Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Клинико-диагностические и терапевтические аспекты острого инфаркта миокарда у лиц пожилого и старческого возраста: современное состояние проблемы (обзор литературы) 20
1.1. Старение. Морфологические и физиологические особенности стареющего организма 20
1.2. Распространенность, диагностика и лечение инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста 24
1.2.1. Тромболитическая терапия у пожилых больных инфарктом миокарда 32
1.2.2. Применение экстренной баллонной ангиопластики при остром инфаркте миокарда 48
1.3. Острая левожелудочковая недостаточность при инфаркте миокарда у больных пожилого и старческого возраста 51
1.3.1. Отек легких: патогенез, диагностика, принципы лечения 53
1.3.2. Кардиогенный шок при инфаркте миокарда: патогенез, диагностика, принципы лечения 69
1.4. Вопросы прогнозирования течения острого инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста 103
Глава 2 Материал и методы исследования 106
2.1. Клиническая характеристика обследованных групп пациентов и общий дизайн исследования 106
2.2. Протокол исследования пожилых больных инфарктом миокарда с отеком легких 115
2.2.1. Протокол исследования нового препарата левосимендана в комплексном лечении пожилых больных инфарктом миокарда с отеком легких 118
2.3. Протокол исследования больных инфарктом миокарда с истинным кардиогенным шоком 121
2.4. Применение экстренной баллонной ангиопластики для лечения больных инфарктом миокарда с истинным кардиогенным шоком 128
2.5. Методы оценки эффективности тромболизиса и ЧТКА у больных ИМ пожилого и старческого возраста 134
2.6. Методика определения эффективной концентрации сывороточного альбумина 138
2.7. Методы статистического анализа 139
Глава 3 Экстренная тромболитическая терапия инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста (результаты собственного исследования) 142
3.1. Результаты проведения тромболитической терапии у больных 60-74 лет 142
3.2. Результаты проведения тромболитической терапии у больных 75 лети старше 154
3.3. Эффективность ТЛТ у пожилых больных с повторным ИМ 163
3.4. Относительные показатели эффективности тромболитической терапии у пожилых и старых больных ИМ 165
3.5. Осложнения тромболитической терапии 166
3.6. Причины непроведения тромболитической терапии у пожилых больных острым инфарктом миокарда 171
3.7. Прогнозирование эффективности лечения и исхода заболевания у больных инфарктом миокарда старше 60 лет 172
Глава 4 Применение системного тромболизиса и левосимендана в комплексном лечении инфаркта миокарда, осложненного отеком легких (результаты собственного исследования) 182
4.1. Влияние тромболитической терапии на летальность и клиническое течение инфаркта миокарда, осложненного отеком легких у пожилых больных 182
4.2. Осложнения тромболитической терапии у пожилых больных инфарктом миокарда с отеком легких 191
4.3. Применение левосимендана для купирования отека легких у больных инфарктом миокарда 193
Глава 5 Применение системного тромболизиса в комплексном лечении инфаркта миокарда, осложненного истинным кардиогенным шоком (результаты собственного исследования) 200
5.1. Эффективность тромболитической терапии у больных инфарктом миокарда с кардиогенным шоком 200
5.2. Эффективность и целесообразность тромболитической терапии у пожилых (старше 60 лет) больных острым инфарктом миокарда, осложненного истинным кардиогенным шоком 217
5.3. Анализ безопасности тромболитической терапии при инфаркте миокарда, осложненного истинным кардиогенным шоком 220
Глава 6 Экстренная баллонная ангиопластика в комплексном лечении инфаркта миокарда, осложненного истинным кардиогенным шоком (результаты собственного исследования) 223
6.1. Эффективность механической реканализации ИСКА у больных острым инфарктом миокарда с истинным кардиогенным шоком 223
6.2. Экстренная баллонная ангиопластика у пожилых пациентов с истинным кардиогенным шоком 249
Глава 7 Анализ эффективности и безопасности экстренной реперфузионной терапии острого инфаркта миокарда, осложненного отеком легких и кардиогенным шоком у больных пожилого и старческого возраста (обсуждение полученных результатов) 256
7.1. Анализ эффективности тромболитической терапии у пожилых больных острым инфарктом миокарда 256
7.2. Выбор оптимальной тактики проведения тромболитической терапии у пожилых и старых больных инфарктом миокарда 265
7.3. Применение тромболитической терапии у пожилых больных инфарктом миокарда, осложненным отеком легких 269
7.4. Применение левосимендана у пожилых больных инфарктом миокарда, осложненным отеком легких 272
7.5. Применение тромболитической терапии у больных инфарктом миокарда, осложненным истинным кардиогенным шоком 275
7.6. Анализ безопасности тромболизиса у пожилых больных с осложненными формами инфаркта миокарда 286
7.7. Применение экстренной ЧТКА у больных инфарктом миокарда, осложненным истинным кардиогенным шоком 290
Заключение 303
Выводы 312
Практические рекомендации 315
Список литературы 317
- Распространенность, диагностика и лечение инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста
- Результаты проведения тромболитической терапии у больных 60-74 лет
- Эффективность механической реканализации ИСКА у больных острым инфарктом миокарда с истинным кардиогенным шоком
- Применение экстренной ЧТКА у больных инфарктом миокарда, осложненным истинным кардиогенным шоком
Введение к работе
Актуальность проблемы
В структуре заболеваемости и смертности населения основная доля на протяжении последних десятилетий принадлежит сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ). При этом большой проблемой становится глобальное постарение населения. Наиболее серьезный процент гибели людей в структуре ССЗ по-прежнему занимает смерть от ишемической болезни сердца (ИБС), точнее — от острого инфаркта миокарда (Чазов Е.И., 2002). И сам инфаркт миокарда (ИМ) и его последствия в виде хронической сердечной недостаточности (ХСН) являются основной причиной ближайшей и отдаленной смертности от ИБС в пожилом возрасте (Шабалин А.В., 2003; Gottlieb S., 1997). С увеличением возраста смертность растет (Чеботарев Д.Ф., 1982; Rich М., 2003). Так, по данным различных авторов госпитальная летальность при остром ИМ колеблется от 18,5% до 50%, в среднем составляя 30-35% у пациентов 60 лет и старше (Руда М.Я., 2002; Forman R, 1996; Wagner S., 1998). В связи с этим проблема адекватного лечения таких больных по-прежнему актуальна.
За последние два десятилетия эффективность медикаментозного лечения ИМ значительно выросла, благодаря успехам в изучении патогенеза этого заболевания и использования тромболитической терапии (ТЛТ) (Чазов Е.И., 1987; Марков В.А, 1990; Topol К, 1992). Однако в большие многоцентровые исследования тромболизиса не включались больные, начиная с 60-65-летнего и, особенно, с 75-летнего возраста. В то же время, анализ имеющегося клинического материала выявил неоднозначность использования тромболизиса среди разных групп пациентов, в том числе и в зависимости от возраста (Терещенко С.Н., 2002; Latini R., 2002). Поэтому многие авторы придерживаются мнения, что пожилой и старческий возраст являются противопоказанием к проведению ТЛТ, так как снижается ее эффективность и увеличивается число осложнений (Тейлор Д., 2004; Porter J., 1996; GittA, 2001).
Известно, что при старении организм претерпевает ряд изменений, которые накладывают свой отпечаток и на течение заболевания, и на результаты лечения (Коркушко О.В., 1988; Барабанов СВ., 2001). В связи с этим очевидно, что реакция на идентичное терапевтическое воздействие будет отличаться у пожилых и более молодых пациентов. Множественность хронически протекающих болезней, свойственных пожилому возрасту, отягощает их течение, ухудшает прогноз и выживаемость. При этом бывает сложно дифференцировать основные и сопутствующие (или фоновые) заболевания, а симптоматика болезней бывает стертой и атипичной (Чеботарев Д.Ф., 1990). Ведущие отечественные и зарубежные геронтологи считают, что в условиях роста удельного веса острого ИМ среди пожилых, необходимы оптимальные схемы для своевременной диагностики и более четкие рекомендации по ведению этих больных (Мелентьев АС, 1995; Mehta R., 2001). В полной мере это пожелание относится и к проведению ТЛТ.
Учитывая, что в настоящее время имеются многочисленные подтверждения эффективности ТЛТ у более молодых паиивнтовг^іе_вцзщвает сомнений
РОС. НАЦЛонАльпк,, |
J БИБЛИОТЕКА [
* 03 )М'
необходимость более детального анализа влияния тромболизиса на течение ИМ у пожилых больных (Бокарев И.Н., 1998; CaliffR, 1996).
После того, как при создании палат интенсивной терапии и наблюдения за больными ИМ удалось резко снизить смертность от острых нарушений ритма сердца (НРС), на первое место как причина гибели этих лиц вышла острая левожелудочковая недостаточность (ОЛЖН), а более конкретно - отек легких (ОЛ) и истинный кардиогенный шок (Сыркин АЛ., 1998; Kelly D., 2000).
По данным американских кардиологов, ОЛ встречался у 10% больных ИМ, а летальность при нем составила 38% (Killip Т., 1967). В работах отечественных терапевтов указывается, что ОЛЖН наблюдалась при повторном ИМ в 42,8%, а при первичном - 33,1% случаев, причем в 60% случаев отек легких развивается у больных пожилого и старческого возраста (Виноградов А.В., 1971; Сметнев А.С., 1971). К сожалению, несмотря на внедрение современной инвазивной мониторной диагностики и новых методов лечения ИМ (иАПФ, нитраты), летальность от ОЛ составляет 37%, весьма высока и отдаленная смертность (Rouleau J.L., 1996; RottD., 1997). При этом совершенно неисследованными остаются важные направления патогенетической терапии ОЛЖН при ИМ - тромболизис и новые иновазодилататоры, в частности, левосимендан.
Важной и актуальной медицинской проблемой является истинный кардиогенный шок (КШ) при ИМ. В настоящее время частота КШ колеблется от 5% до 15%, а летальность от него составляет от 60 до 90% (Dzavik V., 1998; Topol Е., Califf R, 2000; Barron H, 2001). Проблема низкой выживаемости больных с истинным КШ не решена. Одним из наиболее значимых факторов, оказывающих влияние на риск возникновения КШ и исход при остром ИМ, считается пожилой возраст больных. Поскольку шок возникает при выключении из сокращения 40% и более объема левого желудочка (ЛЖ) и имеются свидетельства о потенциальной жизнеспособности сердечной мышцы вокруг зоны некроза, становится очевидной необходимость экстренной реканализации инфаркт-связанной коронарной артерии (ИСКА), при этом наиболее доступной и патогенетически оправданной процедурой представляется ТЛТ (Староверов И.И., 2002; Арутюнов ГЛ., 2003; Шалаев СВ., 2003; Hasdai D.,2000).
Тромболизис — наиболее доступный метод для быстрого достижения ре-перфузии ИСКА (Руда М.Я., 1981; Lange R, 1993). Однако эффективность тромболитиков при КШ нивелируется, по-видимому, из-за низкого перфузион-ного давления (Urban Р., 1999). Наиболее крупными исследованиями по изучению эффективности ТЛТ являются GUSTO-I и GUSTO-Ш. В конечном итоге выявить уменьшение смертности от КШ со временем между двумя GUSTO исследованиями не удалось. Это свидетельствует о том, что тактика лечения шока в целом осталась неэффективной и заслуживает дальнейшего внимательного изучения (Мепоп V., 2000).
Альтернативой ТЛТ у больных острым ИМ является чрескожная транс-люминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА), проводимая в первые часы от начала симптомов заболевания. Однако вопрос о целесообразности применения ЧТКА у больных с острым ИМ, осложненным истинным КШ, изучен не до конца (Williams S., 2000).
Первым исследованием ранней реваскуляризации при КШ является SMASH. К сожалению, документировать влияние ранней реперфузии на летальность (69% против 78%) и другие конечные точки не удалось, исследование было остановлено после набора 55 больных (Urban Р., 1999).
В другом многоцентровом исследовании SHOCK под наблюдением находилось 302 пациента с КШ вследствие левожелудочковой дисфункции при остром ИМ с подъемом сегмента ST или вновь возникшей полной блокадой ЛНПГ. К тридцатому дню умерли 47% больных в группе с реваскуляризацией и 56% больных в группе медикаментозной стабилизации, абсолютное различие составило только 9%, Р = 0,11 (Carnendran L., 2001).
Следует отметить, что важно не только восстановление коронарного кровотока, но и его сохранение - это одно из условий получения благоприятного терапевтического эффекта. Реокклюзия ИСКА после успешной ТЛТ наблюдается приблизительно в 25% случаев. Основной причиной развития ретромбоза является высокая степень остаточного стеноза в области тромботической окклюзии (ChesebroJ., 1987; Ellis S., 1991).
Итак, на сегодняшний день не существует однозначных рекомендаций по тактике ведения больных с острым ИМ, осложненным ОЛ, истинным КШ. Показана ли реваскуляризация всем больным с КШ, либо необходимо выделять группу пациентов с наиболее вероятным благоприятным исходом? Что можно рассматривать в качестве независимого предиктора того или иного исхода? Возможно ли широкое применение негликозидных инотропных средств (лево-симендан) в комплексной терапии ОЛ? Нет также определенного мнения и относительно тактики лечения КШ при ИМ у больных пожилого и старческого возраста (Topol Е., 1992).
Таким образом, возможности ТЛТ среди пожилых больных острым ИМ до конца не определены, ряд вопросов остается нерешенным, а актуальность данной проблемы не вызывает сомнения. Еще больше вопросов возникает относительно эффективности и безопасности применения тромболизиса при ОЛ и КШ на фоне ИМ, особенно у пожилых больных. Вполне вероятно, что здесь целесообразнее экстренная ЧТКА. Именно наличие этих вопросов и противоречий и послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель работы
Изучить эффективность и безопасность, а также уточнить показания и противопоказания к проведению экстренной реперфузионной терапии (тромбо-лизис, ЧТКА) у больных острым инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста; в том числе при осложненном течении заболевания (отек легких, истинный кардиогенный шок); изучить влияние реперфузионных вмешательств на госпитальную и отдаленную (12-48 мес) летальность пациентов; разработать и внедрить методы комплексной терапии и прогнозирования течения острого инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста.
Задачи исследования
-
Изучить влияние тромболитической терапии на госпитальную и отдаленную летальность у больных инфарктом миокарда 60 лет и старше.
-
Исследовать влияние тромболитической терапии на клиническое течение острого инфаркта миокарда у лиц пожилого и старческого возраста.
-
Определить оптимальные показания для проведения тромболитической терапии и причины отказа от ее проведения, факторы, влияющие на ближайший и отдаленный прогноз у пожилых пациентов острым инфарктом миокарда.
-
Исследовать влияние тромболитической терапии на госпитальную и отдаленную летальность, клиническое течение и осложнения у пожилых больных инфарктом миокарда, осложненного отеком легких.
-
Оценить эффективность левосимендана в комплексной терапии отека легких при инфаркте миокарда.
-
Изучить влияние тромболитической терапии на госпитальную и отдаленную летальность, клиническое течение и осложнения инфаркта миокарда, осложненного истинным кардиогенным шоком
-
Определить эффективность и целесообразность тромболитической терапии у пожилых (старше 60 лет) больных острым инфарктом миокарда, осложненным истинным кардиогенным шоком
-
Оценить безопасность тромболитической терапии при инфаркте миокарда у пациентов 60 лет и старше.
-
Изучить эффективность баллонной ангиопластики ИСКА при истинном кардиогенном шоке у различных групп больных ИМ, ее влияние на клиническое течение заболевания.
-
Определить госпитальную и отдаленную летальность (в течение 1 года) больных инфарктом миокарда с кардиогенным шоком в случае эффективной и неэффективной ЧТКА.
-
Разработать и внедрить методы комплексной реперфузионной терапии и прогнозирования течения осложненных форм острого инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста.
Научная новизна исследования
Впервые
обнаружено выраженное снижение госпитальной и отдаленной летальности у больных острым инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста при условии эффективной тромболитической терапии,
установлены факторы, влияющие на реперфузию инфарктсвязанной коронарной артерии при проведении тромболитической терапии у геронтологических больных острым инфарктом миокарда,
определен ряд признаков, при наличии которых наиболее целесообразно проведение тромболитической терапии инфаркта миокарда у лиц старше 60 лет,
обнаружено значительное снижение госпитальной и отдаленной летальности, улучшение клинического течения заболевания при тромболизисе у пожилых больных инфарктом миокарда с отеком легких,
отмечено, что применение нового иновазодилататора левосимендана не сопровождается серьезными побочными эффектами и позволяет быстрее и эффективнее купировать отек легких при инфаркте миокарда,
выявлено снижение госпитальной летальности и более благоприятное клиническое течение инфаркта миокарда с истинным кардиогенным шоком, ассоциированное с тромболитической терапией и восстановлением коронарного кровотока у пожилых больных,
показано, что эффективная механическая реканализация ИСКА при остром ИМ, осложненном истинным КШ, позволяет снизить госпитальную летальность на 55%, либо существенно увеличивает продолжительность жизни.
Практическая значимость работы
Разработаны показания для наиболее целесообразного проведения тромболитической терапии у больных острым инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста, показана ее эффективность и безопасность. Выявлены факторы, определяющие ближайший и отдаленный прогноз (острая аневризма ЛЖ, рецидив инфаркта, отсутствие реперфузии ИСКА, фибрилляция желудочков, отек легких, передний ИМ, АВ блокада, пароксизмы ФП) у больных острым инфарктом миокарда старше 60 лет. Данные нашей работы позволяют рекомендовать широкое применение левосимендана в комплексной терапии отека легких при инфаркте миокарда. Результаты настоящей работы позволяют рекомендовать активное применение тромболизиса при отеке легких и истинном кардиогенном шоке у старших возрастных групп больных, что, в конечном счете, приведет к снижению летальности при данной патологии. Показано, что экстренная ЧТКА при истинном кардиогенном шоке у больных острым ИМ снижает госпитальную летальность почти на 50%. Предложено определение эффективной концентрации сывороточного альбумина в первые сутки острого ИМ, как способ прогнозирования развития кардиогенного шока и его неблагоприятного исхода.
Положения, выносимые на защиту
-
Установлено, что применение тромболизиса при остром инфаркте миокарда у геронтологических больных способствовало значительному снижению госпитальной и отдаленной летальности, максимальная эффективность достигнута у пациентов 60-74 лет, серьезные побочные эффекты при этом практически отсутствовали.
-
Всем больным инфарктом миокарда с фибрилляцией желудочков, атрио-вентрикулярной блокадой, пароксизмами фибрилляции предсердий, независимо от возраста, локализации инфаркта миокарда и класса ОЛЖН целесообразно проведение тромболитической терапии вследствие высокой вероятности сочетания ее успеха с улучшением ближайшего прогноза.
-
Отсутствие реперфузии у больных инфарктом миокарда старше 75 лет с острой аневризмой ЛЖ, рецидивом инфаркта, отеком легких и фибрилляцией желудочков являются предикторами неблагоприятного отдаленного прогноза.
-
Использование тромболизиса у пожилых пациентов с инфарктом миокарда и отеком легких позволяет значительно снизить госпитальную и отдаленную летальность, улучшить течение болезни. Добавление левосимендана к комплексной терапии отека легких при инфаркте миокарда позволяет значительно быстрее и эффективнее купировать это осложнение.
-
Применение тромболитической терапии снижает госпитальную летальность больных инфарктом миокарда, осложненным истинным кардиогенным шоком, особенно при достижении реканализации.
-
Тромболитическая терапия у больных с истинным кардиогенным шоком оказывает благоприятное влияние на дальнейшее клиническое течение инфаркта миокарда и приводит к снижению риска смерти в течение первого года, но не приводит к увеличению пятилетней выживаемости.
-
Успешная баллонная ангиопластика позволяет существенно снизить госпитальную летальность у пациентов острым инфарктом миокарда, осложненным истинным кардиогенным шоком.
-
Установлено, что тромболизис и ЧТКА являются самостоятельными методами патогенетической терапии отека легких и истинного кардиогенного шока у больных острым инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на симпозиуме «Ангиографическая диагностика и эндоваскулярное лечение ишемической болезни сердца» (Томск, 1994), Региональной конференции «Современные проблемы кардиологии» (Томск, 1995), на IV Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1997), Региональной конференции «Клинические вопросы кардиологии» (Омск, 1997), Региональной конференции «Актуальные проблемы медицины экстремальных состояний» (Иркутск, 1998), Всероссийской конференции «Атеротромбоз - проблема современности» (Москва, 1999), VI Всероссийском съезде кардиологов (Москва, 1999), I Всероссийском съезде геронтологов и гериатров (Самара, 1999), V Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам кардиологии (Красноярск, 2000), I Съезде геронтологов и гериатров Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2000), IV научной сессии Кемеровского кардиологического научного центра (Кемерово, 2000), Всероссийской конференции «Острый коронарный синдром: проблемы патогенеза, профилактики, диагностики, классификации, терапии» (Томск, 2001), I Всероссийской конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2001), VI Европейском конгрессе по клинической геронтологии (Москва, 2002), Российском национальном конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, 2002), Ежегодной конференции специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2002), Российском национальном Конгрессе кардиологов (Москва, 2003), X Региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 2003), Международном Конгрессе «Тромбоз, гемостаз, патология сосудов» (Санкт-Петербург, 2004), Российском национальном Конгрессе кардиологов (Томск, 2004). Результаты работы неоднократно обсуждались на заседаниях
Томского общества кардиологов (1999,2000, 2002), доложены на заседании Научно-экспертного совета ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (30.09.2004 г).
Внедрение результатов исследования. Данные исследования внедрены
и используются в лечебно — диагностическом процессе отделения неотложной кардиологии ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН. Результаты работы внедрены в педагогический процесс на кафедре кардиологии ФУВ, кафедре факультетской терапии Сибирского государственного медицинского университета, в практическую деятельность Станции скорой медицинской помощи г. Томска, кардиологического отделения Томской областной клинической больницы. Предложен метод определения эффективной концентрации сывороточного альбумина в первые сутки острого ИМ, как способ прогнозирования развития истинного КШ и его неблагоприятного исхода (заявка на изобретение №023246. приоритет от 15 июля 2003г),
Публикации. По теме диссертации опубликовано 50 печатных работ, из них 10 - в центральной и 6 — в зарубежной печати.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 374 страницах
Распространенность, диагностика и лечение инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста
Как известно, инфаркт миокарда чаще встречается у пожилых людей в сравнении с молодыми, причем ряд авторов отмечает тенденцию к его дальнейшему росту [85, 270].
По данным американских гериатров, среди поступивших в палаты интенсивной терапии пациентов в 1976 году, лица 70 лет и старше составили 21% [183]. А через 20 лет в связи с ИМ было госпитализировано уже от 37% до 70% больных старше 70 лет [355, 502]. Ежегодная заболеваемость коронарными событиями в США составляет 26 случаев на 1000 человек в возрасте 65-74 лет, а в возрасте 85-94 лет - 39 случаев на 1000 человек [376]. При этом, почти 80% смертей, связанных с осложнениями ИМ приходится на возраст 65 лет и старше [284, 304, 346].
По данным Н.А. Мазура, наиболее существенный рост «частоты встречаемости» ИМ (17,2%) наблюдается среди мужчин в возрасте 60-64 лет [74]. При анализе программы "Регистр острого инфаркта миокарда" в г. Томске в течение 15 лет обнаружен существенный рост заболеваемости острым коронарным синдромом: с 8,92 до 10,31 на 1000 жителей среди населения старше 60 лет [51].
Заболеваемость ИМ у пожилых связывают с многими факторами, а именно, с наличием атеросклероза, ИБС, стенокардии, артериальной гипертонии, первичного переднего ИМ, у лиц мужского пола, а также с имеющимся сахарным диабетом у женщин [521].
При этом, одним из наиболее значимых факторов, которые оказывают влияние на исход при остром ИМ, считается пожилой возраст больных. Западноевропейские авторы указывают, что 50% смертельных исходов от ИМ приходится на больных старше 75 лет [355].
Таким образом, результаты зарубежных и отечественных исследователей свидетельствуют о росте частоты распространенности ИМ с увеличением возраста. Важность этих данных состоит еще и в том, что прогноз после перенесенного ИМ также имеет возрастзависимый характер, что требует соблюдения индивидуальной тактики ведения больных [34]. Особенности диагностики и терапии острого инфаркта миокарда у пожилых больных
Своевременная диагностика и терапия острого ИМ у больных старших возрастных групп представляет значительную сложность. К этому предрасполагают особенности течения заболеваний у пожилых людей и измененная реакция организма на внешние воздействия, в том числе на лечебные мероприятия.
Многие авторы выделяют возрастные факторы, предрасполагающие к коронарному тромбозу и ИМ.
Со стороны системы крови это увеличение адгезивных и агрегационных свойств тромбоцитов, повышение коагуляционного потенциала в сочетании со снижением функциональных возможностей фибринолитической системы и нарушением регуляторных механизмов системы гемокоагуляции [25, 96, 125].
Важную роль в образовании тромбов играет снижение линейной скорости кровотока, замедление капиллярного и локального пристеночного кровотока в связи с расширением и извитостью сосудов. Несомненно влияние на тромбообразование и возрастных изменений сосудистой стенки [62, 89, 127].
Нет сомнений, что течение уже развившегося ИМ у пожилых больных также имеет свои особенности, и именно они определяют трудности диагностики и лечения заболевания. Общеизвестно, что острый ИМ - это патология, при которой особую значимость приобретает ранняя диагностика и, как следствие, своевременное лечение. Однако у людей старших возрастных групп клиническая картина инфаркта часто не соответствует общепринятым стандартам.
По мнению многих авторов у пожилых больных чаще развиваются атипичные формы заболевания [68, 100, 230, 318, 434, 488, 494]. Так, в отечественной монографии А.Л. Сыркина указывается, что астматический вариант ИМ развивается в 20% случаев среди старших возрастных групп [115]. Учитывая высокую частоту осложнений этой формы ИМ отеком легких и истинным КШ, можно предположить плохой прогноз среди пожилых больных [346]. Зарубежные исследователи отмечают, что после 65 лет в 2-2,5 раза выше удельный вес "немых" ИМ, либо клиника заболевания у этих пациентов протекает по типу одышки, синкопе и инсультов [230, 445, 488].
В связи с атипичным течением ИМ большое значение в диагностике придается инструментальным и лабораторным методам. Однако у данной группы пациентов не всегда в остром периоде наблюдается смещение сегмента ST, изменения чаще касаются инверсии зубца Т [61, 390, 489, 494, 502]. Кроме того, при повторных ИМ в ряде случаев может наблюдаться нивелирование ранее имевшихся изменений - так называемая "псевдонормализация" электрокардиограммы (ЭКГ) [25, 62, 96].
В связи с этим установлено, что клинико-инструментальные показатели локализации ИМ и постинфарктного кардиосклероза совпадают с данными секции только в 85,5% случаев смерти больных старше 70 лет [47].
Следует отметить, что у пациентов с выраженным кардиосклерозом изменения активности ферментов могут быть незначительными даже при обширном некрозе [488, 494]. Температурная реакция, а также реакция крови выражена значительно слабее, иногда полностью отсутствует вследствие гипореактивности организма [25].
Геронтологами сделана попытка оценить структуру факторов риска развития ИМ у пожилых. Так, один фактор риска присутствует у 10% пожилых больных, два фактора - у 20%, три - у 51% и четыре - у 19% больных. С возрастом в 1,5-2 раза вырастает заболеваемость АГ и сахарным диабетом, но при этом курильщиков становится вдвое меньше [30, 68]. У пожилых больных ИМ приходится ожидать значительных осложнений этого заболевания. Так, у лиц старше 75 лет механические осложнения острого ИМ [разрывы миокарда (РМ), острая митральная регургитация из-за отрыва хорд] были обнаружены в 9.6% случаев. Разрывы чаще случались у женщин, пациентов с дислипидемиеи, крупноочаговым ИМ, менее часто у курящих, с предынфарктной стенокардией [195]. Примерно у 30% больных старших возрастных групп в анамнезе уже наблюдалась ХСН, течение ИМ на этом фоне приобретало особенно неблагоприятный характер (отсюда и астматический вариант). Так, если развитие истинного КШ наблюдалось у 7% общей популяции больных ИМ, то среди пожилых эта цифра достигала 15%, а ОЛ встречался у 17-18% [149, 445 ].
Таким образом, необычная клиническая симптоматика, более тяжелое течение, частое возникновение осложнений и более неблагоприятный прогноз — это главные особенности течения ИМ у пожилых больных [61, 136].
Лечение ИМ у пожилых больных осуществляется по той же схеме, что и у более молодых пациентов, при этом следует учитывать, однако, принципы фармакотерапии старших возрастных групп, которые были описаны в начале настоящей главы [144].
Как известно, терапия острого ИМ основывается сегодня на четырех главных принципах:
полное купирование боли;
ранняя коронарная реперфузия (тромболизис, реже ЧТКА) с постоянной антиагрегантной терапией;
максимальная разгрузка миокарда (раннее применение (3 - блокато-ров, иАПФ, нитратов);
своевременная диагностика и лечение осложнений [115].
В конечном итоге терапия ИМ направлена на улучшение прогноза, то есть на снижение госпитальной и отдаленной летальности больных. Для пожилых больных эти принципы еще более актуальны, в связи с осложненным течением и высокой смертностью. В данной работе речь пойдет, главным образом об ограничении зоны ИМ путем ранней реперфузии (ТЛТ), в том числе у наиболее тяжелых категорий — больных ИМ старших возрастных групп с отеком легких и истинным кардиогенным шоком. Как известно, инфаркт миокарда чаще встречается у пожилых людей в сравнении с молодыми, причем ряд авторов отмечает тенденцию к его дальнейшему росту [85, 270].
Результаты проведения тромболитической терапии у больных 60-74 лет
С помощью уравнений логистической регрессии (см. табл. 43 - 48) было показано, что наиболее уязвимыми в отношении неблагоприятного прогноза являются больные старше 75 лет, поэтому мы анализировали результаты отдельно в подгруппе пожилых (60-74 лет) и старых (75 лет и более) пациентов.
В основную подгруппу с возрастом от 60 до 74 лет вошел 191 больной, во вторую - 122 пациента. Эти подгруппы исходно не различались (табл. 2). Все описанные ниже результаты представлены в таблице 18.
Смерть в течение 28 дней от начала ИМ наступила у 31 больного основной группы, что составило 16,2% и у 21 больного группы сравнения, что составило 17,2%. При этом не было обнаружено статистически значимого различия между госпитальной летальностью в обеих группах (табл. 19).
Структура госпитальной летальности выглядит следующим образом. От истинного КШ в основной группе умерло 18 человек, что составило 58,1% от всех умерших больных, от разрыва миокарда (РМ) - 8 (25,8%) больных, по причине ФЖ - 2 (6,5%), от некупируемого отека легких - 3 (9,7%). От соответствующих причин в контрольной группе умерло 11 (52,4%), 7 (33,3%), 1 (4,8%) и 2 (9,5%) больных. Также не было обнаружено значимого различия по причинам смерти.
Что касается отдаленной летальности, то через 6 месяцев погибло 44 (23,0%о) и 32 (26,2%) больных основной и контрольной группы соответственно (табл. 19); через 1 год - 50 (26,2%) и 42 (34,4%) больных соответственно. Статистически же значимое различие обнаружено нами при анализе отдаленной летальности через 4 года: 68 (35,6%) против 58 (47,5%); Х2=4,41218; dfM; р=0,03569 у больных 1-й и 2-й группы (рис. 3-а).
Реперфузия ИСКА наблюдалась у 120 человек (62,8%). При этом среднее время от начала ИМ до начала ТЛТ составило 4,3 ±0,2 ч, а время от начала ИМ до наступления реперфузии - 5,5±0,3 ч.
Больных, получивших ТЛТ ранее 6 ч от начала ИМ было 152 человека, что составило 48,6%. Позже 6 ч от начала ИМ провели ТЛТ у 161 (51,4%) больных 60-74 лет.
Осложнения ТЛТ наблюдались у 110 больных, что составило 57,6%.
При анализе клинического течения ИМ у лиц 60-74 лет не было выявлено различий между частотой постинфарктной стенокардии, рецидивов ИМ, развития острой аневризмы ЛЖ, частотой повторных госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии или повторного ИМ. Так, в основной группе постинфарктная стенокардия появилась у 109 (57,1%) против 72 (59,0%) больных второй группы (%2=0,1158805; df=l; р= 73355), а рецидив ИМ развился у 28 (14,7%) больных основной группы и у 18 (14,8%) боль-ных группы контроля, х =0,0005293; dfM; р=,98164. Острая аневризма ЛЖ зафиксирована соответственно у 35 (18,3%) и 18 (14,8%) пожилых пациентов. Повторно в течение года от развития ИМ госпитализации подверглись 23 (14,4%) и 19 (18,8%) больных 1-й и 2-й сравниваемых групп.
Данные, полученные относительно влияния ТЛТ на развитие ХСН, обнаружили значительное статистически значимое различие между группа-ми у больных с «легкими» (по NYHA) классами ХСН (х =12,82866; df =3; р=0,00503). Так, ХСН І ФК была обнаружена у 71 (37,2%) и 25 (20,5%) пациентов основной и контрольной групп; ХСН II ФК была зафиксирована у 25 (13,1%) против 30 (24,6% ) больных первой и второй групп; III ФК был обнаружен соответственно у 70 (36,7) и 48 (39,4%) человек; IV ФК - у 25 (13,1%)и19 (15,6%) больных ИМ первой и второй групп.
Найдено статистически значимое различие между объемами ЛЖ в обеих группах. Так, КДО составил 102,4±4,3 и 135,7+11,3 мл; р=0,0082, а КСО - 53,9+3,1 и 75,1+7,6 мл; р=0,0305 соответственно у больных основной группы. Имеется тенденция к значимому различию и по величине ФВ — 51,2±1,3% и 46,7+2,1%; р=0,073 в первой и второй группах соответственно. В группе с ТЛТ значительно реже регистрировались нереперфузионные НРС.
Так, ЖЭС была у 37 человек (19,4%) против 39 человек (32,0%) в контрольной группе (х =6,423998; df=l; р=0,01126). Пароксизмальная форма ФП встречалась у 15 (7,9%) больных 1-й группы против 19 (15,6%) больных 2-й группы (х =4,582794; df=l; р=0,0323). Фибрилляция желудочков осложняла течение основного заболевания у больных с ТЛТ в 12 (6,3%) против 14 (11,5%) случаях, с тенденцией к статистически значимому раз-личию при х =2,635522; df=l; р=0,10451. Синусовая брадикардия наблюдалась у 9 (4,7%) и 2 (1,6%) больных, а АВ блокада - у 17 (8,9%) и 9 (7,4%) больных в соответствующих группах.
Клиническое течение ИМ у больных 60-74 лет с открытой и закрытой ИСКА изучалось у 121 и 209 больных соответственно. Клиническая характеристика групп на момент поступления представлена в таблице 4; полученные результаты - в таблице 20.
Здесь появилось выраженное статистически значимое различие при оценке госпитальной летальности: в основной группе умерло 8 (6,6%) про-тив 43 (20,6%) больных группы сравнения соответственно, х =11,434; df=l; р=0,00072 (рис. 4)
Однако по структуре госпитальной летальности группы не различались (табл. 21). От КШ в первой группе умерло 4 (50%) против 23 (53,5%) больных во второй группе; по причине РМ - 2 (25%) против 12 (27,9%) соответственно; по причине ФЖ — 1 (12,5%) против 3 (7%) соответственно; из-за отека легких - 1 (12,5%) против 5 (11,6%) соответственно.
Конечная точка в виде отдаленной летальности через полгода наблюдалась у 17 (14,1%) против 57 (27,3%) больных первой и второй групп соответственно (х2=7,702703; сиМ; р=0,00552); через 1 год-у 22 (18,2%) против 68 (32,5%) больных соответственно (х2=7,960526; df=l; р=0,00478); через 4 года - у 32 (26,5%) против 95 (45,5%) больных соответственно (%2=11,69582; си=1; р=0,00063). Также на протяжении всех временных периодов наблюдалось статистически значимое различие между группами (рис. 3 - б). При анализе отдаленной выживаемости по Каплану — Майеру также обнаружены различия в течение 5 лет: выжило значительно больше больных с открытой ИСКА, при анализе тестом Гехана-Вилкоксона р = 0,0057 (рис. 5).
Реинфаркты развились у 19 (15,7%) лиц с эффективным тромболизи-сом и у 30 (14,4%) больных с закрытой ИСКА; различие статистически не значимое, х2=0,1102018; dfM; р=0,73992.
Постинфарктная стенокардия появилась у 72 (59,5%) пациентов первой и у 120 (57,4%о) больных второй группы соответственно; различие статистически не значимое, /2=0,13 72998; df=l; р=,7109.
Острая аневризма ЛЖ диагностирована у 15 (12,4%) больных первой группы и у 42 (20,1%) пациентов второй группы, с тенденцией к статисти-чески значимому различию при % =3,179; df=l; р=0,0746.
Повторной госпитализации подверглись 19 (16,8%) больных первой группы и 34 (20,5%) - второй группы; различие статистически не значимое.
Эффективность механической реканализации ИСКА у больных острым инфарктом миокарда с истинным кардиогенным шоком
Инвазивному вмешательству были подвергнуты 52 пациента острым ИМ с истинным КШ. У 28 из них (53,8%) удалось достигнуть эффективной реканализации ИСКА.
В первой группе баллонная ангиопластика была выполнена через 3-47,5 ч от начала инфаркта миокарда (в среднем через 13,6 ± 2,5 ч). Остаточный стеноз составлял 0-75% (в среднем 44,9 ± 4,8%). Антеградный кровоток III градации по TIMI был восстановлен у 20 из 28 больных, что составило 71,4%. У остальных 8 пациентов (28,6%) восстановленный кровоток по ИСКА соответствовал TIMI - II.
Во второй группе попытка реканализации была предпринята через 3 -67 ч от начала инфаркта миокарда (в среднем через 16,3 ± 3,5 ч).
В нашем исследовании ЧТКА оказалась успешной у 53,8% больных. Успех инвазивного вмешательства не зависел от количества пораженных коронарных артерий. При поражении всех трех магистральных коронарных артерий реперфузии ИСКА удалось добиться у 23 из 44 больных (успех интервенционного вмешательства составил 52,3%). При поражении двух артерий реканализации ИСКА удалось достигнуть у 4 из 7 пациентов.
Следует указать, что не удалось добиться реперфузии главным образом среди больных с поздними сроками госпитализации в отделение (время от начала ИМ до инвазивного вмешательства более 14 часов, в среднем 16,3 ±3,5 ч). Поэтому, была предпринята попытка проанализировать непосредственный результат ангиопластики в зависимости от времени ее выполнения. Если ЧТКА. была проведена в первые сутки от начала ИМ, то реперфу-зия ИСКА наблюдалась в 55,8% случаев (у 24 из 43 больных) против 44,4% (реканализация достигнута у 4 из 9 больных) в случае более позднего вмешательства (р=0,54). Различия также не были обнаружены при сравнении результатов ангиопластики, проведенной в первые 14 часов от начала заболевания и в более поздние сроки. Если ЧТКА проводилась в первые 14 часов от начала ИМ, то реперфузия ИСКА наблюдалась в 58,3% случаев (у 21 из 36 больных). В случае более позднего вмешательства - только в 43,8% случаев (реканализация достигнута у 7 из 16 больных, р=0,34).
Мы анализировали также сочетанное влияние количества пораженных коронарных артерий и времени выполнения вмешательства на успех ангиопластики. Среди больных с трехсосудистым поражением коронарного русла ЧТКА проводилась через 4-47 часов (в среднем через 14,2 ± 2,2 ч) от начала ИМ. Ангиопластика оказалась успешной в 53,1% случаев (у 17 из 32 пациентов), если проводилась в первые 14 часов от начала ИМ и в 50% (у 6 из 12 больных) в случае ее выполнения позднее 14 часов (р=0,85). Если ЧТКА проводилась в первые сутки ИМ у больных с поражением трех коронарных артерий, то реперфузия ИСКА наблюдалась у 54,1% пациентов (у 20 из 37 больных). При более позднем вмешательстве реканализация была достигнута у 3 из 7 больных (табл. 64).
При двухсосудистом поражении венечных артерий ЧТКА выполнялась через 4-47 часов (в среднем через 19,2 ± 5,8 ч) от начала ИМ. Первичная баллонная ангиопластика ИСКА оказалась успешной у 3 из 3 больных, если выполнялась в первые 14 часов от начала развития заболевания и только у 1 из 4 пациентов в случае ее проведения позднее 14 часов. Если ЧТКА проводилась в первые сутки ИМ у больных с поражением двух коронарных артерий, то реперфузия ИСКА наблюдалась у 3 из 5 больных. В случае более позднего вмешательства реканализация была достигнута у 1 из 2 больных.
Различия не обнаружены при сравнении частоты реваскуляризации в зависимости от времени выполнения ангиопластики среди больных с двух-и трехсосудистым поражением (табл. 64). При проведении ЧТКА в первые 24 часа от начала ИМ реваскуляризация была достигнута в 54,1% случаев у больных с поражением трех магистральных артерий и у 3 из 5 больных с двухсосудистым поражением. Если баллонная ангиопластика была выполнена позднее 24 часов, то реканализация была достигнута у 3 из 7 больных с поражением трех магистральных артерий и у 1 из 2 больных с двухсосудистым поражением. При проведении ЧТКА в первые 14 часов от начала развития симптомов заболевания реваскуляризация была достигнута в 53,1% случаев у больных с трехсосудистым поражением и у 3 из 3 пациентов с поражением двух коронарных артерий. Если вмешательство выполнялось позднее 14 часов, то реперфузии ИСКА удалось достигнуть в 50% случаев (у 6 из 12 больных) при трехсосудистом поражении и только у 1 из 4 пациентов с поражением двух коронарных артерий.
Следовательно, согласно нашим данным, реканализацию ИСКА желательно проводить в первые 14 часов от начала развития ИМ.
Возраст больных также не оказал существенного влияния на частоту реканализации (табл. 65). Реперфузии ИСКА удалось достигнуть в 42,9% случаев (у 6 из 14 больных) среди больных до 60 лет и в 57,9% случаев (у 22 из 38 пациентов) среди больных в возрасте 60 лет и старше (р=0,34).
Проведение ТЛТ перед ангиопластикой не повлияло на эффективность ЧТКА (табл. 65). Среди пациентов с тромболизисом механическая ре-канализация оказалась успешной в 54,2% случаев (у 13 из 24 больных), что сопоставимо с эффективностью ЧТКА среди всех больных (у 28 из 52 пациентов, то есть 53,8%; р=Ю,98) и среди больных без ТЛТ 53,6% (у 15 из 28 пациентов; р=0,97).
Таким образом, согласно нашим данным, на частоту реканализации не влияли ни возраст больных, ни сроки выполнения инвазивного вмешательства (от начала ИМ), ни количество пораженных коронарных артерий, ни предварительно проведенная ТЛТ, ни их сочетание. Тем не менее, можно говорить о тенденции к повышению частоты реканализации ИСКА при проведении баллонной ангиопластики в первые 14 часов от начала ИМ у больных с двухсосудистым поражением коронарного русла.
Влияние первичной ЧТКА на госпитальную и отдаленную летальность у больных инфарктом миокарда с кардиогенным шоком
Из 52 наблюдавшихся больных ИМ, осложненным истинным КШ, умерло 32 (табл. 66). Таким образом, общая госпитальная летальность составила 61,5%. В 4 случаях из 32 (12,5%) смерть наступила от рецидивирующей вторичной ФЖ с переходом в асистолию. Все 4 случая зарегистрированы в группе без реперфузии ИСКА (р 0,05 в сравнении с первой группой). Остальные 28 пациентов из 32 (87,5%) умерли от прогрессирующей левожелудочковои недостаточности при развитии электромеханической диссоциации с отсутствием эффекта от симпатомиметиков (рис. 30).
Таким образом, в первой группе (успешной реканализации) во всех летальных случаях смерть наступила в результате развития электромеханической диссоциации (100%), в то время как во второй группе в 19% случаев (у 4 пациентов из 21) причиной смерти являлась вторичная фибрилляция желудочков, а в 81% случаев (17 больных из 21) - электромеханическая диссоциация.
Применение экстренной ЧТКА у больных инфарктом миокарда, осложненным истинным кардиогенным шоком
В нашем исследовании реканализации ИСКА с помощью ЧТКА удалось достигнуть лишь в 53,8% случаев, что не соответствует литературным данным. Восстановить кровоток до уровня TIMI - III, по сообщениям большинства ведущих зарубежных кардиологов, удавалось в 72-94% случаев [159, 207, 218, 257, 319, 325, 428, 447, 496, 514, 531]. Тем не менее, имеются указания и о более низкой частоте реканализации - 62% и 61,5% [321, 357]. В качестве причины безуспешной ЧТКА называлась невозможность пройти проводником сквозь окклюзию и рецидивирующий тромбоз, несмотря на повторные попытки баллонной ангиопластики [357]. Невысокий процент раскрытия ИСКА в нашем исследовании, вероятно, связан с тем, что не были доступны такие современные методы лечения, как имплантация стентов и назначение ингибиторов гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов ПЬЯПа, а также отсутствие вспомогательного кровообращения. Вместе с тем, о положительном влиянии на успех баллонной ангиопластики стенти-рования коронарной артерии и лечения ингибиторами гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов ПЬЯПа постоянно указывается в иностранных публикациях последних 6 лет [159, 285-287, 312, 462, 474, 506, 514].
Зарубежные исследователи также возлагают большие надежды на использование ингибиторов NO-синтетазы (L-NMMA) совместно с инвазив-ными вмешательствами при рефрактерном КШ [225, 226].
Согласно нашим данным, количество пораженных коронарных артерий, время от начала ИМ до начала баллонной ангиопластики, возраст больных и проведение ТЛТ перед ангиопластикой не повлияли на частоту реканализации ИСКА. При сохраняющейся окклюзии ИСКА госпитальная летальность в нашем исследовании составила 87,5%. Этот результат в целом совпадает с данными литературы - госпитальная летальность от КШ при консервативной терапии составляет 60-90% практически во всех публикациях [79, 169, 293, 311, 324, 332, 333, 496, 503]. В большинстве случаев в нашей работе при летальном исходе смерть наступила в результате развития электромеханической диссоциации с отсутствием эффекта от инфузии симпатомиметиков. Это еще раз подтверждает, что объем пораженного миокарда при развитии истинного КШ чаще всего несовместим с жизнью. О плохом прогнозе при развитии КШ, даже несмотря на реваскуляризацию, упоминал и J.S. Hochman в 1995 году [324].
Значительное снижение госпитальной летальности (до 39,3%) при эффективной механической реваскуляризации также соответствует результатам отечественных и зарубежных авторов, добившихся снижения летальности до 17-42% при успешной баллонной ангиопластике [91, 159, 191]. Нельзя не упомянуть работу S.G. Williams с соавт. [519], в которой столь существенное снижение госпитальной летальности в подобных исследованиях объяснялось тем фактом, что больные включались выборочно. Тем самым, по мнению авторов, была возможность включать в исследования только пациентов с наиболее вероятным благоприятным исходом. В отличие от большинства специалистов, D. Himbert с соавт. [322] включали всех (последовательных) пациентов с КШ при остром ИМ и в этом исследовании госпитальная летальность составила 70% при реперфузии и 80% в случае сохранившейся окклюзии ИСКА. В наше исследование не включались только больные, находящиеся в атональном состоянии.
Подобное предположение приводит к мысли о необходимости разработки алгоритма прогнозирования того или иного исхода у больных с КШ при остром ИМ. Вероятно, такая стратегия является разумной [507]. Мы уже упоминали о попытках исследования динамики АД, миокардиального резерва, митральной регургитации, ФВ ЛЖ для этой цели. Однако в нашем исследовании не было документировано различий в величинах систолического АД, ФВ ЛЖ, сердечного выброса среди умерших и выписанных пациентов. Таким образом, до настоящего времени не существует независимых предикторов исхода у больных с истинным КШ при остром ИМ.
Исходя из полученных нами результатов, важным прогностическим признаком неблагоприятного исхода у больных с истинным КШ является наличие отека легких. Среди всех больных ОЛ встречался у 40% выписанных пациентов и у 90,6% умерших, р=0,0003. В группе эффективной баллонной ангиопластики отек легких встречался у 35,3%) выписанных пациентов и у 90,9% умерших (р=0,007). Среди всех больных с отеком легких госпитальная летальность составляла 78,4% против 20% в случае его отсутствия ( =0,0003). В группе эффективной баллонной ангиопластики госпитальная летальность составляла 62,5% при наличии отека легких против 8,3% в случае его отсутствия (р=0,007).
Следовательно, наличие отека легких является прогностическим признаком неблагоприятного исхода у больных с истинным КШ при остром ИМ и ассоциируется со значительно более высокой летальностью, даже в случае успешной ЧТКА. В связи с обнаруженным, представляется необходимым более активно использовать ИВЛ в комплексной терапии шока с ОЛ, о чем неоднократно сообщали реаниматологи [24, 102, 145, 244].
Согласно нашим данным, эффективная концентрация сывороточного альбумина, определяемая в первые сутки ИМ, также является независимым предиктором того или иного исхода у больных с истинным КШ. Сывороточный альбумин выполняет в организме функции, связанные с переносом в крови низкомолекулярных гидрофобных соединений. Сердечнососудистые заболевания, в частности острый ИМ, как правило, не сопровождаются изменением общей концентрации альбумина [120]. Однако появились отдельные сообщения о том, что при инфаркте миокарда могут изменяться свойства связывающих центров в молекуле альбумина [44]. Было обнаружено, что эти изменения часто соответствуют размеру и тяжести инфаркта миокарда, но подобные публикации носят единичный и противоречивый характер [4]. В кардиологии методика определения связывающих свойств альбумина до настоящего времени применялась в единичных случаях, обычно для подтверждения диагноза ИМ [44].
Согласно нашим результатам, при низкой ЭКА (менее 30 г/л) в первые сутки ИМ, прогноз у больных с истинным КШ крайне неблагоприятен (все пациенты умерли), независимо от результата баллонной ангиопластики. Этот факт может оказаться полезным, так как позволит прогнозировать неблагоприятный исход у больных с острым ИМ осложненным КШ. Как известно, коронароангиография и баллонная ангиопластика являются дорогостоящими процедурами. Определение эффективной концентрации сывороточного альбумина в первые сутки острого ИМ позволит выделить наиболее тяжелых пациентов. Одним из достоинств использованного метода определения ЭКА является доступность и простота: для анализа достаточно 0,01 мл сыворотки (плазмы), он выполняется за 2-3 минуты, воспроизводимость результатов весьма высокая (по данным автора этой методики, вариация составляет менее 2%) [43].
По нашим наблюдениям, рецидивы ИМ наблюдались только среди пациентов первой группы, то есть у больных с успешной ЧТКА. Это вполне закономерно, так как открытое состояние коронарной артерии является морфологическим субстратом для ее повторной окклюзии. В нашем исследовании рецидивы ИМ в течение госпитального периода были зарегистрированы в 25% случаев. Это несколько больше, чем в исследовании GUSTO-III, где рецидивы ИМ встречались у 14% больных с КШ [311]. На частоту развития рецидивов ИМ в нашем исследовании не повлияли ни степень восстановления кровотока по ИСКА, ни величина остаточного стеноза. При анализе данных литературы также не было обнаружено подобной взаимосвязи. Следовательно, учитывая отсутствие четкой зависимости частоты ре-окклюзий от остаточного стеноза и степени кровотока, можно предположить, что одной лишь имплантацией стентов нельзя будет предотвратить развитие рецидивов ИМ. Как указывал U. Zeymer с соавт. [530], имплантация стента при кровотоке TIMI-III не улучшает прогноз. Однако сейчас тот же автор утверждает, что эффективная ЧТКА со стентированием позволяет спасти большинство больных с КШ, включая и старческий возраст [531]. Таким образом, профилактика рецидивов ИМ — комплексная проблема. Можно предположить, что при оптимальном ангиографическом результате баллонной ангиопластики (восстановление кровотока TIMI - III) достаточно только назначения антикоагулянтов и дезагрегантов (особенно ингибиторов рецепторов тромбоцитов IIb/ИІа), а при субоптимальном результате (восстановление кровотока TIMI - II) показана имплантация стента с последующим назначением указанной антитромботической терапии.
