Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на то, что частота приобретенных пороков сердца в нашей стране и других экономически развитых странах резко снизилась благодаря эффективной профилактике и лечению ревматизма, приобретенные пороки сердца, тем ни менее, остаются одним из распространенных заболеваний. Стеноз устья аорты представляет значительный интерес, обусловленный, в частности, тем, что с увеличением продолжительности жизни населения встречаемость данного порока увеличивается. Кроме того, известно, что медиана выживаемости при тяжелом аортальном стенозе с клиническими проявлениями составляет менее 5 лет. Распространенность аортального стеноза (АС) составляет 3-7%. С возрастом частота выявления данного порока возрастает. Одним из довольно частых и прогностически неблагоприятным осложнением у больных со стенозом устья аорты, в том числе и перенесших операции на клапанах, являются нарушения ритма сердца. Имеющиеся данные о частоте и характере нарушений сердечного ритма у данной категории больных разноречивы, однако в большинстве исследований показано, что частота желудочковых нарушений ритма высоких градаций (34 класс по Lown) у пациентов, не подвергавшихся оперативному лечению, составляет 34-57% для больных со стенозом устья аорты. Желудочковые аритмии в 20% случаев являются причиной смерти пациентов после операции имплантации искусственного аортального клапана и стоят на втором месте как причина смертности в послеоперационном периоде для этой популяции. Нарушения сердечного ритма могут вызывать выраженные гемодинамические нарушения, нередко приводят к развитию сердечной недостаточности, являются одной из основных причин неблагоприятных исходов после кардиохирургических вмешательств и могут стать причиной внезапной смерти больных. В связи с
этим важной задачей при ведении пациентов с пороками сердца и, в частности, с аортальным стенозом является прогнозирование нарушений сердечного ритма. В настоящее время интенсивно изучаются возможности неинвазивных методов оценки электрической нестабильности миокарда. К перспективным методам изучения риска развития летальных аритмий относят регистрацию ЭКГ с усреднением сигналов (ЭКГУС), определение вариабельности сердечного ритма (ВСР), изучение вариабельности QT-интервала, метод дипольной электрокардиотопографии (ДЭКАРТО).
Несмотря на совершенствование методов неинвазивной функциональной электрокардиографической диагностики и успехи лечения пациентов с клапанными пороками сердца проблемы прогнозирования электрической нестабильности миокарда и возможности ее коррекции у данной категорий больных сохраняют свою высокую актуальность и требуются дальнейшие исследования в этом направлении, кроме того недостаточно данных о динамике нарушений ритма после хирургической коррекции клапанных пороков.
Целью настоящего исследования явилось изучение электрической активности миокарда у больных со стенозом устья аорты, определение предикторов возникновения желудочковых аритмий у них (при использовании методов ЭКГ, ДЭКАРТО, ВКГ, суточного мониторирования ЭКГ, ЭКГ с выделением поздних потенциалов желудочков)
Для осуществления цели исследования были поставлены следующие задачи:
1. Провести исследование электрической активности миокарда у больных аортальным стенозом в сравнении с электрическим состоянием миокарда при ГЛЖ в рамках гипертонической болезни
2. Оценить электрическую активность миокарда в пред- и
послеоперационные периоды протезирования аортального клапана у
больных аортальным стенозом.
3. Проанализировать информативность методов дипольной
электрокардиотопографии (ДЭКАРТО), ЭКГ с усреднением сигналов
(ЭКГУС) в отношении возможности прогнозирования нарушений
сердечного ритма у больных с приобретенным аортальным стенозом.
4. Провести анализ информативности метода ДЭКАРТО в отношении
диагностики ГЛЖ у больных аортальным стенозом.
Научная новизна.
Изучена динамика показателей электрической активности миокарда у больных аортальным стенозом, в том числе, до и после хирургической коррекции порока.
Изучена диагностическая значимость основных предвестников возникновения желудочковых аритмий у пациентов с приобретенными клапанными пороками сердца с привлечением методов ДЭКАРТО, ВКГ, сигнал усредненной ЭКГ
Определены отдаленные результаты оперативного лечения пороков сердца в отношении электрической активности миокарда.
Определена связь между морфофункциональными показателями и показателями электрической активности.
Практическая значимость работы.
1. Предложен доступный в широкой клинической практике (как в стационарных, так и в амбулаторных условиях) неинвазивный метод
образного анализа электрических характеристик миокарда у больных приобретенным АС.
Продемонстрировано высокое отрицательное прогностическое значение ППЖ и вектора ускорения реполяризации в отношении определения уязвимости к желудочковым нарушениям сердечного ритма высоких градаций у больных приобретенным аортальным стенозом при совместном использовании методов СУЭКГ и ДЭКАРТО.
Показана возможность использования площадных показателей ДЭКАРТО для диагностики ГЛЖ у больных АС.
Положения, выносимые на защиту:
1. Площадные показатели ДЭКАРТО отражают наличие ГЛЖ и
электрическую нестабильность миокарда у больных АС.
Оперативная коррекция порока через 12 месяцев ведет к учащению желудочковой экстрасистолии и частоты ППЖ, одновременно с тем отмечается улучшение показателей ВКГ и ДЭКАРТО через 12 месяцев после оперативной коррекции клапанных нарушений, т.о. динамика показателей биоэлектрической активности опережает изменение как морфометрических показателей ЛЖ, так и изменения в частоте возникновения ЖЭ.
ДЭКАРТО может использоваться с целью диагностики ГЛЖ у больных АС наряду с «традиционными» методами диагностики
Апробация работы.
Официальная апробация диссертации проведена 26 сентября 2006 года на заседании кафедры факультетской терапии № 1 лечебного факультета и кафедры профилактической и неотложной кардиологии
факультета постдипломной подготовки и образования врачей ММА им. КМ.Сеченова. Материалы диссертации доложены на: 1) научной конференции РКНПК МЗ РФ и Всероссийской конференции молодых ученых-кардиологов (Москва, 2005); 2) конференции молодых ученых, посвященной 160-летию Факультетской терапевтической клиники им. В.Н.Виноградова и 75-летию члена-корреспондента РАМН профессора В.И.Маколкина (Москва, 2006).
Внедрение в практику.
Метод прогнозирования нарушений желудочкового рима высоких градаций у больных аортальным стенозом при совместном использовании сигнал-усредненной электрокардиографии с выделением поздних потенциалов желудочков и дипольной электрокардиотопографии внедрен в практику работы Факультетской терапевтической клиники имени В. Н. Виноградова и Межклинического отделения функциональной диагностики Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.
Публикации по теме диссертации.
По теме диссертации опубликовано 3 научные работы.
Объем и структура диссертации.
