных бронхиальной аст-<ой и хроническим бронхитом. Основу метода составляет эндо-5ронхиальное применение низкочастотного ультразвука во время :анационной бронхоскопии. Метод защищен авторским свидетельст-50M ("Способ лечения больных бронхолегочными заболеваниями с 5ронхообструктивным синдромом" - Официальный бюллетень Госком-ізобретений СССР "Открытия и изобретения", М., 1988, N 9; МКИ: 161В 17/24,17/32.Авторское свидетельство 1378844 от 8.11.87).
-
Впервые на большом клиническом материале показана вы-:окая эффективность низкочастотных ультразвуковых бронхоскопи-іеских санаций, включенных в комплексную терапию больных брон-сиальной астмой и хроническим бронхитом, плохо поддающихся «едикаментозной терапии, и представлены преимущества данного «етода по сравнению с традиционными бронхоскопическими спо-:обами лечения.
-
Обоснована и объективизирована эффективность действия шзкочастотных ультразвуковых бронхоскопических санаций и іезопасность их проведения при лечении больных бронхиальной істмой и хроническим бронхитом.
-
Впервые по данным содержания биологически активны веществ, а также изменению концентрации их предшественников метаболитов в жидкости бронхоальвеолярного лаважа изуче» состояние обмена биологически активных веществ, происходящее в легких больных бронхиальной астмой в период обострени: заболевания и при наступлении ремиссии.
-
На основании динамического цитологического, биохимического и микробиологического изучения жидкости бронхоальвеолярного лаважа больных бронхиальной астмой впервые показа] благоприятный эффект воздействия низкочастотного ультразвука на внутреннюю среду легких.
6. Выявлена высокая диагностическая ценность комплексногс
исследования жидкости бронхоальвеолярного лаважа у больных с
предполагаемым диагнозом "бронхиальная астма".
Практическая значимость работы.
-
Выработаны показания к эндобронхиальному примененик низкочастотного ультразвука как планового метода воздействия на бронхиальную обструкцию, включаемого в комплексную терапик больных, плохо поддающихся медикаментозной терапии, а также определена возможность использования его как средства неотложной помощи больным, находящимся в астматическом состоянии.
-
Разработаны оптимальные условия выполнения процедуры низкочастотной ультразвуковой бронхоскопической санации при лечении больных бронхиальной астмой и хроническим обструктивним бронхитом.
3. Эндобронхиальное применение низкочастотного ультразвука в комплексной терапии больных бронхиальной астмой и хроническим бронхитом позволяет достигнуть лучшего эффекта при меньшей частоте осложнений, сократить при этом количеств процедур на курс, проводить лечение в более короткие сроки, чем при
использовании традиционных бронхоскопий.
4. Для объективизации оценки результатов и эффективности
іроводимой терапии у больных бронхиальной астмой и хроническим
эбструктивным бронхитом показана целесообразность использова-
іия математического метода, позволяющего формализовать клини-
іеские признаки и количественно представить их динамику разви
тия.
5. Модифицирован и внедрен в клиническую практику экс-
іресс-метод определения реологических свойств бронхиального
:екрета (рацпредложение N 58 (783) от 20.12.88);
6. Внедрен в клиническую практику комплексный (цитологи-
[еский, биохимический, микробиологический) анализ жидкости,
юлучаемой при диагностическом субсегментарном лаваже.
'екомендовано его применение как для контроля за проводимым
іечением, так и для дифференциальной диагностики легочной
іатологии у больных с бронхообструктивным синдромом.
7. Разработаны критерии, на основании которых предложен
пособ оценки степени "общей и местной (легочной)" аллерги-
ации больных (по числу эозинофилов в периферической крови,
окроте и бронхоальвеолярном смыве) и степени выраженности
местного" воспаления в верхних и нижних отделах воздухоносных
утей (по числу нейтрофильных лейкоцитов в мокроте и бронхо-
львеолярном смыве, а также по числу микробных тел в брон-
иальном секрете).
-
С учетом индивидуальных особенностей больных опрелеле-ы принципы подбора эндобронхиальной фармакотерапии, сопут-твующей (при необходимости) проведению низкочастотных ультра-вуковых бронхоскопических санаций.
-
Усовершенствован и внедрен в клиническую практику ме-эд эндобронхиального введения антибиотиков с помощью кизко-
частотного ультразвука при лечении больных с гнойным эндоброн-хитом (рацпредложение N 171 (800) от 26.10.89), который позволяет, сохраняя местно высокую концентрацию антибиотиков, увеличить интервалы между бронхоскопическими санациями до 4 дней, сократить их число и уменьшить дозу антибиотиков, применяемых на курс лечения.
10. Разработано устройство для эндобронхиального ультразвукового орошения лекарственными веществами (положительное решение на изобретение от 24.06.91 по заявке 4796087/14).
Апробация работы. Диссертация апробирована иа совместной научной конференции кафедры внутренних болезней N 1 1-го лечебного факультета, межклинического эндоскопического отделения и межклинического отделения функциональной диагностики, лаборатории клинической биохимии тканевых гормонов ММА им. И.М.Сеченова и лаборатории пульмонологии НИИ морфологии человека Российской АМН (11 декабря 1991 г.). Основные положения работы докладывались и обсуждались на Секции эндоскопии хирургического общества г. Москвы и Московской области (Москва, 1965), Республиканской конференции врачей-пульмонологов (Барнаул, 1985), Учредительной конференции Всероссийского общества пульмонологов (Рязань, 1986), 1У Всесоюзной научно-технической конференции "Проблемы техники в медицине" (Тбилиси, 1986), Всесоюзной конференции по немедикаментозным методам лечения больных бронхиальной астмой (Москва, 1986), Пленуме научного Совета по проблемам фтизиатрии и пульмонологии АМН СССР (Москва, 1987), И научной конференции Московского научного общее/ва анатомов, гистологов и эмбриологов (Москва, 1987), Пульмонологической секции Хирургического общества г. Москвы и Московской области (Москва, 1987), Всесоюзной Учредительной конференции научного общества врачей-пульмонологов (Саратов,
І988), Научной конференции НИИ курортологии и физиотерапии МЗ ХР (Тбилиси, 1988), научно-практической конференции "Эндо-жопия в педиатрии" (Москва, 1988), итоговой научной конференцій института морфологии человека Российской АМН (Москва, і989), Пульмонологической секции Московского городского науч-юго общества>терапевтов (Москва, 1989), Втором медико-инже-іерном симпозиуме (Плимут, США, 1989), Всесоюзной с междуна-юдным представительством научно-практической конференции по [аразитарным поражениям легких (Владивосток, 1990), 1 Всесоюз-юм конгрессе по болезням органов дыхания (Киев, 1990), 1 (бъединительном конгрессе Европейского респираторного общества Брюссель, 1991).
Внедрение. Министерством здравоохранения СССР утверждены опубликованы в 1990 г. методические рекомендации "Эндоброн-иальное применение низкочастотного ультразвука в комплексном ечении хронических неспецифических заболеваний легких". Ре-ультаты работы отражены в двух изобретениях, двух рационали-аторских предложениях и внедрены в практическую деятельность ежклинического эндоскопического отделения и клиники факуль-етской терапии ММА им. И.М.Сеченова; они используются в рабо-е реанимационного, эндоскопического и пульмонологического отелення Центрального Военного госпиталя КГБ СССР. Результаты аботы включены в руководство к практическим занятиям "Внут-энние болезни" (М., "Медицина", 198? и 1989 гг.) и использу-гся при проведении практических занятий и в лекционном :;урсе гся студентов 4, 5 и 6 курсов лечебного факультета ММА им. .М.Сеченова, а также медикотехнического факультета МВТУ им. .Э. Баумана.
Публикации. По материалам исследований опубликовано 40 зчатных работ, получено 1 авторское свидетельство и 1
положительное решение на изобретение, удостоверения на рационализаторских предложения.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на
стр. машинописного текста и состоит из введения, 6 глав выводов, практических рекомендация, списка литературы, которы содержит 596 источников, из них 433 отечественных и ,16 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 38 таблицами, рисунками и 1 схемой.
