Введение к работе
Внезапная сердечная смерть остается одной из главных проблем
современной кардиологии. Основной причиной внезапной смерти (ВС), особенно
у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), являются желудочковые
тахиаритмии (S.Goldstein, 1994; И.В.Савельева, 1997; СП-Голицын и др., 2003). По
мнению ряда авторов, наиболее значимыми предвестниками ВС у больных ИБС
являются желудочковые нарушения ритма (ЖНР) высоких градаций по
классификации B.Lown, фракция выброса (ФВ) менее 40% и возможность
индуцирования желудочковой тахикардии при программированной стимуляции
сердца (J.AGomes et aL, 1996; Hohnloser et al., 1998). Однако первые два
показателя недостаточно специфичны и лишь косвенно свидетельствуют о
наличии условий для возникновения ЖНР, а внутрисердечное
электрофизиологическое исследование вследствие сложности проведения и риска для больного не может быть рекомендовано для широкого использования (Д.И.Чиквашвили, 1995; B.Windhagen-Mahnert et al., 2000). Вследствие этого является актуальным поиск новых информативных методов исследования для оценки риска развития ВС.
При острых формах ИБС, в частности, при ИМ бесспорной является клиническая и прогностическая значимость восстановления коронарного кровотока. Общеизвестно, что проведение в ранние сроки ИМ тромболитической терапии (ТЛТ) оптимизирует прогноз пациента: ограничивается формирование зоны некроза, увеличивается электрическая гомогенность миокарда, предотвращаются процессы патологического ремоделирования сердца (В.А.Крыжановский, 2001; М.Я.Руда и др., 2002; P.Garot, 2003; A.Iyisoy et al, 2003). Вместе с тем доказано, что ферментативная реваскуляризация миокарда сопряжена с развитием реперфузионного синдрома, одним из проявлений которого являются ЖНР, в том числе фибрилляция желудочков (Н.А. Мазур, 1992; D.Andersen et al, 1999; А.Э.Радзевич и др., 2001; D.Katritsis et al., 2003).
В свете вышесказанного становится понятной необходимость не только комплексного изучения факторов аритмогенеза на ранних этапах ИМ и реперфузии, но и выявление значимых для отдаленного прогноза проаритмических показателей.
СПетербург -(, OS №0
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценка клинической значимости показателей липопероксидации и других проаритмических факторов, а также их взаимосвязи у больных инфарктом миокарда с тромболитической терапией.
Выявить динамику желудочковых нарушений ритма, показателей вариабельности ритма сердца и реполяризации желудочков (поздних потенциалов желудочков и дисперсии интервала QT) у пациентов в различные сроки инфаркта миокарда.
Оценить динамику показателей про- и антиоксидантного статуса у пациентов в различные сроки инфаркта миокарда.
Определить взаимосвязь желудочковых нарушений ритма с показателями вариабельности ритма сердца, нарушениями процессов реполяризации и липопероксидации в различные сроки инфаркта миокарда.
Выявить эффект влияния системного тромболизиса на частоту регистрации желудочковых нарушений ритма, показатели вариабельности ритма сердца и электрофизиологические маркеры аритмий у больных в различные сроки инфаркта миокарда.
Оценить влияние тромболитической терапии на показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных острым инфарктом миокарда.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ определяется тем, что в нем выявлены наиболее значимые факторы, определяющие риск развития злокачественных нарушений ритма в различные сроки ИМ. Доказано, что если в первые сутки заболевания вероятность развития ЖНР в большей степени определяется активацией ПОЛ, антиоксидантной недостаточностью и увеличением симпатических влияний на ритм сердца, в подостром периоде заболевания -формированием замедленной желудочковой активности и негомогенностью процессов реполяризации, то через год после перенесенного ИМ - наличием замедленной желудочковой активности и показателями вегетативной дисфункции.
Показана возможность коррекции проаритмических показателей посредством использования метода ферментативной реваскуляризации миокарда. Использование ТЛТ у больных ИМ через год после развития заболевания обеспечивает оптимизацию проаритмического прогноза, т.е. снижение частоты регистрации ЖНР и повышение ВРС. Вместе с тем в первые сутки ИМ увеличение симпатических влияний на ритм сердца, появление ППЖ, наряду с повышением
5 частоты регистрации ЖНР на фоне ТЛТ могут быть расценены как дополнительные косвенные признаки реперфузии инфаркт-зависимой коронарной артерии.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ работы заключается в том, что в ней определены подходы к выявлению клинической значимости нарушений процессов реполяризации желудочков, снижения вариабельности ритма сердца, активации процессов липопероксидации у больных в различные сроки ИМ, что позволяет выделить группы пациентов с повышенным риском в отношении развития злокачественных ЖНР.
Своевременная стратификация групп риска позволяет более эффективно предупреждать развитие ЖНР в отдаленные сроки заболевания, используя эффективные способы медикаментозного лечения, в частности, ТЛТ. Так, применение ТЛТ в остром периоде ИМ, помимо бета-адреноблокаторов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, позволяет не только снизить частоту регистрации ЖНР в подостром и отдаленном периодах заболевания, но и ограничить развитие таких проаритмических показателей, как замедленная желудочковая активность, дисбаланс вегетативной регуляции, процессы негомогенной реполяризации миокарда.
Использование методов ферментативной реваскуляризации миокарда ассоциируется с кратковременным ухудшением проаритмических показателей (увеличением частоты ЖНР, симпатических влияний на ритм сердца, а также снижением парасимпатического контроля), однако в отдаленные сроки - через год - обеспечивает оптимизацию аритмического статуса. ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработанная в результате исследования стратификация больных ИМ, подвергшихся ТЛТ, по риску возникновения злокачественных желудочковых аритмий внедрена в практику Кемеровского кардиологического диспансера и кардиологического отделения Областной клинической больницы № 1 г.Кемерово. Полученные данные используются при обучении врачей на кафедре кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии Кемеровской государственной медицинской академии. Исследование проведено в рамках программы «Оценка риска развития внезапной смерти у больных острыми и хроническими формами ишемической болезни сердца» Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ. Основные положения диссертации доложены на: региональной конференции «Актуальные проблемы кардиологии и
сердечно-сосудистой хирургии» (г.Кемерово, 2000); региональной научной конференции «Острый коронарный синдром: проблемы патогенеза, профилактики, диагностики, классификации, терапии» (г.Томск, 2001); Всероссийской конференции «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения» (г.Москва, 2001); Всероссийской конференции «От исследований к клинической практике» (г.Санкт-Петербург, 2002); Всероссийской конференции «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности» (г.Москва, 2003); Всероссийской конференции «XI российский национальный конгресс» (г.Москва, 2004).
Апробация диссертации состоялась на заседании проблемной комиссии по кардиологии и внутренним болезням КемГМА и в Кемеровском кардиологическом диспансере (г.Кемерово, 2004) ПУБЛИКАЦИИ: по теме диссертации опубликовано 7 работ.
Диагностическая ценность проаритмических факторов меняется в различные сроки ИМ. Если в первые сутки заболевания вероятность развития ЖНР в большей степени определяется активацией ПОЛ, антиоксидантной недостаточностью и увеличением симпатических влияний на ритм сердца, в подостром периоде заболевания — формированием замедленной желудочковой активности и негомогенностью процессов реполяризации, то через год после перенесенного ИМ - наличием замедленной желудочковой активности и показателями вегетативной дисфункции.
Проведение ферментативной реваскуляризации миокарда у больных ИМ, кратковременно ухудшая отдельные проаритмические показатели, оптимизирует отдаленный прогноз.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав (аналитического обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация содержит 30 таблиц и 7 рисунков. Библиографический указатель включает 192 источника, из них -117 зарубежных авторов.
